Чем опасна ложная аневризма бедренной артерии и способы ее лечения: операционный, компрессионный, эндоваскулярный и народная медицина

Чем опасна ложная аневризма бедренной артерии и способы ее лечения: операционный, компрессионный, эндоваскулярный и народная медицина

После распада СССР и повышения криминогенности на территории бывших республик Советского Союза, в том числе и в России, все большее распространение получило такое социальное явление, как наркомания. В связи с этим в хирургической практике отмечается появление нового этиологического фактора в возникновении ложных аневризм магистральных артерий конечностей, обусловленного длительными инъекциями психоактивных веществ в проекции магистральных сосудов конечностей. Так, в монографии А.В. Гавриленко и Г.В. Синявина «Хирургическое лечение больных с артериальными аневризмами» [1] из 81 наблюдения постинъекционных ложных аневризм не описано ни одного, относящегося к наркозависимым больным. Первый подобный пациент поступил в отделение неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, существующее с 1983 г., лишь в 2000 г.

Все больные данной категории, как правило, поступают в тяжелом состоянии, с явлениями интоксикации, выраженной анемией. Летальность при возникновении ложной аневризмы артерий конечности у наркоманов достигает 54,5%, число ампутаций конечностей также превышает 50% [5].

Остается открытым вопрос о необходимости выполнения таким больным реконструктивной сосудистой операции или перевязки магистрального сосуда выше и ниже ложной аневризмы. Некоторые авторы считают, что следует выполнять первичную артериальную реконструкцию при разрыве ложной постинъекционной аневризмы у больных хронической наркоманией [3, 4]. Существует и другое мнение, согласно которому какие-либо попытки сохранить магистральный кровоток у этой категории пациентов бесперспективны в связи с тяжелым инфекционным процессом в ране, общим иммунодефицитом и снижением регенераторных возможностей организма [2]. Определенные споры также вызывает вопрос о том, хирурги какой специализации могут оказывать хирургическое пособие данной группе пациентов [2, 5].

Материал и методы

В отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2000 по 2011 г. по поводу ложной аневризмы артерий различных сосудистых бассейнов были оперированы 30 больных страдающих наркоманией; среди них 21 (70%) мужчина и 9 (30%) женщин. Все пациенты поступили в экстренном порядке по скорой помощи с клинической картиной аррозионного кровотечения. Средний возраст составил 29,1 года. У большинства поступивших – 27 (90%) – имелась ложная аневризма артерий нижних конечностей, у 3 (10%) – артерий верхних конечностей. В зависимости от локализации ложной аневризмы и аррозионного кровотечения больные распределились следующим образом: с ложной аневризмой общей бедренной артерии – 12 (40%), поверхностной бедренной артерии – 10 (33,3%), наружной подвздошной артерии – 5 (16,7%), с аневризмой плечевой артерии – 3 (10%).

У 9 (33,3%) поступивших с ложной аневризмой артерий нижних конечностей имелось артериовенозное соустье.

Из других стационаров города, в которых не было специализированной ангиохирургической помощи, переведены 11 (36,7%) больных. В качестве первой помощи пациентам была наложена давящая повязка или жгут, после чего они были переведены в наш институт. 19 (63,3%) пациентов были доставлены бригадой скорой помощи непосредственно из дома. Почти все поступившие – 28 (93,3%) – страдали опиатной зависимостью, 2 (6,7%) вводили себе коаксил.

У большинства больных в анамнезе были гепатиты С, В или ВИЧ. У 26 (86,7%) больных получен положительный результат анализа крови на HCV, у 1 (3,3%) – на Hbs, у 1 (3,3%) – на ВИЧ. У 1 (3,3%) пациента имелось сочетание HCV, Hbs и ВИЧ. Почти все больные поступили в тяжелом состоянии, с анемией. У 25 (83,3%) поступивших гемоглобин был меньше 100 г/л.

По поводу постинъекционных осложнений ранее были оперированы 12 (40%) больных. У 7 (23,3%) поступивших в анамнезе уже имела место перевязка артерии с контралатеральной стороны по поводу ложной аневризмы и аррозионного кровотечения. В 1 (3,3%) наблюдении за 2 года до поступления по поводу кровотечения был установлен стент в общую бедренную артерию. Пациент поступил с наличием ложной аневризмы со стороны установки стента.

1 (3,3%) больная поступила с аневризмой общей бедренной артерии, ранее ей была выполнена перевязка поверхностной бедренной артерии с этой же стороны, 3 (10%) поступившим ранее производились вскрытия абсцессов паховой области.

Из дополнительных методов обследования в 21 (70%) наблюдении использовали УЗИ (рис. 1). Рисунок 1. Ультрасонограмма больного с ложной аневризмой общей бедренной артерии.

Ангиография была выполнена в 5 (16,7%) наблюдениях (рис. 2), Рисунок 2. Ангиограммы больных с ложной аневризмой левой общей бедренной артерии (а). Рисунок 2. Ангиограммы больных с ложной артериовенозной аневризмой правой общей бедренной артерии (б). компьютерная томография – в 2 (6,7%).

Результаты и обсуждение

В связи с клинической картиной продолжающегося кровотечения 9 (30%) больных поступили сразу в операционную, минуя приемное отделение. У 21 (70%) поступившего были признаки состоявшегося кровотечения, но на момент поступления кровотечения не было. Всем больным с ложной аневризмой артерий нижних конечностей, которые не были сразу оперированы при поступлении, выполнено УЗИ. При исследовании оценивали подвздошные, бедренные артерии и вены, окружающие ткани, наличие абсцесса или гематомы. У 3 (11,1%) пациентов при УЗИ, помимо ложной аневризмы, выявлено наличие илиофеморального тромбоза с флотацией тромба.

Читайте также:
Болит вена на бедре сбоку: симптомы, лечение, профилактика и возможные осложнения

В 5 (16,7%) наблюдениях выполнено ангиографическое исследование из трансаксиллярного доступа, при этом было подтверждено наличие ложной аневризмы бедренной или подвздошной артерии и наличие артериовенозного сброса. В 2 (6,7%) наблюдениях, в которых имелась ложная аневризма наружной подвздошной артерии и обширная забрюшинная гематома, выполнена компьютерная томография.

Всем больным проводили гемозамещающую, дезинтоксикационную, массивную инфузионную терапию. В случае поступления больных сразу в операционную, минуя приемное отделение, реанимационные мероприятия проводили на операционном столе.

Попыток сохранить кровоток не предпринимали, всем больным были выполнены лигатурные операции. В 21 (70%) наблюдении операцию начинали с доступа к артерии выше локализации ложной аневризмы. У больных с ложной аневризмой бедренной или подвздошной артерии доступ осуществляли внебрюшинно – ткани рассекали параллельно пупартовой связке и выше нее на 1-2 см. Выделяли наружную подвздошную артерию и пережимали ее, после чего осуществляли доступ непосредственно к ложной аневризме. При наличии ложной аневризмы плечевой артерии доступ к последней осуществляли в пределах неизмененных тканей, выше аневризмы. После пережатия плечевой артерии выполняли резекцию аневризмы. У 9 (30%) больных артерии проксимально не выделяли, разрез проводили сразу над ложной аневризмой.

Выполненные операции представлены в таблице.

У 12 (40%) больных также была перевязана бедренная вена, причиной этого у 9 (30%) из них послужило наличие артериовенозного соустья, у 3 (10%) – наличие дефектов бедренной вены.

Во всех наблюдениях операцию заканчивали дренированием раны и подключением дренажа к аспирационно-промывной системе.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили антибактериальную, инфузионную реологическую, дезагрегантную терапию.

Лишь у 5 (16,7%) оперированных раны зажили первичным натяжением, у 25 (83,3%) больных отмечалось вторичное заживление ран.

У 29 (96,7%) больных удалось сохранить конечность, в том числе у 11 (36,7%) при хронической ишемии I стадии, у 13 (43,3%) при хронической ишемии IIA стадии, у 5 (16,7%) при хронической ишемии IIБ стадии. Лишь в 1 (3,3%) наблюдении после перевязки артерии развилась ишемическая гангрена голени и пришлось выполнить ампутацию конечности на уровне нижней трети бедра.

Все больные, страдающие наркотической зависимостью, с такими постинъекционными осложнениями, как аррозионное кровотечение из ложной аневризмы артерий конечностей, поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с анемией, интоксикацией, иммунодефицитом. У всех имеются инфицированные гнойные раны и свищи в области многократных инъекций наркотических препаратов. Выполнение реконструктивных сосудистых операций в таких условиях мы считаем невозможным в связи с высоким риском развития повторного аррозионного кровотечения. Единственным решением в данной ситуации, по нашему мнению, является лигирование магистрального сосуда выше и ниже ложной аневризмы.

С учетом наличия обширного гнойного процесса вокруг аневризмы, рубцового изменения тканей вокруг магистральных сосудов с целью снижения кровопотери первым этапом следует выделять и пережимать артерию проксимальнее ложной аневризмы, после чего осуществлять доступ к сосудам непосредственно в области патологического процесса.

Несмотря на перевязку магистральной артерии, а в 23 (76,7%) наблюдениях были лигированы наружная подвздошная, общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии, ишемическая гангрена развилась только у 1 (3,3%) больного. При наличии ложной аневризмы поверхностной бедренной артерии целесообразно перевязывать последнюю ниже устья глубокой артерии бедра для сохранения коллатерального кровотока, что было нами сделано в 4 (13,3%) наблюдениях. Также считаем обязательным все операции заканчивать дренированием раны с подключением к аспирационно-промывной системе.

Больных с аррозионным кровотечением из ложной аневризмы магистральных сосудов в условиях мегаполиса следует госпитализировать в многопрофильный круглосуточный стационар с наличием ангиохирургической помощи, перевязку магистральных артерий должны осуществлять сосудистые хирурги. 3 (10%) больных поступили в наш стационар из других медицинских учреждений после того, как общими хирургами были вскрыты абсцессы паховой области и возникло массивное артериальное кровотечение.

При наличии ложной аневризмы магистральных сосудов и однократного аррозионного кровотечения, по нашему опыту, следует, не дожидаясь рецидива кровотечения, после проведения необходимых обследований и предоперационной подготовки выполнять лигатурную операцию. У 21 (70%) больного, поступившего в наш стационар, на момент поступления продолжающегося кровотечения не было. Несмотря на наличие давящей повязки, в ближайшие несколько дней отмечался рецидив кровотечения, и больных пришлось оперировать в экстренном порядке.

Таким образом, больным, страдавшим наркоманией, с таким постинъекционным осложнением, как аррозионные кровотечения, реконструктивная сосудистая операция не показана, им следует выполнять лигирование магистральных сосудов выше и ниже аневризмы, а реконструктивную операцию производить по возможности в отсроченном периоде.

Пациенты с постинъекционной ложной аневризмой магистральных артерий конечностей, осложненной аррозионным кровотечением, должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, в котором имеется отделение ангиохирургии и гнойной хирургии.

Методы лечения пульсирующих гематом и ложных аневризм периферических артерий после рентгенэндоваскулярных вмешательств

В работе проведен анализ методов лечения 87 больных с ложной аневризмой и пульсирующей гематомой периферических артерий после рентгенэндоваскулярных вмешательств. Всем пациентам с пульсирующей гематомой лечение начиналось с локальной компрессии давящей по

Methods of treatment of pulsating hematoma and false aneurysm peripheral arteries after endovascular interventions Yu. A. Vinogradova, L. S. Kokov, I. P. Mikhailov, V. P. Kiryuschenkov, E. V. Troshkina

Читайте также:
Почему возникает ощущение жжения в мышцах бедра: причины и что делать

87 cases of peripheral artery false aneurysm and pulsating hematoma after endovascular interventions were analyzed. For all patients with pulsating hematoma, the treatment began with local compression with a pressure bandage. The compression efficiency was 89.2%. Attempts of local compression in patients with false aneurysms were not successful and all the patients were operated. Surgical treatment was effective in 100% of false aneurysm cases. The effectiveness of treatment was influenced by: the patient’s intake of anticoagulant and disaggregant drugs, constitutional features of the patient, arterial hypertension, localization and diameter of the post-puncture artery defect. Definitions of pulsating hematoma and false aneurysm of peripheral arteries are formulated.

Эндоваскулярные вмешательства, несмотря на ряд преимуществ перед открытым хирургическим лечением, являются инвазивными методиками и предполагают такие осложнения, как пульсирующие гематомы и ложные аневризмы периферических сосудов, причем их количество увеличивается пропорционально распространению ангиографических методов диагностики и лечения [1, 3–7]. По данным литературы в структуре местных осложнений после пункции артерии ложные аневризмы занимают 60–80% [5]. Для снижения частоты осложнений в настоящее время чаще используют трансаксиллярный, трансбрахиальный и трансрадиальный доступы, ушивающие инструменты. Однако и при таких доступах и развитии эндоваскулярных технологий отмечены повреждения пунктируемой артерии [4–7]. На сегодняшний день актуальными видами лечения пульсирующих гематом и ложных аневризм являются хирургический и компрессионный методы с различными их модификациями [1, 3–5].

Цель работы: проанализировать результаты хирургического и компрессионного методов лечения ложных аневризм и пульсирующих гематом периферических артерий после эндоваскулярных вмешательств.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты лечения 87 больных с пульсирующими гематомами и ложными аневризмами, находившихся в институте им. Н. В. Склифосовского с 2010 г. по январь 2018 г., в возрасте от 40 до 83 лет. У всех пациентов причиной патологии являлись эндоваскулярные вмешательства, 69 (79,3%) из которых выполнены в других лечебных учреждениях, с последующим поступлением по экстренным показаниям в сроки после манипуляций от 4 суток до 2 месяцев. Большая часть ложных аневризм (23 (88,5%) из 26 случаев) выявлена у пациентов с выполненными эндоваскулярными вмешательствами на коронарных артериях, причем у 14 (53,8%) больных с ложной аневризмой из 23 пациентов было выполнено стентирование коронарных артерий на фоне приема дезагрегантных препаратов (клопидогрел (Плавикс)).

Локализация повреждения: бедренная артерия в 75 случаях (86,2%), подмышечная артерия — 9 (10,3%), плечевая артерия — 2 (2,3%), в одном случае лучевая артерия. Из подтвержденной сопутствующей патологии артериальная гипертензия отмечена у 79 пациентов (90,8%); ожирение II–III степени у 21 (24,1%); сахарный диабет 2 типа средней тяжести у 25 (28,7%); атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз у 44 пациентов (50,6%). Атеросклероз артерий нижних конечностей (гемодинамически значимые стенозы/окклюзия поверхностной бедренной артерии) выявлен у 38 больных (43,7%). Прием антикоагулянтных (варфарин, Ксарелто) и дезагрегантных препаратов (клопидогрел (Плавикс, Зилт)) до эндоваскулярных вмешательств отмечен у 61 (70,1%) пациента из 87.

Диагноз ложной аневризмы был установлен 26 (29,9%) больным, пульсирующей гематомы — 61 (70,1%).

При опросе пациентов при поступлении и первичном осмотре обращали внимание на наличие болезненности и припухлости в области выполненной пункции, пульсирующего образования и изменения кожных покровов над ним, систолического шума в области образования. При анализе анамнеза каждого пациента уделяли внимание таким моментам, как давность и объем эндоваскулярного вмешательства; сроки пребывания в стационаре. Ультразвуковое исследование было первым и основным этапом инструментального обследования пациентов. Исследование проведено на ультразвуковой системе Philips iU 22 мультичастотными линейными датчиками L9 — 3 МГц, L15 — 7 МГц.

При выполнении ультразвукового исследования оценивали размеры и количество полостей; длину и диаметр шейки ложной аневризмы (сообщение с сосудом), размер дефекта стенки сосуда, наличие атеросклеротических бляшек в просвете пунктированной артерии (рис. 1).

УЗИ ложной аневризмы бедренной артерии

УЗИ ложной аневризмы бедренной артерии

При установлении диагноза «ложная аневризма» с целью уточнения локализации поврежденной артерии, подозрения на артериовенозную форму аневризмы, а также решения вопроса о выборе хирургического метода лечения выполняли ангиографию и/или КТ-ангиографию (рис. 2).

Под пульсирующей гематомой понимали пульсирующее опухолевидное образование (до 3,0 см в диаметре) в области пункции с экхимозом и болью в области пункции в сроки от 2–5 суток после вмешательства или ограниченное/диффузное выпячивание сосудистой стенки либо полость, образовавшуюся около стенки сосуда, сообщающуюся с ее просветом в сроки от 2 до 5 суток после манипуляции. Постпункционной ложной аневризмой считали патологическую полость в окружающих тканях, образовавшуюся путем организации околососудистой гематомы вследствие дефекта артериальной стенки и сообщающейся с просветом артерии, в сроки после 17 дней с момента манипуляции.

Результаты исследования

КТ-ангиография ложной аневризмы бедренной артерии

Всем пациентам с пульсирующей гематомой лечение начинали с локальной компрессии давящей повязкой. Дополнительная компрессия системой бедренного сжатия «CompressAR StrongArm tm System» выполнена 14 (22,9%) пациентам из этой группы. Положительным результатом считали тромбоз полости пульсирующей гематомы и отсутствие сообщающегося кровотока с дефектом стенки артерии по данным ультразвукового исследования. Положительный результат получен у 56 (91,8%) больных с пульсирующей гематомой. В первые двое суток проводили попытки локальной компрессии у пациентов с ложными аневризмами. Однако они оказались не эффективны, сопровождались болевым синдромом, пациенты были оперированы (рис. 4).

Читайте также:
Что делать, если у ребенка на бедре появилось красное пятно

Открытое хирургическое лечение выполнено 31 (35,6%) больному, из них 26 пациентов с ложной аневризмой (рис. 5–6) и 5 с пульсирующей гематомой. Сроки выполнения реконструктивной сосудистой операции варьировались от 1 часа до 7 суток. Структура оперативных вмешательств: сосудистый шов артериального дефекта — 28 (90,3%); реконструкция артерии — 3 (9,7%). У всех пациентов удалось добиться восстановления целостности сосуда.

Ложная аневризма левой подмышечной артерии до вскрытия

На исход лечения влияли: прием дезагрегантных и антикоагулянтных препаратов и их дозировка до и после эндоваскулярных вмешательств; конституциональные особенности больного, артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение артерии. Положительный исход компрессионного лечения зависел также от величины дефекта артерии, который оценивали по данным ультразвукового метода. При размере дефекта 1–2 мм положительный результат у 46 (92%), при размере 2,1–3 мм — у 4 больных (8%). Эффективность оперативного лечения составила 100%. В послеоперационном периоде был один летальный исход вследствие декомпенсации основного заболевания на фоне до- и интраоперацонной кровопотери; у одного пациента развилась ишемическая гангрена нижней конечности (декомпенсированное кровообращение при поступлении (сахарный диабет)); у трех пациентов отмечалась кожная гиперестезия с последующим регрессом симптоматики через один месяц. Несостоятельности кожных швов, нагноений, лимфорреи, кровотечения из послеоперационной раны не было.

Обсуждение

Вскрытая полость аневризмы, дефект стенки левой подмышечной артерии

В настоящее время общероссийские и региональные программы оказания специализированной медицинской помощи ориентированы на повсеместное внедрение эндоваскулярных технологий в диагностический и лечебный процесс сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 5–7]. Также появляются новые лекарственные средства в антитромботической терапии, разнообразные по механизмам действия и влияющие на все звенья гемостаза [6, 7]. В условиях данной тенденции повышается риск геморрагических осложнений в месте пункции сосуда [1–7]. Несмотря на существующие руководства по методике выполнения эндоваскулярных вмешательств, методы профилактики осложнений, национальные рекомендации, различные ушивающие устройства пациентов с пульсирующими гематомами и ложными аневризмами после эндоваскулярных вмешательств меньше не становится [1, 3–7]. В большинстве научных публикаций не было найдено единого алгоритма по лечению данной патологии при различной локализации на периферических артериях. Также существуют разночтения в сроках формирования ложной аневризмы из пульсирующей гематомы, отсутствие четкого определения термина «ложная аневризма» и «пульсирующая гематома», что зачастую приводит к различному трактованию диагноза и затруднению в правильном выборе тактики и лечения [1]. В данной работе мы попытались проанализировать методы лечения пациентов с данной патологией, определить и систематизировать наиболее подходящую тактику ведения таких больных, выявить оптимальный метод лечения в имеющихся условиях НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. На наш взгляд, открытые реконструктивные операции являются оптимальным выбором в лечении ложных аневризм периферических артерий после эндоваскулярных вмешательств, особенно осложненных форм, так как позволяют резецировать саму аневризму с последующим удалением аневризматического мешка и, как следствие, устранить причину сдавления окружающих тканей, в отличие от малоинвазивных методик. Немаловажным является соблюдение мер профилактики после пункционной ангиографии и трансартериальных лечебно-диагностических процедур (давящая повязка, покой конечности, постельный режим и др.), пациентоориентированная беседа с больным до и после манипуляций, которая позволяет значительно уменьшить число постпункционных гематом и последующих ложных аневризм.

Выводы

  1. Основным и первым методом лечения пульсирующих гематом является локальная компрессия в течение суток с последующим ультразвуковым контролем.
  2. На эффективность локальной компрессии влияет прием пациентом антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, конституциональные особенности больного, артериальная гипертензия, локализация и диаметр постпункционного дефекта артерии, комплаентность больного.
  3. Компрессионное лечение эффективно у больных с пульсирующей гематомой при размере дефекта стенки артерии до 2 мм; при размере дефекта артерии более 2 мм результативно хирургическое лечение.
  4. Открытое хирургическое лечение эффективно в 100% случаев и является основным методом в лечении ложных аневризм периферических артерий.

Литература

  1. Гавриленко А. В., Синявин Г. В. Лечение ложных ятрогенных артериальных аневризм // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 135–138.
  2. Бочаров С. М. Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение при травме артерий. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
  3. Seidel A. C., Miranda F. Jr., Fregadolli L. V. Atrogenic pseudoaneurysm of axillary artery // Arg. Bras. Cardiol. 2006; 86 (4): 303–305.
  4. Houlind K., Jepsen J M., Saicu C. et al. Current management of inguinal false aneurysms//J. Cardiovascular. Surg. 2017; 58 (2): 278–283.
  5. Панфилов Д. С., Козлов Б. Н., Панфилов С. Д. и др. Проблема лечения постпункционных ложных аневризм: компрессионный, хирургический, пункционный подходы // Сибирский мед. журнал. 2012; 27 (1): 39–44.
  6. Фокин А. А., Киреев К. А., Москвичева М. Г., Киреева Т. С. Профилактика постпункционных ятрогенных ложных аневризм бедренных артерий после коронарных вмешательств при инфаркте миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (2): 139–144.
  7. Михайлов И. П., Исаев Г. А., Коков Л. С. и др. Использование системного тромболизиса для лечения острой ишемии конечностей // Неотложная медицинская помощь. 2015; 2: 32–34.
Читайте также:
Почему болят бедра при беременности на ранних и поздних сроках

Ю. А. Виноградова 1
Л. С. Коков,
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
И. П. Михайлов, доктор медицинских наук, профессор
В. П. Кирющенков
Е. В. Трошкина

ГБУЗ НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ, Москва

Методы лечения пульсирующих гематом и ложных аневризм периферических артерий после рентгенэндоваскулярных вмешательств/ Ю. А. Виноградова, Л. С. Коков, И. П. Михайлов, В. П. Кирющенков, Е. В. Трошкина
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 21-24
Теги: периферические артерии, осложнения, диагностика, стентирование

Чем опасна ложная аневризма бедренной артерии и способы ее лечения: операционный, компрессионный, эндоваскулярный и народная медицина

Бедренная артерия — крупный периферический сосуд, транспортирующий кровь и полезные вещества через паховые узлы, наружные половые органы, нижние конечности. Служит продолжением предвздошной артерии. Его анатомическое строение у всех людей одинаковое, не считая незначительных индивидуальных особенностей. С возрастом сосуд истончается, теряет эластичность и способность сопротивляться кровяному потоку. Это приводит к появлению различных заболеваний. Одно из них — аневризма бедренной артерии.

Причины развития заболевания

Аневризма бедренной артерии — патологическая проблема, которая характеризуется изменением состояния стенок сосуда. Они начинают отделяться друг друга и истощаются.

Внешний признак заболевания — припухлость вены в области паха или под коленом.

Предпосылками к развитию недуга служат вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем или фаст-фудом), несбалансированный рацион, малоподвижный образ жизни. Другие причины аневризмы:

  • резкое повышение уровня холестерина;
  • хирургическое вмешательство;
  • травма;
  • инфекция (сифилис, туберкулез);
  • генетическая предрасположенность.

Негативно сказываются на здоровье сосудов атеросклеротические бляшки, воспалительные процессы, повышенное артериальное давление.

Аневризмы бедренной артерии могут быть одиночными и множественными.

Симптомы аневризмы бедренной артерии

Большинство страдающих аневризмой не замечают первых симптомов заболевания или вовсе не имеют их. Чтобы распознать опасность, необходимо очень чутко относится к своему организму и реагировать на изменения. Характерные признаки патологии бедренной артерии:

  • боль в животе, спине;
  • острая боль под коленом, в паху;
  • онемение конечности;
  • похолодание ног;
  • нарушение чувствительности;
  • бледный кожный покров;
  • пульсация в месте выпячивания сосуда.

Ухудшение состояния отмечается после длительных физических нагрузок. В результате прогрессирования болезни появляются судороги. Нарушение чувствительности приобретает стойкий характер, вплоть до парализации конечностей.

Острая форма закупорки сосудов развивается за 1-10 дней. Симптомы при этом имеют ярко выраженный характер. Кожа в области бедренной артерии меняет цвет на бледный или, наоборот, багровый. Боль и жжение проявляются по нарастающей.

Ложная аневризма бедренной артерии

Полость, которая располагается за пределами артерии и сообщается с её просветом, называется травматической или ложной аневризмой. Образованию патологии способствует нарушение целостности сосудистой стенки.

Проблема может возникнуть на месте истинной, если истонченные мышечные или эластичные волокна будут заменены соединительной тканью.

Псевдоаневризма бедренной артерии формируется от 15 до 17 дней после поражения сосуда. Чаще всего это происходит глубокого в тканях. Из-за этого своевременно диагностировать патологию крайне проблематично. Главные симптомы — усиление шумов при пульсации, припухлость, боль, изменение цвета кожи.

Опасность разрыва аневризмы

Самый опасный вид протекания заболевания — бессимптомный. Больной продолжает вести привычный образ жизни и рискует в любой момент получить разрыв аневризмы. Формирование и разрастание этого образования может длиться более 3 лет и любая перенагрузка способна вызвать рецидив.

Разрыв аневризмы часто приводит к летальному исходу при родах, на поздних сроках беременности или во время приступа гипертонии.

Другие виды осложнений, которые появляются на фоне аневризмы:

  • закупорка сосудов тромбами;
  • гангрена нижних конечностей;
  • нагноение гематомы с флегмоной окружающих тканей (ложная аневризма);
  • дерматологические проблемы из-за недостатка притока крови.

Чтобы не допустить перечисленных проблем, следует регулярно проходить медицинское обследование и следить за здоровьем сосудов.

Диагностика заболевания

Систолический шум, исчезающий при сдавливании пораженного участка артерии, — первый и главный признак аневризмы. Ниже её локализации отмечается пониженное артериальное давление. Для подтверждения диагноза врач должен направить пациента на следующие виды диагностики:

  • ангиография;
  • УЗИ сосудов нижних конечностей.

По полученным данным можно определить истинные размеры аневризмы, её форму, наличие обходных путей и состояние кровообращения выше и ниже патологии.

Лечение аневризмы

Для лечения заболевания бедренной артерии консервативный метод не используется. Медикаменты помогают лишь отсрочить разрыв аневризмы, но не избавляют от него. Оптимальный вариант — операционное вмешательство. Народные средства, компрессы и прочие методики эффективны в комплексе с хирургией.

Операционный метод

Выделяют три основных типа операции при аневризме:

  1. Протезирование. Пораженный отрезок сосуда иссекается, а на его место устанавливается синтетический протез.
  2. Шунтирование. Больной фрагмент сосуда удаляется. Для дальнейшего питания тканей к ним прокладывают обходной путь от артерии. Чаще всего используют периферический сосуд или близлежащую вену.
  3. Стентирование. Наименее травматичная методика, которая заключается во введении металлического каркаса в сосуд. За счет процедуры укрепляется стенка бедренной артерии, что предотвращает разрыв и тромбоз.

Если риски операционного вмешательства слишком большие, врач предлагает занять выжидательную позицию. В этом случае следует придерживаться здорового образа жизни, избегать физических нагрузок и стрессов. В качестве временной терапии назначаются препараты для разжижения крови и нормализации давления.

Читайте также:
Точки прижатия и перевязка бедренной артерии: наложение жгута и оказание первой помощи при повреждении

Компрессионный метод

Эффективность компрессионного метода лечения аневризмы — от 50% до 90%. Конечный результат зависит от индивидуальных особенностей, глубины и расположения патологии. Осложнения, которые могут возникнуть при данной терапии:

  • разрыв аневризмы;
  • тромбоз глубоких вен.

Прежде, чем соглашаться на использование компресса, взвесьте все за и против и проконсультируйтесь с несколькими специалистами.

Эндоваскулярный метод

Современный способ повлиять на состояние сосудов — эндоваскулярная хирургия. Вмешательство в структуру артерии проводится с помощью лучевой визуализации и специальных инструментов. В полость аневризмы помещается стент-графт (искусственный сосуд), который будет служить каркасом. Преимущества метода:

  • выполняется амбулаторно, редко требует госпитализации;
  • не требует общего наркоза;
  • высокий уровень безопасности;
  • низкий болевой порог;
  • минимальный риск осложнений.

Недостатками эндоваскулярного лечения являются его высокая стоимость и короткий срок службы стент-графта.

Народные средства

В народной медицине для профилактики и улучшения состояния сосудов применяют травяные отвары. Лучше всех себя зарекомендовали:

  • сибирская бузина;
  • укроп;
  • ягоды боярышника.

Их следует заварить кипятком, настоять и принимать внутрь в небольших количествах перед каждым приемом. Однако обязательно стоит учитывать противопоказания и склонность к аллергии. Предварительно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Обращение в клинику на начальной стадии заболевания гарантирует успешное лечение. В некоторых случаях это возможно без хирургического вмешательства, например, с помощью препаратов или компрессионного метода. Запущенные патологии сложнее поддаются терапии, но в условиях современной медицины осложнения и риск летального исхода минимален.

Тактические и лечебные действия при постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда

Авторы: Фокин А.А. 1, 2 , Киреев К.А. 3, 4
1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск
2 ГБУЗ «ЧОКБ», Челябинск
3 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
4 Центр рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», Челябинск, Россия

Цель исследования: сравнение пункционных осложнений бедренного артериального доступа (БАД) с гемостазом специальными устройствами и лучевого артериального доступа (ЛАД) во время чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда; создание алгоритма тактико-лечебных действий при постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий (ЛАБА).

Материал и методы: за период 2014–2016 гг. выполнено 1333 ЧКВ при остром инфаркте миокарда. С 2016 г. БАД применяется только при недоступности лучевых артерий для пункции или проведения эндоваскулярного инструментария. Частота применения БАД и ЛАД: в 2014 г.— 100% и 0%; в 2015 г.— 66,7% и 36,3%; в 2016 г.— 18% и 82% соответственно. При анализе историй болезни выделены 2 группы: 1-я группа — применение БАД со специальными устройствами гемостаза — 746 (56,0%); 2-я группа — ЛАД — 587 (44%).

Заключение: с учетом сохраняющейся потребности в БАД у ургентных больных разработан алгоритм тактико-лечебных действий при ЛАБА, который позволяет повысить эффективность и безопасность проводимых эндоваскулярных вмешательств, а также определить риски с их минимизацией в периоперационном периоде.

Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, острый инфаркт миокарда, постпункционная пульсирующая гематома, бедренный артериальный доступ, лучевой артериальный доступ, устройство гемостаза.

Для цитирования: Фокин А.А., Киреев К.А. Тактические и лечебные действия при постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда. РМЖ. 2019;8(II):76-79.

Tactical and therapeutic actions in postpuncture femoral artery pseudoaneurysms in patients with acute myocardial infarction

A.A. Fokin 1,2 , K.A. Kireev 1,3

1 South Ural State Medical University, Chelyabinsk

2 Cardiovascular Surgery Center of the Russian Railways Road Clinical Hospital, Chelyabinsk

3 Center for X-ray Endovascular Diagnostic and Treatment Methods of the Russian Railways Road Clinical Hospital, Chelyabinsk

Aim: to compare puncture complications in femoral arterial access (FAA) with hemostasis using special devices and radial arterial access (RAA) during percutaneous coronary interventions (PCI) in acute myocardial infarction. Also, to create an algorithm for tactical and therapeutic actions in case of postpuncture femoral artery pseudoaneurysms (FAPA).

Patients and Methods: during 2014–2016, 1333 PCI were performed in acute myocardial infarction. Since 2016, FAA has been used only when the radial arteries are inaccessible for puncture or endovascular instrumentation. Application frequency of FAA and RAA: 2014 — 100% and 0%; 2015 — 66.7% and 36.3%; 2016 — 18% and 82%, respectively. During the history analysis, 2 groups were identified: group 1 — FAA application with special hemostasis devices — 746 (56.0%); group 2 — RAA — 587 (44%).

Conclusion: taking into account the continuing need for FAA in urgent patients, the tactical and therapeutic actions algorithm in FAPA was developed, which allows increasing the efficiency and safety of endovascular interventions, as well as determining the risks with their minimization in the perioperative period.

Keywords: percutaneous coronary intervention, acute myocardial infarction, postpuncture pulsatile hematoma, femoral arterial access, radial arterial access, hemostasis device.

Читайте также:
Тромбоз бедренной вены: причины, симптомы, диагностика и лечение

For citation: Fokin A.A., Kireev K.A. Tactical and therapeutic actions in postpuncture femoral artery pseudoaneurysms in patients with acute myocardial infarction. RMJ. 2019;8(II):76–79.

В статье представлены результаты исследования, посвященного анализу постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий и созданию алгоритма тактико-лечебных действий.

Введение

В соответствии с Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения» смертность от ишемической болезни сердца к 2020 г. должна снизиться до уровня 295 на 100 тыс. населения. Для достижения поставленной цели ежегодно будут увеличиваться объемы специализированной медицинской помощи с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ), в т. ч. при остром инфаркте миокарда (ОИМ).

Одним из важных условий эффективного проведения эндоваскулярных операций при ОИМ является безопасный артериальный доступ. В соответствии с Клиническими рекомендациями по реваскуляризации миокарда 2018 г. Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов лучевой артериальный доступ (ЛАД) имеет самые высокие уровень и класс доказательности — IА, что делает его эталонным для проведения коронарных интервенций при ОИМ [1–5].

При невозможности интервенций на лучевых артериях применяется бедренный артериальный доступ (БАД), который ассоциирован с большим риском пункционных осложнений по сравнению с ЛАД. Несмотря на правильную технику БАД, ложная аневризма бедренной артерии (ЛАБА) является наиболее частым осложнением в виде массивного кровотечения, особенно на фоне назначения антитромбоцитарных лекарственных препаратов [6].

С учетом наметившихся тенденций, будучи традиционным и классическим, БАД является доступом резерва. Тем не менее БАД всегда будет оставаться востребованным, особенно при необходимости повторных и многократных вмешательств, когда лучевые артерии могут оказаться непригодными для пункций. В сложившихся условиях требуется комплекс мер, направленных на повышение безопасности БАД [7]. Одним из вариантов снижения количества пункционных осложнений является использование специальных устройств для гемостаза. Сравнительная оценка пункционных осложнений при БАД с гемостазом специальными устройствами в сравнении с ЛАД ранее не проводилась, в связи с чем предпринято данное исследование.

Кроме того, несмотря на применение специальных устройств гемостаза, важным условием безопасного проведения БАД является раннее выявление пункционных осложнений и лечебные мероприятия при формировании ЛАБА.

Цель исследования: сравнение пункционных осложнений БАД с гемостазом специальными устройствами и ЛАД в процессе ЧКВ при ОИМ; создание алгоритма тактических и лечебных действий при постпункционных ЛАБА.

Материал и методы

Исследование проведено в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» по итогам 2014–2016 гг. До 2015 г. БАД использовался рутинно для ургентных ЧКВ, во всех случаях пункционное отверстие в бедренной артерии закрывалось специальными устройствами гемостаза. Начиная с августа 2015 г. внедрен ЛАД. С 2016 г. БАД применялся только у больных с невозможностью использования лучевых артерий (отсутствие пульсации, при шоке, затруднения при заведении ангиографического инструментария).

За период 2014–2016 гг. выполнено 1333 ЧКВ при ОИМ. При анализе историй болезни выделены 2 группы: 1-я группа — применение БАД со специальными устройствами гемостаза — 746 (56,0%); 2-я группа — применение ЛАД — 587 (44%). При БАД использовались следующие специальные устройства гемостаза: ExoSeal (Cordis, США) — 496 (66,5%) и AngioSeal (Terumo, Япония) — 250 (33,5%). Установки устройств гемостаза осуществлялись сертифицированными рентгенэндоваскулярными специалистами, прошедшими специальную подготовку. Устройства гемостаза применялись из имеющихся в наличии в медицинской организации, поэтому сравнительная оценка не проводилась.

Результаты исследования

Частота применения БАД и ЛАД составила в 2014 г. 100% и 0%, в 2015 г. — 66,7% и 36,3%, в 2016 г. — 18% и 82% соответственно. Основным осложнением доступов являлось развитие постпункционных ложных аневризм — 33 (97,1%) из 34 осложнений. В 1 (2,9%) случае зарегистрирована диссекция интимы общей бедренной артерии на фоне С-образной извитости, потребовавшая проведения тромб­эндартерэктомии с профундопластикой аутовенозной заплатой. При сравнении ЛАД и БАД зарегистрированы статистически значимые различия (р<0,05) по следующим состояниям: ложная аневризма — 7 (1,2%) и 26 (3,5%) наблюдений (р=0,007); оперированная ложная аневризма — 1 (0,2%) и 8 (1,1%) случаев (р=0,046); общее количество операций с учетом всех местных осложнений — 1 (0,2%) и 9 (1,2%) случаев (р=0,03). У 1 пациента группы БАД проводилась гемотрансфузия. Летальных исходов, связанных с пункционными осложнениями, не зарегистрировано.

Сохраняющаяся потребность в БАД у экстренных пациентов кардиологического профиля обусловила создание алгоритма тактико-лечебных действий при ЛАБА, на который получен патент «Способ выбора тактики лечения больных с подозрением на наличие ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий» (№ 2641841, заявка от 30.12.2015).

Алгоритм тактико-лечебных действий при ложной аневризме бедренной артерии

На схеме (рис. 1) представлены основные этапы и ключевые тактико-лечебные действия, которые применяются для всех интервенций, выполненных через БАД.

Рис. 1. Алгоритм тактико-лечебных действий при постпункционных ЛАБА

Каждый день оценивается локальный статус зоны бедренной пункции (не менее 2 раз в сутки), включающий жалобы больного, границы подкожной гематомы, наличие образований при пальпации и систолического шума при аускультации. Появление болезненного образования плотной консистенции в проекции бедренной артерии с систолическим шумом над ним позволяет заподозрить ЛАБА. В этой ситуации следующим этапом необходимо провести оценку гемодинамики у больного (артериальное давление, пульс, уровень эритроцитов в крови с гемоглобином).

Читайте также:
Метастазы в бедре: особенности, причины, диагностика и продолжительность жизни

В рамках данного алгоритма под неустойчивостью гемодинамики понимается снижение артериального давления на 20% и более от значений до вмешательства / привычных показателей и/или снижение гемоглобина на 20% и более от исходного уровня. В обязательном порядке гемодинамические параметры необходимо связывать с основными симптомами возможного кровотечения (ослабление степени наполнения и напряжения пульса, слабость, заторможенность, бледность).

При подозрении на ЛАБА и неустойчивости гемодинамики пациенту проводится дуплексное сканирование (ДС) пункционной зоны и вызывается на консультацию
хирург/ангио­хирург, который должен принять решение о дальнейших действиях. При невозможности провести ультразвуковую диагностику и сохранении признаков ЛАБА и кровотечения показана экстренная ревизия.

С учетом данных дуплексного сканирования пункционной зоны и комплексной гемодинамической оценки можно выделить 3 возможных направления для тактико-лечебных действий.

В случаях, когда ЛАБА не выявляется, необходим дальнейший мониторинг за местом доступа.

При отсутствии ЛАБА при ультразвуковой диагностике и неустойчивости гемодинамики решение о ревизии или консервативной тактике принимается индивидуально с обязательным учетом проводимого антитромбоцитарного лечения и общего состояния.

В клинических ситуациях, когда ЛАБА подтверждается, но отсутствуют признаки кровотечения, принимается решение о консервативной тактике: соблюдение строгого постельного режима; компрессия места пункции посредством давящей повязки, которая накладывается заново при ослаблении; отмена антикоагулянтов; из антиагрегантов продолжается прием только блокаторов P2Y12 тромбоцитарных рецепторов (тикагрелор, прасугрел, клопидогрел). Ежедневно пациент консультируется хирургом/ангиохирургом. После 3 дней лечения повторяется дуплексное сканирование пункционной зоны с динамической оценкой псевдоаневризмы. В соответствии с алгоритмом консервативная тактика может проводиться до 6 дней (2 цикла по 3 дня). Если дефект бедренной артерии сохраняется, показано его ушивание.

В обязательном порядке всем больным с феморальными псевдоаневризмами, терапия которых была проведена консервативно, для амбулаторного этапа даются рекомендации, связанные со щадящим режимом (ограничение физических нагрузок) и самостоятельным наблюдением за местом пункции.

Обсуждение

С учетом приоритетной роли эндоваскулярного метода в лечении окклюзионно-стенотической патологии коронарных артерий при ОИМ количество пациентов, нуждающихся в рентгенохирургических вмешательствах, будет увеличиваться. В сложившихся условиях перед рентгенэндоваскулярными специалистами встает задача по обеспечению безопасного и эффективного лечебно-диагностического процесса у больных как с патологией коронарных артерий, так и с проблемами в других артериальных бассейнах.

На современном этапе развития технологий предъявляются серьезные требования к безопасности артериальных доступов для коронарных интервенций при ОИМ. При острой коронарной патологии пациенты уязвимы в отношении пункционных кровотечений. Также у них серьезно ограничены адаптационные механизмы, лежащие в основе способности перенести открытую операцию по ушиванию артериального дефекта в условиях интубационного наркоза.

Зачастую развитие осложнений, ассоциированных с доступом, наблюдается у пациентов старшей возрастной группы с полиморбидностью, и данное обстоятельство серьезно повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Понятие эффективности артериального доступа складывается из нескольких составляющих. При ОИМ все манипуляции должны быть четкими и оперативными с учетом дефицита времени. Поэтому врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению должен максимально быстро обеспечивать артериальную пункцию и проводить катетеризацию коронарных артерий. Другим важным критерием эффективности является возможность повторного использования данного доступа, особенно это касается пункции лучевой артерии [8].

Выводы

ЧКВ при ОИМ путем лучевого доступа в сравнении с бедренным доступом и рутинным применением специальных устройств гемостаза характеризуется достоверно более низкой частотой (р<0,05) пункционных ложных аневризм (как их общим количеством, так и количеством подвергнутых хирургическому лечению).

Несмотря на рутинное применение ЛАД для ЧКВ при ОИМ, в 2016 г. его доля составила 82,0%, остальные случаи пришлись на БАД.

Сохраняющаяся потребность в использовании БАД обусловливает наличие четкого алгоритма раннего выявления и своевременного лечения основного осложнения — постпункционной ЛАБА, составившей 96,3% от всех осложнений.

1. Guidelines on myocardial revascularization 2018 ESC/EACTS. European Heart Journal. 2019;40:87–165.
2. Romagnoli E., Biondi-Zoccai G., Sciahbasi A. et al. Radial vs. femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Vs. Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):2481–2489.
3. Mehta S., Jolly S., Cairns J. et al. Effects of Radial Versus Femoral Artery Access in Patients With Acute Coronary Syndromes With or Without ST-Segment Elevation. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):2490–2499.
4. Bernat I., Horak D., Stasek J. et al. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated by Radial or Femoral Approach in a Multicenter Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63(10):964–972.
5. Valgimigli M., Gagnor A., Calabró P. et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 2015;385:2465–2476.
6. Abu-Fadel M. Arterial and venous access in the cardiac catheterization lab. Rutgers University Press Medicine: New Brunswick, New Jersey, London; 2016.
7. Фокин А.А., Киреев К.А. Алгоритм действий при ложной аневризме бедренных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;2:195–200. [Fokin A.A., Kireev K.A. Algorithm of treatment policy for a femoral artery false aneurysm. Angiology and Vascular Surgery. 2018;2:195–200 (in Russ.)].
8. Фокин А.А., Киреев К.А. Бедренный и лучевой артериальные доступы для коронарных интервенций при остром коронарном синдроме. Учебное пособие. Челябинск; 2018. [Fokin A.A., Kireev K.A. Femoral and radial arterial access for coronary intervention in acute coronary syndrome. Cheljabinsk; 2018 (in Russ.)].

Читайте также:
Протез при переломе шейки бедра: виды, стоимость и отзывы пациентов

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Опыт хирургического лечения ложной аневризмы глубокой бедренной артерии (клинический случай)

Ложные аневризмы магистральных артерий в структуре реконструктивных операций на магистральных сосудах составляют от 0,5% до 8—9%. Их оперативное лечение при современном развитии сосудистой хирургии разработано достаточно хорошо. Поэтому наблюдение аневризм больших размеров этих локализаций сегодня является казуистикой. В статье представлен клинический случай успешного хирургического лечения ложной аневризмы бедренной артерии гигантских размеров.

Ключевые слова: гигантская ложная аневризма, протезирование глубокой бедренной артерии.

A.V. MAKSIMOV, E.A. GAYSINA, A K. PHEYSKHANOV, V.V. GLINKIN

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

Kazan State Medical Academy

Experience of surgical treatment of pseudoaneurysm of the deep femoral artery (medical case)

Pseudoaneurysm of the magistral arteries within corrective surgery on great vessels is from 0,5% to 9,8%.Their operative treatment in course of the current development of vascular surgery is worked out good enough. Therefore, the observation of large aneurysms of these locations today is casuistry. The article presents a medical case of successful surgical treatment of a giant pseudoaneurysm of femoral artery.

Key words: giant pseudoaneurysm, prosthesis of the deep femoral artery.

Ложные аневризмы магистральных артерий составляют в структуре реконструктивных операций на магистральных сосудах от 0,5% до 8—9% [1, 2]. Наиболее известными причинами их возникновения являются катетеризация бедренной артерии при диагностических и лечебных процедурах, травма сосуда, несостоятельность сосудистого анастомоза или аррозивное кровотечение вследствие гнойно-воспалительного процесса.

Диагностика аневризм поверхностно расположенных артерий (бедренных, плечевых, сонных) не представляет сложностей. Их оперативное лечение при современном развитии сосудистой хирургии разработано достаточно хорошо. Поэтому наблюдения аневризм больших размеров этих локализацией сегодня являются казуистикой. В связи с этим представляем клинический случай успешного хирургического лечения ложной аневризмы бедренной артерии гигантских размеров.

Пациент З., 69 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии РКБ МЗ РТ с жалобами на наличие болезненного плотного образования в левой паховой области и верхней трети бедра. Со слов больного, в 1988 г. (24 года назад) была проведена реконструктивная операция на левой бедренной артерии. После выписки отмечает медленный рост образования в области послеоперационной раны. За медицинской помощью по этому поводу пациент не обращался. Причиной данного обращения пациента явилось появление болевого синдрома.

Лабораторные данные при поступлении: Hb — 127 г/л, Er — 3,09 х 10 12 /л, L — 6,7 х 10 9 /л, общий белок — 64г/л; креатинин — 64 umol/l; калий — 0,6 mmol/l; натрий —137 mmol/l, АСТ — 26 U/l, АЛТ — 2-2 U/l, ПТИ — 73%; АЧТВ — 32,5 с.

При осмотре: левая нижняя конечность бледная, при пальпации прохладная, вены опустошены. В паховой области по передней поверхности бедра в проекции бедренной артерии определяется плотное, болезненное, слабо пульсирующее образование диаметром 18 см, возвышающееся над кожей на 20 см. Кожа над образованием истончена, напряжена, с участками цианоза и формирующегося некроза. Тактильная чувствительность и активные движения в конечности сохранены. Пульсация на подколенной артерии отсутствует с обеих сторон (рис. 1).

Гигантская аневризма левой бедренной артерии

Снимок экрана 2014-02-07 в 23.05.11

Выполнена дистальная артериография, КТ-ангиография (рис. 2), установлен диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Артериография и КТ-ангиография больного З

Снимок экрана 2014-02-07 в 23.05.28

Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Состояние после реконструктивной операции на левой бедренной артерии (1988 г.). Гигантская ложная аневризма левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность обеих нижних конечностей 2Б степени (по Покровскому А. В.). ИБС. (ПИКС?). Гипертоническая болезнь 1-й степени. Распространенный псориаз, стадия обострения.

18.12.2012 г. проведена операция: резекция гигантской ложной аневризмы бедренной артерии слева. Наружно-подвздошно-глубоко-бедренное экстраанатомическое протезирование слева.

Ход операции: под эпидуральной анестезией из забрюшинного доступа по Пирогову слева выделена наружная подвздошная артерия, пережата. Продольным разрезом вскрыта ложная аневризма в паховой области. Полость аневризмы выполнена пристеночными тромботическими массами и тканевым детритом из мышц и окружающих тканей объемом до 2-2,5 л. На дне аневризмы визуализируется устье глубокой бедренной артерии. Бедренная артерия, как анатомическая структура, отсутствует. Из отдельного доступа, латеральнее вскрытой полости аневризмы, выделен неизмененный дистальный сегмент глубокой бедренной артерии. Выполнено экстраанатомическое подвздошно-глубокобедренное протезирование протезом Intergard-Silver 8 мм, который проведен экстраанатомически вне полости аневризмы через lacuna musculorum. Тромботические массы и тканевой детрит из полости аневризмы удалены, иссечены измененные ткани дна аневризмы, избыток кожно-фасциального лоскута. Полость аневризмы активно дренирована, послойно ушита. Кровопотеря составила 250 мл.

Читайте также:
Перелом бедра со смещением и реабилитация после операции: массаж, ЛФК, медикаменты, диета и народные средства

В послеоперационном периоде — формирование краевого некроза раны. Заживление вторичным натяжением. Кровоток в нижней конечности компенсирован. Лодыжечно-плечевой индекс при выписке — 0,7. Выписан с выздоровлением.

1. Webber G. W., Jang J., Gustavson S., Olin J. W. Contemporary management of postcatheterization pseudoaneurysms // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 2666—2674.

2. Righini M. Post-catheterization false femoral aneurysms // Rev. Med. Suisse. — 2007. — Vol. 3 (97). — P. 341—345.; Tisi P. V., Callam M. J. Treatment for femoral pseudoaneurysms // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009; (2): CD004981.

Аневризма подколенных и других артерий

АНЕВРИЗМА ПОДКОЛЕННЫХ И ДРУГИХ АРТЕРИЙ

На первых порах болезнь совершенно не дает о себе знать и протекает бессимптомно. Затем клиническая картина активно меняется, и наблюдаются четкие признаки недуга. Среди них преобладают:

  • опухолевидное выступающее образование;
  • пульсация в месте поражения сосуда;
  • острая, но постепенно утихающая боль;
  • слабость конечности;
  • расстройство чувствительности;
  • онемение;
  • холодность конечностей;
  • бледность кожи с постепенным переходом к синюшности.

Как появляется и развивается

Аневризма может носить как одиночный характер, так и множественный. В нижних конечностях локализуется в зоне подколенного сустава или в районе паха (поражение бедренной артерии). Появляется в результате нарушения строения стенок сосуда и утраты его каркасности. Также могут отмечаться рубцовые изменения. Все это приводит к тому, что под воздействием кровяного давления в проблемном месте наблюдается расширение просвета артерии.

Клиническая картина начинается с нестерпимой боли. Со временем она постепенно снижается, и тогда возникают расстройства чувствительности, резкая слабость в ногах, их похолодание, онемение. Кожа бледнеет, становится синюшной. Нередко появляются мышечные контрактуры вплоть до утраты функциональности конечностей. Могут возникнуть параличи.

Насколько опасна аневризма подколенных и других артерий

Опасность заболевания состоит в том, что в ходе него способны возникнуть такие нежелательные явления, как:

  • разрыв аневризмы с острой ишемией;
  • тромбоз с окклюзией сосудов;
  • острая артериальная недостаточность в сосудах голеностопа;
  • гангрена тканей.

Методы лечения

Заболевание лечится хирургическим путем. Это – базовая методика. Она предотвращает потенциально небезопасные осложнения, включая блокировку тока крови к ноге и формирование тромбов.

В основном используют несколько способов:

  1. открытое хирургическое вмешательство;
  2. эндоваскулярное (закрытое) вмешательство.

Первое состоит в рассечении тканей и получении открытого доступа к пораженной зоне. Затем выполняется шунтирование аневризмы (ее обход). Для этого может применяться сосуд, взятый из другой части организма, или искусственный имплантат. Иссекается мешок аневризмы, чтобы предупредить сжатие расположенных рядом кровеносных сосудов.

Второе является малоинвазивной процедурой. Состоит во введении катетера через кожные покровы с последующей установкой стента – каркаса из проволоки, выполненного в цилиндрической форме. Он укрепляет стенки сосуда и предотвращает стеноз артерий нижних конечностей, разрыв аневризмы и образование тромбов. Этот метод отличается быстрым восстановительным периодом и коротким сроком пребывания в больнице.

Существует еще один метод лечения – выжидательная тактика. Она заключается в регулярном наблюдении за пораженным участком с помощью ультразвука. Ее рекомендуют при незначительном увеличении просвета артерии и бессимптомном течении болезни.

Материалы по теме:

Аневризмы – явление опасное и распространённое. Серьезность данного заболевания проявляется в том, что на каком-то участке Стенка сосуда ограниченно растягивается, и как следствие становится тонкой и легкоранимой (это похоже на грыжу, только тут стенку выпячивает кровь). А если говорить об аневризме именно сонной артерии, увеличение опасности объяснять не приходится.

Аневризм подколенных артерий чаще всего не представляет повода к операции. В данном случае медики могут посоветовать регулярно совершать пешие прогулки для обеспечения нормального кровотока. А также – не скрещивать ноги при сидении.

При современном темпе и образе жизни наша сосудистая система становится одним из самых уязвимых участков нашего организма. Нарушается кровообращение, появляются излишние нагрузки и разнообразные застойные явления в сосудах и тканях – список заболеваний сосудов нижних конечностей велик. Как правило, они имеют схожие симптомы и профилактику.

Выражаю глубочайшую признательность и благодарность зав. отделения сосудистой хирургии Калинину Андрею Анатольевичу. Моей маме (83 года) с критической ишемией сосудов нижних конечностей, гангреной пальцев стопы и массой сопутствующих заболеваний во всех ведущих медицинских.

Диагностика и лечение аневризм артерий (Александров)

Аневризмы артерий – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике “Парацельс”, Александров

ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).

Аневризмой называется патологическое выпячивание стенки сосуда, ее истончение. Симптомы разнятся в зависимости от того, где она расположена. Аневризма аорты (самой крупной артерии, отходящей от сердца) вызывает боли в груди, пульсацию, сдавление соседних органов и сосудов. Если этот процесс поражает один из сосудов мозга, появляются головные боли, головокружение, неврологические расстройства. Выявить патологию можно при помощи рентгенологических и ультразвуковых методов диагностики. Устранить ее можно только при помощи хирургического вмешательства.

Лечение аневризмы артерии

Общие сведения об аневризмах артерий

Аневризма представляет собой локальное расширение сосуда с постепенным истончением его стенки. Процесс является необратимым, со временем под воздействием давления кровотока выпячивание только увеличивается и, однажды, может разорваться. Это приводит к внутреннему артериальному кровотечению. Без своевременной медицинской помощи разрыв аневризмы приводит к смерти.

Читайте также:
Методы лечения остеохондроза бедра: медикаменты, массаж, физиопроцедуры, операция, ЛФК и народные средства

Среди других возможных осложнений: тромбозы, тромбоэмболии (когда тромб отрывается и закупоривает другие сосуды), инфицирование аневризмы.

Классификация Аневризм

По строению выпячивания выделяют одно- и многокамерные аневризмы.

  • мешотчатые ー локальное выпячивание;
  • веретенообразные ー расширение целого участка артерии.

Особый тип ー расслаивающаяся аневризма. При этом кровь попадает между слоями стенки сосуда, постепенно раздвигая их.

Следует различать истинные и псевдоаневризмы. Последние представляют собой гематому около сосуда, стенка его при этом в порядке.

Детские аневризмы

Расширения сосудов бывают врожденными, проявляются уже в раннем возрасте. Часто об этом забывают, что затрудняет диагностику. Родителям следует знать о такой опасности и не пускать на самотек частые жалобы на боль в животе или голове.

Аневризма аорты

В зависимости от локализации выделяют такие виды:

  • синуса Вальсальвы;
  • восходящей части;
  • дуги;
  • нисходящей части;
  • брюшного отдела.

Аневризмы сосудов головного мозга

В зависимости от локализации, выделяют аневризмы:

  • внутренней сонной артерии;
  • передней мозговой;
  • средней мозговой;
  • вертебробазилярной системы.

Факторы риска развития аневризм

К развитию аневризм предрасполагает потеря эластичности и прочности стенки сосуда. Слабость сосудистой стенки может быть обусловлена врожденными особенностями или воздействием внешних факторов. Основные причины развития болезни:

    ー образование холестериновых бляшек;
  • воспаление стенки аорты (бывает при травматическом повреждении, сифилисе, грибковом поражении);
  • аутоиммунные заболевания;
  • врожденные патологии соединительной ткани (муковисцидоз, синдром Марфана);
  • травматизация при выполнении диагностических и лечебных манипуляций (коронарография, операции на сердце).

Симптомы аневризм

Часто аневризмы не проявляют себя многие годы. Человек не подозревает, что у него внутри “бомба замедленного действия”, которая может разорваться в любой момент. Часто симптомы игнорируются, пока они не станут более выраженными. Основные проявления аневризмы аорты:

  • боли в грудной клетке и животе разлитого характера без определенной локализации;
  • давящая боль в области сердца, обусловленная сдавлением коронарных сосудов;
  • приступы одышки и головокружения;
  • синдром верхней полой вены (при ее сдавлении) включает синюшность, отечность лица, шеи, рук;
  • признаки сдавления пищевода (нарушение глотания), трахеи и бронхов (затрудненное дыхание, частые пневмонии), поворотных гортанных нервов (осиплость голоса), блуждающего нерва (снижение частоты сердечных сокращений);
  • тошнота, рвота, ощущение тяжести в желудке;
  • пальпируемое пульсирующее образование в верхней части живота.

Аневризмы сосудов головного мозга протекают без типичных симптомов. Человека могут беспокоить только частые головные боли.

Диагностика аневризм

Заподозрить патологию можно в некоторых случаях при осмотре врача. Далее назначается ряд исследований, чтобы найти проблему и оценить ее масштабы:

  • рентгенография органов грудной клетки; , допплерография грудной и брюшной аорты, нейросонография;
  • компьютерная томография;
  • ангиография ー рентгенологическое исследование с предварительным введением контрастного вещества в сосуд.

Прогноз и профилактика аневризм

При отсутствии лечения прогноз для больных с аневризмой аорты и сосудов головного мозга неблагоприятный, так как велик риск разрыва или тромботических осложнений. При своевременном выявлении и проведении операции прогнозы гораздо более оптимистичны.

Чтобы предотвратить осложнения рекомендовано проходить ежегодное плановое обследование у терапевта, кардиолога, невролога лицам из группы риска. Также важно вести здоровый образ жизни, ведь повышенный холестерин, курение, гиподинамия способствуют развитию этого заболевания.

Профилактика аневризм у ребенка

Чтобы своевременно диагностировать патологию и не допустить развития осложнений у детей, стоит внимательно отнестись к возможным предвестникам:

  • частые жалобы на головные боли, боли в груди и животе;
  • синюшность губ, носогубного треугольника, кончиков пальцев;
  • тошнота, рвота, частые отрыжки, отказ от еды.

Регулярно показывайте ребенка врачу в течение первых лет жизни. Если есть отягощенный семейный анамнез (ранее кто-то из родственников имел аневризмы), ребенок родился недоношенным, с пороками сердца, другими врожденными патологиями рекомендуется проведение нейросонографии (УЗИ головного мозга), УЗИ сердца.

Диагностика и лечение аневризм артерий в Медицинском центре “Парацельс”

Когда нужно обратиться к врачу?

К кардиологу или сердечно-сосудистому хирургу следует обратиться, если:

  • у лечащего терапевта есть подозрение на аневризму;
  • при обследовании по другому поводу было обнаружено патологическое расширение артерии;
  • имеются характерные симптомы.

Есть две тактики ведения пациентов: динамическое наблюдение (при небольших размерах, бессимптомном течении, минимальном риске осложнений), хирургическое лечение.

Наблюдение проводится под рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.

Хирургическое лечение

Устранение патологии проводят путем иссечения измененной стенки и ушивания дефекта или установки стента ー протеза, который укрепит сосуд. Это можно сделать путем открытой операции или эндоваскулярно (при помощи введения инструмента через бедренную артерию).

Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: