Асептический некроз головки бедра: симптомы, причины и лечение, мрт и рентген признаки

Некроз головки бедра

Некроз головки бедра представляет собой процесс разрушения костевой массы головки бедра в рамках нарушения кровообращения.

Причины этого могут быть разные – некоторые из них до сих пор неизвестны. Некроз головки бедра- это омертвления кости без какой-либо инфекции. Не будет вовремя проведено соответствующее стадии болезни лечение- возникают необратимые разрушения тазобедренного сустава, которые приводит к ускоренному развитию артроза, даже если в хряще и не наблюдается нарушение кровообращения. Разрушения наступают в основном из-за уменьшения прочности отмирающей под хрящем головки бедра, при этом хрящ надламывается, что может привести к артрозу. При отсутствии лечения у 85% пациентов наступает провал головки бедра и наступает артроз бедра (Coxarthrose).

Что происходит в кости?

В результате нарушения кровообращения происходит отмирание клеток костей, т.к. кровеносные сосуды, снабжающие головку, остаются закупоренными.

В результате очень сильно ограничевается снабжение кости тазобедренного сустава кислородом, минеральными и питательными веществами.

Основной функцией клеток костей является сохранение баланса между уменьшением и увеличением кости при процессе ее адоптации к изменяющимся нагрузкам. Отмершие костевые ткани тазобедренного сустава не могут больше поддерживать этот натуральный процесс.

Как результат, пролегающие внутри костей костные балки, отвечающие за стабильность и форму головки бедра больше не обновляются: затронутые некрозом кости из-за недостаточной прочности проламываются. В кости под хрящем образуется яма! Пролегающий сверху хрящ может быть сильно поврежден и возникает опасность возникновения артроза тазобедренного сустава! Результатом является необратимое повреждение сустава и костевой массы.

Сравнивая с замершей поверхностью озера, где лед проламывается там, где его слой недостаточно толстый, также проламывается кость в самом тонком месте.

Самая большая проблема при некрозе головки бедра состоит в том, что болезнь затрагивает регионы, прилегающие к суставу и поэтому приводит к разрушению сустава. Костевые инфаркты например, которые часто случайно диагностицируются на рентгеновских снимках, пролегают внутри кости в отдалении от сустава и поэтому не играют большую роль.

Влияет возраст на болезнь?

В детском и подростковом возрасте при так называемом Morbus Perthes обычно ожидается более сильная перестроечная реакция организма и процесс самоизлечения более активен, т.к. кость имеет более высокий потенциал самовосстановления. При некрозе головки бедра у взрослых эти возможности намного ограничены. Самоизлечение некроза головки бедра при применениии консервативного лечения маловероятно.

Что приводит к некрозу головки бедра?

  • Травмы с повреждением сосудов головки бедра, например после перелома шейки бедра (посттравматический некроз головки )
  • разрушение головки бедра из-за употребления алкоголя (этилтоксичный некроз головки)
  • разрушение головки бедра из-за облучения (пострадиальный некроз головки бедра)
  • разрушение головки бедра из-за применеия кортизона (глюкокортикоидный некроз головки бедра)
  • применение притовораковых препаратов с разрушающим кость действием
  • ущерб у аквалангистов при слишком быстром подъеме (кессоновая или декомпрессационная болезнь)
  • Профессиональные заболевания водолазов и горных строителей
  • нарушения кровообращения головки бедра из-за нарушенного обмена веществ (повышенное содержание жечной кислоты, повышенное содержание сахара в крови при Diabetes mellitus, нарушение жирового обмена)
  • заболевания бедра как следствие болезни почек (ренальный некроз головки бедра)
  • некроз из-за нарушений свертываемости крови рак кровяных клеток

Несмотря на современные методы диагностики и хорошую базу исследованией не все причины некроза головки бедра уже известны. Регулярно к нам в клинику обращаются пациенты, имеющие нарушения кровообращения головки бедра и все признаки омертвления головки бедра, но у которых не прослеживается ни одна из выше названных причин.

Какие симптомы на ранней стадии?

Некроз головки бедра на ранней стадии проявляется в постепенно возникающих тянущих болях в паху или внезапных стреляющих болях в паху. Начальные жалобы как правило не указывают на причину. Тазобедренный сустав перестает справляться с повседневными нагрузками. К тому же часто наблюдается ограниченная подвижность при движениях вовнутрь.

Сильные боли в бедре или паху наступают как правило уже при провале головки бедра.

Поэтому постановка диагноза и начало лечения наступают часто с опозданием.

Как распознают некроз головки бедра?

Во время приема мы рассматриваем жалобы пациента на бедро и анализируем возможные факторы риска заболевания некрозом головки бедра.

Затем проводится точный анамнез болей бедра и скрупулезное клиническое обследование.

  • подвижность тазобедренного сустава
  • ощущения подвижности тазобедренного сустава
  • болевые зоны в бедре
  • позиции, в которых могут быть спровоцированы боли
  • Мышечная масса и сила ягодичной тазобедренной мускулатуры
  • походка

Благодаря нашему многолетнему опыту мы можем правильно оценить симптомы и начать лечение.

В ортопедии применяется ряд различных аппаратных методов диагностики. С помощью рентгеновских снимков и магнитно-резонансной томографии (MRT) подтверждается диагноз бедра .

Каков диагноз с помощью рентгеновских снимков?

Дигитальные рентгеновские снимки является современным малоизлучающим методом обследования, но для диагноза на ранних стадиях болезни не очень подходит, т.к. на рентгеновских снимках видны лишь измненения структуры кости.

Костевые балки начинают разрушаться лишь через недели после того, как произошло омертвление (смерть клеток костей из-за недостатчного кровообращения) . Поэтому некроз головки бедра не может быть установлен с помощью рентгеновских снимков на ранних стадиях заболевания.

Что дает применение МРТ?

С помощью МРТ возможна постановка диагноза и на ранних стадиях. Постановка диагноза на ранних стадиях одновременно является также единственным способом востановления или хотя бы сохранения тазобедренного сустава.

Компьютерная томография определяет также как и рентген только изменение структуры костей и поэтому эффективна лишь на поздних стадиях болезни.

Все три метода успешно применяются дляопределения природы и масштабов некроза головки бедра и для установления точного анализа и плана лечения.

Какие методы лечения применяются при некрозе головки бедра?

При выборе метода лечения обязательно происходит классифицикация болезни по так называемой международной классификации ARCO:

  • ARCO 0 некроз головки бедра: Все снимки при всех обследованиях отрицательны
  • ARCO I некроз головки бедра: МРТ и цинтиграфия костей показывает некроз
  • ARCO II некроз головки бедра: рентгеновские снимки и КТ показывают незначительную декальцинацию, обследование с помощью МРТ показывает типичную область поражения некрозом.
  • ARCO III некроз головки бедра: рентгеновские снимки и КТ показывают пролом под хрящом, позднее происходит деформация головки бедра.
  • ARCO IV некроз головки бедра: признаки износа сустава (вторичный артроз тазобедренного сустава)
Читайте также:
Почему возникает ощущение жжения в мышцах бедра: причины и что делать

Какое лечение может помочь при некрозе головки бедра?

Для принятия решения о лечении обязательно проводится классификация в ARCO. При этом очень важен возраст пациента, степень и локализация некроза. У взрослых, в отличие от детей с диагнозом некроз головки бедра (М. Perthes), самоизлечение невозможно. Состояние тазобедренного сустава, общее состояние больного, дополнительные заболевания, предполагаемая продолжительность жизни также учитываются в процессе принятия решение о лечении.

Чем более ранняя стадия заболевания некрозом головки бедра, тем выше шансы на смягчение симптомов и даже на полное выздоровление.

Какие терапевтических методы применяются?

Снижение нагрузки на тазобедренный сустава с помощью физиотерапии, бережное отношение при воздержании от спорта, иммобилизация тазобедренного сустава (например, ортопедический протез) Гипербарическая кислородная терапия (гипербарическая оксигенация) на самой ранней стадии некроза головки бедра.

Операции на бедре с просверливанием отверстий в тазобедренных костях (например, приди-отверстия), Операции на бедре с трансплантацией костного хряща Операции на бедре такие как- остеотомия (например, варизатионсостеотомия по М. Пертесу) Искусственный тазобедренный сустав с помощью эндопротезирования при проломленной головки бедра.

Какие другие заболевания следует отличать от некроза головки бедра?

Нужно различать воспаления тазобедренного сустава при некрозе головки бедра, вызванные воспалениями (септический некроз головки бедра). Причиной в этом случае являются как правило бактерии. Остеомиелит или нагноение кости головки бедра, опухоли и новообразования в головке бедра (редкие злокачественные опухоли головки бедра являются Klarzellchondrosarkom, доброкачественные опухоли головки бедра Chondroplastom), возникновение опухолей в головке бедра при других опухолях (метастазы в кости головки бедра). Возможна путаницы с раком простаты. Цисты кости головки бедра в рамках износа бедра (артроз тазобедренного сустава)

Обобщение

Некроз головки бедра является серьезным заболеванием костей тазобедренного сустава.При этом происходит локальное разрушение кости головки бедра, так как на определенных очастках отмирает костная ткань. Некроз головки бедра у взрослых является типичный болезнью цивилизации. Как и при инфаркте основными факторами риска являются курение, высокий уровень жиров крови и злоупотребление алкоголем. Ежегодно только в Германии заболевают некрозом головки бедра многие тысячи людей!

По возрасту это пациенты, как правило, от 35 до 45 лет. Чаще страдают мужчины чем женщины. Заболевание некрозом головки бедра значительно снижает качество жизни людей. В 30-70% случаев наблюдается двусторонний некроз головки бедра.

Асептический некроз головки бедра: симптомы, причины и лечение, мрт и рентген признаки

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Ишемический некроз, остеонекроз, асептический некроз, аваскулярный некроз

2. Определение:
• Некроз клеточных элементов кости вследствие ишемии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография:
– Ранняя стадия: неоднородный склероз в головке бедренной кости
– Поздняя стадия: неровный контур, фрагментация, коллапс суставной поверхности головки бедренной кости
о МРТ: признак двойной линии
• Локализация:
о Ранняя стадия заболевания: передняя, принимающая основную нагрузку часть головки бедренной кости
• Размер:
о Размер инфаркта различный, варьирует от мелкого очага до полного вовлечения головки бедренной кости
• Морфология:
о Факторы, ассоциированные с разрушением суставной поверхности: размер очага инфаркта, боковая локализация в головке бедренной кости

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики
• Протокол исследования:
о Любой протокол МРТ при боли в области бедра должен включать как минимум одну последовательность, визуализирующую противоположное бедро:
– Помогает в определении асимптомного течения заболевания
– Т1 ВИ и/или STIR, фронтальный срез, оптимально
о МР-визуализация: используйте фронтальный и сагиттальный срезы для полной визуализации изменений; оптимальна небольшая зона сканирования каждого бедра

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: наблюдается выраженный остеонекроз. Признаки включают неоднородный склероз и умеренный коллапс суставной поверхности. При боковой локализации очага риск развития коллапса выше, чем при его срединном положении.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: остеонекроз бедра с выраженным коллапсом суставной поверхности. При развитии коллапса хирургические возможности лечения ограничиваются либо геми-артропластикой, либо тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Умеренное верхнее сужение суставного пространства говорит о развитии вторичного остеоартрита.
(Слева) Рентгенография нижней конечности в положении отведения в боковой проекции: визуализируется обширный субхондральный перелом. Такая находка должна привлекать внимание к суставной поверхности, которая, в данном случае, умеренно запала.
(Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в косой проекции, другой пациент: умеренный склероз и коллапс передне-верхнего опорного участка головки бедренной кости. Передне-верхняя локализация является наиболее частой при остеонекрозе и небольшие изменения лучше отображаются в боковой проекции с отведением ноги или в косой проекции.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: картина остеонекроза с последующим субкапитальным переломом шейки бедренной кости и его фиксацией. Крупный очаг инфаркта привел к выраженному уплощению головки. Имеет место вторичный остеоартрит с сужением суставного пространства и остеофитами.
(Справа) Фронтальная STIRMP-И с остеонекрозом и инфарктами костив, вторичными на фоне химиотерапии. Остеонекроз и аваскулярный некроз относятся к субхондральным очагам, в то время как термин «инфаркт кости» описывает очаги, расположенные на расстоянии от суставной поверхности.

2. Рентгенография при остеонекрозе бедренной кости:
• Ранние признаки: неоднородный склероз головки бедренной кости вследствие костеобразования вдоль некротизированных трабекул
• Последующие находки:
о Серповидное субхондральное просветление, указывающее на перелом, может следовать западение суставной поверхности:
– Боковая рентгенография тазобедренного сустава согнутой в колене и отведенной наружу конечности (поза лягушки) или снимок тазобедренного сустава в косой проекции дают наилучшую визуализацию
– Ориентация параллельна суставной поверхности
о Коллапс суставной поверхности:
– Может быть умеренным, требует внимательного изучения, видимое разрушение кортикального слоя может не быть очевидным
– Легче производить оценку рентгенографических данных и данных МРТ одновременно
о Фрагментация суставной поверхности
о Вторичный остеоартрит: сужение суставной щели, субхондральный склероз вертлужной впадины, остеофиты

3. КТ при остеонекрозе бедренной кости:
• Остеопороз и звездчатая деформация трабекул головки бедренной кости в аксиальном срезе
• Наиболее чувствительный режим при субхондральном переломе:
о Сагиттальный и фронтальный срезы (уменьшить степень 3D реформации) помогают визуализировать западение суставной поверхности
• Таким образом, метод не так чувствителен (55%) и точен как МРТ

Читайте также:
Вены бедра: большая подкожная, передняя большеберцовая, общая, глубокая, поверхностная

4. МРТ при остеонекрозе бедренной кости:
• МРТ 97% чувствительности, 98% специфичности при остеонекрозе
• Первоначальные находки при МРТ: неспецифический отек костного мозга:
о ↓ сигнала в Т1 ВИ, ↑ сигнала в последовательностях чувствительных к жидкости
о Отек может распространяться из головки бедренной кости на область ее шейки
• В течение первых нескольких месяцев после инфаркта, костная ткань в очаге выглядит нормальной; на МРТ кроме отека изменений нет, до начала заживления:
о Кость после инфаркта, стадии: нормальный костный мозг → кровоизлияния → отек → фиброз
– Т1 ВИ: яркий костный мозг → гипоинтенсивный → темный
– Т2 ВИ: гипоинтенсивный → яркий → темный
• Патогномоничная находка: признак двойной линии:
о Линия низкой интенсивности по периферии очага инфаркта с яркой внутренней линией, сформированной реакцией кости на инфаркт
• Способность МРТ определить мелкий коллапс суставной поверхности хуже, чем у рентгенографии; часто, бывает легче оценивать сагиттальное изображение, изменения менее различимы на аксиальных срезах:
о Серповидный перелом может не визуализироваться, не всегда за ним следует коллапс
• Сопутствующий отек, распространяющийся от очага инфаркта в область головки/шейки коррелирует с болевым синдромом, риском коллапса:
о Отек визуализируется у 48% пациентов с остеонекрозом
о 72% случаев отека происходит на III стадии заболевания по Штейнбергу (остеонекроз с субхондральным просветлением)
о Может предшествовать коллапсу головки и приводить к необходимости применения декомпрессии, как наиболее эффективного метода
• Выпот в суставе: ↓ сигнала в Т1 ВИ, ↑ сигнала в Т2ВИ (на любой стадии)
• Т1 С+: снижение усиления на ранней стадии остеонекроза; позднее, отсутствие усиления нежизнеспособных сегментов

5. Радионуклидные исследования:
• Остеосцинтиграфия:
о На ранней стадии: холодная головка бедренной кости
о Позднее ↑ накопления радиоизотопа вследствие реваскуляризации и восстановления
о Может быть более чувствительна, чем рентгенография (85% чувствительности ОФЭКТ), но значительно менее чувствительна, чем МРТ

(Слева) Фронтальная Т1ВИ МР-И, ранние изменения, указывающих на остеонекроз. Лентовидные очаги низкого сигнала в Т1ВИ в передней части головок обеих бедренных костей.
(Справа) Сагиттальная Т1ВИ МР-И: остеонекроз в большом сегменте передней части головки бедренной кости. Линия низкого сигнала отграничивает нормальную костную ткань от инфарктной. В очаге инфаркта кость сохраняет нормальный сигнал от жира. Отек присутствует в нормальном коаном мозге, прилегающем к очагу. Отечности костного мозга сопутствует боль и угрожающий коллапс.
(Слева) Аксиальная Т2ВИ FS МР-И с признаком двойной лини: полоса низкого сигнала прилегает к нормальной кости, в зоне репарации определяется яркий сигнал. Этот признак необходим для подтверждения диагноза. Аксиальная проекция менее всего подходит для выявления коллапса суаавной поверхноаи, который, как правило, вовлекает верхнюю ее часть.
(Справа) Фронтальная Т2ВИ FS МР артрография: субхондральный серповидный перелом, вовлекающий 50% верхней суставной поверхности. Заболевание клинически не проявлялось и было соотнесено с употреблением алкоголя.
(Слева) Фронтальная PD FSE FS МР-И: небольшой субхондральный перелом, неровность суставной поверхности и выступающий гиперинтенсивный отечный учааок коаного мозга в головке и шейке бедренной коаи. Такой учааок коаного мозга наиболее характерен для III стадии заболевания и ему часто сопутавует болевой синдром.
(Справа) Фронтальная STIR МР-И: яркие линии при признаке двойной линии, отек костного мозга значительный выпот в суставе. Аспирация суставного выпота может уменьшить боль.

в) Дифференциальная диагностика остеонекроза бедренной кости:

1. Отек участка костного мозга:
• Обширный дифференциально-диагностический ряд, включающий транзиторный остеопороз бедра, инфекцию, новообразование; может потребоваться время для точной постановки диагноза

2. Патологический перелом головки бедренной кости:
• Группа пациентов: женщины преклонного возраста с остеопорозом
• ± значительный коллапс суставной поверхности, фрагментация
• Признак двойной линии не развивается
• Как правило, отсутствуют факторы риска развития остеонекроза

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Посттравматическая: нарушение кровоснабжения:
– Вывих бедра: если не будет вправлен вправление в течение 12 часов, в 50% случаев разовьется остеонекроз
– Субкапитальный перелом: в 30% случаев перелома бедра со смещением развивается остеонекроз
о Прием кортикостероидов: увеличение объема жировых клеток и ↑ давления костного мозга снижает кровоток:
– У пациентов, принимающих стероиды, в 2% случаев развивается остеонекроз
– Риск ↑ при кратком курсе приема (6 недель) и высоких дозах (> 20 мг); остеонекроз развивается у 5-25% пациентов
– ↑ риска у пациентов с почечным трансплантатом, принимающих стероиды, с остеодистрофией (у 40% развивается остеонекроз)
– У 10% пациентов-долгожителей с пересадкой костного мозга, которые получали высокие дозы стероидов, развивается остеонекроз
о Другие причины развития:
– Серповидноклеточная анемия: серповидноклеточный тромбоз микроциркуляторного русла приводит к снижению парциального давления кислорода
– Болезнь Гоше: уплотнение костного мозга -»t давления
– Системная красная волчанка (СКВ): васкулит + стероиды; в 5-40% случаев развивается остеонекроз
– Кессонная болезнь: эмболизация азотом вследствие дис-барического нарушения
– Облучение: остеонекроз в результате васкулита
– ВИЧ/СПИД: может развиться вследствие противовирусной терапии или гиперлипидемии
– Злоупотребление алкоголем
• Сопутствующие патологические состояния:
о Наибольшая частота остеонекроза наблюдается не вследствие инфаркта, а вследствие процесса излечения:
– Очаг костного инфаркта имеет такую же прочность, как и нормальная кость
– Излечение ослабляет кость в процессе рассасывания мертвой ткани

2. Стадирование и классификация остеонекроза бедренной кости:
• Классификация Штейнберга: основана на рентгенологических данных и локализации очага:
о Стадия 0: нормальные данные рентгенографии, МРТ и сцин-тиграфии бедренной кости при наличии факторов риска (часто вовлекается противоположное бедро или у пациента факторы риска и боль в бедре)
о Стадия I: нормальные данные рентгенографии, отклонения при сцинтиграфии/МРТ
о Стадия II: кистозные или склеротические изменения при рентгенографии
о Стадия III: субхондральное просветление или серповидный перелом
о Стадия IV: сглаживание головки бедренной кости
о Стадия V: сужение суставного пространства
о Стадия VI: прогрессирующее дегенеративное заболевание

Читайте также:
Почему пульсирует в бедре без боли

(Слева) Фронтальная Т2 МР-И: диффузный кроветворный костный мозг, вторично на фоне серповидноклеточной анемии. Серповидноклеточная анемия является фактором риска развития остеонекроза. Бедро является наиболее характерной областью поражения. Для первой стадии остеонекроза характерен отек в головке левой бедренной кости.
(Справа) Фронтальная Т1ВИ МР-И, этот же пациент, спустя семь месяцев определяется прогрессирование с коллапсом суставной поверхности: диагноз на данный момент ясен, стадия IV. Правое бедро находится в «зоне риска» или в I стадии. Согласно статистическим данным, заболевание в правом бедре разовьется в течение последующих 3-4 лет.
(Слева) Аксиальная STIRMP-И, этот же пациент с серповидноклеточной анемией спустя несколько месяцев: развился классический остеонекроз в головке правой бедренной кости.
(Справа) Фронтальная Т1ВИ C+FS МР-И у пациента с переломом шейки бедра. Методы лечения включают чрескожное соединение штифтами и гемиартропла-стику. Это исследование было выполнено для оценки кровотока в головке бедренной кости. Определяется полное отсутствие усиления в головке, указывающее на посттравматическую потерю кровоснабжения и необходимость замены.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: бедро после декомпрессии. Характерный неоднородный склероз при остеоне-крозеВ Декомпрессия выполнена для снижения костномозговой гипертензии и улучшения кровотока. Она также обеспечивает быстрое улучшение симптоматики.
(Справа) Фронтальная PD FSE FS МР-И: маленький очаг остеонекроза. Визуализируется след от выполненной декомпрессии. Декомпрессия лучше всего подходит для I и II стадий. При развитии перелома/коллапса изменения не обратимы.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в бедре, паху или иррадиирующая в пах боль
о Снижение объема движений
о Этиология боли не вполне понятна:
– Наличие отека костного мозга достаточно достоверно коррелирует со степенью выраженности болевого синдрома
– Снижение давления декомпрессией сильно облегчает боль
– Перелом может усилить боль
• Другие признаки/симптомы:
о Выпот, особенно в сочетании с коллапсом усиливает боль
о Атравматический остеонекроз, как правило, двусторонний (в 30-70% случаев на момент постановки диагноза), но процесс прогрессирует асимметрично:
– Треть случаев асимптомного течения заболевания противоположного бедра перейдет в болевую форму с коллапсом; с кистозными изменениями
– Асимптомное течение заболевания противоположной стороны в 60% случаев
о Эпифизеолиз головки бедренной кости и врожденная дисплазия тазобедренного сустава – факторы риска остеонекроза
о В среднем до развитием симптомов в контрлатеральном бедре проходит четыре года

2. Демография:
• Возраст: 3-6-е десятилетия жизни
• Пол: М:Ж=4:1
• Эпидемиология:
о 15000 случаев остеонекроза бедренной кости в США в год
о Прием стероидов является причиной в 30-40% случаев атравматического остеонекроза
о Алкоголизм в 20-40% случаев
о 10% артроплазии бедра приводит к остеонекрозу

3. Течение и прогноз:
• Редко возможна реваскуляризация без прогрессирования
• В основном приводит к уплощению → коллапсу → вторичному остеоартрозу

4. Лечение:
• Лечение ранних стадий заболевания не всегда эффективно:
о Иногда боль уменьшается спонтанно на фоне консервативного лечения
о Декомпрессия, как правило, быстро облегчает боль, вероятно, вследствие ↓ отека костного мозга и внутрикостной гипертензии; возможно проведение с трансплантатом
– Может быть особенно полезна у пациентов с III стадией (нет значительного коллапса) с отеком костного мозга
– Может развиться коллапс в дальнейшем
о Не доказано, что декомпрессия костного мозга с трансплантатом из малоберцовой кости на сосудистой ножке является более эффективной, чем только декомпрессия
о Небольшое исследование говорит о пользе гипербарической оксигенации на I и II стадиях
• Лечение поздних стадий: требуется в 50% случаев у пациентов с установленным диагнозом на протяжении трех лет:
о Коллапс без остеоартрита: гемиартропластика
о Значительный остеоартрит: тотальная эндопротезирование тазобедренного сустава

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Проверьте анамнез на наличие травм, прием стероидов, злоупотребление алкоголем, СКВ, серповидноклеточную анемию
• Наблюдайте за бессимптомным вовлечением противоположной стороны

2. Рекомендации по отчетности:
• Используйте схему циферблата для описания локализации

ж) Список использованной литературы:
1. Koren L et al: Hyperbaric oxygen for stage I and II femoral head osteonecrosis. Orthopedics. 38(3):e200-5, 2015
2. Lee GC et al: How do radiologists evaluate osteonecrosis? Skeletal Radiol. 43(5):607-14, 2014
3. Vahid Farahmandi M et al: Midterm results of treating femoral head osteonecrosis with autogenous corticocancellous bone grafting. Trauma Mon. 19(4):e17092, 2014

Асептический некроз тазобедренного сустава: симптомы, диагностика, лечение и последствия

Тазобедренный сустав – один из самых важных в опорно-двигательной системе. Удерживая вес всего тела, сустав выдерживает огромные перегрузки.

Некроз головки ТБС

Так выглядит заболевание.

Он представлен шаровидной формой и позволяет использовать все оси движения: аддукцию и абдукцию (сагиттальная ось), сгибание и разгибание (фронтальная ось), пронацию и супинацию (вертикальная ось). Из-за своей подвижности сустав часто повреждается.

Строение тазобедренного сустава

Одним из наиболее опасных повреждений является аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК). Он представляет собой следствие грубого нарушения локальной микроциркуляции с развитием ишемии и некротизацией компонентов костного мозга головки бедренной кости. ДДИ становятся следствием перенесенных операций на тазобедренном суставе, травм в анамнезе, перенесенного остеомиелита бедренной кости, развитием эпифизарной и/или спондилоэпифизарной дисплазии.

Перечислим несколько причин расстройства сосудистого русла, ведущих к некрозу:

  • повторные инфаркты на фоне тромбоза артерий;
  • длительная недостаточность артериального кровоснабжения сустава;
  • венозный стаз;
  • сочетанное нарушение артериально-венозной сети.

В качестве факторов, провоцирующих такую ситуацию, указываются: врожденная гипоплазия сосудов тазобедренного сустава, нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции, недостаточная васкуляризация головки бедра, связанная с анатомической и функциональной незрелостью сосудистой сети.

Кровоснабжение тазобедренного сустава

Кровоснабжение тазобедренного сустава

Нарушение питания костных компонентов тазобедренного сустава — распространения причина появления некротических изменений.

Симптомы и отличия от коксартроза

Симптоматика АНГБК определяется этапностью патологии. Начало отмечается бессимптомностью или незначительными болями без видимой причины. При этом сохраняется нормальный объем движения в суставе, болевые ощущения отмечаются при ротации бедра внутрь.

Прогрессирование болезни выражено приступообразными, тяжелыми болями. Такой симптом может свидетельствовать о наличии коллапса или перелома головки бедра, присущих завершающему этапу дегенеративных изменений. Они ведут к снижению объема движения и наличию постоянного болевого синдрома, крепитации и нестабильности головки бедренной кости.

Читайте также:
Тендинит бедра: причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Клиническая симптоматика АНГБК схожа с классической картиной коксартроза:

  • боль в паху, которая проходит по переднебоковой поверхности бедра и иррадиирует в коленный сустав. Нагрузка эти ощущения только усиливает, с переходом боли в поясничную область. Они беспокоят человека всегда, даже ночами;
  • объем движений в пораженном суставе заметно ограничен. Таким людям нужна помощь в самообслуживании;
  • выраженная хромота со стороны больной ноги при ходьбе;
  • быстропрогрессирующая гипотрофия мышечного каркаса бедра пораженной стороны;
  • укорочение бедра.

Некроз тазобедренного сустава

Некроз правого тазобедренного сустава

Риск развития асептического некроза вследствие травмы

Одной из основных причин развития АНГБК являются переломы головки или шейки бедренной кости. Наибольший риск несет трансэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимального фрагмента до 97,6%), субэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимальных отделов головки до 97,4%), субкапитальный перелом (нарушение кровоснабжения до 92%).

Выделяют несколько разновидностей переломов:

Тип 1: абдукционный, субкапитальный, неполный перелом без смещения. Происходит он вследствие действия отводящих натяжений. Шейка и диафиз бедра при переломе направлены в сторону головки. Костные фрагменты крепко вклинены, и линия поверхности перелома приближена к горизонтальной. Нарушение кровоснабжения минимальные (до 10,2%). Прогноз на выздоровление хороший.

Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

Тип 2: аддукционный, субкапитальный, полный перелом без смещения. Перелом расположен в вертикальной плоскости, проходит через шейку бедра. Трабекулы и нижний корковый слой разорваны, без смещения. Микроциркуляция нарушена на 23,6%. Прогноз благоприятный.

Тип 3: аддукционный перелом с неполным смещением костных структур. Он характерен варусной деформацией шейки бедра, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока. Дистальный костный фрагмент – в положении наружной ротации и отведения с углом, открытым кпереди. Имеется оскольчатый перелом задней поверхности шейки. Трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны. Нарушение васкуляризации достигает 42,8%. Риск развития асептического некроза.

Тип 4: аддукционный перелом с полным смещением. Головка лишается всех связей с синовиальной оболочкой капсулы, в результате чего фрагмент становится свободным. Нарушение кровоснабжения максимальное (54,4%). Риск образования асептического некроза повышенный.

Резюмируем: в случае потенциальной травмы тазобедренного сустава – необходимо обратиться в ближайший травмпункт и сделать рентгенограмму. Ранняя диагностика способна спасти сустав от разрушения и сохранить высокое качество жизни!

Диагностика

Ассоциация по изучению кровоснабжения костной ткани (Association Research Circulation Osseous) выделяет 4 стадии:

  1. Изменения в суставе на рентгенограмме отсутствуют.
  2. Демаркационный склероз головки бедренной кости без коллапса.
  3. На рентгеновских снимках заметен коллапс: IIIA – коллапс < 3 мм; IIIB – коллапс >3 мм.
  4. Дегенеративные изменения сустава.

Стадии АНГКБ по ARCO

Однако в России больше распространена классификация по пяти стадиям:

  1. рентгенологические признаки отсутствуют. На гистологическом препарате видны признаки некроза губчатого вещества головки и структур костного мозга. Клинически выражается ноющей болью и скованностью в суставе, нарастающей мышечной слабостью.
  2. множественные импрессионные переломы. На фоне некроза происходит множество микроскопических переломов. На рентгенограмме видно гомогенное затемнение бедренной кости, снижена ее высота, поверхности головки местами в виде уплотненных фасеток, суставная щель расширена. Данные МРТ исследования определяют некротический дефект в головке.
  3. образование секвестра. Суставная головка уплощена и имеет вид бесструктурных изолированных фрагментов с разной формой и размерами. Шейка кости укорачивается и утолщается, суставная щель расширяется еще больше.
  4. репаративная. Восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости. На рентгене секвестроподобных зон не заметно, тень головки обрисовывается, но с закругленными кистовидными просветлениями.
  5. вторичный деформирующий артроз. Начинает прослеживаться костная структура бедренной кости, в значительной степени измененная, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена.

Динамика артроза

Болезнь в динамике.

Важно: коллапс головки бедренной кости происходит за невероятно короткий промежуток времени – 5 месяцев.

Исследование кровообращения головки бедренной кости

Применяют лазерную доплеровскую флоуметрию и микросенсорные преобразователи внутрикостного давления. Гистологическое исследование позволяет диагностировать болезнь, дифференцировать ее с другими патологиями и определять патогенетические пути развития процесса.

При прогрессировании заболевания структура кости подвергается изменению. В субхондриальной зоне и зоне некроза повышается активность остеокластов, а в зоне склероза наоборот растет активность остеобластов.

При АНГБК лабораторные показатели, такие как протромбиновое время, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), бывают в норме. Однако в сравнении пациентов при нетравматическом некрозе и здоровых добровольцев выявлены значимые отклонения концентрации факторов свертывания в плазме крови.

У людей с АНГБК снижен уровень грелина, повышен уровень фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), С-реактивного белка, что свидетельствует о вовлечении этих факторов в механизм патогенеза.

Использование определенных лабораторных показателей, как маркеров, для диагностики АНГБК, является перспективным методом.

Лечение

Для каждой стадии по ARCO определена продолжительность течения каждого из них. Для I степени и II степени — до 6 месяцев, III – 3-6 месяцев и мгновенным переходом в IV стадию.

Раннее начало лечения, пока из симптомов выявляется только незначительный дискомфорт в околосуставной области с иррадиацией в область паха и коленный сустав – чрезвычайно важно.

Задачи в период лечения:

  1. Для пациентов, в анамнезе которых были травмы, интоксикации, находящиеся в группе риска (прием глюкокортикоидов, цитостатиков), использовать диагностический алгоритм АНГБК на ранних стадиях. Он включает ранние клинические проявления, информационный анализ кардиосигналов по системе «Скринфакс», МРТ/КТ, рентгенографию, лабораторные анализы маркеров метаболизма костной ткани, сцинтиграфию, рентгеновскую/ультразвуковую денситометрию.
  2. При помощи безоперационного метода лечения добиться улучшения обменных процессов в очаге поражения, регенерации элементов бедренной кости и восстановить функцию самого сустава.

С учетом того, что АНГБК – мультифакторная патология, необходимо использовать комплексный подход в диагностике, лечении и реабилитации, направленные на восстановление:

  • оптимального функционирования всех систем и органов;
  • микроциркуляторгого русла и показателей гемокоагуляции;
  • нейрорегуляторных факторов;
  • иммунных реакций;
  • миодискоординатных процессов и биомеханики суставов.

Лечение стадий 1-2

Представляется наиболее эффективным для благоприятного прогноза. Самое главное условие успешного лечения – строгое соблюдение режима. Следует отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение), избегать перегрузки и переохлаждения пораженного сустава.

Читайте также:
Врожденный вывих бедра у новорожденных: классификация, лечение, профилактика и прогноз

Терапия направлена по нескольким направлениям: прием медикаментов, физиотерапия и ЛФК.

Препараты. При асептическом некрозе назначаются следующие группы лекарственных средств:

  1. Ингибиторы костной резорбции (бисфосфонаты). Они замедляют разрушение костной ткани, мешают сдавлению и деформации головки бедренной кости.
  2. Препараты кальция и витамина D. В виде активных форм они облегчают образование костных структур и их минерализацию. Доза подбирается индивидуально.
  3. Дополнительные источники минералов и фосфатов (оссеин-гидроксиапатит).
  4. Так как при АНГБК изменяются факторы свертывания крови, обязательно назначаются антиагрегантные препараты (курантил, дипиридамол, ксантинол).
  5. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Наиболее часто назначают препараты – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и их аналоги.
  6. Миорелаксанты для снятия мышечного напряжения вокруг сустава.
  7. Поливитаминные комплексы, хондропротекторы.

Физиотерапия. Основная задача – простимулировать кровоток в тканях и запустить/ускорить регенераторные процессы.

  • а) гипербарическая оксигенация. Пациента помещают в барокамеру, где на него действует воздух, обогащенный кислородом, в условиях повышенного давления. Такая процедура улучшает кислородное питание поврежденного участка.
  • б) ударно-волновая терапия (УВТ). Представляет собой действие звуковой волны. Производится точечно, непременно на место повреждения. Она эффективно воздействует на патологические ткани, мешающие заживлению больных суставов (кристаллы кальция или спайки). УВТ улучшает кровоснабжение обрабатываемой области и тем усиливает репаративный эффект.
  • в) миостимуляция. Позволяет восстановить мышечный тонус при развивающейся гипотрофии, что часто встречается при АНГБК. Стимуляция снимает спазм окружающих сустав мышечных волокон и ускоряет локальный кровоток.

Лечебная физкультура

Начальный этап – разгрузка пораженного сустава. В этом случае пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять до года.

Если после терапии болевые ощущения уменьшились, и маркеры костного обмена нормализовались – через 2-3 месяца костыли отменяют. Но не стоит торопиться. Разгрузка сустава позволит снять боль и предупредить дальнейшее разрушение головки бедренной кости. Щадящий режим ускоряет заживление, оно проходит быстрее и легче.

С другой стороны, пациенту необходимо ЛФК. Специальный набор упражнений позволит уменьшить боль и отечность сустава, увеличить его подвижность. Физические упражнения разработают не только сустав, но и окружающие его мышцы, предупреждая развитие гипотрофии.

Пациентам с ожирением рекомендуется сочетать упражнения со специально подобранной диетой. Такое сочетание позволит добиться лучших результатов.

Особенно следует подчеркнуть важность лечебной физкультуры на этапе реабилитации. Она поможет не только разработать прооперированный/замененный сустав, но и не допустить его нестабильность.

Лечение 3-4 стадий некроза

Если сустав уже перешел в эти стадии, то процесс разрушения головки бедра уже начался. ЛФК и физиотерапия остаются в том же ключе, что и при начальных стадиях, а медикаментозная терапия претерпевает изменения. Это связано с выраженным болевым синдромом, который пациенты уже не в силах терпеть. Назначают более сильные обезболивающие (диклофенак, трамадол).

Лечебное воздействие дополняют внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота – важный компонент синовиальной жидкости. Подобные инъекции улучшают амортизацию конгруэнтных поверхностей, облегчают их скольжение относительно друг друга.

PRP

PRP-терапия (введение богатой тромбоцитами плазмы) активизирует процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление. Под действием тромбоцитов усиливается выработка коллагена (основной «строительный материал» хрящевой, соединительной и костной ткани). Происходит интеграция остеобластов, помогающих строить новую ткань, улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов.

Важно: несмотря на широту возможностей современной медицины, консервативной лечение эффективно только на ранних стадиях. При первых признаках разрушения головки сустав восстановлению не подлежит.

В этой ситуации будет приниматься решение о хирургическом вмешательстве. Основные сочетания групп оперативных методик [14]:

  • межвертельная корригирующая остеотомия;
  • моделирование головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
  • моделирование головки бедренной кости с аутопластикой, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
  • субхондральная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
  • сегментарная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;
  • реконструкция тазовых компонентов, а именно: остеотомия таза по Хиари, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией, надвертлужная ацетабулопластика, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией.

Ни одна операция не гарантирует полноценного выздоровления. Они уменьшают деструктивные процессы внутри сустава и снижают риск развития вторичного коксартроза.

Если не лечить

Асептический некроз головки тазобедренного сустава – тяжелая патология, которая сама не разрешится. Если оставить ситуацию без должного внимания, заболевание может привести к инвалидизации. В одном случае может развиться вторичный коксартроз, требующий замены сустава на протез (эндопротезирование тазобедренного сустава). Во время операции удаляется головка тазобедренного сустава вместе с частью бедренной кости и на их место ставится протез.

Замена сустава позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз. Протез позволяет полностью восстановить утраченные функции.

Другим исходом заболевания может стать анкилоз – полная неподвижность в суставе. Происходит полная дегенерация хрящевого покрова суставных поверхностей с разрастанием соединительной фиброзной или костной ткани.

Инвалидность

АНГКБ сказывается на всех сферах жизни: здоровье, работоспособности, социализации. При длительном сроке заболевания на разных этапах консервативного лечения, пациенты были вынуждены сменить деятельность с повышенной физической активностью. Они выбирают профессии, не требующие длительного пребывания на «ногах», переездов и рядом с местом жительства.

Группа инвалидности таким людям определяется при проведении медико-социальной экспертизы в соответствии с Приложением к Приказу Минздрава РФ от 27.01.77 No 33 к Постановлению Минтруда и социального развития РФ от 27.01.1977 No 1: «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы».

Инвалидность присваивается на основании выраженности заболевания и снижении качества жизни. Изменение уровня инвалидности осуществлялось только в случае хирургического вмешательства.

Иными словами, наибольшей эффективностью в лечении асептического некроза обладает хирургическое вмешательство. Несмотря на внушительность консервативных методов лечения, доказанная эффективность сомнительна.

Заключение

  1. АНГБК – тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание с быстрым прогрессированием симптоматики.
  2. Консервативная терапия эффективна только на ранних этапах заболевания.
  3. Наиболее распространенный способ лечения — хирургический.
  4. Несерьезное отношение к сложившейся ситуации может привести человека к глубокой инвалидности.

Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости – это омертвление участков костного мозга головки бедра с развитием локального остеопороза и остеонекроза вследствие расстройств кровоснабжения. Проявляется нарастающими болями, ограничением движений, нарушением функции тазобедренного сустава. Может стать причиной инвалидизации больного. Диагностируется на основании жалоб, данных объективного осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии. В процессе лечения применяется медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия, корригирующая остеотомия. При значительном разрушении головки осуществляется эндопротезирование.

Читайте также:
Надрыв связок бедра: симптомы, первая помощь, лечение и реабилитация

МКБ-10

Асептический некроз головки бедренной костиКТ тазобедренных суставов. Множественные кистовидные участки остеонекроза в головке обеих бедренных костей и в подвздошной кости слева.

Общие сведения

Асептический некроз головки бедра (АНГБК) у взрослых пациентов впервые был описан как самостоятельное заболевание в конце 30-х годов прошлого века. Некоторые исследователи пытались объединить данную патологию с болезнью Пертеса у детей, но в последующем было установлено, что в детском возрасте некроз протекает гораздо более благоприятно. Заболевание чаще выявляется в возрасте 25-40 лет, в половине случаев имеет двухсторонний характер. У 15% пациентов обнаруживается аналогичное асептическое поражение других эпифизов длинных трубчатых костей (головки плеча, мыщелков бедра). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 8:1.

Асептический некроз головки бедренной кости

Причины

Асептический некроз головки бедра рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Непосредственной причиной разрушения бедренной кости является локальная ишемия тканей в результате тромбоза на фоне нарушения кровообращения вследствие патологии сосудов или внешнего сдавления. Основными факторами, вызывающими формирование тромба, считаются:

  • Интоксикации. По данным ученых, 65% от общего количества случаев АНГБК вызывается алкоголизмом и продолжительным приемом глюкокортикоидных и химиотерапевтических средств.
  • Лучевые поражения:лучевая болезнь, лучевая терапия.
  • Болезни системы кроветворения.
  • Сосудистая патология: атеросклероз.
  • Заболевания соединительной ткани.
  • Внутренние болезни: панкреатит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, синдром Кушинга.
  • Прочие причины: трансплантация органов, онкологические поражения, декомпрессионная болезнь, аллергические реакции.

Доля асептического некроза, возникшего по неустановленным причинам (идиопатического), колеблется от 15 до 20%.

Патогенез

Пусковым механизмом развития асептического некроза является значительное ухудшение или полное прекращение локального кровообращения, вызывающее гибель участка костномозговой ткани. Вокруг зоны некроза образуется отек. Начинается процесс восстановления, однако из-за продолжающихся нарушений кровотока, обусловленных парезом или спазмом мелких сосудов, местных застойных явлений и агрегации клеточных компонентов крови репарация оказывается неэффективной.

Область омертвления не уменьшается, а распространяется на соседние участки. Из-за отека, асептического воспаления, расширения сосудов и венозного стаза повышается внутрикостное давление, что еще больше усугубляет имеющиеся нарушения. В процесс вовлекаются субхондральные отделы головки, формируется зона остеопороза, а затем – остеонекроза.

Снижение механической прочности кости становится причиной импрессионных микропереломов, которые, в свою очередь, ведут к дальнейшему уменьшению прочности костной ткани. Из-за нарушения питания и отсутствия адекватной опоры на костные структуры гиалиновый хрящ при асептическом некрозе быстро разрушается и замещается фиброзной тканью.

Дальнейшее течение болезни в значительной степени определяется локализацией пораженного участка. При вовлечении верхненаружной зоны процесс обычно продолжает прогрессировать, завершается коллапсом головки и быстро развивающимся тяжелым коксартрозом. При некрозе медиальных участков с меньшей нагрузкой в некоторых случаях наблюдается спонтанное выздоровление.

Классификация

Наиболее рациональной с практической точки зрения считается классификация некроза головки бедренной кости с учетом стадии развития патологии. Такой подход позволяет уточнить прогноз, выбрать оптимальную врачебную тактику, определить необходимость и вид хирургического вмешательства. При этом принимают во внимание, что асептическое омертвление кости является динамическим процессом без четко определяемого момента перехода одной стадии в другую.

Специалисты в области травматологии и ортопедии разработали несколько вариантов систематизации асептического некроза, включающих от 3 до 7 стадий. В России обычно используется классификация, предложенная С. А. Рейнбергом и основанная на особенностях рентгенологической картины:

  • 1 стадия (дорентгеновская). Рентгенологические изменения отсутствуют. Может протекать бессимптомно или сопровождаться болями, атрофией мышц и ограничением движений. Результаты гистологического исследования свидетельствуют о наличии локальных некротических изменений в костном мозге и губчатом веществе.
  • 2 стадия (импрессионных переломов). На рентгенограмме выявляется гомогенное затемнение, отсутствие структурного рисунка в зоне поражения, локальные уплотнения и снижение высоты головки, расширение суставной щели. Обнаруживается большое количество микропереломов.
  • 3 стадия (секвестрации). Головка становится еще более плоской, теряет нормальные контуры, суставная щель продолжает расширяться. На снимках визуализируются отдельные фрагменты кости различного размера и формы, не имеющие нормальной структуры. Определяется утолщение и укорочение шейки бедра.
  • 4 стадия (репарации). Фрагментированность костного вещества исчезает. Головка бедренной кости нормально контурируется, однако ее структура еще не восстановлена. В костном веществе иногда просматриваются кистовидные очаги просветления.
  • 5 стадия (деформирующего артроза). Костная структура восстанавливается, сохраняется деформация головки, возникшая на 2 и 3 стадии. Головка плоская, расширенная, не совпадает по форме с суставной впадиной. На ее поверхности видны остеофиты, в кости выявляются кистозные полости, образовавшиеся на фоне дистрофических процессов.

Симптомы

Клиническая картина асептического некроза может формироваться постепенно или развиваться внезапно, для двухстороннего процесса характерно более быстрое прогрессирование симптоматики в сравнении с односторонним. Первым проявлением становятся боли в области паха, реже – бедренной кости или пояснично-крестцовой зоны, не сопровождающиеся отеком, локальной или общей гипертермией.

Сначала болевой синдром возникает периодически, затем становится постоянным, его выраженность все больше усиливается. На 3 стадии возможны ночные боли. Иногда интенсивность болевых ощущений настолько велика, что пациенты с асептическим некрозом на несколько дней полностью теряют способность к опоре и ходьбе. После кратковременного усиления симптоматика ослабевает, больные возвращаются к привычному режиму нагрузок.

Нарушения движений усугубляются в течение нескольких месяцев или лет. Вначале снижается объем ротации, ограничивается отведение. В последующем уменьшается амплитуда движений при сгибании и разгибании бедра. По мере развития болезни нарастают атрофические изменения в бедренных и ягодичных мышцах. При осмотре определяется уменьшение объема бедра, уплощение ягодицы. Общая продолжительность заболевания составляет 1,5-2 года.

Осложнения

Тяжесть остаточных явлений после завершения репарации может существенно варьироваться. В исходе возможна контрактура с вынужденным положением и укорочением конечности. При двухсторонних поражениях нередко выявляются тяжелые коксартрозы, сопровождающиеся значимым нарушением функции опоры и движений. Перечисленные нарушения становятся причиной инвалидизации больных, требуют проведения объемных хирургических вмешательств.

Диагностика

Диагностику асептического некроза костно-суставных структур осуществляют врачи-ортопеды. Раньше основным методом было рентгенологическое исследование, не позволяющее обнаруживать ранние патологические изменения. В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией при постановке диагноза применяются современные методики, чувствительность которых на ранней стадии достигает 90-100%. План обследования включает следующие методы визуализации:

  • Рентгенография тазобедренного сустава. Для повышения информативности используются специальные укладки по Лаунштейну. Вначале на снимках просматриваются участки со сниженной плотностью под субхондральной костью, придающие поверхностным частям головки вид «яичной скорлупы». Затем становится видна деформация головки и некротический очаг в виде плотной тени, окруженной более светлым ободком. В исходе визуализируются изменения, характерные для деформирующего артроза.
  • КТ тазобедренного сустава. На начальной стадии при выполнении диагностической процедуры определяются нарушения структуры и плотности костного вещества. В последующем обнаруживается некротический дефект. Метод позволяет уточнить размеры и точное расположение очага деструкции кости, выявленного на рентгеновских снимках.
  • Сцинтиграфия. При проведении статического исследования отмечается гиперфиксация радиофармпрепарата в очаге поражения. Интенсивность накопления зависит от активности процесса и степени нарушений кровоснабжения. Динамическая сцинтиграфия на начальных этапах свидетельствует об увеличении, на поздних – о снижении всех фаз кровотока.
Читайте также:
Гемангиома бедренной кости: причины возникновения, опасность и разновидности, диагностика и лечение

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику асептического поражения головки осуществляют с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, остеохондрозом, туберкулезным кокситом, посттравматической остеодистрофией. Для исключения остеохондроза используют данные рентгенографии позвоночника. При подозрении на туберкулезный процесс выполняют туберкулиновые пробы, назначают рентгенографию ОГК.

Для различения асептического некроза, артроза и остеодистрофии иногда производят измерение внутрикостного давления: при коксартрозе оно снижено по сравнению с нормой, при остеодистрофии отмечается незначительное или умеренное, при некрозе – выраженное увеличение показателя.

КТ тазобедренных суставов. Множественные кистовидные участки остеонекроза в головке обеих бедренных костей и в подвздошной кости слева.

КТ тазобедренных суставов. Множественные кистовидные участки остеонекроза в головке обеих бедренных костей и в подвздошной кости слева.

Лечение асептического некроза головки бедра

В зависимости от стадии процесса и выраженности патологических изменений лечение асептического некроза в зоне головки бедренной кости может быть консервативным или оперативным, производиться амбулаторно или в условиях ортопедического стационара. Этиотропное воздействие предусматривает исключение или уменьшение влияния факторов, спровоцировавших некротические изменения в головке бедра.

Ортопедический режим

Рекомендуется изменение нагрузки на тазобедренный сустав. Мнения относительно продолжительности применения дополнительных приспособлений среди специалистов разнятся. Одни ортопеды предлагают длительную разгрузку сустава сроком до полугода. Другие указывают на высокую вероятность последующей мышечной атрофии, ограничения движений и нарушения двигательного стереотипа.

При варианте лечения с ранней активизацией больным рекомендуют использовать костыли или трость на протяжении 3-4 недель, а потом воздерживаться от инерционных нагрузок (бега, прыжков) и соблюдать режим дозированной физической активности, включающий непродолжительную ходьбу, занятия на велотренажере, специальные комплексы ЛФК.

Консервативное лечение

Используется медикаментозная и немедикаментозная терапия. Лекарственные средства назначаются длительными курсами. План лечения асептического некротического поражения включает в себя:

  • Нормализацию кровообращения. На ранних стадиях осуществляется патогенетическое лечение, предусматривающее назначение сосудистых средств сроком до 3 месяцев для устранения ишемии, восстановления реологических свойств крови, предотвращения образования микротромбов.
  • Обезболивание. Для устранения болевого синдрома выполняют периартикулярные блокады, используют НПВС общего и местного действия.
  • Восстановление костной ткани. Применяют препараты кальция в сочетании с медикаментами, содержащими этидроновую кислоту, в течение 8 месяцев.

Программу консервативной терапии дополняют короткими курсами хондропротекторов с интервалом 6-12 месяцев. На 3 и 4 стадии в сустав вводят стекловидное тело и кислород. Физиолечение включает лазеротерапию и КВЧ.

Хирургическое лечение

Может проводиться в ранние и отдаленные сроки. Целью ранних вмешательств является минимизация разрушения головки бедренной кости, предупреждение развития осложнений. В отдаленном периоде используют методики, направленные на коррекцию стойких нарушений.

  • Вмешательства на головке бедра. Для предотвращения коллапса головки выполнят раннюю декомпрессию области поражения. Наиболее эффективной разновидностью декомпрессии считается туннелизация, предусматривающая удаление одного или двух участков цилиндрической формы диаметром до 10 мм с их замещением ауто- или аллотрансплантатом.
  • Операции на нижележащих отделах. Еще одним способом уменьшить нагрузку на пораженную зону является корригирующая остеотомия в межвертельной зоне бедренной кости, которая также проводится в раннем периоде заболевания.
  • Восстановление функции конечности. При коллапсе головки требуется эндопротезирование сустава. При наличии противопоказаний к установке эндопротеза показан артродез с фиксацией сустава в функционально выгодном положении.

Тактика послеоперационного ведения пациента определяется сроками проведения и видом вмешательства. После декомпрессии рекомендуются режим, определяемый стадией заболевания. После эндопротезирования применяется ранняя активизация, показана ходьба с костылями в течение 2 месяцев. После артродеза требуется иммобилизация на протяжении 3-4 месяцев.

Прогноз

Прогноз при некротическом поражении головки бедренной кости определяется объемом, локализацией и двухсторонним или односторонним характером поражения. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается при двустороннем некрозе верхнелатеральных участков головки – после завершения процесса репарации нередко отмечается значительное нарушение движений в суставе, существенно страдает опорная функция, происходит инвалидизация.

При одностороннем асептическом некрозе внутренней зоны остаточные явления менее выражены, чаще сохраняется трудоспособность. После выполнения эндопротезирования объем движений и опорность конечности восстанавливаются. После проведения артродеза отмечается стойкая нетрудоспособность, движения в суставе отсутствуют.

Профилактика

К мерам первичной профилактики относят исключение или минимизацию воздействия провоцирующих факторов. Необходимо отказаться от употребления алкоголя, контролировать продолжительность приема глюкокортикоидов. Важно предотвращать травмы тазобедренного сустава, проводить своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию некроза.

Профилактика негативных последствий патологии включает продуманный режим двигательной активности соответственно периоду болезни, своевременное проведение декомпрессии для предупреждения коллапса головки бедра. Для предупреждения развития инвалидизирующих осложнений пациентам следует соблюдать рекомендации врача относительно использования специальных средств, не перегружать больную конечность.

3. Асептический некроз головки бедренной кости: варианты консервативного лечения и результаты/ Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М.// Фундаментальные исследования – 2014 – №10

4. Асептический некроз головки бедренной кости (обзор литературы)/ Антонов А.В., Воловик В.Е.// Кафедра травматологии и ортопедии – 2017 – №3

Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – заболевание, которое может приводить к инвалидности в любом возрасте. Из-за недостаточного кровоснабжения костная ткань рассасывается, а новые трабекулы не образуются из-за пониженной активности остеобластов. Асептический некроз головки бедренной кости МРТ выявляет лучше других методов, особенно на ранних стадиях.

Что такое асептический некроз головки бедренной кости?

Чаще всего это патологическое состояние встречается среди мужчин в возрасте 30 – 50 лет. Приводит к вторичным изменения в суставе, нарушению функции нижней конечности. Чаще процесс двусторонний. Различают асептический остеонекроз:

Читайте также:
Как начинается рак бедренных тканей: причины, первые признаки, диагностика и фото

Первичный – не определена причина, возможно, генетическая склонность.

Вторичный развивается после травмы, на месте поражения сосудов в кости. Это могут быть тромбы, эмболы, аутоиммунное воспаление мелких сосудов, сдавление извне.

Способствуют ишемии следующие болезни:

Патология системы крови – гемолиз эритроцитов приводит к образованию тромбов, нарушения свертываемости.

Прием гормональных контрацептивов, гиперфункция надпочечников.

Злоупотребление алкоголем, интоксикации.

Нарушения белкового и липидного обмена, панкреатит.

На тазобедренный сустав приходится большая нагрузка. При избыточном весе, длительном сидячем положении, неудобной рабочей позе она еще больше увеличивается. Результатом микротравм становится отек кости и постепенное ухудшение микроциркуляции, активизируется процесс ее рассасывания.

МРТ тазобедренных суставов

Рисунки 1,2. МРТ тазобедренных суставов

Головки бедренных костей сферической формы, суставной хрящ головок бедренных костей и вертлужных впадин однородной структуры, неравномерной толщины, целость его не нарушена.

МРТ тазобедренных суставов покажет асептический некроз головки?

По классификации ARCO выделяют 5 стадий. На каждой будет отличаться картина асептического некроза головки бедра на МРТ:

0. Ранняя, или нулевая стадия. Симптомы отсутствуют, на МР снимках с контрастом есть признаки замедления кровотока в зоне начинающегося остеонекроза.

1. Начальная, изменения обратимые. Имеется некроз костного мозга, начинается разрушение костных трабекул, что сопровождается отеком костной ткани. На месте повышенного разрушения кости развивается грануляционная и фиброзная ткань. На МРТ без контрастирования можно выявить характерный отек костного мозга, тогда как на рентгене и КТ их не видно. Эти зоны диагностируют по изменению интенсивности МР сигнала (на Т1 взвешенных снимках она понижается, на Т2 – повышается). Размеры отека сильно отличаются: начинаются с тонкой серповидной полоски в субхондральной зоне и постепенно достигают больших объемов – занимают всю головку, шейку, зону между вертелами бедра. При правильно проведенном лечении все изменения костной ткани проходят.

2. Начальная, но уже необратимая. Участок некроза отделен от здоровой кости реактивной зоной. На этой стадии можно диагностировать остеонекроз по рентгеновским снимкам. Видны очаги просветления в костной ткани бедра под хрящом, возможны очаги остеосклероза, которые возникают в ответ. На КТ хорошо виден склеротический ободок, который расположен ниже очага остеонекроза.

На МРТ выявляют «двойную линию» серповидной формы. Это патогномоничный признак остеонекроза, присутствует в 80 % случаев. Первая линия, ближе к некрозу, высокой интенсивности, это богатая сосудами грануляционная ткань. Вторая – низкой интенсивности, это склерозированная кость. Сам участок некроза может выглядеть по-разному: интенсивность сигнала зависит от наличия крови, суставного выпота, фиброзной ткани на месте разрушенной кости. Возможны изменения со стороны тазобедренного сустава – выпот, признаки воспаления.

МРТ тазобедренных суставов

Рисунок 3. МРТ тазобедренных суставов

Состояние после протезирования правого тазобедренного сустава.

На фоне минимального отека костного мозга в области опорного сегмента головки бедренной кости слева субхондрально определяется зона остеонекроза с четкими неровными «географическими» контурами, отделенная от неизмененных участков кости ободком (грануляционная ткань). Головка бедренной кости не деформирована, без признаков субхондрального импрессионного перелома.

3. Имеется импрессионный перелом с вдавлением в зоне под хрящом. Типичны жалобы на болевой синдром при движениях в суставе. Рентген выявляет симптом полумесяца – полоска просветления, которая идет вдоль суставной поверхности. С этого момента начинается уплощение головки бедренной кости, которое постепенно нарастает.

На МРТ тоже виден полумесяц. Это связано с тем, что жидкость из сустава затекает к месту перелома. МРТ выявляет размеры зоны отека кости, но изменения формы головки бедра лучше визуализируются на КТ.

асептический некроз головки бедренной кости

Рисунки 4,5. МРТ тазобедренных суставов

На фоне умеренного отека костного мозга по суставной поверхности головки бедренной кости (преимущественно в наружных отделах) субхондрально определяется зона остеонекроза с четкими неровными «географическими» контурами, отделенная от неизмененных участков кости ободком (грануляционная ткань). Головка бедренной кости в передне-верхних отделах деформирована за счет формирования импрессионного субхондрального перелома.

4. Поздняя – присоединяются и нарастают дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава: сужается щель, есть краевые разрастания кости, в субхондральной зоне выраженный склероз и кисты. Головка бедренной кости принимает грибовидную форму, клинически определяется укорочение ноги, резкое ограничение движений в суставе. Вторично из-за неправильного распределения нагрузки страдает коленный сустав, мышцы бедра атрофируются.

Изменения касаются и вертлужной впадины тазовой кости, меняется ее форма, она уплощается. Возможен анкилоз сустава, то есть полная неподвижность. Человек в этом случае становится инвалидом.

Что выбрать для диагностики: рентген, КТ или МРТ?

Начальные стадии выявляют только на МРТ. Это время, когда изменения еще обратимые, добиться их обратного развития можно при помощи консервативной терапии. Назначают:

Витамин Д, кальций, гидроксиапатит.

Стимуляторы остеогенеза – кальцитонин.

Обезболивающие и противовоспалительные средства – диклофенак и другие НПВС.

Разжижающие кровь, сосудорасширяющие препараты.

Покой – ходьба с костылями, ношение ортезов, снижающих нагрузку на сустав.

Физиотерапия – миостимуляция, ударно-волновая терапия, обогащение тканей кислородом при помощи гипербарической оксигенации.

Это позволяет уравновесить процессы разрушения и образования новой кости, остановить прогрессирование остеонекроза. На более поздних стадиях проводят хирургическое лечение – от декомпрессии при помощи штифта до пересадки костной ткани, замены тазобедренного сустава на искусственный.

В более поздних стадиях АНГБК хорошо виден и на рентгене, КТ. МРТ в этом случае назначают для определения размеров отека кости и костного мозга, степени поражения сустава. Это влияет на прогноз, выбор тактики лечения.

Чувствительность МРТ при диагностике асептического некроза доходит до 90 – 100%. Это значит, что его точно обнаружат на снимках. Специфичность тоже очень высокая – 85 – 100 %, то есть состояние не спутают с другими заболеваниями.

Некроз бедренной кости

Каравай Роман Сергеевич

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – патологическое состояние, которое характеризуется омертвлением костного мозга головки бедренной кости. Хронический процесс со временем приводит к обширному остеопорозу и остеонекрозу на фоне нарушения местного кровообращения.

Заболевание было описано почти сто лет назад, но детальное его изучение продолжается и сегодня. Медицинская статистика говорит о том, что мужчины практически в 8 раз болеют чаще женщин. Заболевание выявляют в возрасте от 20 до 40 лет.

Читайте также:
Через какой период времени следует снимать наложенный кровоостанавливающий жгут на бедро

У половины больных патологический процесс выявляется с обеих сторон. В 15% случаев АНГБК сочетается с асептическим некрозом мыщелков бедра, головкой плечевой кости.

Причины возникновения асептического некроза бедренной кости

В основе патогенеза асептического некроза бедренной кости всегда лежит несколько факторов. Процесс всегда возникает из-за нарушения питания костных и окружающих тканей вследствие расстройства кровообращения. Локальная ишемия развивается после сдавливания кровеносных сосудов, в результате тромбообразования или какого-либо заболевания сосудистой системы.

Из множества патогенетических факторов развития асептического некроза особое внимание уделяют:

Механическим воздействиям – травмам, ушибам, операционным вмешательствам, которые могли повлиять на целостность кровоснабжающих сосудов. Негативный результат механического повреждения может появиться через несколько лет.

Необоснованному приему некоторых лекарственных препаратов – гормональные, химиотерапевтические, глюкокортикоидние и нестероидные противовоспалительные средства при длительном использовании влияют на состав и качество крови, что повышает вероятность тромбоза.

Лучевому воздействию вследствие специализированной терапии, лучевой болезни.

Интоксикации алкоголем – частое употребление высоких доз спиртного негативно влияет на общий обмен веществ, разрушающим образом действует на сосудистые стенки. Параллельно происходит нарушение работы печени, повышение показателей холестерина. Стенки сосудов под влиянием этанола и холестерина утрачивают эластичность, утолщаются, а значит, происходит нарушение кровоснабжения бедренных костей.

Заболеваниям системы кроветворения.

Патологиям внутренних органов – панкреатиту, синдрому Кушинга, почечной и печеночной недостаточности.

Аутоиммунным заболеваниям – рассеянному склерозу, системной красной волчанке.

Заболеваниям позвоночного столба.

Симптомы некроза бедренной кости и его диагностика

Начало заболевания может быть внезапным или развиваться длительное время – это зависит от первопричины, локализации процесса, вовлечения обоих тазобедренных суставов. Как правило, при двустороннем процессе клиника отличается более яркой стремительной симптоматикой. Первым признаком болезни является болезненность в паховой области, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При этом больной не отмечает отечности мягких тканей, повышения местной или общей температуры.

Приступы боли возникают от случая к случаю, но с прогрессированием болезни становятся интенсивнее и чаще. Ночные боли характерны для третьей стадии асептического некроза бедренной кости. Развитие мышечной атрофии, разрушение хрящевой ткани, выраженная болезненность становятся причиной того, что больной не может ходить, стоять несколько дней.

Двигательные ограничения нарастают по мере развития болезни. В первую очередь затрудняется отведение конечности, сокращается ротационный объем. Далее – нарушаются акты сгибания и разгибания бедра.

Во время осмотра явно определяется атрофия бедренных и ягодичных мышц. У больного визуализируется уплощение ягодицы и уменьшение объема бедра со стороны поражения.

Заболевание развивается около двух лет. Если больной не получает должного комплексного лечения, непременно развиваются осложнения в виде контрактур, коксартроза, укорочения пораженной конечности.

Для установления диагноза некроза головки бедренной кости, определения стадии развития патологии, травматолог-ортопед назначает ряд исследований:

лабораторные анализы на уровень воспалительных маркеров, которые говорят о степени разрушения костных структур;

анализ крови с целью выявления изменений эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что может быть первопричиной основного заболевания;

ультразвуковая денситометрия – фиксирует изменения в бедренной кости;

рентгенография в четырех проекциях – позволяет полностью исследовать бедренную кость;

компьютерная томография – визуализирует особенности строения мягких и костных тканей;

МРТ – используется для более подробного изучения патологического очага при тяжелом течении заболевания.

На основании данных всестороннего обследования врач составляет программу лечения, физиотерапевтической реабилитации. В тяжелых случаях разрушения бедренной кости рассматривается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.

Стадии некроза головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости развивается поэтапно. Специалисты выделяют стадии патологического процесса:

I стадия – начало болезни – длится около шести месяцев. На этом этапе происходит медленное разрушение губчатой сердцевины головки. Больные жалуются на боль, которая усиливается после нагрузки. В положении лежа состояние улучшается. Поочередно наступают периоды ремиссии и обострения.

II стадия – импрессионный перелом – продолжается до шести месяцев. На снимках определяется деформация, сжатие измененных костных балок. Больные отмечают, что боль становится постоянной, не утихает в положении лежа. Объем мышечных тканей бедра уменьшаются до 20%.

III стадия – секвестрация – протекает около двух лет. Головка бедра уплощается, увеличивается суставная щель. Запускается процесс рассасывания некротизированных частиц кости. На их месте образуется соединительная и хрящевая ткань. Пациенты говорят о сильной боли, трудностях при передвижении. Практически все больные используют трость, так как иначе ходить невозможно. Визуально определяется укорочение поврежденной конечности.

IV стадия – репарация – характеризуется исчезновением фрагментации костной структуры. На снимках просматриваются нормальные очертания головки бедренной кости, кистовидные участки просветления из-за неокончательного восстановления структуры.

V стадия – деформирующий артроз – заключительный этап, характеризующийся появлением остеофитов, формированием кистозных полостей. Визуально определяется плоская головка бедренной кости, которая не соответствует суставной сумке. Больные не могут самостоятельно передвигаться, жалуются на острую боль, пронизывающую от ягодиц до поясницы.

Способы лечения асептического некроза головки бедренной кости

Запущенный некроз бедренной кости, который перешёл в позднюю стадию, потребует хирургического вмешательства. В лечебных целях проводят коррегирующую остеотомию, удаление костных фрагментов с последующим вживлением алло – или аутотрансплантатов, эндопротезирование.

При появлении специфических болевых ощущений необходимо обратиться к специалисту для установления точного диагноза. Признаки асептического некроза головки бедренной кости схожи с клинической картиной других дегенеративных процессов (артритом, артрозом), но терапия имеет принципиальные отличия. Обратитесь к специалистам Центра восстановительной медицины в Набережных Челнах для получения пояснений, установления верного диагноза и адекватной терапии.

Программа лечения асептического некроза головки бедренной кости зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. В зависимости от тяжести процесса больным назначают:

средства, способствующие восстановлению костной ткани. Их принимают курсами, во время перерывов проводят аппаратную диагностику с целью контроля состояния головки бедра. Курс хондропротекторов повторяют 3–4 раза;

нестероидные противовоспалительные препараты – купируют болевой синдром, рефлекторный спазм бедренных мышц, подавляют очаги воспаления. На фоне расслабления мышц происходит нормализация местного кровотока, улучшение питания поврежденного участка кости;

Читайте также:
Как начинается рак бедренных тканей: причины, первые признаки, диагностика и фото

сосудорасширяющие средства – необходимы для стимуляции кровотока в артериях. После нормализации кровообращения отмечается снижение болевого синдрома, улучшение сна;

витамин D – обеспечивает нормальное всасывание кальция из кишечника, способствует его накоплению в костной ткани.

В Центре работают физиотерапевты, в арсенале которых как современные, так и проверенные временем лечебные аппараты. Из физиотерапевтических методик целесообразно проведение сеансов:

Подробная информация о применяемой физиотерапии здесь.

Особое место в лечении некроза бедренной кости занимает лечебный массаж. Это не традиционное мануальное воздействие, а применение специального курса, разработанного для улучшения местного кровообращения, предотвращения атрофии мышечных волокон, восстановления питания мягких тканей бедра. Подробно узнать о техниках массажа, показаниях, противопоказаниях и стоимости можно здесь.

Узнать о стоимости услуг можно в прайсе. По телефонам +7 (8552) 78-09-35, +7 (953) 482-66-62) вы можете записаться на прием, получить ответы на интересующие вопросы относительно диагностики и лечения.

Юмейхо-терапия

Любые патологические процессы в организме и различные заболевания отражаются в теле человека, как разнообразные зажимы и блоки. Массаж юмейхо – это комплекс манипуляций, который позволяет эффективно и безопасно восстановить функциональное состояние всего организма посредством устранения дисбаланса в позвоночнике и костях таза.

Ахиллово сухожилие

Пяточное сухожилие, более известное в медицинской терминологии как ахиллово, является самой мощной частью человеческого опорно-двигательного аппарата. Расположено оно между пяткой и икроножной мышцей, которые, объединяясь в единый механизм, передают усилия мускулатуры голени на стопу.

2017 — 2022 ©«Центр Восстановительной Медицины» Все права защищены. Полное или частичное копирование материала без разрешения запрещено!

Лицензия №: ЛО-16-01-006209 от 24.08.2017 г. на осуществление медицинской деятельности ООО “Бальзам +”.

Асептический некроз головки бедренной кости на МРТ

Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов

МРТ – наиболее точный метод диагностики при подозрении на аваскулярный некроз головки бедренной кости. Исследование демонстрирует изменения на ранних стадиях патологического процесса, когда рентгенография, остеосцинтиграфия и КТ с контрастированием малоинформативны.

Магнитно-резонансное сканирование помогает определить размер поражения, оценить состояние суставного хряща и костного мозга, обнаруживает избыточное скопление жидкости в сочленениии. Для получения диагностически ценных снимков при остеонекрозе предпочтительнее сделать МРТ на высокопольном аппарате с закрытым контуром мощностью от 1,5 Тесла. Прочие сканеры недостаточно чувствительны для выявления аваскулярного некроза головки бедренной кости (АНГБК). Отсутствие ионизирующего излучения позволяет обследовать суставы без вреда для здоровья у беременных и детей в возрасте от 4 недель.

Трехмерные детальные изображения получают с использованием магнитного резонанса и компьютерной обработки данных. Тактику ведения пациента определяют с учетом стадии заболевания, при своевременной диагностике может быть проведена консервативная терапия – на начальном этапе изменения полностью обратимы. Лечение продвинутого патологического процесса подразумевает эндопротезирование разрушенного тазобедренного сустава.

Асептический некроз головки бедренной кости – симптомы

При боли в тазобедренном суставе необходимо уточнить причину

При боли в тазобедренном суставе необходимо уточнить причину, особенно, если симптомы появились у пациента из группы риска

Патологию преимущественно диагностируют у мужчин в возрасте старше 30-40 лет. В 60% АНГБК поражает оба сустава. Факторов, провоцирующих остеонекроз, множество: травма, длительный прием кортикостероидных препаратов, хроническая алкогольная интоксикация, болезни крови, лучевая терапия, системные процессы, генетическая предрасположенность и пр. При идиопатической форме этиологию определить сложно. Гибель костной ткани и мозга вызывает полный/частичный дефицит поступления питательных веществ и кислорода с кровью при острой или хронической ишемии. Причина – поражение венозных или артериальных сосудов на фоне тромбоза, воздушной или жировой эмболизации, васкулопатии и пр.

Клиника асептического некроза головки бедренной кости вариативна, зависит от стадии заболевания. Симптомы по мере существования патологического процесса прогрессируют.

Первоначально боль может присутствовать в паху с иррадиацией в область коленного или тазобедренного сустава, усиливается при физической нагрузке, непостоянна, купируется приемом анальгетиков или нестероидных противовоспалительных средств. Для продвинутой стадии АНГБК типично ограничение движений в сочленении. На фоне гибели нервных окончаний интенсивная боль может пройти самостоятельно. Асептический некроз головки бедренной кости чаще развивается в верхненаружной области – месте наибольшей нагрузки.

Как выглядит асептический некроз головки бедренной кости на МРТ?

МР-изображение АНГБК на сканах

МР-изображение АНГБК на сканах а, в соответствует I ст. заболевания, стрелки указывают на зону отека костного мозга; c, d – II ст., область омертвевшей ткани (стрелки); e, f – III ст., субхондральный вдавленный перелом (стрелки)

На магнитно-резонансных томограммах доктор видит изменения, характерные для определенной стадии патологического процесса. Для улучшения возможностей визуализации используют контрастирование: внутривенно вводят препарат на основе гадолиния.

Что видно на МР-сканах:

Изменения на снимках

Замедление перфузии красителя в зоне некротизации.

Отек костного мозга. Проявляется участком понижения интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях и повышения на Т2 ВИ и в режимах подавления жировой ткани. Зону отека обнаруживают в субхондральном отделе головки бедра или, при большем распространении, в головке, шейке кости, межвертельной области. Изменения неспецифичны и подразумевают дифференциацию с другими процессами, вызывающими аналогичные изменения: контузией, транзиторным остеопорозом и пр.

Наличие в передневерхней части субхондрального отдела головки участка некроза с различной интенсивностью МР-сигнала. По периферии характерно склеротическое видоизменение костной ткани. Симптом “двойной линии” на Т2 ВИ. Интенсивность изображения зоны некроза в различных импульсных последовательностях вариативна.

На МР-томограммах обнаруживают субхондрально расположенный фрагмент, отделенный от эпифиза кости линией высокой интенсивности на Т2 ВИ и низкой на Т1 ВИ из-за проникновения суставной жидкости в плоскость перелома — “МР-симптом полумесяца”.

Магнитно-резонансные томограммы показывают сужение суставной щели, костные разрастания, субхондральный склероз, образование кистозных полостей, деформацию головки, шейки, изменения в вертлужной впадине, анкилоз. Присутствует выпот, продукты распада тканей, дающие низкоинтенсивный сигнал.

В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге характеристики оборудования позволяют выявить асептический некроз головки тазобедренного сустава на МРТ на стадии доклинических проявлений. Раннее начало терапии значительно улучшает прогноз заболевания, позволяет избежать операции и сохранить радость движений.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: