Что такое люминальный рак молочной железы: типы, прогнозы и лечение

Лечение рака молочной железы

Лечение рака молочной железы — это комплекс различных видов противоопухолевого лечения (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия).

Необходимость и последовательность каждого из этапов лечения определяется врачом-онкологом с привлечением хирургов и специалистов по лучевой терапии. Помимо химиотерапии, лекарственная терапия рака молочной железы может включать гормонотерапию, таргетную терапию, а также остеомодифицирующую терапию.

Течение, прогноз и лечение рака молочной железы зависят не только от стадии заболевания, но и от биологического подтипа опухоли. Чтобы отнести злокачественное образование к тому или иному типу и определить чувствительность раковых клеток к гормонотерапии, лучевой терапии, химиотерапии и таргетной терапии проводится специальное исследование — иммуногистохимическое (ИГХ). Для него используются гистологические препараты, которые были изготовлены из материала, полученного при биопсии или операции.

Этот диагностический метод позволяет выявить:

  • уровень экспрессии к рецепторам эстрогена и прогестерона (определяет чувствительность к гормонотерапии);
  • гиперэкспрессию HER2/neu рецептора к эпителиальному фактору роста (определяет чувствительность к таргетной терапии). Встречается примерно в 30% случаев РМЖ, они имеют менее благоприятное течение;
  • индекс митотической активности Ki67 (маркер агрессивности опухоли).

В зависимости от результатов ИГХ выделяют следующие подтипы рака молочной железы:

  • люминальный А (высокая экспрессия РЭ и РП, Ki67 менее 20%, отсутствие гиперэкспрессии гена Her2);
  • люминальный В (низкая экспрессия РЭ, положительная экспрессия РП, Ki67 более 20%, отсутствие гиперэкспрессии гена Her2);
  • люминальный В, Her2-позитивный (положительная экспрессия РЭ и РП, наличие гиперэкспрессии гена Her2);
  • нелюминальный, Her2-позитивный (отрицательная экспрессия РЭ и РП, наличие гиперэкспрессии гена Her2);
  • тройной негативный (базалоподобный).

Лечение раннего рака молочной железы (до IIA стадии и некоторых типов IIB) можно начинать с хирургического этапа (за исключением тройного негативного и Her2-позитивного рака).

Для местнораспространенного рака сначала проводится химиотерапия и далее, по возможности, хирургическое лечение.

При метастатическом раке хирургическое лечение не проводится.

Стадия определяется по системе TNM, где T обозначает размер первичной опухоли, N — статус лимфатических узлов, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Для раннего рака характерны малый размер первичной опухоли (до 5 см) без вовлечения или с минимальным вовлечением регионарных лимфатических узлов.

Хирургическое лечение

При раннем раке молочной железы может быть проведено органосохранное лечение — с сохранением части молочной железы, что особенно важно с точки зрения косметического результата.

Виды органосохранных операций:

  • удаление опухоли в пределах здоровых тканей с исследованием краев резекции (лампэктомия);
  • различные виды резекций, наиболее часто выполняется радикальная резекция молочной железы.

Во всех случаях рака молочной железы необходима операция на лимфатических узлах подмышечной области (лимфаденэктомия). При этом происходит удаление всех аксиллярных (подмышечных) лимфатических узлов, что крайне необходимо для их оценки — определения стадии заболевания и прогноза. Операция называется аксиллярная лимфаденэктомия.

При органосохранных операциях может быть выполнена менее травматичная операция — биопсия сторожевого (или сигнального) лимфатического узла. Это первый лимфатический узел на пути лимфооттока, в него метастазы опухоли распространяются в первую очередь. Если он не поражен, это свидетельствует о том, что другие лимфатические узлы этой группы также не поражены. Специальные методы позволяют найти сторожевой лимфатический узел и взять его на анализ — при отсутствии в нем метастазов проведение полной лимфаденэктомии, возможно, не потребуется.

Органосохранное лечение возможно также при изначально местнораспространенном раке, который хорошо ответил на химиотерапию.

При более распространенных стадиях рака молочной железы обычно проводится радикальная мастэктомия. Во время операции удаляется вся ткань молочной железы с кожей над ней, а также проводится полноценная лимфаденэктомия. Такие операции оставляют выраженный косметический дефект. В связи с чем во многих случаях проводятся онкопластические операции (подразумевающие реконструктивный этап), например, подкожная мастэктомия (кожесохраняющая) с установкой силиконового импланта. Также на первом этапе может быть установлен экспандер — специальный вид импланта, который на протяжении нескольких месяцев наполняется жидкостью с помощью шприца через специальную мембрану. Задача экспандера — растянуть местные ткани. Через некоторое время проводится операция по замене экспандера на эндопротез.

В тех случаях, когда одномоментная пластика или онкопластическая операция по тем или иным причинам невозможны, проводится отсроченная реконструктивная операция, которая может использовать аутологичные (собственные) ткани, перемещенные с других участков тела — например, с включением кожи живота, подкожной клетчатки и фрагмента прямой мышцы живота (DIEP-лоскут). В таком случае из донорских тканей формируется каркас будущей груди, в который помещается силиконовый имплант. Сегодня существуют различные варианты подобных лоскутов (DIEP-лоскут, TRAM и пр.).

Вид операции определяется врачом хирургом-онкомаммологом с учетом размера, стадии и биологического типа опухоли, а также с учетом предпочтений пациентки.

Системное (лекарственное) лечение рака молочной железы

Химиотерапия

Химиотерапия — базовый вид лекарственного лечения почти для всех пациентов с раком молочной железы. Он подразумевает использование специальных цитостатических препаратов, которые циркулируют по всему организму и уничтожают опухолевые клетки.

Рак молочной железы считается системным заболеванием, и уже на самых ранних стадиях в крови пациенток обнаруживаются циркулирующие опухолевые клетки. Это не значит, что каждая из этих клеток обязательно станет метастазом — подавляющее большинство погибает или «засыпает», но некоторые могут реализоваться в метастазы даже спустя годы.

В зависимости от цели и времени проведения по отношению к другим методам лечения (хирургического, лучевого), а также стадии рака молочной железы различают разные типы химиотерапии.

Неоадьювантная химиотерапия (НАХТ). Проводится перед операцией в рамках комбинированного лечения, когда операция запланирована (при исходно операбельном раке), или предполагается (при первично неоперабельном раке), что под воздействием химиотерапии опухоль перейдет в операбельное состояние. НАХТ назначается при местнораспространенном раке и в ряде случаев при раннем раке молочной железы.

Еще одна цель неоадъювантной химиотерапии — оценить чувствительность рака к противоопухолевому лечению. После химиотерапии проводится операция, а во время гистологического исследования оценивается реакция опухоли на предшествующее лечение.

Адьювантная химиотерапия. Назначается после хирургического лечения. Ее задача — «закрепить» результаты лечения и снизить риск прогрессирования болезни. Внедрение адьювантной химиотерапии является большим достижением в онкологии, она значительно увеличила выживаемость пациенток с раком молочной железы.

Лечебная химиотерапия. К сожалению, не все случаи рака молочной железы диагностируются на ранней стадии, и нередко на момент установления диагноза у пациента уже присутствуют отдаленные метастазы. В этом случае основным методом лечения является химиотерапия. Хирургическое лечение первичной опухоли в молочной железе на этой стадии не проводится, за исключением так называемых санационных операций (связанных с кровотечением или нагноением). Задача лечебной химиотерапии — максимальное продление жизни пациента и поддержка качества жизни, в связи с чем этот тип химиотерапии также называют паллиативной. Однако во многих случаях с ее помощью может быть достигнута длительная ремиссия и даже полный ответ.

В клинике Рассвет при химиотерапии рака молочной железы можно воспользоваться услугой гипотермии кожи головы с помощью специального холодового шлема. Это позволяет сохранить волосы у большинства пациенток и снизить дискомфорт от последствий лечения, что крайне важно с точки зрения качества жизни и психоэмоционального состояния. Данная процедура используется также при других видах рака, но для рака молочной железы были получены самые убедительные результаты. Это стало причиной включения гипотермии в международные клинические рекомендации по лечению РМЖ.

Подробнее

Таргетные препараты

Рак молочной железы был первой болезнью, для лечения которой стали применять таргетную терапию — относительно новый вид лечения, направленный на конкретные клеточные мишени.

Таргетная терапия использует препараты — моноклональные антитела, которые «атакуют» (блокируют) специфические рецепторы на поверхности раковых (и других) клеток, что ломает определенное звено в цикле их развития и роста. Одним из примеров является эпидермальный фактор роста. В случае рака молочной железы это HER2 (human epidermal growth factor receptor 2 или erbB2). Повышенная экспрессия этого гена (гиперэкспрессия) на поверхности клеток рака молочной железы выявляется примерно у 15-30% пациентов. Гиперэкспрессия данного онкогена (маркера) усиливает пролиферацию (деление) раковых клеток и тормозит их естественную гибель. Это является фактором, обуславливающим повышенную агрессивность опухоли и менее благоприятный прогноз. Анти-HER2-терапия сегодня является «золотым стандартом» в лечении пациентов с HER2-позитивным раком молочной железы.

Читайте также:
Что такое острый мастит: гнойный, серозный, нелактационный

Помимо анти-HER2-терапии, сегодня используются и другие клеточные мишени. Среди наиболее изученных — так называемые циклинзависимые киназы CDK4/6, ингибирование которых позволяет получить впечатляющие результаты у женщин с метастатическим гормоноположительным, HER2-негативным раком молочной железы.

Гормонотерапия

В случаях, когда опухоль является гормоночувствительной, то есть экспрессирует на поверхности клеток рецепторы эстрогена и прогестерона (люминальный А и люминальный В подтипы), применяется терапия, направленная на устранение эстрогенов из организма.

Почему это важно? Эстроген (главный женский половой гормон), помимо прочего, имеет в качестве одного из органов-мишеней молочную железу, заставляя ее клетки делиться и преумножаться, что в свою очередь стимулирует рост опухолевых клеток.

Как работает гормонотерапия рака молочной железы? Существует несколько типов препаратов, воздействующих на разные звенья. Блокирование рецепторов к эстрогену на поверхности раковых клеток осуществляется с помощью антиэстрогеновых препаратов. Таким образом клетки не реагируют на эстрогены в крови.

У женщин с гормоночувствительным раком молочной железы в пременопаузе, то есть с сохранной функцией яичников, рекомендуется овариальная супрессия. Ранее это достигалось с помощью овариэктомии (удаление яичников) или воздействием лучевой терапии на яичники (прекращение их функции). В современной онкологии принято использовать медикаментозное выключение яичников (блокирование выработки эстрогенов) с помощью специальных гормонов — агонистов гонадотропин-рилизинг факторов. Эффект метода обратим, и женщина после такого лечения может вернуться к детородной функции. В клинике Рассвет мы применяем только медикаментозный способ овариальной супрессии.

Эстрогены могут также синтезироваться в жировой ткани из андрогенов (других гормонов, которые вырабатываются почками и надпочечниками) под действием фермента ароматазы. Специальные препараты, ингибиторы ароматазы, блокируют «обходной путь» синтеза эстрогенов в жировой ткани.
В клинике Рассвет применяются все виды гормональной терапии, которая сегодня является обязательным методом лечения у всех женщин с гормоночувствительным раком молочной железы. Вид гормонотерапии определяется врачом-онкологом — в зависимости от стадии заболевания, функции яичников, а также с учетом ранее проводимого и/или планирующегося лечения.

Подробнее

Остеомодифицирующая терапия

Вид терапии, который используются у пациенток с раком молочной железы в качестве профилактики и лечения так называемых костных событий (метастазов в кости, переломов костей).

Рак молочной железы (в случаях, когда речь идет о прогрессировании или изначально метастатической форме) наиболее часто метастазирует в кости скелета. Это связывают со схожестью структуры ткани молочной железы и костного мозга — метастазы находят более благоприятную среду, максимально похожую на ту, где они появились изначально. При этом формируется порочный круг, результатом которого является разрушение костной ткани с формированием полостей (пустот) — остеокластических метастазов. Именно в этой зоне может возникнуть перелом, что обычно проявляется выраженным болевым синдромом и ограничением в движении. Очень часто это становится причиной прекращения лечения, в связи с нетранспортабельностью пациента.

Остеомодифицирующая терапия проводится не только при метастазировании рака. Ее препараты широко используются в лечении остеопороза (снижение минерализации костной ткани), которая возникает у большинства женщин в постменопаузе. Но интересно другое. Эта группа препаратов показала свою эффективность в качестве профилактики костных событий у женщин, получивших радикальное лечение рака молочной железы. Как показали недавно проведенные исследования, подобный подход не только улучшает состояние костной ткани, которое неизбежно страдает на фоне гормональной терапии, но и улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из 3 основных методов лечения онкологических заболеваний. Метод основан на воздействии радиации на облучаемые участки тела, в результате чего опухолевые клетки повреждаются и погибают. Чем больше доза радиации, тем выше повреждение.

В настоящий момент для лучевой терапии все чаще используются линейные ускорители электронов. Менее распространены (уходят в прошлое) гамма-терапевтические установки и рентгенотерапия. Это позволяет лучше контролировать дозовое распределение между мишенью (облучаемая зона) и нормальными тканями, через которые неизбежно проходят лучи. Современные аппараты позволяют подводить максимальное облучение к опухоли, учитывая ее конфигурацию, и минимально повреждать окружающие ткани. Для этого используются специальные поворотные излучатели, которые модулируют пучок особым образом (IMRT).

Лучевая терапия используется в большинстве случаев лечения рака молочной железы в рамках комбинированного или комплексного лечения.

Основная роль ЛТ в лечении рака молочной железы — закрепление эффекта лечения за счет облучения места, где ранее была опухоль (выполняется после операции) и зон регионарного лимфооттока (подмышечные, над- и подключичные зоны, внутригрудные лимфатические узлы).

Таким образом лучевая терапия в основном снижает риск развития локального и регионального (то есть на месте опухоли и в регионарных зонах) рецидива, но может использовать в случае отдаленного метастазирования с паллиативной целью. Так, при поражении метастазами позвоночника проводится облучение пораженных отделов, чтобы снизить риск перелома.

Клиника Рассвет работает с надежными и проверенными центрами лучевой терапии, а их доктора, лучевые терапевты являются частью нашей мультидисциплинарной команды по лечению онкологических заболеваний.

Лечение рака молочной железы в клинике Рассвет

Лечение рака молочной железы — сложный, комбинированный процесс, требующий глубокого погружения в историю конкретного пациента, с учетом множества индивидуальных особенностей. Врачи клиники Рассвет обладают всеми необходимыми компетенциями, опытом зарубежных стажировок, что позволяет использовать самые передовые средства для лечения этого заболевания.

Лечение локально ограниченного рака молочной железы у женщин на стадиях I-IIA

Локально ограниченные карциномы включают стадии ≤IIA и цель терапии является куративной. Риск рецидива, в первую очередь, зависит от размера опухоли, а также от ее молекулярно-биологических характеристик.

В центре куративной терапии стоит операция (подробнее см. ниже), целью которой является удаление опухоли в пределах здоровых тканей (R0-резекция) с сохранением груди (органосохраняющая операция). Если же органосохраняющая операция невозможна или если сама пациентка ее не желает, то модифицированная радикальная мастэктомия прогностически является равнозначной. Применение таких новых хирургических техник, как мастэктомия с сохранением кожного покрова (Skin-Sparing-Mastektomie) или сосок-сохраняющая мастэктомия (Nipple-Sparing-Mastektomie), позволяют улучшить косметический результат и повышают принятие пациентками своего нового тела.

Мастэктомия

Мастэктомия — операция по удалению одной или обеих молочных желез. Как правило, показана при раке молочной железы.

После органосохраняющей операции, как правило, показана радиотерапия для снижения риска рецидива. Облучению подвергается полностью грудь (прооперированная), а также прилегающая стенка грудной клетки (подробнее см. ниже). Конвенциональное облучение и гипофракционная лучевая терапия являются равнозначными методами радиотерапии касательно вероятности рецидива. Дополнительное облучение ложа опухоли (Boost) также снижает вероятность локального рецидива рака молочной железы. Проведение исключительно интраоперационной радиотерапии IORT ложа опухоли не является стандартным методом терапии рака молочной железы у женщин >45 лет, однако пациенткам в возрасте >70 лет и с небольшой опухолью может быть предложена.

Стандартным методом диагностики в Германии метастазов в подмышечных лимфатических узлах при стадии cN0 является удаление дооперационно промаркированных сторожевых лимфатических узлов и их послеоперационного патологического исследования. Данная техника позволяет избежать диссекции всех подмышечных узлов, а также облучения подмышечной зоны при условии, что в удаленных сторожевых лимфатических узлах не выявлены метастазы (подробнее см. ниже).

Адъювантная медикаментозная терапия также уменьшает риск рецидива. При гормонозависимом раке молочной железы рекомендуется на всех стадиях адъювантная гормональная терапия (подробнее см. ниже). Что касается пользы проведения адъювантной химиотерапии, то она зависит от биологических характеристик самой опухоли, стадии заболевания, а также вида и интенсивности терапии (подробнее см. ниже). Более того, при HER2-позитивном раке молочной железы рекомендуется дополнительная терапия медикаментом Trastuzumab.

Хирургическое лечение рака молочной железы на стадиях I, IIA

Грудь

Целью терапии является экстирпация опухоли в пределах здоровых тканей (R0-резекция) и, как правило, операция является органосохраняющей, если выполняются следующие условия:

  • инвазивная карцинома с оптимальным соотношением размера опухоли к объёму груди;
  • инвазивная карцинома c внутрипротоковыми компонентами, если возможна R0-резекция.
Читайте также:
Ложные и истинные ребра: строение и расположение у женщин и мужчин

Однако существуют случаи, когда показана исключительно мастэктомия:

  • мультифокальная опухоль;
  • вероятность неполного удаления опухоли при органосохраняющей операции;
  • инфламаторный рак после неоадъювантной химиотерапии;
  • предварительно не удовлетворительный косметический результат органосохраняющей операции;
  • клинические противопоказания для адъювантной лучевой терапии после органосохраняющей операции;
  • пожелания самой пациентки.
Подмышечные лимфатические узлы

Стандартным методом оценки состояния подмышечных лимфатических узлов при cN0 является удаление сторожевых лимфатических узлов (SLNE-Technic), которые еще дооперационно маркируются с помощью специальной субстанции и после их удаления проводится их гистологическое исследование. SLNE эквивалентна тотальной подмышечной диссекции с точки зрения локального контроля на этой стадии, но связана с меньшим количеством побочных эффектов. Диссекция подмышечных лимфатических узлов не показана, если сторожевые лимфатические узлы чистые, т. е. без признаков метастазирования. Также, диссекция не проводится при наличии одного-двух положительных (с метастазами) сторожевых лимфатических узлов, если выполняются следующие критерии:

  • ≤ 2 положительных л/у;
  • стадия заболевания Т1 или Т2;
  • без клинических признаков поражения подмышечных лимфатических узлов (т.е. cN0);
  • запланированы органосохраняющая операция и последующая лучевая терапия;
  • запланирована адъювантная медикаментозная терапия.

Радиотерапия рака молочной железы на стадиях I, IIA

Грудь и грудная стенка

После органосохраняющей операции показано проведение радиотерапии, целевой областью которой является вся оставшаяся после операции грудь, а также прилегающая грудная стенка. Как показали последние клинические исследования, такая адъювантная радиотерапия позволяет снизить риск локального рецидива у пациенток со статусом N0 с 31% до 19,6%, у пациенток со статусом N+ – на 21,2%. Существует два метода адъювантной радиотерапии после органосохраняющей операции:

  1. Конвенциональная — 50 Гр (25 сеансов в течении 5 недель).
  2. Гипофракционная — 40-42,5 Гр (15–16 сеансов в течении 3 недель).

Какой метод показан определенной пациентке с раком молочной железы определяют врачи-радиоонкологи. Облучение грудной стенки после мастэктомии на стадиях I и IIA, как правило, требуется в редких случаях.

Ложе опухоли (Boost)

Дополнительное Boost-облучение ложа опухоли 10–16 Гр значительно уменьшает вероятность возникновения локального рецидива.

Момент проведения адъювантной лучевой терапии

Пациенткам без показаний к проведению адъювантной химиотерапии рекомендовано начать радиотерапию через 4–6 недель после операции. При комбинированной радиохимиотерапии лучевая терапия проводится после химиотерапии, но не позже, чем через 7 месяцев после операции.

Частичное облучение груди (интраоперационная радиотерапия IORT).

Интраоперационная радиотерапия (IORT)

Интраоперационная радиотерапия (IORT) — метод лучевой терапии, который проводится во время операции по резекции опухоли для облучения высокой дозой ее ложа и маргинальных краев резекции.

Альтернативой адъювантного облучения является интраоперационная радиотерапия, при которой еще во время операции облучается ложе опухоли с помощью специального аппликатора в течении 20–45 минут дозой 20 Гр. Преимуществом IORT является уменьшение лучевой нагрузки и сокращение срока локальной терапии.

Адъювантная медикаментозная терапия на стадиях I, IIA

HR-позитивный рак молочной железы (адъювантная эндокринная терапия)

Критерием для определения гормонозависимости рака молочной железы является гистологически подтвержденный показатель ≥1% ER- или PR-положительных опухолевых клеток (ER — рецептор эстрогена, PR — рецептор прогестерона). 75–80% пациенток с диагнозом «карцинома молочной железы» относятся к данной группе. В схеме ниже представлен алгоритм терапии гормонозависимого рака молочной железы:

Лечение локально ограниченного рака молочной железы у женщин в Германии

При показаниях к адъювантной химиотерапии, эндокринная терапия начинается лишь по окончанию терапии цитостатиками.

Пременопаузально (адъювантная эндокринная терапия)

Менопаузальный статус женщины определяется по анамнезу менструаций, анамнезу гинекологических хирургических вмешательств (например, гистерэктомии, аднексэктомия), а также по анализу крови на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и эстрадиол (Е2). Основой эндокринной терапии является тамоксифен (Tamoxifen) в течении ≥ 5 лет (см. схему выше). Вопрос о выключении яичников является достаточно спорным, но считается, что чем выше вероятность рецидива и чем моложе пациентка, тем действенней кажется выключение яичников, которое проводится тремя способами:

  • аналоги гонадотропин-рилизинг гормона;
  • овариэктомия;
  • радиоменолиз.

Последние клинические исследования показали, что ингибиторы ароматазы при условии выключения яичников у пациенток с раком молочной железы позволяет уменьшить риск рецидива.

Постменопаузально (адъювантная эндокринная терапия)

В качестве адъювантной эндокринной системной терапии у постменопаузальных пациенток применяется тамоксифен (Tamoxifen) и ингибиторы ароматазы. Прием тамоксифена в течении ≥ 5 лет в метаанализе Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group у ER-положительных пациенток показал снижение смертности на 30%, непосредственно связанную с опухолью, в сравнении с пациентками, не получавшими адъювантную эндокринную системную терапию.

Ингибиторы ароматазы в качестве терапии первой линии (upfront) в первые два года после начала терапии приводят к значительному снижению риска рецидива и тем самым смертности. Особенно терапия ингибиторами ароматазы показана пациенткам, относящимся к повышенной группе риска, например, со статусом N+, либо в качестве моно- или последовательной терапии с переходом на тамоксифен.

Длительность адъювантной эндокринной терапии

Стандартным периодом адъювантной гормональной терапии с ориентировкой на тамоксифен считается 5 лет. Продление данного периода путем перехода на ингибиторы ароматазы уменьшает риск рецидива. Хотя последние клинические исследования показали, что расширенная адъювантная терапия Tamoxifen до 10 лет значительно снижает риск рецидива. Однако продление гормональной терапии до 10 лет зависит от соотношения пользы и риска в случае каждой пациентки индивидуально, особенно у пациенток в пременопаузальный период с повышенным риском рецидива, например, при статусе N+, размере опухоли >2 см и гистологически подтверждённой степени G3. Пациенткам же в постменопаузальный период после 5 лет терапии тамоксифеном в качестве расширенной эндокринной терапии может быть предложена терапия ингибиторами ароматазы.

HER2-позитивный рак молочной железы (адъювантная анти-HER2 терапия)

Около 20% инвазивных протоковых карцином молочных желез экспрессируют рецептор HER2 (от англ. Human Epidermal Growth Factor Receptor-2), статус которого определяется в рамках тщательного анализа. Положительный статус HER2 определяется на основании:

  • иммунногистохимеского исследования: Score 3+;
  • гибридизации in-situ (2-мя ДНК-зондами: HER2/ центромер 17 — показатель >2;1-им ДНК-зондом: >6 сигналов HER2 / нуклеус).

Препаратом для адъювантной терапии является моноклональное антитело трастуцумаб (Trastuzumab), которое снижает риск рецидива в сравнении с проведением исключительно химиотерапии. Пациенткам с положительным HER2-статусом показана адъювантная терапия трастуцумабом в течение одного года, хотя исключением могут являться пациентки с карциномой молочной железы с N0-статусом и размером опухоли

Трижды негативный рак молочной железы

Подтипы трижды негативного рака молочной железы

Гистология

Прогнозы

инвазивный протоковый

нейроэндокринный

апокринный

G3

G2

G1

медуллярный

аденоидно-кистозный

Антрациклины и таксаны являются действенными препаратами при трижды негативной карциноме молочной железы, являясь основой первичной или адъювантной химиотерапии. Также платиносодержащие препараты используются в качестве первичной химиотерапии, т. е. в качестве неоадъювантной терапии.

Адъювантная химиотерапия

В таблице ниже представлены факторы риска, разделенные на три категории, в зависимости от их значимости для проведения адъювантной химиотерапии. Обобщенная оценка всех факторов является основой для рекомендаций по лечению Германии.

Материалы конгрессов и конференций

Определение. Под местно-распространенным раком молочной железы (РМЖ) понимается РМЖ при наличии, по крайней мере, одного из следующих признаков: распространение опухоли на кожу молочной железы, распространение опухоли на подлежащую грудную стенку, метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, метастазы в ипсилатеральных подключичных лимфатических узлах; ипсилатеральные аксиллярные метастазы, спаянные между собой или фиксированные к другим структурам; большая опухоль в маленькой молочной железе (1). Под такое определение местно-распространенного РМЖ подпадает рак IIIa стадии, IIIb стадии, IIIc стадии и, частично, IIb стадии по последней классификации TNM.

Статистика. По оценке Hortobagyi G.N. и соавт., (1) ежегодно в мире выявляются 300000-350000 новых больных местно-распространенным РМЖ. В России в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ занимает 1-ое место. Заболеваемость и смертность от этой болезни за 30 лет выросли в 4 раза: в 1970 г. стандартизованные показатели заболеваемости и смертности на 100000 населения составляли 9,6 и 4,2 (2); в 2001 они составили 38,3 и 16,9 соответственно (3). За 13 лет доля РМЖ III стадии среди вновь выявленных заболеваний в относительном выражении сократилась с 30,2 % в 1990 г. до 25,4% в 2003 г., хотя абсолютное число больных раком III стадии выросло за этот период с 9634 до 11760 (4, 5).

Читайте также:
Почему при глотании болит в грудной клетке посередине

Клинико-морфологические факторы прогноза. Фиксация опухоли к грудной стенке, изъязвление опухоли, отёк и краснота кожи молочной железы существенно отягощают прогноз болезни, что позволило Наagensen С. & Stout A.P. (6, 7) отнести эти симптомы к признакам иноперабельности.

По данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России самый частый из этих признаков – отек кожи. Наличие отёка кожи у больных без системной терапии сопровождается 5-летней безрецидивной выживаемостью (БРВ), равной 23%, общей выживаемостью (ОВ), равной 30%; 10-летние БРВ и ОВ равны 0%. Судьба больных, не получавших по разным причинам системную адъювантную терапию, свидетельствуют о том, что с появлением отёка и/или гиперемии кожи молочной железы РМЖ становится системной болезнью на 100% и его лечение невозможно без системной терапии (8). Клинические симптомы, относящиеся к критериям T и N по системе TNM, оказываются самыми сильными прогностическими признаками (рис. 1).

Местно-распространённый РМЖ отличается от локализованного не только степенью распространённости опухоли, при этом варианте возрастает частота опухолей с неблагоприятным прогнозом и снижается частота относительно благоприятных прогностических факторов. Так, по данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, частота редких морфологических форм рака с относительно доброкачественным течением (слизистый, папиллярный, тубулярный и медуллярный) при раннем РМЖ (T1-2N0M0) составляет 11%, а при местно-распространенном РМЖ – 2%. Анеуплоидные опухоли при раннем РМЖ наблюдались в 62% случаев, а при местно-распространенном РМЖ – в 85%, причём доля анеуплоидных многоклоновых опухолей составила 4% и 17% соответственно (8).

Рис. 1. Весовые коэффициенты (по Шеннону) прогностически значимых признаков у больных, не получавших адъювантной терапии.

Молекулярно-биологические прогностические и предсказательные факторы. Среди огромного количества молекулярно-биологических исследований, относящихся к прогнозированию РМЖ и поиску факторов, предсказывающих чувствительность опухоли к различным способам лечения, необходимо выделить появление молекулярно-генетической классификации РМЖ. К ее достоинствам следует отнести интегральную оценку огромного количества молекулярно-биологических характеристик опухоли как известных ранее, так и новых.

Итак, Perou C.M. и соавт. (9), Sorlie T. и соавт. (10) представили классификацию РМЖ, основанную на вариациях набора экспрессируемых генов и корреляции генетических характеристик опухоли с отдаленными результатами. Исследовались 85 образцов тканей, в том числе 4 образца нормальной ткани молочной железы, 3 фиброаденомы, 2 протоковых рака in situ, 51 образец опухоли от больных местно-распространенным РМЖ. Из 8102 генов выбран набор «существенных» генов (427) – генов с наибольшей вариацией в их экспрессии между различными опухолями. Статистический анализ включал также изучение корреляции между выраженностью экспрессии каждого из генов с длительностью жизни пациента. Такому анализу подверглись 1753 гена.

  • 1a. Опухоли подобные базальному эпителию молочной железы. Характеризуются высокой экспрессией кератинов 5 и 17, ламинина, протеина 7, связывающего жирные кислоты;
  • 1b. Подгруппа ERBB2+. Опухоли с высокой экспрессией некоторых генов 17q22.24, включая ERBB2 и GRB7;
  • 1c. Опухоли, подобные нормальным клеткам молочной железы. Имеют самую выраженную экспрессию многих генов, известных для жировой ткани и клеток других неэпителиальных тканей. Эти опухоли демонстрировали также выраженную экспрессию генов базального эпителия и низкую экспрессию генов люминального эпителия.
  • 2a. Люминальный подтип А. Клетки демонстрируют высочайшую экспрессию гена РЭ ? и эстроген-регулируемого LIV-1;
  • 2b. Люминальный подтип В. Клетки имеют умеренную или низкую экспрессию генов, специфичных для люминального типа, включая кластер РЭ;
  • 2c. Люминальный подтип С. Клетки имеют те же характеристики, что и клетки люминального типа В, отличаются от последних высокой экспрессией генов, координирующая функция которых неизвестна, имеющих сходные черты с генами, экспрессирующимися в опухолях, подобных базальному эпителию, и подтипе ERBB2+.

При анализе корреляции экспрессии генов с выживаемостью оказалось, что из 1753 генов влияние на выживаемость имеют 264 гена. Больные с опухолями, подобными базальному эпителию, и с опухолями подтипа ERBB2+ имеют самую короткую длительность жизни. Люминальный подтип С характеризовался более низкой выживаемостью по сравнению с люминальными типами А и В (9, 10).

При планировании лечения местно-распространенного РМЖ большее значение могут иметь не прогностические факторы, а факторы, предсказывающие эффект того или иного лечения. Примером исследования, оценивающего предсказательные возможности молекулярно-генетической классификации РМЖ, является работа Rouzier R. и соавт. (11). 82 больным РМЖ I-III стадий проводилась предоперационная ХТ паклитакселом, а затем 5-фторурацилом, доксорубицином и циклофосфаном. До начала ХТ производилась биопсия опухоли, определялся профиль экспрессируемых генов и по ним – принадлежность опухоли к молекулярно-генетическому типу. Опухоли базального подтипа и подтипа erbB2+ имели самую высокую частоту полных морфологических регрессий – по 45%; опухоли люминального типа – 6%, опухоли, подобные нормальным клеткам, не имели ни одного случая полных морфологических регрессий. Ни один из 61 гена, ассоциировавшегося с полной морфологической регрессией опухолей базального подтипа, не ассоциировался с таким же эффектом у опухолей подтипа erbB2+, что говорит о разных молекулярных механизмах чувствительности опухолей к ХТ в этих подгруппах.

Вошло в практику суррогатное выделение предложенных подтипов РМЖ, основанное на иммуногистохимическом исследовании РЭ, РП и HER2neu: люминальный тип характеризуется как РЭ+ HER2neu-, HER2neu+ подтип – любые значения РЭ и РП при гиперэкспрессии HER2neu, базальный подтип – РЭ-РП-, HER2neu-. Гиперэкспрессия HER2neu давно рассматривается как фактор неблагоприятного прогноза (12), прогностическое значение базального подтипа РМЖ оценено дополнительно относительно недавно, показано неблагоприятное течение опухолей, имеющих такие характеристики (13).

Ревизия результатов системной терапии в зависимости от принадлежности опухоли к тому или иному подтипу показала предсказательную значимость новой классификации. Люминальный тип РМЖ. Анализ публикаций по неоадъювантной химиотерапии, проведенный Cuffer T. и соавт. (14), показал, что достижение полного морфологического эффекта у больных с РЭ+ опухолями возможно значительно реже (5-8%), чем у больных с РЭ- опухолями (21-23%). Семиглазовым В.Ф. и соавт. представлены результаты неоадъювантной терапии больных гормонально-зависимым местно-распространенным РМЖ: эффективность эндокринной терапии ингибиторами ароматазы не уступала эффективности химиотерапии по схеме АТ (15). В то же время нет оснований утверждать, что химиотерапия не нужна больным с РЭ+ опухолями. При метаанализе рандомизированных исследований было показано, что адъювантная полихимиотерапия примерно в равной степени как при РЭ-, так и при РЭ+ опухолях улучшает безрецидивную и общую выживаемость (16).

HER2neu+ подтип РМЖ. У больных с поражением подмышечных лимфатических узлов адъювантная ХТ, включающая антрациклины (CEF) имела преимущества перед схемой CMF при амплификации HER2neu, причем вероятность рецидива болезни была ниже почти в 2 раза (относительный риск 0.52; р=0.003). У больных с отсутствием амплификации HER2neu результаты лечения были одинаковы (17). Резистентность HER2neu+ подтипа РМЖ к химиотерапии, основанной на применении алкилирующих препаратов, была так же продемонстрирована в публикации Rodenhuis S. с соавт. Это самое крупное рандомизированное исследование по сравнению адъювантной высокодозной химиотерапии с обычной химиотерапией. В исследование были включены 885 больных РМЖ III стадии с поражением 4 и более лимфатических узлов. Контрольная группа больных получала 5 курсов ХТ по схеме FEC, вторая группа больных получала 4 курса по схеме FEC, а затем – курс высокодозной ХТ (циклофосфан 6 г/м², тиофосфамид 480 мг/м² и карбоплатин 1600 мг/м²) и переливание клеток-предшественников гемопоэза. При сравнении групп в целом было отмечено некоторое снижение риска развития рецидива болезни в группе больных, получавших высокодозную ХТ (относительный риск 0,84, р=0,076). Когда была проанализирована экспрессия HER2neu, оказалось, что у больных с гиперэкспрессией имеется тенденция к повышению риска рецидива (относительный риск 1,26, р=0,22) при высокодозной ХТ, а у больных с отсутствием гиперэкспрессии HER2neu высокодозная ХТ имеет выраженные преимущества как по показателю безрецидивной (относительный риск 0,68, р=0,002), так и общей выживаемости (относительный риск 0,72, р=0,02). Причем примерно равное снижение риска болезни наблюдалось как у больных с HER2neu- РЭ-, так и с HER2neu- РЭ+ опухолями (18).

Читайте также:
Сеты на грудные мышцы: варианты трисетов и суперсетов

Гиперэкспрессия HER2neu в опухоли обусловливает низкую чувствительность к тамоксифену, но не к ингибиторам ароматазы. В частности, при проведении неоадъювантной эндокринной терапии у больных РМЖ, имевших РЭ+ опухоли и гиперэкспрекспрессию ErbB-1 и/или ErbB-2 эффективность летрозола составила 88% против 21% при применении тамоксифена, р=0,0004 (19).

Особенностью данного подтипа РМЖ является чувствительность к лечению герцептином. Как было показано рядом масштабных рандомизированных исследований, герцептин примерно вдвое снижает вероятность рецидива болезни (20).

Базальный подтип РМЖ, РЭ-РП- HER2neu-. Такая характеристика демонстрирует отсутствие молекулярных «мишеней» в опухолях и, соответственно, – отсутствие возможностей таргетной терапии, необходимость проведения химиотерапии в полном объеме.

Список литературы:

1. Hortobagyi G.N., Singletary S.E., Buchholz T.A. Locally advanced breast cancer. In: Advanced therapy of breast disease. Sec. ed. 2004 BC Decker Inc Hamilton. London. 498-508.

2. Злокачественные новообразования в СССР и союзных республиках «Cтатистический справочник» в 2 частях. Под редакцией Н.Н.Трапезникова, Г.Ф.Церковного, Б.В.Билетова, В.В.Двойрина. Медицина, М, 1989 г.

3. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 г. Под ред. Давыдова М.И. и Аксель Е.М. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. М.: Медицинское информационное агентство, 2003.

4. Двойрин В.В.. Статистика рака молочной железы в России. Вестник онкологического научного центра АМН России, 1994, №1, 3-12.

5. Аксель Е.М. Злокачественные образования молочной железы: Состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность. Маммология – 2006, №1, 9-15.

6. Haagensen C., Stout A.P. Carcinoma of the breast. I – Results of treatment. Ann. Surg., 1942, 116, 801 – 815.

7. Haagensen C., Stout A.P. Carcinoma of the breast. II – Criteria of operability. Ann. Surg., 1943, 118, 859-870 & 1032-1051.

8. Портной С.М. Рак молочной железы (факторы прогноза и лечение). Автореф. дис. . д.м.н. М., 1997.

9. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B., et al. Molecular portraits of human breast tumors. Nature. 2000, 406, 747–752.

10. Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R., et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001, 98, 10869–10874.

11. Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, et al. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin Cancer Res. 2005;11(16):5678-5685.

12. Chang J.C., Hilsenbeck S.G. Prognostic and predictive markers. In: Diseases of the breast 3-d edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004. P.675-696.

13. Azambuja E., Castro G.Jr, Durbecq V. et al. The triple negative profile dilemma and its clinical outcome in early breast cancer. 5-th European breast cancer conference. Nice – France 21-25 March 2006. Abstract book. A.293.

14. Cufer T., Pajk B., Borstnar S. Individualized systemic treatment. 5-th European breast cancer conference. Nice – France 21-25 March 2006. Abstract book. Abst. 237.

15. V. Semiglazov, A. Kletsel, V. Semiglazov et al. Primary endocrine therapy vs. chemotherapy in postmenopausal ER-positive breast cancer patients. 5-th European breast cancer conference. Nice – France 21-25 March 2006. Abstract book. Abst. 238.

16. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials // Lancet. 2005. Vol. 365. 1987-1717.

17. Pritchard KI, Shepherd LE, O’Malley FP et al. HER2 and responsiveness of breast cancer to adjuvant chemotherapy. N Engl J Med. 2006. 354(20):2103-2111.

18. Rodenhuis S, Bontenbal M, van Hoesel QG, et al., Efficacy of high-dose alkylating chemotherapy in HER2/neu-negative breast cancer. Ann Oncol. 2006;17(4):588-96.

19. Ellis M.J., Coop A., Singh B., et al. Letrozole Is More Effective Neoadjuvant Endocrine Therapy Than Tamoxifen for ErbB-1– and/or ErbB-2–Positive, Estrogen Receptor–Positive Primary Breast Cancer: Evidence From a Phase III Randomized Trial. Journal of Clinical Oncology, Vol 19, 18, 2001: 3808-3816.

20. Baselga J.,Perez E.A., Pienkowski T., Bell R. Adjuvant Trastuzumab: A Milestone in the Treatment of HER-2-Positive Early Breast Cancer. Oncologist. 2006;11(suppl1):4-12.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO).
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

РМЖ: механизмы развития

Рак молочной железы (РМЖ) — это гетерогенное заболевание, включающее в себя множество молекулярных и морфологических подтипов, возникающее вне зависимости от возраста, гормонального статуса, расы и пр. и клинически проявляющееся спектром от «безобидных» до агрессивных образований.

Этиология РМЖ в настоящее время изучена недостаточно, однако можно выявить конкретные факторы, повышающие риск возникновения данного заболевания. Одним из наиболее важных факторов риска в заболеваемости РМЖ является наследственность. Семейные формы рака составляют около 20 % от всех РМЖ, однако большую часть генов, отвечающих за эти формы, только предстоит идентифицировать. Наиболее изученные мутации генов BRCA1 и BRCA2 составляют более половины от всех доминантно наследуемых мутаций, определяющих семейные формы рака. Их наличие в геноме повышает вероятность развития заболевания в 10–30 раз в сравнении со средней в популяции, а индивидуальный риск составляет до 85 %.

Такие мутации передаются достаточно редко, тем не менее, в определенных этнических группах распространенность заболевания значительно выше (например, превалентность семейной формы РМЖ у ашкенази составляет 1 случай к 40).

В генах BRCA1 и BRCA2 было выявлено более тысячи генеративных мутаций. Чаще всего они приводят к укорачиванию белковых молекул или изменению функций уже существующих белков. Интересно, что пенетрантность патогенетических мутаций генов BRCA и возраст появления первых симптомов заболевания совершенно различны даже в пределах одной семьи. Областью исследований также являются специфические мутации BRCA, возникшие в результате взаимодействия с другими генами и/или окружающей средой. Такие мутации могут служить для определения увеличения риска возникновения BRCA-опосредованного РМЖ.

BRSA1-ассоциированный рак молочной железы наиболее характерен для женщин молодого возраста и имеет более «агрессивные» характеристики, такие как:

  • высокая степень гистологической дифференцировки;
  • интенсивный пролиферативный рост;
  • анеуплоидия;
  • отсутствие рецепторов к эстрогену(ER), прогестерону (PgR) и человеческому эпидермальному фактору роста-2 (human epidermal growth factor 2 – HER2).

Такой трижды негативный подтип BRCA1-ассоциированного рака МЖ также характеризуется экспрессией генов, кодирующих цитокератины 5/6, 14 и 17, кадгерин-3. Хотя гены BRCA1 и BRCA2 кодируют множество белков с разнообразными функциями, их первоначальная роль как генов-супрессоров заключалась в поддержании геномной стабильности с помощью облегчения восстановления двухцепочечной молекулы ДНК после гомологичной рекомбинации. При потере гетерозиготности (прим. — LOH (loss of heterozygosity) – хромосомное нарушение, приводящее к потере всего гена и окружающей его хромосомной области) — то есть при утрате, изменении или угнетении «дикого», немутантного аллеля BRCA1 или BRCA2, нарушается процесс репарации ДНК, что ведет к быстрому присоединению ложных нуклеотидов (особенно во время репликации ДНК) и, в конце концов, дает начало канцерогенезу.

Также существуют гены, обладающие высокой пенетрантностью и повышающие риск возникновения заболевания, но они встречаются достаточно редко. К таким относятся TP53, PTEN, STK11/LKB1 и CDH1. Они повышают вероятность проявления заболевания в 8–10 раз, но суммарно составляют менее 1 % всех генов, являющихся причинами возникновения РМЖ. Как и BRCA1/2, эти гены являются супрессорами и передаются аутосомно-доминантно.

Повышать риск возникновения РМЖ могут мутации не только статичных, но и вариабельных элементов ДНК. Считается, что синдром Линча (доминантно наследуемое аутосомное заболевание) является фактором, увеличивающим риск возникновения РМЖ из-за генеративных мутаций в микросателлитах при нарушении репарации неспаренных оснований (mismatch repair — MMR) в генах MLH1, MSH2, MSH5, MSH6 и PMS2. Однако, по последним данным, только два гена из перечисленных — MSH6 и PMS2, непосредственно играют роль в развитии РМЖ, увеличивая вероятность возникновения заболевания в 2–3 раза. Мутации остальных генов обнаруживаются чаще при колоректальном и других видах рака.

Читайте также:
Упражнения на грудные мышцы для мужчин

Кроме того, последние исследования предлагают рассматривать точечные мутации (ОНП — однонуклеотидные полиморфизмы) микроРНК также в качестве фактора, повышающего вероятность возникновения заболевания. Они регулируют активность множества онкогенов и генов-супрессоров, следовательно, любые изменения в микроРНК будут отражаться на экспрессии соответствующих генов, что может модифицировать вероятность развития РМЖ. Например, проведенный недавно мета-анализ подтвердил, что ОНП, расположенные в генах pre-mir-27a и mir-196a-2, связаны со снижением риска возникновения рака молочной железы.

Подавляющее большинство РМЖ имеют спорадическое происхождение, в конечном счете их причиной является возникновение соматических и генетических изменений. Множество из них являются результатом нарушения репликации молекулы ДНК. Другие же возникают из-за воздействия экзо- и эндогенных мутагенов. Определение роли каждой выявленной мутации в процессе развития РМЖ представляет собой значительную проблему.
По данным последних исследований, подавляющее большинство выявленных соматических мутаций молекул ДНК в конкретных опухолях — это транзитные мутации-«пассажиры». Они представляют собой безвредные, биологически нейтральные изменения в структуре гена, не содействующие канцерогенезу. И, напротив, драйверные мутации-«водители», выявленные в клетках, дают преимущество в росте и развитии рака.

В действительности именно драйверные мутации находят среди раковых генов-«кандидатов» (CAN — candidate cancer genes).Благодаря множественным исследованиям был создан комплексный каталог соматических мутаций и CAN. Когда определенный драйверный ген попадает в ряд различных генов рака МЖ, возникает двухвершинный геномный ландшафт, охватывающий небольшое количество одинаково мутировавших генов. Вершины этого ландшафта соответствуют наиболее часто встречающимся мутациям, опосредующим возникновения РМЖ: TP53, CDH1, PI3K (прим. — фосфатидилинозитол-3-киназы), cyclin D, PTEN, и AKT.

С другой стороны, каждая отдельная “низменность” этого геномного ландшафта представляет собой совокупность генов, которые являются причинами РМЖ не более, чем в 5 % всех случаев. Значительная гетерогенность мутаций ДНК способна объяснить вариабельность фенотипов опухолей, их поведения и ответных реакций на лечение.


Изначально внимание ученых концентрировалось на генах «вершин», в частности потому, что только они были доступны для исследований. Однако новые данные свидетельствуют о том, что гены «низменностей» занимают центральную позицию в развитии РМЖ. Это согласуется с идеей о том, что большое количество мутаций в этих генах, уменьшающее процент их выживаемости, является направляющим фактором в процессе развития опухоли.

По новым данным, в геноме есть определенные амплифированные участки, содержащие гены, которые способны управлять канцерогенезом. Лучшим примером такого амплифицированного участка можно назвать ампликон 17q12, содержащий онкоген HER2.Этот онкоген управляет развитием наиболее агрессивного фенотипа опухоли МЖ и сейчас является мишенью моноклональной антительной терапии, пользующейся особым успехом (трастузумаб).

Было выяснено, что РНК-опосредованное вмешательство приводит к нарушению амплификации генов в ампликоне 17q12. В результате происходит снижение клеточной пролиферации и усиление апоптоза. Таким образом, ампликон 17q12 участвует в зашифровке конкретной генетической программы, влияющей на онкогенез. Существует еще несколько ампликонов, которые, в дополнение к 17q12, участвуют в развитии ракового фенотипа. Например, 11q13(CDN1)и 8q24(MYC), 20q13. Эти участки содержат наборы генов, которые участвуют в поддержании хромосомной целостности регуляции метаболизма ДНК.

Таким образом, наличие этих функционирующих ампликонов может определять ответ ДНК на повреждающие агенты, используемые в качестве противораковой терапии. Вклад генетических изменений в функционирование может проявляться в виде гиперэкспрессии не только отдельного гена, но и целых генетических «кассет» —ампликонов. Однако, благодаря развитию технологий в области идентификации и классификации генетических мутаций возникают новые возможности в диагностике и лечении каждого отдельного пациента.

Исторически раковые опухоли молочной железы классифицировались по патоморфологическим отличиям, а именно по стадии и степени дифференцировки. В качестве важных диагностических критериев, которые отражают биологию опухоли, также можно рассматривать гистологические особенности опухоли, наличие лимфососудистой инвазии и пролиферативный статус. Спустя время, знания о биологии РМЖ существенно увеличились и привели к пониманию, что рак молочной железы представляет собой гетерогенную группу опухолей, а поведение опухоли и ее ответ на лечение предопределены лежащими в основе биологическими особенностями. Современная классификация рака молочной железы основывается на иммуногистохимических (ИГХ) показателях — т. е. на экспрессии определенных биомаркеров. К таким относятся эстрогеновые рецепторы (ER), прогестероновые рецепторы (PR), рецепторы человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2) и пролиферативный индекс (Ki67).

Таким образом, в настоящее время опухоли молочной железы можно поделить на ER-положительные/-отрицательные, HER2-положительные/отрицательные и трижды негативные(ER-, PR-, HER2-). Показатели экспрессии этих двух маркеров в различных комбинациях могут использоваться в качестве важных диагностических критериев. Например, ответ на гормонотерапию будет существенно отличаться у опухолей ER+/HER- и ER+/HER+.

Люминальный тип рака молочной железы (ER+)

Этот тип РМЖ непосредственно связан с экспрессией эстрогена и изменениями эстроген-ассоциированных сигнальных путей. Эстроген – это стероидный гормон, который проявляет свое действие, связываясь с ядерным эстрогеновым рецептором. До связывания со своим лигандом, рецептор «скреплен определенным образом со специальными регуляторными белками и располагается в промоторном участке эстроген-зависимого гена. Это необходимо для управления процессами транскрипции множества генов, включая гены факторов роста.

Уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов является важнейшим диагностическим критерием, поскольку демонстрирует то, как клетка будет отвечать на антиэстрогены, рекомендованные в качестве лечения всех ER+ опухолей. Для всех РМЖ люминального типа характерна высокая экспрессия эстрогеновых рецепторов(люминальные опухоли = опухоли ER+) и наличие прогестероновых рецепторов (PR+).

По результатам множества исследований, было выявлено два подтипа люминального РМЖ. Это люминальные А и Б подтипы (встречаемость (?) 40 и 20 % соответственно), основное отличие которых проявляется в экспрессии HER2 и пролиферативном индексе Ki67 (прим. — если Ki-67 меньше 15%, опухоль считается слабоагрессивной, при показателе Ki-67 от 30 до 50% опухоль считается агрессивной, а при показателе Ki-67 выше 50% опухоль является высокоагрессивной).

Генетически возникновение опухолей подтипа А опосредовано мутациями в следующих генах:чаще всего в PIK3CA (45 %), далее MAP3K1, GATA3, TP53, CDH1и MAP2K4. Генетические изменения, характерные для опухолей подтипа Б также достаточно разнообразны (наиболее часто встречаемые мутации в генах TP53 и PIK3CA — в обоих случаях вероятность возникновения равна 29 %). В отличие от генетических механизмов возникновения РМЖ, молекулярные обладают невероятной скоростью (до нескольких минут). В таком случае, изменения в функционировании эстрогеновых рецепторов являются результатом быстрого фосфорилирования и активации важных факторов роста, включая EGFRs, инсулиноподобный фактор 1R (IGF-1R), cSRC, SCH и 85a-субъединицу PI3K.

Считается, что каскадный путь внутриклеточных реакций эстрогенового рецептора – это бесценная мишень в лечении рака молочной железы. Различные препараты способны ингибировать этот путь благодаря селективному связыванию рецепторов с ER-модуляторами (тамоксифен). Кроме того, в клинической практике используется методика, связанная с уменьшением продукции эндогенного эстрогена (ингибиторы ароматазы, овариальная абляция).

HER2-положительный тип рака молочной железы (HER2+)

Рак молочной железы типа HER2+(ER+, PR+, HER2+, Ki67 ≈ 90 %) составляет от 10 до 15 % всех случаев РМЖ. HER2 (EGFR2 илиErbB2) относится к семейству рецепторов с тирозинкиназной активностью, которое также включает EGFR (HER1, ErbB1), ErbB3 иErbB4. Лиганды, которые связываются с внеклеточными доменами ErbB1, ErbB3 и ErbB4, активируют различные киназы. Белок HER2 хоть и приобретает такую конформацию, в которой связывание с лигандами невозможно, все равно принимает участие в деятельности других рецепторов этого семейства.

Генетически, возникновение HER2-положительных опухолей опосредовано высокой частотой возникновения мутаций в TP53 (72 %) и PIK3CA (39 %). На молекулярном уровне амплификация HER2 связана с нарушением контроля G1- и S-фаз клеточного цикла при гиперэкспрессии или деградации белков, отвечающих за этот процесс (например, циклины D1, E, cdk6). Кроме того, HER2 взаимодействует с важными вторичными посредниками, участвующими в передаче сигналов в клетке, включая SH2-домен содержащие белки (Src-киназы).

Читайте также:
Что означает индекс пролиферативной активности ki 67 при раке молочной железы

ER-отрицательный тип рака молочной железы (базальноподобный)

ER-подтип представляет собой гетерогенную группу опухолей, однако наиболее часто встречающимися (50–75 %, 15–20 % от всех случаев РМЖ) являются опухоли, развившиеся из базальных клеток молочной железы. Генетические мутации, характерные для данного подтипа опухолей, чаще всего возникают в TP53 (80 %). Обычно, они лишены рецепторов к эстрогену, прогестерону и человеческому фактору роста-2 (ER-, PR-, HER2-), поэтому в клинической практике получили название трижды негативных. Характерная особенность таких опухолей заключается в гиперэкспрессии генов, отвечающих за синтез цитокератинов и пролиферацию, однако гены, регулирующие нормальное протекание клеточного цикла практически не функционируют.

Хотя базальноподобные опухоли составляют бóльшую часть всех ER-отрицательных опухолей, существуют и другие их разновидности (приблизительно 6 видов), которые наглядно подтверждают гетерогенность данной группы опухолей. Некоторые из них отличаются низким уровнем клаудина (трансмембранного белка), но при этом большей экспрессией рецепторов к интерферонам и андрогенам. Пониженный уровень клаудина приводит к нарушению функционирования клеточных контактов, что является главным отличием таких опухолей от базальноподобных.

Люминальный рак молочной железы

Люминальный рак молочной железы — гормонозависимый вид, представленный тремя разными подтипами. По новой лечебно-профилактической классификации такой вариант заболевания называют «гормон-рецептор-позитивный», и подтипы уже не «А» и «В», а с прибавкой «HER2-позитивный» и «HER2-негативный» к основному названию.

Имя болезни «люминальный рак молочной железы» плохо приживалось в профессиональной среде, в практической онкологии чаще использовали термин «позитивный по гормональному статусу», точнее отражающий характер заболевания и потребности пациентки в лечении. Тем не менее, возврат к давнему именованию «гормонозависимая карцинома молочной железы» невозможен, так имя несёт ограниченную информацию.

Развитие люминального типа А и В рака молочной железы

Официально разделять рак молочной железы на биологические типы, определяющие выбор лечения и, отчасти, прогноз заболевания, стали с 2013 года, когда стало ясно, что карцинома молочной железы совсем неоднородна и подходы к её терапии должны различаться.

Известно, что раковые клетки молочной железы несут на своей поверхности рецепторы эстрогенов (ЭР) и прогестинов (ПР), привлекающие натуральные половые гормоны для стимуляции роста и деления. С ЭР в клетках карциномы молочной железе научились «управляться» с помощью эндокринных препаратов, ПР пока только учитываются, но лекарств для манипулирования ими нет.

Доказано, что повышает эффективность гормональных препаратов при раке молочной железы и существенно влияет на прогноз наличие обоих вариантов рецепторов и в большой концентрации. Формально положительна по эстрогенам карцинома железы с концентрацией рецепторов эстрогенов от 1%, но уровень до 9% признаётся сомнительно позитивным. Прогестерон-рецептор положительной считается концентрация от 20%.

Кроме учёта количества рецепторов в градации по биологическим типам используется антиген пролиферации Ki-67, существующий только в активно делящихся клетках молочной железы, по этому критерию определяют способность злокачественной опухоли к росту. Именно клеточное размножение, проявляющееся избыточной пролиферацией железистой ткани железы — главная причина любого новообразования в груди. В каждой лаборатории — собственная норма среднего Ki-67, от которой отсчитывают высокий или низкий уровень пролиферации, чаще всего разграничение пролегает на уровне 20%.

Название «люминальный» рак получил без какой-либо связи с половыми гормонами, а по преимущественному типу белков — цитокератинов, находящихся внутри раковой клетки.

Группы риска

Люминальный тип карциномы развивается не сам по себе, а вследствие гормональной разбалансировки. Вне зависимости от гормонального фона все женщины старше 39 лет считаются группой риска и каждые 24 месяца нуждаются в маммологическом обследовании.

Высока вероятность развития РМЖ у женщин из семей, где уже были карциномы органов репродуктивной системы и толстой кишки, поэтому им необходимо пройти генетическое обследование на гены BRCA. Среди всех злокачественных заболеваний груди группа наследственных раков немногочисленна — 3-5%.

Важным фактором риска признается очень плотная ткань железы, что легко выявляется при маммографии. При возрастании плотности с 5% до 75% вероятность карциномы усугубляется вчетверо. Кроме того, при высокой плотности сложно найти ранние негативные изменения.

Симптомы и признаки

Клинические проявления люминального рака ничем не отличаются от симптомов, сопровождающих другие биологические типы РМЖ: такие же внешние признаки опухоли, те же лимфатические коллекторы и зоны метастазирования.

При люминальном раке используется стандартная градация по системе TNM, аналогично распределение по стадиям, но есть отличие в прогнозе заболевания. Люминальные подтипы протекают лучше остальных и наиболее благоприятен тип А с индолентным, то есть неагрессивным развитием. При прочих равных условиях именно в этой подгруппе фиксируется максимальная выживаемость, но онкологическая статистика пока не учитывает выживаемость в зависимости от молекулярно-генетического типа.

Люминальный тип А рака молочной железы

Главная особенность люминального подтипа А — в высокой чувствительности рака к гормональным препаратам, потому что в наличии оба вида гормональных рецепторов и нет гена лекарственной устойчивости HER2, позволяющего клеткам не реагировать на лекарства или быстро формировать защиту от них.

Высокий уровень прогестиновых рецепторов — больше 20% обещает хороший результат лечения, если сочетается со значительной концентрацией эстрогенных рецепторов. Низкая пролиферативная активность с критерием Ki67 обещает медленное развитие злокачественного процесса.

Хороший прогноз при люминальной А форме не данность, в не меньшей мере на него влияет распространенность карциномы на начало лечения и возможность хирургического лечения. После радикальной операции такой молекулярный вид рака подлежит исключительно гормональной терапии:

  • менструирующая женщина получает тамоксифен;
  • при противопоказаниях к тамоксифену молодая женщина должна пройти кастрацию, по выбору хирургическую, лучевую или лекарственную, чтобы начать прием ингибитора ароматазы;
  • пережившие менопаузу пациенты лечатся ингибитором ароматазы.

Не избежать 4 циклов профилактической химиотерапии с последующим приемом гормональных препаратов:

  • при опухолевом конгломерате в груди больше 5 сантиметров;
  • при метастазах в четырёх подмышечных лимфоузлах, не говоря о большем их числе;
  • при низкодифференцированной карциноме, и такой морфологический негатив тоже случается при относительно благоприятной генетической форме.

Метастазирование при люминальном варианте А рака преимущественно локализуется в костях и лечится эндокринными препаратами, при множественных метастазах в первой линии назначается химиотерапия.

Люминальный тип В рака молочной железы

Эта форма карциномы отличается от подтипа А наличием двух вариантов — с геном НЕR2 и без него. Клетки отрицательные по HER2 могут иметь высокий уровень Ki67 или мало ПР, что в любом случае неблагоприятно, поэтому при любой стадии прооперированной пациентке с таким генотипом перед профилактическим гормональным лечением будет обязательно предложена химиотерапия, если новообразования больше полсантиметра.

При наличии в клетках гена HER2 уже не важно, сколько в них Ki67 и ПР, прогностически это неблагоприятный в сравнении с двумя другими люминальными вариантами процесс. Ген HER2 автоматическое показание для таргетной терапии трастузумабом параллельно остальному противоопухолевому лечению: обязательное начало с химиотерапии, по ее завершении показана длительная гормонотерапия по тому же алгоритму, что и при люминальном подтипе А.

Диагностика и дифференциация

Биология клеток рака молочной железы определяется при генетическом тестировании или ИГХ анализе. Генетическая классификация опухоли не обещает абсолютно одинакового течения заболевания, но помогает подобрать оптимальное лечение, что невозможно сделать с учётом одной только морфологии.

Гистологическое исследование показывает степень захвата злокачественными клетками ткани молочной железы и близлежащих лимфоузлов, позволяет косвенно отследить вероятность раннего метастазирования. Рентген, КТ и МРТ, УЗИ и ПЭТ помогут найти метастазы, но только молекулярный анализ выберет оптимальную терапию.

Любой люминальный вариант рака молочной железы предполагает чувствительность к эндокринному воздействию, но не исключает и позитивную реакцию на химиотерапию, а при наличии гена НЕR2 противоопухолевая эффективность повышается таргетным трастузумабом. Сочетание гормонотерапии с таргетным препаратом пока не стало рутиной, но и не исключается.

Методы лечения

Во всех случаях при люминальном биотипе на первом этапе рассматривается возможность оперативного лечения — главного гаранта излечения от рака молочной железы. При сохранении железы и радикальной, но не обширной операции — резекции обязательно дополнение в виде облучения.

Читайте также:
Почему у девочки 8-10 лет одна молочная железа набухла и болит, а вторая нет

При необходимости проведения профилактической химиотерапии, лучевая на молочную железу начинается только после завершения всех циклов ХТ, но совместима с гормональными препаратами.

Высокая чувствительность к гормонотерапии даже в метастатической стадии рака молочной железы позволяет на многие годы отодвинуть прогрессирование болезни, но не излечить. Разработано три линии эндокринной терапии, когда смена фармакологической группы позволяет достичь позитивного результата, продляя активную жизнь пациентки.

При недостаточной реакции на эндокринное воздействие всегда применяется химиотерапия, выбор активных цитостатиков сегодня достаточен. При наличии HER2 каждые три недели обязательны капельницы с таргетными средствами, их не отменяют даже при прогрессировании болезни.

Прогноз

Статистика не поспевает за онкологической наукой, поэтому сегодня неизвестен точный процент женщин с различными стадиями люминального рака молочной железы, переживших пятилетие и десятилетие. Тем не менее, у большинства пациенток по первичной реакции на терапию можно предположить отдаленный результат, понятно, что многое зависит от точности подбора лекарств.

В «Евроонко» проводится индивидуальное тестирование рака молочной железы по 21 гену, позволяющее прицельный индивидуальный подбор противоопухолевых лекарств. Оптимизация и индивидуализация лечения обязательно скажется на прогнозе.

Рак молочной железы прогноз

Прогноз при раке молочной железы давать сложно, потому что пациенты (победившие свою болезнь) есть не только при раннем раке, но и при запущенных формах.

Рак груди сколько

На этой странице представлены результаты самого крупного Скандинавского исследования выживаемости при разных стадиях, подтипах и формах рака молочной железы, а также данные по России, Москве и СПб – по данным канцер-регистра.

“Сколько?” – зависит от того, как правильно будет организовано Ваше обследование и лечение.

ОБСЛЕДОВАНИЕ
перед началом лечения при раке

Продолжительность жизни рак молочной железы

Если Вас обследовали на несовременном оборудовании, неопытные специалисты по несовременным алгоритмам – стадия Вашей болезни могла быть установлена не верно. Если по факту она больше, чем по результатам такого обследования – то и последующее лечение будет организовано “не на ту опухоль”.

Какие прогнозы при раке молочной железы

Данные о выживаемости на этой странице указаны для случаев, когда лечение проводилось по современным правилам.

ОПЕРАЦИИ
при раке молочной железы

Рак молочной железы сколько

Если Ваш врач умеет выполнять только одну операцию (например, мастэктомию), то он заведомо лишает большинство своих пациенток современного лечения при раке молочной железы.
Если врачу не предоставили современных лекарств для лечения пациентов – то он их лечит “тем что есть”, не информируя о таком устаревшем лечении – иначе он спровоцирует жалобы и будет уволен.

Прогнозы лечения рака молочной железы

Прогнозы лечения рака молочной железы зависят от свойств опухоли, стадии онкологического процесса и правильно организованного лечения.

Рак молочной железы выживаемость

На выживаемость при раке молочной железы оказывает влияние в большей степени агрессивность опухоли. Так, например, при неагрессивной опухоли и запущенной стадии выживаемость может быть выше, чем при более ранней стадии, но агрессивном раке.

После того, как выполнено ИГХ-исследование опухоли, полученной при биопсии или операции – можно понять – к какому из 4-х возможных подтипов она относится: Люминальный А, В, хер 2 позитивный или негативный рак молочной железы.

Считается, что эти признаки – самые точные – для определения прогноза рака молочной железы.

На данных графиках показана выживаемость (за 5, 10 и 15 лет) при разных подтипах рака груди с учётом возраста пациенток.
Красная линия – пациентки до 40 лет; синяя – старше 40 лет.

Статистика при раке молочной железы

Подтип опухоли – определяется по её ИГХ (иммуногистохимическим свойствам) – имеет главенствующее значение при прогнозе при раке молочной железы.

Прогноз при люминальном А раке

Самые “лучшие” показатели – при Люминальном А подтипе опухоли (большое значение ER+ и PR+, Her2 отрицательный или 1+, низкий Ki67 – до 15-20%): 15-летняя выживаемость при всех стадиях – около 90%.

Прогноз при Люминальном В раке

При Люминальном В подтипе рака груди (Ki67 – , больше 15-20% в отличии от Люминального А, может быть ниже чувствительность к эстрогенам и прогестинам: er+, pr+) – 15 летние показатели выживаемости “хуже” – до 80% (5-летняя и 10-летняя выживаемость – графики выше).

Her 2 отрицательный рак прогноз

Her 2 neu негативный рак может быть с экспрессией гормональных рецепторов: Люминальный А и В (er+, pr+) – прогноз при них смотрите выше. Также Her2 негативный рак может быть триждынегативный. Прогнозы при таком раке смотрите ниже.

Прогноз при Her2 позитивном раке

При Her2 позитивном раке 15 летняя выживаемость – до 70% у пациенток старше 40 лет и около 60% у заболевших до 40 лет (5-летняя и 10-летняя выживаемость – смотрите графики выше).

Трижды положительный рак

Трижды положительный рак – это Her2 позитивный рак с положительными рецепторами эстрогенов и прогестинов. Прогноз выживаемости при нём такой же, как и при Her2 положительном раке.

Прогноз при трижды негативном раке

Трижды-негативный рак ещё называют триплнегативный. При трипл-негативном раке молочной железы 15 летняя выживаемость – около 70% (5-летняя и 10-летняя выживаемость – смотрите графики выше).

Если не лечить рак молочной железы

Я ни разу не встречал пациентку, которая бы в последствии не пожалела о таком своём решении. Без лечения болезнь переходила в более запущенную стадию, появлялись отдалённые метастазы в лёгкие, печень, кости – нарушая функции этих органов (дыхательная, печёночная недостаточность, переломы костей, зловоние, мокнутие и кровотечение из распадающейся опухоли) – всё это вынуждало пациенток снова обращаться к врачам, в надежде хоть как-то облегчить их страдания.
Поэтому – я рекомендую не отказываться от лечения в любой стадии рака молочной железы , но лечиться надо – у профессионалов.

Выживаемость при раке груди

Выживаемость при раке зависит от стадии болезни: I, IIа, IIб, III стадии.

Стадия рака молочной железы прогноз

Выживаемость РМЖ и стадия

Красная линия – пациентки до 40 лет; синяя – старше 40 лет.

Рак молочной железы 1 стадии прогноз

В эту стадию попадают пациенты с T1N0M0.

Самые “лучшие результаты” у тех пациентов, у кого болезнь была выявлена на ранней стадии. Прогноз выживаемости при них смотрите на графиках выше.

Лечение можно начинать с операции, чаще всего – с органосохранной или онкопластики, с биопсией сторожевых узлов. Химиотерапия назначается только при агрессивных опухолях и выявленных метастазах в лимфатические узлы. Лучевая терапия – при органосохраняющей операции.

I или IIа – это ранние стадии рака молочной железы. При них – самые лучшие результаты лечения, потому что болезнь выявили и начали лечить до того, как появились метастазы в лимфатические узлы – стадия IIb.

Рак молочной железы 2 стадия прогноз

При 2 стадии рака абсолютно реально выполнять органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией. Шансы на выздоровление при этом аналогичны м астэктомии.

Рак молочной железы 2а стадии прогноз

Стадия 2а включает в себя пациенток с опухолью до 2 см, но с метастазами в лимфатические узлы – T1N1M0, или от 2 до 5 см и без метастазов – T2N0M0.

Иногда (при несовременном обследовании) метастазы в лимфатические узлы могут остаться не выявленными. Стадия получается меньше, чем в действительности, а последующее лечение – не адекватным. Поэтому очень важно при 2 стадии проходить полноценное обследование.

Рак молочной железы 2б стадии прогноз

Стадия 2b подразумевает размер опухоли от 2 до 5 см и метастазы в лимфатические узлы – T2N1M0.

При стадии 2б (при обнаружении метастазов в лимфатические узлы) лечение необходимо начинать не с операции, а с неоадьювантного лечения. Дело в том, что при метастазах в лимфоузлы их стандартно удаляют, тем самым увеличивая риск отёка руки, а потом проводят химиотерапию (уже после операции). Если же при стадии 2б (из-за выявленных метастазов в лимфатические узлы) начать лечение с химиотерапии, то можно добиться исчезновения метастазов и потом сделать операцию с биопсией сторожевых узлов. Тем самым, только за счёт изменения последовательности лечения удаётся при равных шансах на выздоровление минимизировать операцию и добиться лучшего качества жизни.

Читайте также:
Почему болят грудные железы после месячных

Рак молочной железы 3 стадии прогноз

T3N0-1M0, T2N2M0, T4bN0-2M0

При 3 стадии рака молочной железы результаты лечения лучше, если лечение было начато с предварительного лечения, а не с операции. Такой подход позволяет более правильно подобрать схему лекарственного лечения и на ней добиться максимального регресса опухоли – это и определяет лучшие показатели выживаемости. Если же операция уже сделана – последующее лечение проводится без контроля его эффективности (не ясно, как это лечение действует на опухолевые клетки).

При 3 стадии рака молочной железы чаще выполняются мастэктомии. Одномоментная реконструкция не ухудшает результаты. Органосохраняющие операции с онкопластикой тоже возможны – при уменьшении размеров опухоли на фоне предоперационного лечения. Результаты таких операций не хуже мастэктомий.

Рак прогноз

В идеале рак молочной железы должен быть выявлен не при пальпации самим пациентом или его врачом, а “по приборам” – при профилактическом обследовании (маммография, МРТ).

Так случилось, что заболевание уже возникло. Теперь важно правильно пройти обследование и лечение.

При раке молочной железы мы рекомендуем обследоваться по данному алгоритму:

Рак молочной железы и прогноз выживаемости

Красная линия – пациентки до 40 лет; синяя – старше 40 лет.

Прогноз при G 1, 2, 3

Grade – так обозначают степень злокачественности опухоли. G1 – низкая степень злокачественности, G2 – промежуточная, а G3 – высокая.

При высокой степени злокачественности опухоли (Grade III) выживаемость хуже, чем при Grade I или G II, особенно у пациенток до 40 лет (графики выживаемости выше).

Степень злокачественности напрямую зависит от Ki 67: чем выше этот показатель – тем хуже.

Рак молочной железы возраст

В целом замечено, что у молодых пациенток рак груди течёт более агрессивно. Это связано с тем, что (чаще всего) в молодом возрасте рак молочных желёз имеет более высокий индекс пролиферации (Ki 67), и чаще бывает более агрессивный: Her 2 3+, триждынегативный. Тогда как в более зрелом возрасте – после менопаузы – чаще встречается Люминальный А рак молочной железы, прогноз при котором лучше (смотрите выше).

Рак груди возраст

На диаграмме показана выживаемость при раке молочной железы у пациенток разного возраста. Этот график указан для всех стадий рака молочной железы. Отражает лишь. общую тенденцию: у молодых болезнь течёт более агрессивно, а у пожилых – более благоприятно.

выживаемость и возраст РМЖ

Никто из врачей не знает где на этих графиках окажетесь именно Вы.

Прогноз после операции по поводу рака груди

Точный пограничный возраст не должен определять минимальный или максимальный риск; женщина пограничного возраста с низким уровнем рецепторов эстрогенов должна быть отнесена в соответствующую группу риска с учетом других индивидуальных прогностических признаков.

Сколько живут с раком молочной железы

Ни один врач точно не знает как поведёт себя болезнь именно у Вас :

  • Успела ли опухоль (до операции) прорасти в свои кровеносные или лимфатические сосуды, “оторваться и улететь” с током лимфы или крови в другие органы (дать метастазы)
  • Будут ли эффективны назначенные Вам препараты и/или лучевая терапия, или опухоль адаптируется к лечению и станет невосприимчива
  • Хватит ли у Вас внутренних резервов перенести лечение
  • Владеет ли Ваш врач необходимым ресурсом знаний и опыта для Вашего современного лечения
  • Сможет ли Ваш врач предоставить Вам современное лечение (лекарства, препараты поддержки, расходные материалы для операции и хирургические техники)

Рак груди шансы

Размер опухоли (Т)

Состояние регионарных узлов (N)

N+ (1 – 3 лимфоузлов)

Инвазия кровеносных сосудов

Эстрогеновые, прогестиновые рецепторы

Присутствуют все факторы

Присутствие хотя бы одной пары факторов с No

Присутствие хотя бы одной пары с N, либо N + (4 и более лимфоузлов)

Рак молочной железы выздоровление

Мы все объединены одной целью: несмотря на Ваш возраст, Вашу стадию болезни, подтип и степень злокачественности Вашей опухоли сделать так, чтобы потом не упрекать себя в недостаточности мер по борьбе с болезнью.

Сохранять грудь или нет

NB! Ещё в 1980 году было завершено исследование Milan I, которое продемонстрировало, что частота местных рецидивов и выживаемость у пациенток с раком молочной железы в группах кому сделали мастэктомию и кому сохранили грудь и провели лучевую терапию – одинакова!
Врачам в Швеции потребовалось 15 лет, чтобы это осознать и начать использовать в своей работе: с 1995 года у них число органосохранных операций превысило число мастэктомий.

Нашей команде в 2013 году в отдельно взятом стационаре удалось впервые сделать больше органосохраняющих операций чем мастэктомий – за счёт внедрения зарубежных хирургических техник в нашу повседневную работу.

СМОТРИТЕ ПОДРОБНЕЕ о нашей работе

Рак молочной железы и имплант

Восстановление молочной железы одновременно с мастэктомией не увеличивает риски при раке. Операция выполняется абсолютно одинаково. Просто при ней либо ставят имплант (экспандер), либо нет.

Технически восстановить грудь одномоментно с мастэктомией проще, и эстетичность такой операции выше. Да, осложнения бывают, но их процент низкий – до 8, а меры профилактики и лечения этих осложнений достаточно хорошо отработаны.

Выживаемость при раке молочной железы в России

Статистика по России - копия

На этом графике мы видим, что в России, СПб и Москве 5-летняя выживаемость при раке молочной железы находится в пределах 60-64%. Если сравнить его с данными Скандинавского исследования (представленных выше), то можно заметить, что такой уровень выживаемости “у них” соответствует в основном при 3 стадии рака.
Это означает, что:

  • либо у нас рак диагностируется на поздних стадиях (из-за отсутствия финансирования действующих программ профилактических обследований и раннего выявления),
  • либо пациентов перед лечением неполноценно обследуют и изначально стадия не соответствует истине (из-за того, что по ОМС это невозможно сделать на надлежащем уровне),
  • либо проводимое лечение не соответствует современным стандартам (опять же, из-за недофинансирования).

Рак молочной железы 4

4 стадия рака молочной железы подразумевает наличие отдалённых метастазов – когда удалить всю опухоль и её отсевы технически не возможно. В такой ситуации длительность жизни пациента зависит от того, на сколько успешно удасться добиться сосуществования человека со своей опухолью. Для этого могут применяться различные способы воздействия на опухоль: системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, таргетное лечение), лучевая терапия и операция.

Benefits of Surgical Treatment of Stage IV Breast Cancer for Patients With Known Hormone Receptor and HER2 Status

На данном графике показан результат 5-летней выживаемости 12.838 пациентов с 4 стадией рака молочной железы, в зависимости от того лечения, которое они получали (но без учёта данных об иммуногистохимическом подтипе опухоли):
—- Системное лечение и лучевая терапия – 5-летняя выживаемость до 20%
—- Только системное лечение – 5-летняя выживаемость больше 20%
—- Системная терапия и операция – 5 летняя выживаемость – больше 35%
—- Системное лечение, операция и лучевая терапия – 5-летняя выживаемость почти 40%

При 4 стадии рака невозможно достичь полного излечения, но в ряде случаев можно достичь ремиссии – когда болезнь есть, но она никак не мешает жизни человека, и он живёт со своей болезнью достаточно долго.
Это абсолютно реально и при 4 стадии заболевания! Важно получать правильное лечение.

4 стадия рака груди

Прогноз при раке груди 4 стадии зависит и от подтипа опухоли.

Benefits of Surgical Treatment of Stage IV Breast Cancer for Patients With Known Hormone Receptor and HER2 Status-1

На данном графике показана 5-летняя выживаемость в группе из 910 пациентов с Her2-позитивной опухолью при 4 стадии рака груди:
—- Системное лечение и лучевая терапия – 5-летняя выживаемость около 20%
—- Только системное лечение – 5-летняя выживаемость около 30%
—- Системная терапия и операция – 5-летняя выживаемость около 40%
—- Системное лечение, операция и лучевая терапия – 5 летняя выживаемость около 50%

Читайте также:
Чем опасна киста молочной железы: может ли она быть злокачественной и перерасти в рак

Результаты приведённого исследования демонстрируют, что удаление опухоли в дополнение к системной и лучевой терапии, даже в 4 стадии болезни при гормоножпозитивной и Her2-позитивной опухоли, увеличивает 5-летнюю выживаемость пациентов до 50%!

Рак молочной железы излечение

При обращении к нам – вы можете быть уверены, что мы сделаем всё так, как предписывают современные требования: Ваше обследование, лечение и последующее наблюдение – чтобы добиться Вашего излечения от рака молочной железы.
Мы все прошли стажировки у Европейских и Американских специалистов, изначально организовывали свою работу так, чтобы стать конкурентами зарубежных клиник, чтобы наши соотечественники могли в своей стране получить качественную помощь при этом заболевании.

Рак молочной железы шансы

Да! Предстоит лечение!
Вам нужно выбрать себе врача, который сможет ответственно заниматься вашим лечением, применяя современные знания и методики, чтобы Ваши шансы на выздоровление были не хуже, чем на других графиках этой страницы.

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Рак молочной железы сроки

Сохранение груди
С ОНКОПЛАСТИКОЙ

Рак соска или
РАК ПЕДЖЕТА

Рак молочной железы опасно

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Начните своё лечение прямо сейчас:
запишитесь к нам на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00
или через ФОРМУ НА САЙТЕ

Рак молочной железы

По распространенности рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний. Он поражает ежегодно 1 млн. 600 тыс. женщин в мире и свыше 66 тыс. в Российской Федерации.

В ближайшие 20 лет во всех странах прогнозируется почти двукратное увеличение заболеваемости женщин раком груди, что объясняется увеличением продолжительности жизни и улучшением методов диагностики.

За последние годы, благодаря более раннему выявлению опухолей, смертность от рака груди у женщин снижается. В развитых странах, где применяется маммографический скрининг населения, этот показатель снизился на 30–50%.

Биологические подтипы РМЖ

Рак молочной железы – это не единообразное заболевание. При лечении клиницисты учитывают принадлежность опухоли к конкретному подтипу. Генетическое тестирование и иммуногистохимический метод, позволяют надежно определить биологические подтипы РМЖ. Эти подтипы сами по себе включают многие факторы риска и предсказывающие признаки, что позволяет выбрать наиболее эффективную терапию для больного.

Доказанное с помощью молекулярно-генетического анализа и иммуногистохимического исследования патогенетическое разнообразие РМЖ позволяет индивидуализировать лечение.

Увеличение выживаемости при раке молочной железы связано не только с широкомасштабным внедрением маммографического скрининга, но и адекватным использованием системных видов лечения.

Диагностика рака молочной железы

Для выявления злокачественных опухолей молочной железы существует определенный алгоритм диагностики, и его первичный элемент — маммографический скрининг. Чувствительность этого метода диагностики для опухолей от 2 мм до 5 мм составляет около 85%. Маммографическое исследование выполняют в двух проекциях.



Молодым женщинам с плотным строением молочной железы необходимо включение в программу наблюдения методов УЗИ и МРТ.

Магнитно-резонансная томография

Поскольку традиционный маммографический скрининг у женщин до 40 лет малоэффективен, для скрининга может понадобиться альтернативная методика — МРТ. Современная контрастная магнитно-резонансная томография — высокочувствительный метод диагностики заболеваний молочной железы.

МРТ-диагностика рака молочной железы

У женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2 при проведении МРТ возможно диагностировать рак молочной железы на самых ранних стадиях.

Пункция под контролем УЗИ

При ряде показаний женщинам назначается биопсия молочной железы под контролем УЗИ. Это исследование позволяет прицельно брать биологический материал для гистологического исследования, определения уровня экспрессии стероидных гормонов и статуса Her-2.

Факторы риска РМЖ

Известно множество факторов, повышающих риск возникновения рака молочной железы. На некоторые из них повлиять невозможно:

  • семейная история по РМЖ,
  • раннее менархе (начало месячных),
  • позднее наступление менопаузы.

В то же время существуют и модифицируемые факторы, такие как:

  • избыточный вес в постменопаузе,
  • использование заместительной гормонотерапии,
  • потребление алкоголя,
  • курение

Стратегические шаги, направленные на снижение риска возникновения РМЖ включают контроль веса и борьбу с ожирением, регулярную физическую активность, уменьшение потребления алкоголя.

Большинство факторов риска рака молочной железы связано с действием гормонов на ткань молочной железы (раннее менархе, позднее наступление менопаузы, ожирение, применение гормональных препаратов). Считается, что именно женские половые гормоны, стимулируют процессы клеточного роста и повышают риски повреждения ДНК, что может привести к развитию злокачественного новообразования.

Наследственные факторы риска рака молочной железы

Только 5–10% случаев рака молочной железы обусловлены унаследованными мутантными генами BRCA. Но при этом, среди носителей мутаций риск возникновения заболевания может достигать 80%.

Чем младше возраст выявления первичного заболевания рака груди, тем выше вероятность заболеть контралатеральным раком, т.е. противоположной молочной железы.

Семейная история с наличием заболеваний раком молочной железы у кровных родственников, даже без ассоциации с мутациями BRCA, также повышает риск возникновения РМЖ.

Образ жизни

Ожирение
Различными исследованиями доказано существование связи между заболеваемостью первичным РМЖ в постменопаузе и ожирением. Есть подтверждение связи между избыточным весом и низкой выживаемостью при всевозможных видах РМЖ.

Алкоголь
Алкоголь — также установленный фактор риска возникновения первичного РМЖ. Достоверность его отрицательного воздействия на пациентов, перенесших рак молочной железы, убедительна, так как он влияет на увеличение количества циркулирующих эстрогенов.

Симптомы рака молочной железы

Только врач может оценить значимость различных симптомов. Однако каждой женщине необходимо знать, при каких симптомах надо обращаться к маммологу:

  1. «Образование», уплотнения, узел, инфильтрат, опухоль, «шарик» — что-то подобные этому вы обнаружили. Это еще не повод решить, что у вас РМЖ, но повод показаться специалисту.
  2. Деформация контура молочной железы, ареолы или соска (втяжение кожи или наоборот выбухание)
  3. Втяжение соска; особенно, если появилось недавно
  4. Выделение крови из соска
  5. Отек кожи всей молочной железы или ее локального участка
  6. Появление раздражения, мокнутые «ранки», язвочки, корочки на соске или ареоле
  7. Изъязвления (длительные, без видимой причины) на коже груди
  8. Дискомфорт в подмышечной области и обнаружение лимфоузлов ( «шариков» ) в подмышечной области
  9. Изменение цвета кожи молочной железы — покраснение, повышение температуры кожи в этой области.

Все эти симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний (их насчитывается несколько десятков), возможно, не злокачественной природы. Однако, это может решить только специалист по заболеваниям молочной железы.

Признаки и симптомы рака молочной железы

Стадии заболевания

0 стадия
Это стадия, когда не выявлена первичная опухоль, или она не может быть оценена, а также в случае неинвазивного рака молочной железы (что означает опухоль не выходит за границы своего появления, так называемый рак in situ).

1 стадия
Раковые клетки в этой стадии инвазируют или прорастают в соседние ткани. Опухолевый узел не более 2 см, лимфоузлы при этой стадии не поражены.

2 стадия
В этой стадии опухолевый узел превышает 2см и может достигать до 5см. При этой стадии могут быть поражены лимфоузлы, но поражение лимфоузлов носит одиночный характер, они не спаяны друг с другом и находятся на той же стороне, что и опухоль. В случае поражения лимфоузлов размер опухоли может быть и менее 2см.

3 стадия
Инвазивный рак, более 5 см или с явным и значительным поражением лимфатических узлов. При этом лимфоузлы могут быть спаяны между собой.

4 стадия
На этой стадии опухоль прорастает в кожу груди, грудную стенку либо во внутренние грудные лимфатические узлы. Она может быть любых размеров.

Читайте также:
Почему у девочки 8-10 лет одна молочная железа набухла и болит, а вторая нет

К 4 стадии рака молочной железы относится воспалительный рак, он встречается до 10 % всех случаев. Симптомы воспалительной формы рака груди это покраснение кожных покровов, железа становится теплой, отмечается увеличение и/или уплотнение части либо всей молочной железы. Кожа приобретает вид апельсиновой корки. Эту форму рака надо дифференцировать с воспалением молочной железы – маститом.

Также при 4 стадии опухоль может распространяться за пределы грудной клетки, в подмышечную область, внутренние грудные лимфатические узлы. Возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы, а также в легкие, печень, кости или головной мозг.

Как выглядит рак груди в разных стадиях:





Методы лечения рака молочной железы

Хирургическое лечение

Хирургическая операция — основной метод лечения при опухолях груди, и от качества его проведения во многом зависит исход заболевания. По данным некоторых штатов Индии, в которых по религиозным мотивам не проводится хирургическое лечение, показатели заболеваемости практически равняются показателям смертности. Обычно смертность от РМЖ в два — четыре раза уступает заболеваемости.

Однако, после хирургического лечения чаще всего следует лучевое. Местное лечение без послеоперационной лучевой терапии часто приводит к локально-регионарным рецидивам заболевания. Дело в том, что после завершения хирургической операции невозможно исключить существования скрытых отдаленных метастазов. Даже у больных с опухолями менее 1 см в диаметре в 10% случаев возможен рецидив заболевания.

Локализация отдаленных метастазов при РМЖ

Органосохраняющие операции

Сейчас во всем мире наблюдается тенденция к сокращению объема хирургического вмешательства без потери эффективности. Хирургическое и лучевое лечение РМЖ развивается и совершенствуется в направлении органосохранения.

Благодаря внедрению маммографического скрининга, резко возросло число больных с ранней стадией заболевания, когда лимфоузлы не поражены метастазами. В этом случае «классическое» удаление всех уровней лимфоузлов было бы избыточной калечащей процедурой. На помощь хирургам пришел метод биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов.

Поскольку, метастазы в подмышечных лимфоузлах появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню, то достаточно определить наличие метастазов именно в первом лимфоузле. Его назвали «сигнальным»: если сигнальный лимфатический узел не содержит метастазов, то другие лимфоузлы также не метастатические.

Благодаря этому органосохраняющему методу, тысячи пациенток избежали избыточной полной хирургической диссекции, удаление раковой опухоли не привело к удалению груди.

Последние результаты клинических испытаний, в том числе и при участии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, подтвердили безопасность отказа от полной подмышечной диссекции. Биопсия сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов постепенно вытесняет подмышечную диссекцию как стандартную процедуру стадирования РМЖ.

Концепция биопсии сигнальных лимфатических узлов приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака (EORTC).

Химиотерапия

Химиотерапия, наряду с хирургическим вмешательством, является одним из основных методов терапии рака. Послеоперационная химиотерапия улучшает результаты хирургического лечения, как и прогноз заболевания.

Ранее решение о назначении химиотерапии основывалось на двух факторах:

  • стадия заболевания
  • состояние регионарных лимфоузлов.

Благодаря многочисленным исследованиям ученых изменяются представления о биологии рака молочной железы, и выбор режимов химиотерапии значительно расширяется. И сегодня химиотерапевтическое лечение назначают даже при отсутствии метастазов в лимфоузлах, если небольшие по размеру опухоли обладают агрессивными биологическими характеристиками.

Люминальный А рак
При люминальном А раке избегают назначать проведение химиотерапии, особенно при негативных лимфоузлах, и применяют одну эндокринотерапию.

Люминальный В рак
Люминальные В опухоли характеризуются высокой агрессивностью. В этом случае чаще всего будет назначена химиотерапия, а выбор лечения основывается на оценке риска развития рецидива.

HER2-позитивный рак молочной железы
Лечение HER2-позитивного рака молочной железы основано на применении стандартных схем химиотерапии – трастузумаб и ХТ, основанная на антрациклинах и таксанах. Однако, только небольшой процент пациентов выигрывает от лечения, но все подвержены связанной с этим токсичностью.

Трижды негативный РМЖ
Трижды негативный рак молочной железы обычно ассоциируется с плохим прогнозом. Из-за редкой встречаемости особых типов РМЖ нет достаточных данных о роли адъювантной химиотерапии.

Химиотерапия при РМЖ у очень молодых женщин
Рак молочной железы в молодом возрасте обычно протекает агрессивно, часто встречаются гормонорезистеные и HER2-позитивные опухоли с иными свойствами, чем у более пожилых женщин. Для таких пациенток, моложе 35 лет, адъювантная полихимиотерапия почти всегда является необходимым методом лечения.

Химиотерапия пожилых пациенток
У пожилых пациенток (старше 65 лет) при решении вопроса о назначении адъювантной химиотерапии обязательно учитываются общее состояние организма и наличие сопутствующих хронических заболеваний.

В идеале пожилые пациенты должны подвергаться гериатрической оценке для определения их «пригодности» к адъювантому лечению. Потенциальный эффект лечения должен быть сбалансирован с теми рисками для организма, которые несет химиотерапия. Врач определяет наиболее эффективный и при этом наиболее безопасный специфический режим, основываясь на подтипе опухоли и индивидуальных характеристиках пациента.

Гормонотерапия
Молодые женщины с гормоноположительным раком молочной железы сохраняют риск рецидива заболевания на протяжении по крайней мере 15 лет после первичного заболевания. Онкологи должны определить, кто из пациентов нуждается в долгосрочной адъювантной терапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

Неоадъюватная (предоперационная) терапия
Неоадъюватная терапия занимает ведущую роль в лечении женщин с неоперабельным раком молочной железы, а также имеет важное значение при операбельных опухолях, когда выполняются органосохраняющие операции.

Эффект неоадъювантного лечения ДО (слева) и ПОСЛЕ (справа)

Лучевая терапия

Лучевое лечение после проведенного хирургического вмешательства играет важную роль в терапии рака молочной железы и прогнозе заболевания. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было проведено исследование роли лучевой терапии после органосохраняющих операций (секторальная резекция с аксиллярной лимфоаденэктомией) у пациенток с минимальным РМЖ.

Анализ десятилетней безрецидивной выживаемости доказал более высокую эффективность лечения в группе больных, где применялась послеоперационная лучевая терапия.

Стратегии профилактики РМЖ

  • Химиопрофилактика
  • Профилактические хирургические вмешательства
  • Коррекция образа жизни

Использование лекарственных препаратов для снижения риска заболевания называется химиопрофилактикой. На сегодняшний день одобренными препаратами для профилактики рака молочной железы являются тамоксифен и ралоксифен.

Тамоксифен может использоваться как пременопаузальными, так и постменопаузальными женщинами. Прием тамоксифена приводит к снижению риска РМЖ на 38% на более чем 10 летний период. Наиболее распространенными нежелательными явлениями на фоне приема препарата являются приливы.

В настоящее время клинические исследования изучают роль другого класса препаратов – ингибиторов ароматазы для оценки эффектов снижения риска РМЖ, которые сегодня используются только для лечения РМЖ. Предварительные результаты оказываются многообещающими. Ингибиторы ароматазы действуют только у женщин с нефункционирующими яичниками.

Профилактические хирургические операции по удалению молочных желез проводятся только в одном случае – если женщина является носителем мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, известных как «синдром Анджелины Джоли». Мировой практикой доказано, что при удалении ткани обеих молочных желез риски РМЖ снижаются более чем на 90%. Такие операции выполняются в клиниках США и Израиля. В Европе подход к этому вопросу более консервативный.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова при проведении хирургического лечения женщинам с мутациями BRCA1 предлагается профилактическое удаление и реконструкция молочной железы.

Активный образ жизни идет на пользу и должен поддерживаться среди женщин, перенесших рак молочной железы. К этому единому мнению пришли в своих исследованиях эксперты таких мировых сообществ , как American Cancer Society (Американское онкологическое общество) и American College of Sports Medicine (Американская коллегия спортивной медицины). В дополнение к постоянной физической активности, эксперты рекомендуют женщинам удерживать постоянный вес и ограничивать потребление алкоголя, это также позволит снизить риск развития рака молочной железы.

Видео: вопросы и ответы по раку молочной железы

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: