Бугристость большеберцовой кости: лечение перелома, код по МКБ-10, фото

Болезнь Осгуда-Шлаттера

В рентгенологический кабинет клиники №1 Витерра Беляево обратилась юная пациентка, 2008 г.р., занимающаяся спортивно-бальными танцами – многократный призер данных соревнований. Были предъявлены жалобы на: безпричинные, тупые, ноющие боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках и пальпации коленных “чашечек” и распространяющиеся по передней поверхности голеней.

В рентгенологический кабинет клиники №1 Витерра Беляево обратилась юная пациентка с прекрасным именем Михайлина, 2008 г.р., занимающаяся спортивно-бальными танцами – многократный призер данных соревнований. Были предъявлены жалобы на: безпричинные, тупые, ноющие боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках и пальпации коленных “чашечек” и распространяющиеся по передней поверхности голеней, проходящие самостоятельно в состоянии покоя.

Данные жалобы беспокоят около месяца. К врачам не обращалась, травму коленных суставов отрицает.

Исследование

Выполнена цифровая гонограмма (рентгенограмма коленных суставов) правого и левого коленного сустава в 2-х проекциях.

michailina

Выявлено: рентгеновские суставные щели обоих коленных суставов, равномерные, не сужены, конгруентность суставных поверхностей сохранена. Верхние завороты свободны, инфропателлярные (ромбовидные) пространства завуалированы больше справа. Определяется краевая узурация (краевой дефект с фрагментацией – больше выражено справа) бугристости большеберцовых костей, уплотнение собственных связок надколенников в месте прикрепления их к большеберцовым костям. Деструктивных изменений не выявлено. Зоны роста костей, формирующих суставы, открыты. Травматических изменений не выявлено. Параартикулярные ткани без особенностей.

Диагноз

Рентгенологическая картина остеохондропатии бугристости большеберцовых костей (болезнь Осгуда — Шлаттера).

Из истории болезни

Болезнь Осгуда — Шлаттера – это своеобразное заболевание, поражающее молодых людей и локализующееся в бугристости большеберцовой кости, было известно раньше всех других форм остеохондропатии. Юноши заболевают чаще, чем девушки; среди больных преобладают крепкие молодые люди, занимающиеся спортом, в первую очередь футболом. Обе конечности поражаются чаще, чем при всех других остеохондропатиях; предпочтительной локализации справа не отмечается.

В большинстве случаев болезнь начинается без видимой причины, иногда же началу процесса предшествует травма конечности. В области бугра большеберцовой кости появляется припухлость и небольшая отечность мягких тканей, прощупывается твердый костный нарост. При ходьбе, особенно когда больной полностью сгибает или разгибает голень в коленном суставе, когда он поднимается по лестнице, поднимает предмет с пола или становится на колени, ощущается сильная местная боль. Болезнь затягивается обыкновенно на полгода, год или полтора и всегда заканчивается полным выздоровлением.

Объективная картина при клиническом исследовании обычная – хорошее общее состояние больного, нормальная температура, строго ограниченная боль при нажимании на бугор.

Особенности расшифровки рентгенограмм при остеохондропатии

Нередким рентгенологическим симптомом остеохондропатии бугристости большеберцовой кости является еще крупная овальная или округлая тень, лежащая изолированно впереди уже сросшегося с метафизом хоботообразного бугра в нише или его гнездообразном углублении. Эта тень производит впечатление свободно лежащего тела. Однако, это только костное включение в хряще и поэтому при попытке смещения под контролем экрана оно остается неподвижным. Соответственно с этим, весь хоботообразный отросток деформирован, местами расширен, местами сужен. Сравнительно редко рентгенологически обрисовываются и костные наслоения на передней поверхности бугра, подчас очень пышные, причудливой гребневидной формы.

Таким образом, симптоматология данной болезни складывается, в сущности, из тех же рентгенологических элементов, что и рентгенологическая картина остеохондропатии эпифизов и мелких губчатых костей.

В течение процесса отдельные некротические костные участки рассасываются, другие все больше увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, затем перестраиваются, и бугор приобретает нормальный структурный рисунок. При этом не приходится выделять определенные сменяющие друг друга фазы патологического процесса. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, следовательно, в рентгенологическом отношении почти всегда заканчивается полным восстановлением. Исхода в артроз здесь быть не может.

Рентгенологическое исследование в некоторых случаях отступает на второй план перед клиническими данными. Причина этого заключается в том, что ярко выраженная клиническая картина заболевания вполне совместима с нормальной рентгенологической картиной, и что некоторые нормальные варианты окостенения на рентгенограммах ничем не отличаются от патологических изменений. Имея перед собой одни только рентгенограммы и не зная истории болезни, рентгенолог в ряде случаев лишен возможности провести грань между нормой и патологией, в отличие от большинства остеохондропатии, где на основании одних только снимков рентгенолог может с уверенностью расшифровать и клиническую картину.

Наиболее ценными, несомненно, патологическими симптомами являются глубокие структурные изменения с секвестроподобными тенями, значительная деформация хоботообразного бугра и изолированная округлая костная тень в нише бугра после его слияния с метафизом.

Таким образом, главные затруднения при рентгенодиагностике остеохондропатии бугра большеберцовой кости заключаются в отличии патологического процесса от нормальной картины.

Сравнение “больной” стороны со “здоровой” в отдельных спорных случаях имеет лишь небольшое практическое значение вследствие возможности различия картины нормального окостенения с обеих сторон у одного и того же человека. Необходимо также быть сдержанным с распознаванием остеохондропатии бугристости большеберцовой кости при системном расстройстве окостенения. В этих случаях бугристость большеберцовой кости при надавливании может быть болезненна: истинная остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, как и всякая другая остеохондропатия, – это все же в целостном человеческом организме местный процесс, а не системный.

В подобных случаях системной патологии окостенения (например, при эндокринных заболеваниях) не следует под внушением клинических данных ставить диагноз остеохондропатии, нужно только ограничиться описанием анатомических уклонений от нормы в области бугра. Не следует также смешивать с остеохондропатией обызвествления в собственной связке надколенника на месте прикрепления ее к большеберцовой кости. Истинный травматический отлом или отрыв бугра большеберцовой кости встречается редко, притом в любом возрасте, и характерной линией перелома, большим смещением отломка и дефектом в самой большеберцовой кости легко отличается от патологического перелома при остеохондропатии.

Одного знакомства с остеохондропатией достаточно для того, чтобы не думать о том или ином остеомиэлите, туберкулезе, саркоме, и особенно о гумме – заболеваниях, которые чаще всего подозревает клиницист до рентгенографии. В спорных случаях следует иметь в виду, что при всех этих заболеваниях поражается корковое и губчатое вещество большеберцовой кости и в окружности бугра, вернее, бугор лишь вторично вовлекается в патологический процесс, в то время как остеохондропатия строго ограничена областью самого бугра.

Читайте также:
Лечение травмы таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава

Лечение

Лечение этой формы остеохондропатии консервативное.

Полное клиническое, рентгенологическое и анатомическое излечение наступает в одних случаях под влиянием симптоматического лечения через несколько месяцев, в других же более редких случаях болезненность остается до 1-1,5 лет.

Михайлине (нашей пациентке) рекомендована консультация и лечение у детского травматолога-ортопеда. Рентген, МРТ-коленных суставов в динамике.

Бугристость большеберцовой кости: лечение перелома, код по МКБ-10, фото

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, или болезнь Осгуда-Шлаттера – нарушение питания участка кости, которое вызывает дистрофические изменения. Обычно развивается у детей 10-17 лет из-за серьезных физических нагрузок, например, занятий спортом или хореографией. Лечение болезни Осгуда-Шлаттера зачастую приводит к благоприятному исходу. Но, как показывает практика, цикл восстановления костной ткани следует начинать как можно раньше, иначе недуг может перерасти в деформирующий артроз, лечение которого требует большего времени и значительных усилий.

Особенности болезни Шлаттера

Большеберцовая бугористость в области колена у ребенка

Бугристость – это точка роста кости, место, где она соединяется с хрящами. У детей этот участок рыхлый, что позволяет кости расти в длину, поэтому он легко травмируется. Со временем в этой области развивается асептический некроз (частичное отмирание тканей).

В большинстве случаев наблюдается симметричное поражение костных тканей некоторых конечностей, хотя иногда изменения заметны только на одном суставе.

Часто поражение большеберцовой кости сочетается с патологическими изменениями в позвоночнике больного.

Заболевание наблюдается у 20% детей, серьезно занимающихся спортом. Но патология может возникнуть и вследствие бытовых травм, а порой и вовсе без внешних воздействий. При этом у мальчиков нарушение диагностируется гораздо чаще, чем у девочек.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (код по МКБ-10 – M92.5) приводит к нарушению питания ткани в результате сокращения четырехглавой мышцы. В подростковом возрасте наблюдается активный рост этого отдела кости, а постоянные травмы могут стать причиной отрывных переломов. После того как перелом зарастает, на его месте образуется нарост из костной ткани.

Признаки и течение заболевания

Место поражения голени

Распознать патологию можно по следующим симптомам:

  • отечность пораженного участка;
  • утолщения в мягких тканях;
  • болевые ощущения во время пальпации;
  • дискомфорт и боли при сгибании колена.

Остеохондропатия бугристости не вызывает повышения температуры тканей в области поражения или изменения их окраски.

В первое время неприятные ощущения наблюдаются только периодически, как правило – во время ходьбы, бега или приседаний. Особенно сильные болевые ощущения появляются, когда пациент находится в положении стоя на коленях. При обострениях наблюдаются изменения в переднепрокисмальной части голени, которые особенно хорошо видны, если нога согнута в колене.

Бугристость при этом может быть сглажена или иметь эластичную консистенцию при пальпации.

На первой стадии заболевания начинается некроз костной ткани, причем анализ крови на предмет наличия в организме воспалительного процесса результатов не дает. Этот период может продолжаться до нескольких месяцев.

Без должного лечения заболевание переходит в следующую стадию, которая классифицируется как «компрессионный перелом». Пораженный участок кости при этом проседает, костные балки могут вклиниться друг в друга. Рентгеновский снимок не показывает структурного рисунка кости, а суставная щель может значительно увеличиться.

Эта стадия может длиться более 6 месяцев.

Следующий этап – фрагментация бугристости большеберцовых костей , которая может длиться от полугода до 2-3 лет. Омертвевшие участки кости рассасываются, их заменяет грануляционная ткань и остеокласты. Рентгенография показывает уменьшение высоты берцовой кости.

Завершается протекание болезни Осгуда-Шлаттера восстановлением костной ткани. При этом восстанавливается форма и структура кости. Стадия может длиться от нескольких месяцев до 1,5 лет. Однако без квалифицированного лечения кость может так и не вернуться к изначальному виду, тогда заболевание перерастет в деформирующий артроз.

Диагностика заболевания

Болезнь Шлаттера

Остеохондропатия бугристости диагностируется на основе результатов рентгенографии. На снимке могут быть выявлены следующие признаки заболевания:

  • нарушение структуры кости, светлые участки ткани чередуются с темными;
  • формирование краевой полости, из-за которой невозможно различить контуры бугристости большеберцовой кости;
  • смещение фрагментов кости проксимально и вперед;
  • на последней стадии остеохондропатия может привести к деформации бугристости большеберцовой кости, в результате ее форма становится округлой и каплевидной.

Для постановки диагноза врач проводит визуальный осмотр конечностей, сбор анамнеза больного, пальпацию. В некоторых случаях требуется УЗИ, общий и биохимический анализ крови. Последний назначается для исключения других видов заболеваний: часто остеохондропатию можно спутать с ревматоидным артритом.

Методы лечения

Степени тяжести заболевания

Лечение остеохондропатии большеберцовой бугристости (болезни Осгуда-Шлаттера) возможно как в условиях стационара, так и амбулаторно. Назначается хирургом, травматологом или ортопедом. Как правило, рекомендуются следующие методы терапии:

  • полное ограничение физических нагрузок;
  • наложение гипсовой повязки или фиксирующей манжеты;
  • физиотерапия: УВЧ или парафинотерапия.

Если наблюдается сильный болевой синдром, врач назначает обезболивающие средства.

В обязательном порядке назначается лечебная физкультура в качестве реабилитации. После того как основные симптомы заболевания будут устранены, специалист назначает восстанавливающие процедуры и санитарно-курортное лечение.

Хороший эффект обеспечивают лечебные грязевые ванны, гидротерапия.

Даже при стойкой ремиссии больному придется отказаться от травмоопасных видов спорта.

Болезнь Осгуда-Шлаттера нередко дает осложнения в виде деформации суставов и гипертрофии мышц. Это заболевание может сопровождать пациента на протяжении всей жизни. В качестве профилактики остеохондропатии следует избегать травмирования области верхней части голени, чрезмерных нагрузок на ноги. При малейших симптомах и проявлениях болевого синдрома следует незамедлительно обратиться к специалисту и обследоваться на предмет начала болезни.

Переломы проксимального конца большеберцовой кости

Что такое Переломы проксимального конца большеберцовой кости –

Переломы мыщелков болыпеберцовой кости, по данным Харьковского института ортопедии и травматологии, составляет 8,9% от всех переломов костей голени. По частоте на первом месте стоят переломы наружного мыщелка, затем обоих мыщелков. Реже встречаются оскольчатые переломы внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости.

Читайте также:
Лечение лимфостаза голени: симптомы, диагностика и методики лечения

Что провоцирует / Причины Перелома проксимального конца большеберцовой кости:

G. Hirsch и L. Sullivan в эксперименте выявили тенденцию возникновения компрессионных переломов проксимального конца большеберцовой кости при положении сгибания. Откалывание мыщелка, по мнению авторов, происходит чаще в разогнутом положении конечности. Подобную закономерность в клинике наблюдал S. Foltin. Это правило может иметь исключения при воздействии значительных разрушающих усилий.

Патогенез (что происходит?) во время Перелома проксимального конца большеберцовой кости:

При выборе метода лечения и оценке результатов при переломах проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости учитывают характер перелома, возраст пострадавшего, общее состояние, а также степень остеопороза.

Т. Moore выделяет 5 типов переломов данной локализации:

  • I тип (встречается наиболее часто) – перелом внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости (линия перелома на прямой проекции проходит в сагиттальной плоскости вертикально, начинаясь у медиального края межмыщелкового возвышения). Большой фрагмент внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости нестабилен, смещается дистально и нуждается в фиксации;
  • II тип – в отломок включено межмыщелковое возвышение, при этом наблюдаются клинические проявления нестабильности коленного сустава, характерные для повреждения крестообразных связок;
  • III тип – отрывной перелом по краю одного из мыщелков;
  • IV тип – вдавленный (компрессионный) перелом “плато” большеберцовой кости (перелом часто раздробленный);
  • V т и п (редкий и чрезвычайно неустойчивый) – четырехфрагментарный перелом мыщелков, оба мыщелка разобщены между собой и отделены от крупного дистального фрагмента.

Лечение Перелома проксимального конца большеберцовой кости:

Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения

Показания – наличие смещения большого костного фрагмента. Обезболивание общее и внутрикостное.

Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой. Около бугристости болыпеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщекового возвышения.

Толстую лавсановую нить или проволоку проводят у места прикрепления крестообразной связки и далее оба конца нити – через каналы кости, т. е. Побразно. Узел связывают у бугристости большеберцовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165- 170°, при этом происходит максимальное натяжение передней крестообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. Кетгутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсулу сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3-4 нед. По показаниям осуществляют пункцию коленного сустава. С помощью массажа и лечебной физкультуры постепенно восстанавливают мышечный тонус и движения в суставе.

Лечение переломов мыщелков болыпеберцовой кости должно преследовать следующие цели:

  • раннее и анатомически точное вправление отломков;
  • надежная фиксация мыщелков до их полной консолидации;
  • сохранение физиологической функции сустава;
  • поздняя осевая нагрузка оперированной конечности.

При этом типе переломов применяют консервативные и оперативные методы лечения. Н. Tscherne и соавт. отмечают, что консервативное лечение следует проводить при стабильных типах переломов. При нестабильных типах показан остеосинтез винтами, пластинками, нередко в сочетании с костной аутопластикой.

R. Salter и соавт., а также J. Wad dell и соавт. оценили результаты лечения 95 больных с переломами проксимального эпифиза большеберцовой кости. Они пришли к выводу, что адекватная репозиция и ранние движения в коленном суставе определяют конечный исход лечения.

Переломы подразделяют на 5 типов:

  • I – раскалывание эпифиза без смещения фрагмента;
  • II – раскалывание эпифиза с дистальным смещением фрагмента;
  • III – центральная компрессия суставной поверхности болыпеберцовой кости;
  • IV – оскольчатый перелом обоих мыщелков;
  • V – перелом медиального мыщелка с его компрессией.

Отдаленные результаты оценивали в сроки от 1 года до 15 лет после травмы. Средний возраст пострадавших 52 года. К удовлетворительным результатам относили сгибание в коленном суставе более 90°, варусную или вальгусную деформацию не более 5°, отсутствие симптомов и рентгенологических признаков остеоартрита, отсутствие хромоты. Худшие, чем указанные, результаты считали неудовлетворительными. Закрытая репозиция выполнена у 26 больных, открытая – у 69. При переломах I типа хороший результат достигался путем закрытой репозиции с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или открытой репозицией и внутренней фиксацией. В ряде случаев применено скелетное вытяжение.

При переломах II типа требовались открытая репозиция, костная пластика и внутренняя фиксация. Скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки дало в ряде случаев удовлетворительные результаты.

При переломах III типа необходима закрытая репозиция отломков с последующей костной пластикой с целью замещения дефекта под приподнятым эпифизом. Скелетное вытяжение при этом типе перелома не влияет на репозицию и поэтому не показано в качестве альтернативного метода.

В случае перелома одного мыщелка эффективным является остеосинтез цанговыми фиксаторами.

При переломах IV типа скелетное вытяжение не достигает цели, так как с его помощью невозможно контролировать варусное или вальгусное отклонение. Поэтому авторы применяли открытую репозицию и внутреннюю фиксацию, а также костную пластику.

Больным с переломами I типа производили внутреннюю фиксацию смещенного мыщелка и дополнительно – костную пластику. При открытой репозиции и костной пластике движения в коленном суставе можно начинать через 8 нед после операции.

М. Shatzker и соавт. указали на связь степени остеопороза проксимального эпиметафиза большеберцовой кости с типом возникающего внутрисуставного перелома.

Е. Foltin обнаружил в литературе мало сведений о роли остеопороза в возникновении разных вариантов перелома мыщелков большеберцовой кости. Он проанализировал данные рентгенографии 353 больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, лечившихся в клинике с 1970 по 1979 г. Е. Foltin использовал при оценке степени остеопороза критерии, разработанные J. Dupare и P. Fikat.

Только у одного больного был выраженный остеопороз, II степень процесса – у 64, III – у 87, IV – у 107 и V степень (норма) – у 100 больных. Степень остеопороза нарастала с увеличением возраста больных.

Для анализа степени минерализации кости, в частности проксимального эпифиза болыпеберцовой кости, наиболее информативной является двойная фотонная абсорбциометрия. Метод позволяет выявить больных с критическим уровнем ослабления прочности мыщелков болыпеберцовой кости.

Читайте также:
Боль в голени спереди в покое: причины и варианты лечения, фото

Н. Bohr и О. Schaadt использовали этот метод для оценки минерального компонента в большеберцовой кости у 41 практически здоровой женщины 24-85 лет и у 22 мужчин 17-69 лет. Сканирование осуществляли на уровне бугристости большеберцовой кости. Было установлено, что содержание минерального компонента и плотность кости уменьшаются на 8-10% каждые 10 лет.

Е. Foltin сообщил, что в связи с характером остеопороза компрессионные переломы в наружном мыщелке большеберцовой кости встречаются вдвое чаще, чем во внутреннем. Если не было остеопороза, то переломов не было. В то же время при остеопорозе II степени переломы с компрессией всего мыщелка составляли 17%. Увеличивался также удельный вес переломов с локальной компрессией мыщелков большеберцовой кости. С нарастанием степени остеопороза начинает повреждаться преимущественно латеральный мыщелок, подвергаясь при этом компрессии. В группе больных без явлений остеопороза компрессионные типы перелома составляли 27%, а при наличии остеопороза – 78%. Выявлена также связь между степенью остеопороза и возрастом.

G. Santos и соавт. представили анализ результатов лечения переломов мыщелков большеберцовой кости у 100 больных, причем 69 из них проведено консервативное лечение, 31 – оперативное. Необходимость в оперативном вмешательстве возрастала по мере увеличения тяжести перелома. При консервативном лечении хорошие результаты получены у 66% больных, плохие – у 34%, после операции – соответственно у 74% и 26% больных. Авторы полагают, что адекватно выполненное оперативное вмешательство даже при более сложном типе перелома позволяет добиться лучших результатов, чем при консервативном лечении. Это объясняется тем, что оперативные методы обеспечивают более точную репозицию отломков, их фиксацию с помощью винтов, болтов и других конструкций.

В. П. Охотский и В. И. Потапов обобщил опыт оперативного лечения 64 больных с внутрисуставными переломами в области коленного сустава (возраст больных колебался от 19 до 72 лет, составляя в среднем 55 лет). Переломы мыщелков большеберцовой кости были у 46 больных. Открытая репозиция и остеосинтез выполнены у 45 из них. Хорошие результаты получены у 4 2 , ” неудовлетворительные – у 4 больных. Функция коленного сустава восстановилась в более короткие сроки у больных, которым был наложен аппарат наружной фиксации с шарнирным устройством.

R. Locht и соавт. разработали метод поздней костнохрящевой аллопластики с целью восстановления суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости при их травматическом разрушении. Результаты операции оценены у 17 больных. Костнохрящевой аллотрансплантат фиксировали после тщательной адаптации винтами для губчатой кости. У 6 больных отдаленные результаты оказались весьма посредственными.

F. Alpecht и соавт. изучили в эксперименте методики заполнения костнохрящевых дефектов аутохрящевыми клетками в смеси с коллагеновой губкой и фибрином. Регенерация хрящевой поверхности отмечена к 16й неделе после нанесения дефекта.

J. Dupare и R. Cavagne оперировали 205 больных с переломами “плато” большеберцовой кости. Результаты изучены у ПО больных со средним сроком отдаленных наблюдений 3 года (средний возраст оперированных 49 лет). Перелом наружного мыщелка был у 64 больных, внутреннего мыщелка – у 5, перелом обоих мыщелков и межмыщелкового возвышения – у 17, перелом обоих мыщелков – у 20 больных. В 80% случаев перелом носил отрывной характер со смещением. Сопутствующее повреждение связочного аппарата отмечено в 12,7% случаев, повреждение менисков – в 15,5%. Авторы являются сторонниками активного хирургического лечения больных с такими переломами, за исключением случаев перелома без смещения и противопоказаний по общесоматическому статусу. При операции они производили анатомически точную репозицию отломков с реконструкцией суставной поверхности и заполнением дефекта большеберцовой кости кортикоспонгиозным аутотрансплантатом. Операции выполняли в ургентном порядке. Успех операции зависел от щадящей техники вмешательства, а также от стабильной фиксации отломков, позволяющей рано начинать активные и пассивные движения в коленном суставе. Отличный результат достигнут в 54,5% случаев, хороший – в 24,5%, удовлетворительный – в 12%, плохой отмечен в 9% случаев.

S. Gansewitz и М. Hohl лечили 160 больных с переломами проксимального конца большеберцовой кости. Отдаленные сроки наблюдений в среднем составили 1 , 8 года.

Выделено три группы больных:

  • I – с закрытыми переломами без смещения, леченные консервативно;
  • II – переломы со смещением, леченные консервативно;
  • III – леченные оперативно.

При переломах без смещения применяли гипсовую повязку с шарниром, а также скелетное вытяжение (43 больных). Авторы подчеркивают необходимость сокращения послеоперационных сроков иммобилизации до 6 нед за счет обеспечения более надежной фиксации.

F. Behreus и R. Searls применили чрескостный остеосинтез у больных с переломами большеберцовой кости, причем закрытых переломов было 15, открытых – 54. Шесть больных поступили в клинику с процессом замедленной консолидации. В 44 случаях авторам пришлось произвести дополнительную костную пластику. У 9 больных возникло осложнение – инфекционный процесс вдоль раневых каналов и вокруг стержней.

G. Evans и соавт., R. Clifford и соавт. отмечают, что при переломах костей голени известные за рубежом конструкции для чрескостного остеосинтеза не находят широкого применения в связи с большим числом осложнений (несращения, деформации, инфекция вокруг стержневых каналов). Высокая частота несращений объясняется нестабильностью конструкций и резорбцией кости вокруг стержней. С целью повышения надежности фиксации костных отломков авторы предлагают новую схему размещения стержней, позволяющую противостоять торсионным и угловым нагрузкам. Угол между стержнями, вводимыми в болыпеберцовую кость, составляет около 60°. Этого вполне достаточно для стабилизации костных фрагментов. Диаметр стержней 5 мм. Обычно в каждый из фрагментов вводят 3 стержня. Удельный вес инфекции составил 2,8%. Авторы считают, что любые виды нестабильных переломов большеберцовой кости подлежат чрескостному остеосинтезу, причем оперативные вмешательства должны выполняться как можно раньше.

При оценке отдаленных результатов может быть полезной схема, разработанная P. Rasmussen. Оценивают 5 тестов в интервале от 0 до 6 баллов: болевой синдром, способность ходить, стабильность сустава, объем движений в коленном суставе и способность разгибать голень в коленном суставе. Максимальное число баллов 30. Каждый тест оценивается следующим образом. Боль : отсутствие боли – 6 баллов; периодические боли при смене погоды – 5 баллов; усиление болей при определенном положении сустава – 4 балла; нарастание постоянных болей во второй половине дня, т. е. после нагрузки, – 2 балла; наличие болей в покое (ночью) – 0 баллов. Способность ходить: нормальная ходьба, соответствующая возрасту, – 6 баллов; может ходить по улицам не менее 1ч – 4 балла; короткие прогулки в течение 15 мин – 2 балла; может передвигаться только в квартире – 1 балл; передвигается только в коляске – 0 баллов. Стабильность сустава: нормальная стабильность сустава в положении экстензии и при флексии 20° – 6 баллов; нарушение стабильности при сгибании коленного сустава на 20° – 5 баллов; нестабильность при экстензии на 10° – 2 балла; нестабильность при меньшем угле – 0 баллов. Объем движений в коленном суставе: не менее 140° – 6 баллов; не менее 120° – 5 баллов; не менее 90° – 4 балла; не менее 60° – 2 балла; не менее 30° – 1 балл; 0° – 0 баллов. Разгибание голени в коленном суставе: в полном объеме – 6 баллов; ограничение разгибания на 10° – 4 балла; более 10° – 2 балла.

Читайте также:
Обзор защитных бандажей и щитков для голени от различных производителей

Степень развивающегося посттравматического артроза может быть оценена по схеме D.Resnick и G. Niwoyama. Нулевая степень – нет изменений дегенеративного характера; I степень – минимальное сужение суставной щели, умеренный склероз, нет заметных изменений; II степень – умеренное сужение суставного пространства, имеется формирование остеофитов, нет костного коллапса, умеренный субхонд рал ьный склероз, наличие внутрисуставных остеохондральных тел, умеренное нарушение контуров суставных концов; III степень – выраженное сужение суставной щели вплоть до облитерации, коллабирование костной ткани, выраженный субхонд рал ьный склероз, наличие остеохондральных тел в суставе, выраженная деформация или искривление, а также выраженные изменения контуров суставного конца.

Используя данные критерии при оценке отдаленных результатов лечения переломов “плато” большеберцовой кости, P. Duwelius и J. Counolly установили, что консервативное лечение в 89% случаев позволяет получить отличные или хорошие результаты.

Опыт отечественных авторов подтверждает, что при нестабильных четырехфрагментных типах переломов проксимального конца большеберцовой кости благоприятные результаты достигаются при стабилизации отломков методом чрескостного остеосинтеза с сохранением движений в коленном суставе.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Переломы проксимального конца большеберцовой кости:

  • Травматолог
  • Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Перелома проксимального конца большеберцовой кости, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Болезнь Осгуда Шлаттера

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Болезнь Осгуда Шлаттера (остеохондропатия бугристости большеберцовой кости) чаще регистрируют в возрастной группе 11-16 лет, характеризуется нарушением оссификации апофиза бугристости большеберцовой кости. Чаще болеют подростки, активно занимающиеся спортом. Повторяющиеся микротравмы гиперчувствительного в этот период апофиза приводят к стойкой патологической афферентации и нарушениям нейроциркуляторной функции, сопровождающимся его дисциркуляторными изменениями. Однако в части случаев на боли в области апофизов указывают субъекты, не имеющие высотой спортивной активности. Возможен односторонний и двусторонний процесс.

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Как проявляется болезнь Осгуда Шлаттера?

Болезнь Осгуда Шлаттера проявляется болью в области бугристости большеберцовой кости. Боль усиливается при активном разгибании с сопротивлением, прыжках, беге по пересечённой местности, подъёмах и спусках по лестнице.

Где болит?

Какие осложнения имеет болезнь Осгуда Шлаттера?

Болезнь Остуда Шлаттера осложняется высоким стоянием надколенника (patella alts), обусловленное отрывом части хоботовидного отростка и смещением его с собственной снятой надколенника проксимально. Такое состояние создает неблагоприятные биомеханические условия в коленном суставе, приводит к раннему развитию пателлофеморального артроза и приводит в необходимости проведения более серьезной хирургической коррекции.

Как распознается болезнь Осгуда Шлаттера?

Местно отмечают изменение контуров передней поверхности верхней метафизарной зоны голени. Характерно увеличение бугристости в размерах. При одностороннем процессе это наиболее наглядно.

При пальпации отмечают боль: чаще всего при нагрузке на вершину апофиза, реже болезненность основания бугристости. Боль также может появляться при давлении на собственную связку надколенника, она обусловлена усилением тяги связки за хоботовидный отросток (рентгенологически видимое образование, разобщенное с основанием бугристости ростковой пластинкой). В части случаев отмечают воспаление сумки под собственной связкой надколенника, что значительно увеличивает боль.

Лабораторные и инструментальные исследования

Основной метод, который позволяет диагностировать болезнь Осгуда Шлаттера – рентгенологический. Пациентов, объединённых клинической картиной, в зависимости от возраста и по рентгенологической картине можно разделить на три основные группы:

  • с рентгенологической картиной возрастной оссификации апофиза большеберцовой кости;
  • с замедленной оссификацией апофиза;
  • с наличием свободного костного фрагмента в проекции передней поверхности хоботовидного отростка.

Д. Шойлев (1986) выделяет четыре последовательные стадии течения процесса: ишемически-некротическая, реваскуляризационая, стадия восстановления и стадия костного закрытия апофиза. Рентгенологически каждая из стадий имеет характерные для остеохондропатии изменения:

  • ишемически-некротическая стадия – снижение минеральной плотности апофиза, локальное рентгенологическое повышение костной плотности, характерное для остеонекроза;
  • реваскуляризационная стадия – рентгенологически проявляющаяся фрагментация хоботовидного отростка;
  • стадии восстановления – нормализация костной структуры, смена некротических фрагментов участками нормальной костной структуры.

Среди методов диагностики, которые распознают болезнь Осгуда Шлаттера также следует отметить компьютерную термографию характеризующую стадию процесса. Начальная, острая стадия характеризуется гипертермией, которая впоследствии сменяется гипотермией, характерной для остеонекроза с соответствующей рентгенологической картиной.

В процессе лечения, по мере восстановления трофики сегмента отмечают нормализацию термотонографической картины.

Читайте также:
Строение и расположение голени человека: мышцы, болезни и лечение

Ультрасонография

Несмотря на наглядную рентгенологическую картину, сонографически выявляют наличие не регистрируемых на рентгенограммах фрагментов и области апофиза, что позволяет получить более полное представление о степени процесса и состоянии хрящевой модели хоботовидного отростка.

Компьютерная томография

Используют крайне редко. Это исследование целесообразно выполнять пациентам, при рентгенологическом исследовании которых выявлено наличие свободного костного фрагмента, не связанного с подлежащим апофизом, что подтверждает данные литературы о наличии своего рода псевдоартроза между костным фрагментом и бугристостью.

Чаще всего КТ следует использовать при решении вопроса о каком-либо хирургическом методе лечения болезни Осгуда Шлаттера.

trusted-source

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Лечение болезни Осгуда Шлаттера

Консервативное лечение болезни Осгуда Шлаттера

Болезнь Осгуда Шлаттера лечение предусматривает преимущественно консервативное, направлено на купирование болевого синдрома: уменьшение признаков воспаления в области места прикрепления собственной связки надколенника, нормализацию процесса оссификации апофиза большеберцовой кости.

Пациентам, страдающим на болезнь Осгуда Шлаттера назначают щадящий режим. Для активно занимающихся спортом обязательно абсолютное прекращение спортивной деятельности на период проведения курса консервативной терапии. Целесообразна фиксация бугристости бинтом с площадкой или ношение тугого бандажа для уменьшения амплитуды смещения хоботовидного отростка, осуществляемого мощной собственной связкой надколенника при совершении движений.

Болезнь Осгуда Шлаттера лечение предусматривает назначение противовоспалительных и анальгетических препаратов. Целесообразно использование биодоступных форм препаратов кальция в дозировке до 1500 мг/сут, кальцитриола до 4 тыс ЕД/сут, витамина Е, группы В, антиагрегантов.

Физиотерапевтическое лечение болезни Осгуда Шлаттера назначают в зависимости от рентгенологической картины.

  • При I рентгенологической группе – болезнь Осгуда Шлаттера лечится путем проведения курса УВЧ и магнитотерапии.
  • Пациентам II группы – болезнь Осгуда Шлаттера лечится с помощью электрофореза 2% раствора прокаина на область бугристости большеберцовой кости и на область L3-L4 с последующим курсом электрофореза кальция хлорида с никотиновой кислотой и магнитотерапии.
  • Пациентам III группы – болезнь Осгуда Шлаттера лечиться с помощью электрофореза аминофиллина, курс электрофореза калия йодида или гиалуронидазы с последующим проведением курса электрофореза кальция хлорида с никотиновой кислотой и магнитотерапии. После проведения курса консервативной терапии в большинстве случаев происходит улучшение: отсутствует или значительно уменьшается болевой синдром как в покое, так и при нагрузке. Иногда отмечают его сохранение при энергичной пальпации области вершины апофиза, но менее выраженной интенсивности, а боковые отделы бугристости чаще безболезненны. Сроки лечения составляют от 3 до 6 мес.

Следует отметить, что курс консервативного лечения при наличии обособленного костного фрагмента в области бугристости большеберцовой кости в большинстве случаев неэффективен. Консервативное лечение болезни Осгуда Шлаттера без выраженного клинического эффекта – одно из показаний для проведения хирургического вмешательства.

trusted-source

[14], [15], [16], [17]

Хирургическое лечение болезни Осгуда Шлаттера

Показания к оперативному лечению таковы:

  • продолжительное течение заболевания;
  • неэффективность консервативного лечения:
  • полная демаркация костных фрагментов от подлежащего апофиза;
  • возраст пациента 14 лет и старше.

Основные принципы хирургического лечения следующие:

  • минимальная операционная травма;
  • максимальная эффективность процедуры.

На сегодняшний день болезнь Осгуда Шлаттера лечится такими оперативными методами:

  • Стимуляции оссификации апофиза ко Beck (1946). Заключается в и туннелизации области бугристости с костным фрагментом для сращения последнего с подлежащей костью.
  • Стимуляция бугристости пo Pease (1934) – создание насечек на бугристости,
  • Имплантации аутотрансплантатов (например, из крыла подвздошной кости) для стимуляции остеорепарации.
  • Перемещение мест прикрепления отдельных частей апофиза.
  • Расширенная декортикация (Шойлев Д., 1986).

Показана эффективность реваскуляризирующих остеоперфораций в следующих вариантах.

  • Туннелизация хоботовидного отростка до ростковой пластинки под рентгеновским контролем (пациенты II, частично III рентгенологической группы) приводит к ускорению созревания хрящевой модели без преждевременного закрытия зоны роста. Рекурвационной деформации большеберцовой кости в процессе роста не отмечено,
  • Туннелизация хоботовидного отростка с прохождением через ростковую пластинку непосредственно в большеберцовую кость (пациенты III рентгенологической группы с наличием свободного костного фрагмента в области хоботовидного отростка или фрагментацией хоботовидного отростка в условиях синостоза каузального отдела последнего с большеберцовой костью). Рекурвационной деформации большеберцовой кости в процессе роста также не отмечено.

Расширенные декортикации выполняют у пациентов старше 20 лет при наличии явлений хронического бурсита в области бугристости большеберцовой кости. При данном вмешательстве удаляют не только свободный костный фрагмент, но и нею воспаленную слизистую сумку.

В послеоперационном периоде целесообразно использование давящей повязки (бинт с площадкой или тугой бандаж на срок до 1 мес.) на область бугристости большеберцовой кости. Как правило, отмечают раннее купирование болевого синдрома. Воли в покое перестают беспокоить пациентов уже через 2 недели после операции. Гипсовую иммобилизацию в послеоперационном периоде, как правило, не выполняют.

После операции на болезнь Осгуда Шлаттера целесообразно проведение курса медикаментозного лечения трофорегенераторного направления, а также физиопроцедур, направленных на ускорение темпов остеорепарации хоботовидного отростка бугристости большеберцовой кости.

Перелом большеберцовой кости

Перелом большеберцовой кости – это нарушение целостности более крупной кости голени. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая. Повреждение проявляется резкой болью, отеком, деформацией, крепитацией и патологической подвижностью в области голени. Опора на ногу невозможна. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию. Лечение может быть оперативным (фиксация отломков с помощью штифтов, пластин и аппаратов внешней фиксации) или консервативным (скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки).

МКБ-10

Перелом большеберцовой кости

Общие сведения

Перелом большеберцовой кости – часто встречающаяся травма, которая имеет большое значение, как в силу своей распространенности, так и в силу возможных негативных последствий. В абсолютном большинстве случаев сопровождается смещением отломков (по длине, угловым, ротационным). Переломы большеберцовой кости часто сочетаются с другими травмами: переломами таза, переломами других костей конечностей, переломами ребер, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов костей голени осуществляют врачи-травматологи.

Перелом большеберцовой кости

Причины

Причиной переломов большеберцовой кости, как правило, являются высокоэнергетические травмы (автомобильные аварии, падения с высоты, несчастные случаи на производстве, техногенные и природные катастрофы). Повреждение возникает вследствие значительных прямых, изгибающих и скручивающих воздействий, что обуславливает высокую долю сложных поражений (открытых, оскольчатых, косых и винтообразных переломов). Все перечисленное в ряде случаев становится причиной неблагоприятных исходов: укорочения и искривления конечности вследствие неправильного сращения, отсутствия сращения и образования ложных суставов и т. д.

Читайте также:
Почему сводит икроножные мышцы на ногах судорогой: что делать для снятия спазма

Патанатомия

Голень образована двумя костями – малоберцовой и большеберцовой. Большеберцовая кость – более крупная, массивная. Она несет основную нагрузку на конечность, участвует в образовании голеностопного и коленного суставов. Малоберцовая кость имеет вспомогательное значение и является местом прикрепления мышц. Как правило, при повреждениях голени ломаются обе кости, однако сохранение функции конечности в первую очередь зависит от восстановления целостности и формы большеберцовой кости.

Классификация

Переломы тела большеберцовой кости практически всегда нестабильны и сопровождаются более или менее выраженным смещением отломков. В зависимости от расположения линии излома и количества фрагментов в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды повреждений:

  • Поперечный перелом. Линия излома перпендикулярна оси кости. При одновременном нарушении целостности малоберцовой кости, как правило, наблюдается нестабильность фрагментов. Если малоберцовая кость не повреждена, возможно относительно стабильное повреждение без существенного смещения отломков.
  • Косой перелом. Линия излома расположена под углом. Перелом нестабильный, имеется тенденция к увеличению смещения.
  • Винтообразный перелом. Возникает при воздействии скручивающей силы. Линия излома имеет вид спирали. Повреждение обычно нестабильное.
  • Оскольчатый перелом. Под воздействием травмирующей силы образуется три или более костных фрагмента. Оскольчатый перелом отличается крайней нестабильностью.

Кроме того, выделяют открытые и закрытые повреждения большеберцовой кости. При закрытых переломах кожа не повреждена, при открытых целостность кожи нарушена, область перелома сообщается с внешней средой. Открытые переломы часто сопровождаются серьезными повреждениями мягких тканей, при таких травмах существует более высокий риск развития осложнений: нагноения раны, остеомиелита, неправильного сращения, отсутствия сращения и т. д.

Симптомы перелома

Пациент жалуется на резкую боль. Голень деформирована: укорочена, скручена (стопа развернута внутрь или наружу отношению к коленному суставу), углообразно искривлена. В области повреждения определяется крепитация и патологическая подвижность. Опора и движения невозможны. Отек нарастает с течением времени: сразу после травмы отечность может отсутствовать, затем голень увеличивается в объеме, на коже появляются кровоподтеки. При открытых повреждениях на голени имеется рана, в которой могут быть видны отломки костей.

Диагностика

Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голени. Изучение снимков позволяет установить количество отломков и характер смещения, наличие или отсутствие сопутствующего перелома малоберцовой кости, а также вовлеченность голеностопного и коленного сустава. В отдельных случаях (обычно – при повреждении суставов) больного могут дополнительно направить на КТ сустава. При подозрении на повреждение нервов и сосудов назначают консультацию сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.

Лечение перелома большеберцовой кости

На догоспитальном этапе пострадавшему дают обезболивающее, осуществляют иммобилизацию голени специальной шиной или подручными средствами (например, двумя досками). Необходимо, чтобы нижняя часть шины «захватывала» голеностопный сустав, а верхняя доходила до верхней трети бедра. При открытых переломах с кожи вокруг раны удаляют инородные тела и крупные загрязнения, рану закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении накладывают жгут на бедро. При наличии травматического шока (может развиваться при множественных и сочетанных повреждениях) проводят противошоковые мероприятия.

Тактика стационарного лечения зависит от уровня и характера повреждения и может быть консервативной или оперативной. При стабильных переломах большеберцовой кости без смещения (встречаются крайне редко) возможна иммобилизация гипсовой повязкой. В остальных случаях необходимо накладывать скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость, ногу укладывают на шину. Средняя величина начального груза для взрослого человека составляет 4-7 кг и зависит от веса тела, степени развития мышц, вида и характера смещения отломков. В последующем при необходимости массу груза можно уменьшать или увеличивать.

В дальнейшем возможны два варианта. При консервативном лечении скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, добиваясь правильного стояния фрагментов. После появления рентгенологических признаков костной мозоли вытяжение снимают, на ногу накладывают гипс сроком еще на 2,5 месяца. На начальном этапе пациенту назначают анальгетики. В течение всего периода лечения показано ЛФК и физиолечение. После снятия гипса проводят реабилитационные мероприятия.

Показанием для оперативного лечения являются многооскольчатые переломы, при которых невозможно восстановить нормальное положение отломков с использованием консервативных методов. Кроме того, хирургическое лечение применяют для ранней активизации пациентов и предупреждения развития посттравматических контрактур. В большинстве случаев операции выполняют через неделю и более после поступления пациента в стационар. К этому времени состояние больного обычно нормализуется, отек конечности уменьшается, а врачи успевают провести всестороннее обследование с целью выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. В предоперационном периоде пациент находится на скелетном вытяжении.

При оперативном лечении переломов большеберцовой кости используют различные металлоконструкции, в том числе – интрамедуллярные штифты, пластины и блокирующие стержни. Выбор способа остеосинтеза осуществляют с учетом характера и уровня перелома. В большинстве случаев предпочтительным является интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез большеберцовой кости. Кроме того, при таких повреждениях широко используют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова – этот метод позволяет восстанавливать нормальное взаиморасположение отломков не только одномоментно (во время операции), но и в послеоперационном периоде. Он может применяться для лечения самых сложных повреждений, в том числе – раздробленных переломов с образованием дефекта кости. Недостатком методики является наличие массивной и неудобной внешней металлоконструкции.

Прогноз и профилактика

Период сращения неосложненного перелома большеберцовой кости в среднем составляет 4 месяца. При оскольчатых переломах, открытых повреждениях и тяжелых сочетанных травмах этот срок может увеличиваться до полугода и более. Обязательным условием полноценного восстановления функции конечности является выполнение рекомендаций врача, в том числе – раннее возобновление движений, регулярные занятия ЛФК и ограничение нагрузки на травмированную ногу. Профилактика включает меры по предупреждению травматизма в быту и на производстве.

Экзостоз большеберцовой и малоберцовой кости

Экзостозы или костно-хрящевые наросты большеберцовой и малоберцовой кости – частые находки при проведении других обследований опорно-двигательного аппарата. Чаще всего они протекают бессимптомно, но в отдельных случаях могут приводить к появлению болей и снижать качество жизни человека. Нередко они формируются еще в детстве, хотя обнаруживаются чаще у взрослых. Подобные новообразования требуют динамического наблюдения, а при быстром росте и нарушении самочувствия – удаления хирургическим путем.

Читайте также:
Теносиновит икроножной и большеберцовой мышц, длинного сгибателя пальцев

img_3099_1_1.jpg

Что такое экзостоз берцовой кости

Большеберцовая и малоберцовая кость представляют собой длинные трубчатые кости голени. Они соединяются в области коленного и голеностопного суставов, образуя единое механическое целое. Малоберцовая кость имеет меньшие размеры, чем большеберцовая, и расположена на наружной части голени. Большеберцовая кость проходит в центральной части голени и представляет собой 2-ю по величине во всем теле. Верхним эпифизом (головкой) она сочленяется с бедренной костью, формируя коленный сустав, а нижний ее эпифиз с таранной костью предплюсны образуют голеностопный сустав.

На каждой из них может образовываться доброкачественная опухоль – остеохондрома или костно-хрящевой экзостоз. Она представляет собой самую часто встречающуюся доброкачественную опухоль скелета. А большеберцовая кость – вторая по частоте поражения. В ней экзостозы обнаруживаются в 15—20% случаев диагностирования остеохондром. В большинстве случаев новообразование растет из компактной костной поверхности метафиза экзофитно, т. е. в направлении наружу.

Метафиз – часть трубчатой кости, расположенная между эпифизом и телом кости. Он формируется в процессе роста скелета из образовывающихся в эпифизарных пластинках (зонах роста кости) хрящевых клеток, которые впоследствии окостеневают. К 18—25 годам в норме процесс митотического деления клеток останавливается, и рост кости в длину прекращается.

Таким образом, экзостоз представляет собой отделившуюся по той или иной причине от эпифиза зону роста кости, которая продолжает расти в сторону от нее. В результате образуются шаровидные, грибовидные, гребенчатые или другой формы наросты, локализованные в непосредственной близости от костного сочленения коленного или голеностопного сустава. Они имеют узкую или толстую ножку и слой хрящевой ткани, покрывающей их снаружи. Ее называют хрящевой шапочкой. Обычно их рост прекращается вместе с завершением формирования скелета.

Остеохондромы берцовых костей могут достигать крупных размеров и провоцировать деформацию суставов, нарушение их функционирования и другие осложнения.

Экзостоз большеберцовой и малоберцовой кости

Особенности развития

Экзостоз берцовой кости в своем развитии проходит несколько стадий:

· образование безболезненного и не пальпируемого хрящевого нароста в области метафиза большеберцовой или малоберцовой кости;

· планомерное окостенение новообразования с сохранением хрящевой шапочки, его активное увеличение в размерах;

· остановка роста костной части при сохранении возможности увеличения размера хрящевой ткани.

Часто склонность к образованию остеохондромы передается наследственным путем. При этом возможно появление как одиночных (солитарных) экзостозов, так и множественное поражение костей. Но не исключается и возможность их приобретения в течение жизни в результате перенесения травм и микротравм, воспалительных процессов, компрессия ноги, в том числе при слишком туго наложенном гипсе и пр.

Костно-хрящевой экзостоз большеберцовой кости может озлокачествляться. Это чаще наблюдается при множественном поражении, но не исключено и при солитарных остеохондромах, хотя и наблюдается менее чем в 1% случаев.

Остеохондрома нижних (дистальных) отделов большеберцовой кости

В здоровом голеностопном суставе дистальный передний участок большеберцовой кости округлой формы. Шейка таранной кости, контактирующая с ним, имеет бороздку. При чрезмерном разгибании сустава передний край большеберцовой кости получает микротравмы из-за трения о бороздку, что и может становиться причиной образования в этом участке костно-хрящевого экзостоза. Причем нарост может формироваться как на передней нижней границе большеберцовой кости, так и в самой бороздке таранной кости.

Значительно реже остеохондромы наблюдаются в дистальном отделе малоберцовой кости, т. е. в области лодыжки или щиколотки. Они обычно являются следствием прямого удара или растяжения связок голеностопного сустава.

При поражении голеностопного сустава и достижении экзостозом крупных размеров он может становиться видимым невооруженным глазом и иметь вид плотной шишки. Также могут наблюдаться:

· боли при сильном разгибании голеностопа;

· припухлость мягких тканей;

· болезненность при пальпации, усиливающаяся при переразгибании стопы;

· ограничение подвижности, что особенно остро замечают спортсмены, поскольку снижается способность к бегу.

Экзостоз большеберцовой кости способен провоцировать развитие воспалительных процессов в голеностопном суставе. При этом первыми симптомами могут становиться как раз проявления тендовагинита и синовита, т. е. воспаления сухожилий, связок и синовиальной оболочки. Это проявляется болезненностью в лодыжке, усиливающейся при движениях, местным повышением температуры, отечностью мягких тканей.

Остеохондрома проксимального (верхнего) отдела берцовых костей

Образование экзостоза большеберцовой кости в области проксимального эпифиза может приводить к выраженной деформации костного сочленения. Чаще это одиночное новообразование. При достижении крупных размеров оно легко определяется невооруженным глазом. В области колена можно прощупать плотное, но безболезненное образование с гладкой или шероховатой поверхностью.

Также костно-хрящевой нарост может формироваться на задненаружной поверхности большеберцовой кости и распространяться на малоберцовую кость или наоборот. В обоих случаях по мере роста экзостоз деформирует более тонкую малоберцовую кость, что повышает риск ее перелома, искривления конечности и снижения ее функции. Также такое расположение новообразования создает предпосылки для компрессии проходящего между костями нерва и развития соответствующих нарушений чувствительности и двигательных расстройств. Поэтому экзостоз малоберцовой кости или давящую на нее остеохондрому большеберцовой кости показано удалять.

Экзостоз большеберцовой и малоберцовой кости

Экзостоз у ребенка

Чаще всего экзостозы начинают формироваться еще в детском возрасте из-за смещения эпифизарных пластинок, нарушений внутриутробного развития и генетической предрасположенности. До 6—8 лет они обычно никак не проявляются и растут медленно. Но в период интенсивного роста, приходящегося на 8—16 лет, они так же начинают активно увеличиваться в размерах. В это время уже могут возникать первые симптомы.

Дополнительно повышают риск ускорения темпов роста образования гормональные колебания в организме, происходящие в пубертатный период.

Костно-хрящевой нарост на большеберцовой кости, как и экзостоз малоберцовой кости у ребенка, редко диагностируется. Обычно сформировавшаяся в детстве остеохондрома обнаруживается уже во взрослом возрасте, так как заболевание чаще протекает бессимптомно.

Читайте также:
Лечение повреждения и растяжения дистального межберцового сочленения

Хотя не исключено проявление ее признаков и во время периода полового созревания. В таком случае может прощупываться плотное образование в виде шишки в верхней или нижней части кости.

Если костно-хрящевой экзостоз большеберцовой кости у ребенка растет быстрыми темпами, оказывает давление на малоберцовую кость, провоцирует деформацию коленного сустава, вальгусную деформацию конечности или сдавливает сосуды и нервные стволы, его показано удалить. В подобных ситуациях важно не медлить, поскольку даже при минимальном риске трансформации в злокачественную опухоль остеохондрома может становиться причиной укорочения и искривления голени.

Возможные симптомы

В большинстве случаев остеохондрома не проявляется, а обнаруживают ее в большеберцовой или малоберцовой кости случайно во время проведения рентгена при подозрении на перелом. Тем не менее в отдельных случаях она может прощупываться, хотя и оставаться безболезненной. Образование шишки на ноге вызывает беспокойство и заставляет больных обратиться к ортопеду.

В других случаях экзостоз может не выделяться внешне, но провоцировать компрессию проходящего вблизи него сосудисто-нервного пучка. Это уже будет проявляться соответствующими расстройствами:

· боль в области поражения;

· стреляющие по ходу нерва боли;

· отечность нижней конечности;

· снижение тонуса мышц голени;

В подобных случаях следует сразу же записываться на прием к ортопеду-травматологу.

Диагностика

Костный экзостоз большеберцовой кости, как и малоберцовой, хорошо виден на рентгенограмме. Поэтому при обнаружении ортопедом пальпируемого плотного образования в области коленного или голеностопного сустава служит поводом для проведения рентгена в двух проекциях. Экзостоз отображается на снимках в виде образования с четкими границами, нередко в виде цветной капусты из-за появления очагов обызвествления в хрящевой капсуле. При этом линия суставной щели остается нормальной, что позволяет дифференцировать остеохондрому от остеофита.

Но хрящевая ткань не рентгенконтрастна. Поскольку именно в ней могут возникать злокачественные клетки, для получения полной информации о природе новообразования дополнительно назначаются КТ и МРТ. Особенно информативна магнитно-резонансная томография, показывающая не только точные размеры хрящевой шапочки, но и степень вовлечения в патологический процесс сосудисто-нервного пучка. Она же дает исчерпывающие данные для планирования тактики лечения, хотя в виду высокой стоимости обследования проводится не всегда.

kt

Лечение экзостоза

Единственным способом лечения экзостоза является хирургическое удаление. Но если остеохондрома обнаружена случайно, не беспокоит пациента и не создает риска развития осложнений, лечение не показано. Больным рекомендуется только раз в 6—12 месяцев посещать ортопеда и выполнять контрольный рентген для отслеживания динамики изменения состояния новообразования.

Показаниями к операции являются:

· крупные размеры образования или быстрый рост;

· присутствие стойких болей;

· возникновения сосудистых или неврологических расстройств;

· деформация нижней конечности;

· перелом основания экзостоза;

· появление рентгенологических признаков озлокачествления.

Противопоказаниями к операции служат:

· острые воспалительные процессы в организме;

· гнойно-воспалительные процессы в мягких тканей в проекции новообразования;

· обострение хронических заболеваний;

· декомпенсированная форма сахарного диабета;

· общее тяжелое состояние больного.

Если есть показания к операции и отсутствуют явные противопоказания, пациент проходит несложное предоперационное обследование. Оно включает выполнение свежих рентгеновских снимков, сдачу ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови. После этого подбирается методика удаления экзостоза и назначается дата операции.

operation

В большинстве случаев применяется краевая резекция. Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом и заключается в получении доступа к костно-хрящевому образованию, его срезании единым блоком в пределах здоровых тканей вместе с хрящевой шапочкой с помощью долота, осциллярной пилы, дрели или бора. Важной задачей хирурга является удаление всех частей опухоли до здоровых тканей. В противном случае возможен рецидив. После ревизии кости и ее обработки фрезами на рану накладываются швы. В таких ситуациях пациент остается в стационаре 3 дня, после чего возвращается домой. Швы снимаются через неделю или немногим долее. С этого момента допускается возвращение к повседневным обязанностям.

Лечение экзостоза малоберцовой кости обычно осуществляется методом сегментарной резекции, особенно при появлении признаков озлокачествления. Он предполагает удаление фрагмента кости вместе с новообразованием. Это требует проведения костной пластики, замещения недостающего фрагмента кости и, соответственно, более длительной и сложной реабилитации.

Перелом голени – симптомы и лечение

Что такое перелом голени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Вахитов-Ковалевич Р. М., ортопеда со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Вахитов-Ковалевич Р. М. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Никита Геращенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Вахитов-Ковалевич Руслан Маратович, травматолог, ортопед - Уфа

Определение болезни. Причины заболевания

Перелом голени (Fracture of lower leg) — это нарушение целостности большеберцовой или малоберцовой кости. При переломе человек не может опереться на ногу, возникает острая боль, меняется длина и конфигурация голени [1] .

Перелом голени

Распространённость

В России травмы крупных костей скелета (плечевой, бедренной и большеберцовой кости) — это основная причина смерти пациентов младше 40 лет [3] . Переломы костей голени занимают первое место среди повреждений длинных трубчатых костей: на них приходится от 20 до 37,3 % случаев [11] .

Причины переломов голени

Повреждения голени чаще всего происходят при автодорожных авариях, падении с высоты, занятиях спортом, катании на коньках и на лыжах.

При переломе голени нередко повреждается несколько костей, например:

  • при автодорожной аварии перелом центральной части большеберцовой кости часто сочетается с травмой верхнего конца малоберцовой кости;
  • падение с большой высоты может привести к перелому нижнего конца большеберцовой кости и наружной лодыжки.

Чем быстрее оказана медицинская помощь и при необходимости проведена операция, тем реже развиваются осложнения.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы перелома голени

Один из первых признаков перелома — это острая боль, которая возникает из-за повреждения мягких тканей. Чаще всего она не проходит, даже если нога зафиксирована и не двигается, и стихает только после медицинской помощи.

Боль локализуется в зоне перелома и усиливается при прикосновении или надавливании. При движениях она может распространяться выше по ноге, но, как правило, человек этого не замечает, потому что боль слишком сильная.

Читайте также:
Лечение мышечной грыжи голени ноги: причины, лечение, профилактика

Нарастающий отёк мягких тканей — второй характерный симптом, который развивается в первые часы после травмы. При отёке часто возникает местная ишемия, т. е. ухудшается кровообращение из-за сужения или полной закупорки просвета артерии. Кроме того, из-за отёка в области перелома развивается дополнительное раздражение, повреждаются мягкие ткани и усиливается боль.

Гематома образуется в месте перелома вслед за отёком из-за повреждения мелких сосудов окружающих и костных тканей. Гематома усиливает отёк и боль, поэтому пока не остановится внутреннее кровотечение, отёк будет нарастать — так замыкается круг симптомов. Чтобы его прервать, ногу нужно зафиксировать.

Гематома

Деформация ноги и невозможность опереться всегда сопровождают переломы голени. Заметить их можно сразу после травмы.

Характерное потрескивание отломков (крепитация), щелчки и выраженный хруст в области травмы — это достоверные признаки перелома голени. Патологическая подвижность голени, нетипичные движения в ноге, которые вызывают острую боль, также свидетельствуют о переломе. Обычно из-за сильной боли пациенты максимально щадят ногу, стараются не шевелить ею и не дают к ней прикоснуться.

Перечисленные симптомы всегда оцениваются в совокупности: чем больше признаков выявлено, тем вероятнее перелом [1] .

Патогенез перелома голени

Выделяют два вида проявлений перелома голени: местные, возникшие в травмированной ноге, и системные, затрагивающие весь организм.

Основное местное проявление перелома голени — это острая боль, которая напрочь лишает желания двигать ногой [4] .

Мышцы голени в момент травмы рефлекторно сокращаются, что усугубляет перелом: острые костные отломки смещаются и повреждают мышечную ткань. Чем толще кость и сильнее развит мышечный каркас, тем вероятнее, что костные отломки сместятся.

При непроизвольном сокращении мышц из повреждённых мелких сосудов начинается кровотечение. В зоне перелома появляется гематома, развивается отёк мягких тканей и боль усиливается.

Вне зависимости от типа перелома, примерно с 10-го дня гематома становится основой для костной мозоли. Костная мозоль — это будущая соединительная ткань, которая при заживлении преобразуется в кость. Период образования мозоли длится до двух недель, в это время могут возникать системные проявления перелома: обостряются хронические заболевания, повышается температура и систолическое (верхнее) давление.

В дальнейшем, благодаря активному кровоснабжению и доставке минеральных элементов, формируется вторичная костная мозоль и перелом срастается.

Важную роль в сращении перелома играет кровоснабжение кости, наличие костных отломков, расстояние между ними и тип фиксации. Переломы без осколков срастаются лучше, чем оскольчатые. Осколки, как правило, лишены кровоснабжения и отдалены друг от друга, поэтому такие переломы считаются сложными и плохо заживают.

После сращения перелома костная мозоль выглядит как нарост, но в дальнейшем перестраивается [5] . В среднем через 3–3,5 месяца человек может вернуться к бытовым нагрузкам, через полгода линия перелома становится незаметной.

При множественных переломах костей голени, обширной кровопотере, длительном травмирующем воздействии и интенсивной боли может развиться травматический шок, при котором нарушаются функции нервной системы, ухудшается кровообращение и дыхание, что усугубляет патогенез перелома.

Классификация и стадии развития перелома голени

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) перелом голени кодируется как S82.1 .

По сообщению перелома с окружающей средой и повреждением мягких тканей выделяют:

  • открытый перелом — кость сообщается с окружающей средой, в открытой ране видны костные отломки;
  • закрытый перелом — кожа не повреждена, открытых ран нет.

По повреждению кортикального слоя (самой прочной части костной ткани):

  • полный перелом — нарушена целостность кости;
  • неполный перелом — костная стенка разрушена не полностью.

Чаще всего при неполном переломе появляется боль и выраженный отёк. Нога подвижна и не деформирована, хруста отломков нет. В народе такой перелом называют «трещиной».

Кортикальный слой

По локализации перелома:

  • повреждение диафиза — перелом средней трети голени, тела трубчатой кости;
  • эпифиза — перелом конца трубчатой кости эпифизарной зоны;
  • метафиза — перелом верхней или нижней трети голени (как правило, в отдельную группу такие переломы не выделяют).

Строение кости

По смещению костных отломков переломы бывают:

  • Без смещения — простые переломы, при которых не нужно совмещать костные отломки.
  • Со смещением — осложнённые переломы, требующие совмещения костных отломков. При таких переломах голень сильно деформирована, отекает и болит, есть крепитация отломков.

По прохождению линии перелома по кости (заметно только на рентгенограмме):

  • поперечные;
  • косые;
  • винтообразные;
  • вколоченные;
  • фрагментарные;
  • отрывные.

Чтобы упростить постановку диагноза, оценить тяжесть и прогноз травмы, Ассоциацией остеосинтеза была создана универсальная классификация переломов длинных трубчатых костей (AO ASIF Trauma).

Основной принцип данной классификации — это разделение переломов в зависимости от повреждённой кости, её сегмента и типа перелома. Фрагмент из классификации приведён на рисунке ниже [12] .

Фрагмент классификации AO ASIF Trauma

Осложнения перелома голени

Все осложнения перелома голени могут быть разделены на две группы:

  1. По времени возникновения:
  2. ранние — возникают в первые часы после травмы;
  3. поздние — развиваются в процессе лечения и реабилитации.
  4. По месту проявления: локальные и системные [7] .

Местные, или локальные осложнения

  • повреждение мягких тканей (разрыв мышц, сухожилий и фасций);
  • повреждение сосудисто-нервного пучка, онемение ноги и нарушение кровотока;
  • местная ишемия тканей;
  • контрактуры и атрофия мышц, которые проявляются скованностью движений;
  • ложный сустав — несросшийся перелом, нарушение непрерывности трубчатой кости.

Ложный сустав можно распознать по рентгенограмме: видна линия перелома, костные края становятся округлыми, ось кости нарушена. Главная опасность заключается в утрате опорной функции голени, из-за чего пациент не может полноценно ходить.

Общие, или системные осложнения

Такие осложнения могут быть опасны для жизни. К ним относятся:

  • Травматико-геморрагический шок, который возникает из-за боли при травме или потери крови. Пациент может потерять сознание, у него сильно понижаются давление и частота дыхания.
  • Жировая эмболия — закупорка сосудов каплями жира, которые попали в кровь из участка перелома. Сопровождается помутнением сознания, эйфорией и неадекватным поведением: человек плохо осознаёт свои действия, отказывается от помощи, пытается встать и уйти.
  • Тромбоэмболия — закупорка сосудов тромбами, из-за чего возникает ишемия или некроз тканей. В тяжёлых случаях, например при тромбоэмболии лёгочной артерии, пациент может погибнуть. Закупорка мелких сосудов приводит к ишемии тканей, в результате чего они разрушаются и организм отравляется продуктами распада. При закупорке крупных сосудов пациент может потерять сознание, у него резко падает давление и возникает терминальное состояние, близкое к клинической смерти.
Читайте также:
Удлинение и выпрямление голени без аппарата Илизарова и операции

Осложнения множественных травм носят комплексный характер: повреждается несколько костей или органов, например перелом ноги может сочетаться с черепно-мозговой травмой.

Диагностика перелома голени

Сбор анамнеза и осмотр

Диагностика всех видов травм начинается со сбора анамнеза — врач спрашивает, какие действия привели к перелому и что делал пациент после травмы.

Затем проводится физикальный осмотр и уточняются симптомы. Выделяют два вида признаков перелома:

  • достоверные, к которым относится деформация, патологическая подвижность, укорочение или удлинение ноги и костный хруст (крепитация);
  • недостоверные — боль, отёк и невозможность опираться на ногу.

Чем больше выявлено достоверных симптомов, тем вероятнее перелом костей голени.

Инструментальные методы диагностики

Объективно подтвердить диагноз позволяет рентгенологическое исследование голени в двух стандартных проекциях: прямой и боковой [8] . Чтобы избежать ошибок, рентген следует выполнять строго по стандартным укладкам.

Рентгеновский снимок при переломе голени

Шок, вынужденное неестественное положение ноги из-за боли, наличие шин и фиксаторов затрудняют диагностику перелома. Если металлические шины или фиксаторы мешают сделать качественный снимок, то их придётся снять. Когда положение ноги не позволяет сделать снимок, её вправляют под местной анестезией.

В некоторых случаях, если требуется детальная диагностика нескольких сегментов голени или пациент находится в тяжёлом состоянии, показана компьютерная томография с 3d-реконструкцией кости. Исследование можно проводить и при вынужденном положении конечности, но такой томограф есть не во всех клиниках. Поэтому в некоторых случаях, если информации недостаточно, делаются уточняющие прицельные рентгеновские снимки отдельных сегментов кости.

Компьютерная томография голени

К дополнительным методам диагностики относятся:

  • рентгеновские снимки под углом;
  • рентгеноскопия (просвечивание) — процедура, при которой изображение выводится на светящемся экране;
  • томография с введением контрастных веществ — метод, позволяющий выявить метастазы, которые могли стать причиной перелома;
  • денситометрия — исследование плотности костной ткани.

Перечисленные диагностические методы применяются в тех случаях, когда причинно-следственная связь между переломом и предшествующими событиями недостаточно ясна. К примеру, если из-за резкого подъёма с кровати возник оскольчатый перелом обеих костей голени.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы при диагностике травм голени вторичны, они позволяют оценить общее состояние пациента и решить, нужно ли ему ложиться в больницу.

  • при критически низком уровне эритроцитов и гемоглобина (свидетельствует о сильной кровопотере);
  • при высоком уровне лейкоцитов (возникает при нарушениях в работе внутренних органов).

Лечение перелома голени

При поступлении в стационар проводят следующие процедуры:

  1. Чтобы уменьшить боль, внутримышечно вводят анальгетики центрального действия. Также показано местное обезболивание раствором Новокаина.
  2. Выполняется закрытая репозиция конечности, т. е. восстанавливают ось ноги, выводят её в правильное положение.
  3. В зависимости от типа перелома накладывают скелетное вытяжение или гипсовую повязку. Выбирают тот метод, который позволяет оптимально зафиксировать ногу [9] .

Далее лечение сводится к основным принципам травматологии:

  • если общее самочувствие пациента стабильно, костные отломки не смещены или смещены незначительно, то показано консервативное лечение;
  • при грубом смещении, угловой деформации и укорочении конечности потребуется операция [10] .

Консервативное лечение

При консервативном лечении пациенту накладывают гипсовую повязку. Повязки могут быть как классическими, так и из полимерных материалов. Тип повязки на сращение перелома не влияет, важно качество наложения и адекватная фиксация. От материала зависит только удобство ношения повязки. Фиксаторы в остром периоде практически не используются.

Общие рекомендации по ношению гипса:

  • не мочить повязку, иначе кожа под ней будет преть;
  • не пытаться самостоятельно ослабить повязку, не обрезать края и не стараться сделать её удобнее;
  • не подсовывать под повязку линейку, расчёску и прочие предметы, чтобы почесать кожу;
  • следить за тем, чтобы повязка не пережимала ногу слишком сильно;
  • если отёк нарастает, то рекомендуется обратиться к доктору и переложить повязку.

Гипс можно снимать только после того, как кости срослись (это видно на рентгенограмме). В среднем это происходит через 3–3,5 месяца.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение состоит в открытой репозиции костных фрагментов и остеосинтезе — операции, при которой восстанавливают правильную ось ноги и придают отломкам нужное положение. Процедура проводится под общей анестезией. Подходящую технику остеосинтеза врач подбирает в зависимости от участка перелома.

Остеосинтез

При использовании металлоконструкций кости голени сращиваются в среднем через 3–3,5 месяца после операции. Удалять конструкции по медицинским показаниям можно не ранее, чем через полгода. К таким показаниям относятся риск перфорации кожи и травмы мягких тканей. Также конструкцию нужно убрать, если она мешает разработке сустава, сдвинулась или поломалась.

Если конструкция мешает пациенту, её можно удалить, но не раньше, чем через год.

Аппараты внешней фиксации, например стержневые фиксаторы или аппарат Илизарова, применяют только временно, пока состояние пациента нестабильно и нельзя провести операцию.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от вида перелома, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и осложнений. Также важно, как быстро человек обратился за помощью, соблюдал ли рекомендации врача и какая тактика лечения была выбрана [1] .

При переломе большеберцовой кости отломки чаще всего смещаются и кость долго сращивается. Большинство переломов диафиза голени, как правило, хорошо фиксируются как при консервативном лечении, так и при оперативном. Хуже заживает перелом нижней трети и опорной площадки голени. Непредсказуемы исходы множественных переломов костей голени и переломы обеих ног.

В целом, если выбрана правильная тактика лечения и своевременно проведена операция, то большинство переломов сращиваются за 3–3,5 месяца.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: