Что такое остеоэпифизеолиз латеральной и медиальной лодыжки без смещения

Особенности рентгенодиагностики травматического эпифизиолиза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Актуальность: Эпифизеолиз – нарушение цeлости кости в несозрeвшем скелете, которое прохoдит полностью или частично по эпифизарной плaстинке роста. Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений костей и суставов в детском возрасте достаточно велик. Важным рентгенологическим признаком остеоэпифизеолиза являeтся щель, идущая от эпифизарного хряща чаще в направлении метафиза, реже — эпифиза. В случаях отсутствия выражeнного смeщения периферического костно-хрящевого фрагмента достовeрными признаками травматического эпифизеолиза считаются наличие на рентгeнограмме неравномерно расширенной эпифизарной щели. Различия в исходaх связаны с глубиной поврeждения эпифизарного хряща, особенно его слоeв, активно участвующих в процeссах роста. Укорочения, как и удлинения конечностей, у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть от тяжести травмы и характера повреждения росткового хряща, и от функциональной активности всей пострадавшeй зоны, а также правильного выбора мeтода первичной рeпозиции и лечения ребенка на всех этапах. Цель. Оценка информативности рентгeнологического исследования в диагностике травматического эпифизеолиза у детей. Материал и методы исследования. Проанализированы рeзультаты 50 клинико-рентгенологического исслeдования детей, поступивших в травмпункт по поводу травматического эпифизеолиза . Всем пациeнтам выполнялись рентгeнографические исследования костей в прямой и боковой проекциях. Результаты исследования. Проанализировав клинико-рeнтгенологические данные детей с повреждениями эпиметафизарных отделов конечностeй (верхних — 76,0 %, нижних — 24,0 %). Повреждeния плечевой кости наблюдались в 43,2 % случаев. Поврeждения предплечья составляют 32,8. В области бeдренной кости повреждения зон роста наблюдались у 5,1 % пациeнтов. Поврeждения зон роста костей голени наблюдались у 18,8 %. Выводы: Рентгенологическое исслeдование должно быть основным методом диагностики травматических эпифизеолизов у детей. Оно позволяет выявить наличия перeлома, определить механизм его возникновения, наличие или отсутствие смещения отломков.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мусаев А.И.

Травмы эпифизарного росткового хряща дистального отдела голени и их лечение методом чрескостного остеосинтеза

Факторы неблагоприятных исходов после травм на уровне дистальной эпифизарной зоны большеберцовой кости у детей

Возможности комплексной ультразвуковой диагностики репаративного остеогенеза в норме при переломах длинных костей у детей

Текст научной работы на тему «Особенности рентгенодиагностики травматического эпифизиолиза»

Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2018. Том 8. № 3

Ю: 2018-03-25-Т-16811 Тезис

Особенности рентгенодиагностики травматического эпифизеолиза

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. проф. Н.Е. Штерна

Научный руководитель: к.м.н. Кондратьева О.А.

Актуальность. Эпифизеолиз – нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста. Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений костей и суставов в детском возрасте достаточно велик. Важным рентгенологическим признаком остеоэпифизеолиза является щель, идущая от эпифизарного хряща чаще в направлении метафиза, реже — эпифиза. В случаях отсутствия выраженного смещения периферического костно-хрящевого фрагмента достоверными признаками травматического эпифизеолиза считаются наличие на рентгенограмме неравномерно расширенной эпифизарной щели.

Различия в исходах связаны с глубиной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, активно участвующих в процессах роста. Укорочения, как и удлинения конечностей, у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть от тяжести травмы и характера повреждения росткового хряща, и от функциональной активности всей пострадавшей зоны, а также правильного выбора метода первичной репозиции и лечения ребенка на всех этапах.

Цель: оценка информативности рентгенологического исследования в диагностике травматического эпифизеолиза у детей.

Материал и методы. Проанализированы результаты 50 клинико-рентгенологического исследования детей, поступивших в травмпункт по поводу травматического эпифизеолиза. Всем пациентам выполнялись рентгенографические исследования костей в прямой и боковой проекциях.

Результаты. Проанализировав клинико-рентгенологические данные детей с повреждениями эпиметафизарных отделов конечностей (верхних — 76,0 %, нижних — 24,0 %). Повреждения плечевой кости наблюдались в 43,2 % случаев. Повреждения предплечья составляют 32,8. В области бедренной кости повреждения зон роста наблюдались у 5,1 % пациентов. Повреждения зон роста костей голени наблюдались у 18,8 %.

Выводы. Рентгенологическое исследование должно быть основным методом диагностики травматических эпифизеолизов у детей. Оно позволяет выявить наличия перелома, определить механизм его возникновения, наличие или отсутствие смещения отломков.

Эпифизеолиз ( Перелом Салтера-Харриса )

Эпифизеолиз – это нарушение целостности кости по линии, которая полностью или частично проходит через хрящевую эпифизарную пластинку (зону роста). Возникает в детском возрасте, до закрытия ростковых зон. Проявляется отеком, болью и нарушением функции. Из-за неярко выраженной симптоматики может ошибочно расцениваться как ушиб. Диагностируется на основании анамнеза, данных объективного обследования, результатов рентгенографии, реже – МРТ и КТ. Лечение обычно консервативное – репозиция с последующей иммобилизацией. Реже осуществляется оперативная фиксация фрагментов.

МКБ-10

Эпифизеолиз

Общие сведения

Эпифизеолиз (перелом Салтера-Харриса) – травматическое повреждение костей, которое развивается только у пациентов детского возраста в период продолжающегося роста скелета. Впервые был описан в 1963 году. Составляет около 15% от общего количества переломов у детей. Почти в половине случаев возникает в области лучезапястного и локтевого суставов. Мальчики страдают вдвое чаще девочек. Эпифизеолиз хорошо срастается, но поражение эпифизарной пластинки может повлечь за собой дальнейшее нарушение роста кости.

Эпифизеолиз

Причины эпифизеолиза

Причиной повреждения кости становятся бытовые и уличные травмы. Механизм аналогичен вывихам и надрывам связок у взрослых. Эпифизеолиз развивается при резком подворачивании ноги, переразгибании кисти, падении на локоть или плечо, резком рывке за руку, скручивании конечности по оси. Иногда провоцируется быстрым интенсивным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются:

  • Мужской пол. Более частое возникновение эпифизеолиза у мальчиков объясняется двумя обстоятельствами – повышенным уровнем двигательной активности и поздним закрытием ростковых зон по сравнению с девочками.
  • Периоды быстрого роста. Неравномерность роста костей и мягких тканей, необходимость адаптации к быстро меняющимся пропорциям тела становятся причиной нескоординированности движений и повышают вероятность травм.
  • Астеническое телосложение. Из-за недостаточной мышечной массы ростковые зоны детей-астеников испытывают более высокую нагрузку в сравнении с эпифизарными пластинками нормостеников.
  • Травмоопасные виды спорта. Вероятность повреждения конечностей повышается при занятиях футболом, волейболом, гандболом, художественной гимнастикой, некоторыми видами легкой атлетики.
Читайте также:
Болят голеностопы на обеих ногах: лечение народными средствами в домашних условиях

Определенную роль играют обменные расстройства, недостаточное питание и снижение иммунитета. Корреляция между риском развития эпифизеолиза и возрастом ребенка точно не установлена. Одни специалисты указывают, что по статистике большинство повреждений приходится на возраст 10-18 лет. Другие исследователи отмечают, что у маленьких детей травмы чаще остаются недиагностированными из-за смазанной клинической картины и отсутствия изменений на рентгенограммах.

Патогенез

Эпифизарная пластинка – зона гиалинового хряща, которая располагается почти на конце кости, между эпифизом и метафизом. Хрящ растет, а затем замещается костной тканью, что обуславливает рост костей в длину. При повреждении, превышающем прочностные характеристики и эластичность хряща, целостность эпифизарной пластинки нарушается, возникает эпифизеолиз, обычно – с переходом на костные структуры.

Эпифизеолизы развиваются только в тех местах, где капсула сустава крепится к эпифизу или к ростковой зоне – в лучезапястном, локтевом, плечевом и голеностопном суставе, нижней трети бедра. Если эпифизарная пластинка покрыта суставной капсулой, которая прикрепляется к метафизу – повреждение невозможно, поэтому эпифизеолизов верхней трети голени не бывает.

Классификация

Классическая классификация, составленная Салтером и Харрисом с учетом расположения линии перелома, включает пять видов эпифизеолиза:

  • 1 тип (6% случаев) – линия располагается в зоне эпифизарной пластинки, не затрагивая эпифиз и метафиз.
  • 2 тип (75% случаев) – повреждаются ростковая зона и метафиз, эпифиз остается интактным.
  • 3 тип (8% случаев) – поражаются эпифизарная пластинка и эпифиз, метафиз остается интактным.
  • 4 тип (10% случаев) – линия проходит через все три структуры: ростковую зону, метафиз и эпифиз.
  • 5 тип (1% случаев) – ростковая пластинка сдавливается между метафизом и эпифизом с развитием компрессионного перелома.

Позже были описаны еще четыре типа эпифизеолиза, в том числе с периферическим расположением, вызывающим угловую деформацию, с повреждением надкостницы, с последующим возможным нарушением эндесмального или энхондрального остеогенеза. Эти типы имеют меньшее клиническое значение из-за малой распространенности.

Симптомы эпифизеолиза

После травмы ребенок жалуется на боль. При осмотре выявляется припухлость, покраснение и ограничение движений. При пальпации определяется болезненность в проекции повреждения. Эпифизеолизы не сопровождаются крепитацией отломков, патологическая подвижность отсутствует. Наличие смещения обуславливает деформацию (обычно – нерезко выраженную), при отсутствии смещения контуры сегмента не нарушаются.

Движения нередко ограничиваются незначительно, небольшой отек напоминает ушиб, поэтому родители не обращаются за медицинской помощью. Косвенным признаком эпифизеолиза является повышение температуры тела до 37-38°С из-за всасывания содержимого травматической гематомы в первые дни после травмы.

Осложнения

В отдельных случаях возможно развитие контрактуры Фолькмана, особенно – при преждевременном наложении циркулярной повязки. Основными отдаленными осложнениями эпифизеолизов являются нарушение дальнейшего роста кости и деформация ее суставного конца. В слабо выраженном варианте эти осложнения встречаются достаточно часто. Так, преждевременное исчезновение ростковой зоны с небольшим укорочением выявляется у 15-20% больных, перенесших эпифизеолиз лучевой кости.

Диагностика

Диагностика эпифизеолиза осуществляется детскими ортопедами, может представлять затруднения, особенно у детей младшего возраста. Это обуславливает необходимость настороженности при характерных травмах и важность проведения расширенного обследования при сомнительных результатах базовых исследований. План диагностических мероприятий включает:

  • Физикальное обследование. Контуры конечности сохранены или незначительно изменены. При осмотре обнаруживается боль в зоне повреждения, усиливающаяся при попытке активных и пассивных движений. Функция конечности зачастую ограничена умеренно или даже незначительно. Крепитация и патологическая подвижность отсутствуют, поэтому данные признаки не проверяют, чтобы не усугублять страдания пациента.
  • Рентгенография. У детей старшего возраста при 2 и 4 типах перелома на снимках просматривается фрагмент метафиза, выявляется смещение ядер окостенения в эпифизарной зоне. У пациентов младшей возрастной группы и больных с остальными типами переломов изменения отсутствуют или нерезко выражены, поэтому в сомнительных случаях выполняют сравнительные рентгенограммы обеих конечностей.
  • КТ и МРТ. Не входят в базовую программу обследования, применяются для уточнения данных при неоднозначных результатах рентгеновских снимков или при необходимости оперативного лечения. Позволяют с более высокой достоверностью определять наличие и расположение перелома.

Дифференциальную диагностику эпифизеолизов проводят с ушибами. При различении основываются на данных визуализирующих исследований.

Лечение эпифизеолиза

Лечение в подавляющем большинстве случаев (более 90%) консервативное. При переломах дистальных сегментов без смещения или с небольшим смещением терапия осуществляется амбулаторно. Сложные травмы и повреждения проксимальных сегментов являются показаниями для госпитализации.

Консервативная терапия

Тактику лечения определяют в зависимости от локализации эпифизеолиза, наличия и характера смещения. Возможны:

  • Иммобилизация. При переломах без смещения накладывают гипсовую лонгету с захватом двух соседних суставов. Гипс циркулируют не ранее, чем через неделю, чтобы избежать нарушений кровообращения.
  • Репозиция. Проводится даже при наличии незначительного смещения. У детей дошкольного и младшего школьного возраста выполняется под наркозом, в остальных случаях возможна местная анестезия. В особо сложных случаях репозицию проводят под рентген-контролем. Затем накладывают гипс, лечение осуществляют по тем же принципам, что при эпифизеолизе без смещения.
  • Вытяжение. Применяется очень редко, обычно – при повреждениях плечевой и бедренной костей. Детям до 3 лет накладывают лейкопластырное вытяжение, пациентам старшей возрастной группы – скелетное.

В ходе лечения производят периодические контрольные снимки. Больным назначают физиотерапевтические методики, ЛФК, массаж. Срок иммобилизации определяется локализацией эпифизеолиза.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются повреждения с ротацией отломка или интерпозицией мягких тканей, открытые травмы, сохранение смещения после двух попыток закрытой репозиции, патологические переломы и неправильно сросшиеся переломы. При фиксации отломков используют простые устройства для остеосинтеза, не повреждающие хрящевую ткань ростковой зоны, обычно – спицы Киршнера. В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибиотики, проводят восстановительные мероприятия.

Читайте также:
Что такое ахиллов рефлекс: проблемы, отсутствие, снижение, выпадение и замыкание

Прогноз

При своевременно начатом лечении и адекватном устранении смещения прогноз благоприятный. Отломки хорошо срастаются, функция конечности полностью восстанавливается. В отдаленном периоде возможно преждевременное закрытие зоны роста с незначительным (визуально незаметным, не нарушающим функции) укорочением конечности. При сохранении смещения, сложных переломах повышается вероятность деформаций и значимых укорочений.

Профилактика

Первичная профилактика включает в себя предупреждение бытового и уличного детского травматизма, составление продуманных программ тренировок и постоянное наблюдение тренера за детьми, занимающимися спортом. Предупреждение отдаленных последствий заключается в повышенном внимании при обследовании пациентов с подозрением на эпифизеолиз, тщательной коррекции положения отломков, регулярном рентгенологическом контроле, обязательной реабилитации.

2. Особенности диагностики травматического эпифизеолиза/ Мусаев А.И.// Бюллетень медицинских интернет-конференций – 2018 – Т.8, №3.

4. Травматические эпифизеолизы и их рентгенологическая оценка/ Филлипов М.П.// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2011 – №17.

Что такое остеоэпифизеолиз латеральной и медиальной лодыжки без смещения

Одной из самых коварных ортопедических проблем можно считать эпифизеолиз наружной лодыжки у детей и подростков. Это состояние, при котором разрушается сама зона роста. Чаще всего эпифизеолиз, или перелом Салтера-Харриса, диагностируется у детей в возрасте 12-14 лет. Диагностика этого состояния затрудняется некоторыми особенностями детской анатомии: рентген-прозрачные зоны, нестабильность метафизарного отдела и многое другое.

О профилактике этого заболевания говорить сложно, ведь его причины до сих пор до конца не установлены. Предупредить переломы поможет привести только разумная осторожность и снижение уровня бытового травматизма.

Этиология заболевания

Дистальный эпифизеолиз наружной лодыжки

Эпифизеолиз наружной лодыжки может привести к инвалидности

Ростовая пластинка представляет собой участок хрящевой ткани, который у детей и подростков «отвечает» за рост кости в длину. По мере взросления эта зона подвергается инволюции и превращается в эпифизарную линию.

Дистальный эпифизеолиз наружной лодыжки с большей частотой встречается у:

  • мальчиков;
  • детей, занимающихся активными видами спорта;
  • детей с эндокринными нарушениями;
  • быстро растущих подростков.

Травмы щиколотки, в том числе и перелом Салтера-Харриса, более характерны для подростков и детей, ведущих активный образ жизни.

Также среди факторов риска эпифизеолиза лодыжки травматологи выделяют гормональный дисбаланс, а именно –недостаток половых гормонов и избыток соматотропина.

Гормон роста несколько снижает механическую прочность тканей. Нередко это обусловлено генетически.

Отдельно стоит упомянуть остеоэпифизеолиз наружной лодыжки. Это перелом, при котором происходит отрыв не только эпифизарной пластинки, но и части метафиза (участок кости, непосредственно прилегающий к зоне роста). Он возникает исключительно вследствие травмы, тогда как в анамнезе пациента с эпифизеолизом травмы может и не быть. Патогенез этого перелома прост: связки стопы и голени крепятся несколько ниже самой эпифизарной линии, это создает благоприятные условия для нарушения целостности ткани именно в этом месте.

Травма латерального (наружного) отдела голеностопного сустава приводит к повреждению «внешней» лодыжки.

Классификация

Лечение растяжения

При эпифизеолизе обязательно накладывается фиксирующая повязка

Попытки систематизировать виды перелома Салтера-Харриса появились еще в 1963 году, однако полноценная классификация оформилась несколько позже.

Выделяют девять типов перелома, в зависимости от локализации повреждения:

  • Перелом проходит четко через зону роста.
  • Линия перелома тянется через ростковую зону и метафиз.
  • Перелом через зону роста и эпифиз.
  • Перелом затрагивает метафиз, эпифиз и эпифизарную пластинку.
  • Компрессионный перелом эпифизарной пластины (при прыжке с высоты).
  • Повреждение периферической части зоны роста.
  • Изолированное повреждение зоны роста.
  • Зона роста повреждена с гипотетическим нарушением энхондрального костеобразования.
  • Возможное нарушение эндесмального костеобразования.

Шестой, седьмой, восьмой и девятый типы перелома Салтера-Харриса были введены не сразу и основывались на данных рентгенологического и гистологического исследований.

В международной классификации болезней (МКБ 10) это заболевание относится к разделу переломы, класс XIX.

Симптомы

Закрытый эпифизеолиз наружной лодыжки

При эпифизеолиз наблюдается сильный отек мягких тканей

Пациенты жалуются на резкие боли в области голеностопного сустава. Закрытый эпифизеолиз наружной лодыжки сопровождается покраснением и отеком мягких тканей, пальпация поврежденного участка становится невозможной из-за резкой болезненности.

Ребенок не может опираться на поврежденную конечность, а функция стопы значительно ограничена и нарушена. При этом деформация самого сустава может быть незначительной или вовсе отсутствовать.

Есть ряд патогномоничных клинических признаков, которые помогают заподозрить остеоэпифизеолиз наружной лодыжки:

  • при нагрузке на ось боль усиливается;
  • у ребенка на месте травмы образуется гематома.

Если эпифизеолиз спровоцирован гормональным дисбалансом, симптомы нарушения подвижности и болезненность будут нарастать постепенно. У пациента отмечается нарушение походки, стопа «проворачивается» медиально.

Помимо нарушения функции и строения кости заболевание сопровождается в некоторых случаях гипогенитализмом (недостаточное развитие половых органов), повышением артериального давления и атрофией прилежащих мышц.

Диагностика

При любых травмах обязательно нужно сделать рентген

Важную роль в постановке верного диагноза играет сбор анамнеза и правильная трактовка рентгеновского снимка. Остеоэпифизеолиз латеральной лодыжки можно заподозрить по клиническим симптомам и травме в анамнезе.

На рентгеновских снимках важно уделить внимание начавшимся структурным изменениям в строении эпифизарной пластинки и смещению ее относительно центра.

На ранней и поздней стадии заболевания изменения выглядят по-разному. На ранней стадии эпифизеолиза зона роста несколько увеличена, но ее границы не отличаются должной четкостью. Сама ткань рыхлая, сетчатая с участками остеопороза и остеосклероза. Сама проксимальная костная часть лодыжки не изменена.

Со временем высота эпифиза уменьшается, кость немного уплощается и укорачивается. Зон склероза становится больше.

Необходимо учитывать и возрастные особенности созревания костей. У мальчиков в начальном периоде пубертата в области внутренней лодыжки появляется добавочное ядро окостенения, которое можно принять за патологический участок тканей или даже отрыв костного фрагмента.

Схема лечения

Лечение с помощью аппарата

Лечение с помощью аппарата УВТ

Как и многие другие травмы, лечение эпифизеолиза наружной лодыжки у детей требует наложения повязки. Гипс предотвращает патологический сдвиг тканей и ускоряет процессы заживления.

Читайте также:
Травмы, повреждения и ушибы связок голеностопа: симптомы, признаки и лечение

Выбор и тип терапии в первую очередь зависит от вида перелома согласно классификации. Если при переломе 1 типа можно ограничиться надежной иммобилизацией конечности и наложением гипсовой повязки, то при переломе 3 и 4 типа ребенок нуждается в немедленном хирургическом вмешательстве.

Компрессионный перелом можно излечить только при помощи надежной фиксирующей гипсовой повязки. Лечение 6, 7, 8, 9 типов перелома не имеет значимых особенностей.

Накладывать и снимать повязку может только квалифицированный специалист!

О течении восстановительного процесса стоит судить по повторному рентгеновскому снимку. Самолечение или пренебрежение медицинской помощью может привести к необратимым последствиям.

  • тяжесть состояния;
  • общая сопротивляемость организма;
  • наличие фоновых или сопутствующих заболеваний.

Устанавливает ее лечащий врач. При несоблюдении рекомендаций, например, слишком ранней активности, нежные ткани будут смещаться и регенерация займет значительно больше времени. Очень важно не дать поврежденной ткани сместиться, особенно если диагностирован остеоэпифизеолиз.

Последствия неправильного или несвоевременного лечения могут быть неисправимы.

Без эпифизарной пластины кость останавливается в росте. Важно наблюдать за состоянием ребенка в течение двух лет после проведения терапии.

В реабилитационный период разумно будет ограничить физическую активность, но не отказаться от нее полностью. Закрывать ребенка в четырех стенах — далеко не лучший выход.

Травматические эпифизеолизы и их рентгенологическая оценка

Анатомо-физиологические особенности растущей детской кости и происходящие в ней активные процессы перестройки могут настолько видоизменять течение и проявление патологического процесса, что иногда возникают значительные трудности в диагностике травмы.

Непрочность метафизарного отдела трубчатой кости, наличие рентгено-прозрачных ростковых зон, основных и добавочных ядер окостенения, многочисленные варианты строения растущей кости обусловливают еще одну особенность детской травмы, иногда весьма затруднительную в диагностике – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Эпифизеолиз – нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счет которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину. Остеоэпифизеолиз – травматический отрыв и смещение эпифиза с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения.

У новорожденных и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядря окостенения в эпифизах, поэтому рентгенологическая диагностика эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения затруднена. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удается выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента (осколка) метафиза трубчатой кости.

При диагностике эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: они возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах же, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

Эпифизеолиз может быть и не травматического генеза – юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, типичный возраст развития которого составляет 12-14 лет. При этом травма в анамнезе может вообще отсутствовать, либо это небольшая травма, которая лишь позволяет выявить имеющийся эрифизеолиз. В таких случаях отмечается боль в тазобедренном суставе, хромота, ограничение движений в суставе. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Юношеский эпифизеолиз – «чистый» эпифизеолиз, который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких эпифизеолизов полезна магнитно-резонансная томография.

В области плечевого сустава головка плечевой кости окостеневает за счет трех ядер окостенения – головки, большого и малого бугорков. Ядро малого бугорка существует очень недолго и почти не улавливается. До 7-8 лет имеются два ядра окостенения, которые затем сливаются, образуя целостную костную головку. Так как ростковая зона головки плечевой кости по передней поверхности расположена горизонтально, а сзади под углом поднимается кверху, то на задней рентгенограмме она образует фигуру треугольника. Основание этого треугольника нередко принимают за линию перелома. В силу анатомических особенностей (капсула сустава прикрепляется у анатомической шейки) в плечевом суставе чаще возникают остеоэпифизеолизы.

Особенно сложным в диагностическом плане является локтевой сустав; для избежания ошибок в трактовке повреждений этого сустава у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и возрастные особенности каждого из них. В затруднительных случаях необходимо провести сравнительную рентгенографию обоих локтевых суставов. Однако встречаются анатомические варианты односторонней фрагментации ядер окостенения, при которых основную роль в диагностике играют данные анамнеза и результаты клинического обследования.

По данным В.С. Майковой – Строгановой и Д.Г. Рохлина (1957), ядра окостенения у мальчиков появляются позже. Первым образуется ядро в головчатом возвышении плечевой кости (к концу 1-го, в начале 2-го года жизни) и мало изменяется до 5 лет. Иногда обнаруживают две точки окостенения головчатого возвышения. Начиная с 8-10 лет в головчатом возвышении (или в головке мыщелка плечевой кости по Парижской номенклатуре, принятой в 1980 г.), появляются добавочные точки окостенения, которые могут симулировать мелкие осколки. Эти точки приобретают нормальную губчатую структуру и сливаются с основными ядрами головчатого возвышения, за счет которого окостеневает наружный вал блока плечевой кости. Медиальный отдел блока окостеневает из нескольких ядер, которые появляются в возрасте 9-12 лет (у девочек – в 7 лет).

Неровность очертаний и множественность точек окостенения в блоке плечевой кости являются причиной частых диагностических ошибок. Диагноз перелома блока плечевой кости установить трудно, но возможно. Г.М. Тер-Еглизаров (1978) считает, что косвенным признаком перелома блока является нарушение правильных соотношений костей, образующих локтевой сустав, в боковой проекции. Проксимальный конец локтевой кости вместе с отломком блока смещен кверху и кпереди, что на рентгенограмме проявляется наслаиванием тени метафиза локтевой кости на головчатое возвышение и головку лучевой кости.

Читайте также:
Сколько держится отёк после снятия гипса после перелома лодыжки и осложнения

Довольно часто у детей наблюдаются надмыщелковые переломы плечевой кости. Это объясняется возрастными анатомическими особенностями ее дистального конца, который изогнут по отношению к диафизу под углом, открытым кпереди. Кость в этом месте истончена, кортикальный слой развит недостаточно, что обусловливает малую прочность данного отдела, особенно у детей в возрасте 7-9 лет. На рентгенограмме локтевого сустава в боковой проекции при этом выявляется следующее: в норме проекция головки мыщелка находится кпереди от продольной оси диафиза плеча, при надмыщелковом переломе – она смещена кзади.

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей – внутрисуставные переломы, наиболее часто происходящие в возрасте от 4 до 10 лет.

В возрасте 4-8 лет появляется ядро окостенения внутреннего надмыщелка плечевой кости. Внутренний надмыщелок изредка окостеневает из нескольких точек, причем это может наблюдаться лишь на одной стороне. При наличии травмы в анамнезе подобную картину нередко расценивают как перелом. Распознавание остеоэпифизаолиза внутреннего надмыщелка нередко затруднено. В пользу отрыва может свидетельствовать следующее: на рентгенограмме в задней проекции расстояние между апофизом и метафизом плеча увеличивается, но неравномерно; контуры апофиза со стороны метафиза становятся неравномерными, ось апофиза смещается относительно исходного состояния; надмыщелок смещается главным образом медиально и дистально. Синостоз внутреннего надмыщелка наступает в возрасте 15-19 лет.

Ядро окостенения наружного надмыщелка плеча существует непродолжительно: появляется в 9-10 лет и в 12-13 лет сливается с головчатым возвышением. Перелом наружного надмыщелка обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребенок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости, головка которой упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает меньшую или большую часть дистального метафиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка (осколка). Причем, если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идет об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но чистый эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снизу и снутри, кнаружи и кверху). Поскольку метафизарный отдел кости менее прочен чем ростковая зона, то обычно наступает эпифизеолиз.

Локтевой отросток, как правило, имеет не менее двух точек окостенения; первая появляется в 7-9 лет, вторая в 10-11 лет. При дифференцировке их от травматических осколков необходимо помнить, что они, как правило, лишены нормальной костной структуры и имеют вид интенсивной тени (глыбки извести).

Синостоз локтевого отростка локализуется, как правило, у его основания, т.е. дистальнее ростковой зоны апофиза.

Значительные трудности нередко представляет диагностика подвывиха головки лучевой кости у детей. Д.Г.Рохлин (1936) предложил следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головчатого возвышения плечевой кости, делит последнее на две равные части. Это определяется и в профильной, и в атипичной проекциях. При смещениях лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

В области тазобедренного сустава в возрасте 13-15 лет появляется ядро окостенения верхненаружного отдела вертлужной впадины, которое может быть принято за отрыв костного фрагмента. Что касается травмы тазобедренного сустава у детей, то наиболее трудными для диагностики являются разрывы У-образного хряща и травматические эпифизеолизы головки бедренной кости без смещения. Нередко диагноз устанавливают только по более поздним рентгенологическим симптомам: преждевременному синостозированию зон роста, резорбции в области головки или появлению периостальной мозоли. Вместе с тем необходимо дифференцировать травматический эпифизеолиз головки бедра от юношеского эпифизеолиза. Отличительным признаком является то, что травматический эпифизеолиз – всегда остеоэпифизеолиз, выявляется в возрасте 6-8 лет и ему предшествует значительная травма. Юношеский эпифизеолиз – только эпифизеолиз («чистый» эпифизеолиз) и травма в анамнезе может вообще отсутствовать.

Определенные диагностические трудности могут возникнуть и при исследовании коленного и голеностопного суставов в случае их травматизации.

Дольчатый надколенник, особенно двудольчатый, иногда ошибочно трактуют как перелом. При дольчатом надколеннике смежные контуры гладкие, покрыты замыкающей пластинкой, контуры фрагментов закруглены. Из травматических повреждений в области коленного сустава у детей чаще всего встречается эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости. Его диагностика до 4-5 лет затруднительна, поскольку эпифиз по ширине значительно меньше метафиза и отделен от него широкой эпифизарной зоной. Однако в этом возрасте эпифизеолиз данной локализации встречается крайне редко.

В проксимальном эпифизе большеберцовой кости эпифизеолизы возникают крайне редко, так как проксимальный конец кости окружен мощными связками и сухожилиями. Окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, появляющегося через 1,5-2 года после рождения. Так по данным Н.С.Косинской (1958), точка окостенения возникает в медиальной половине хрящевого эпифиза и нередко у детей до 5-6 лет сохраняет это эксцентричное положение, которое иногда ошибочно расценивают как эпифизеолиз.

У верхушки внутренней лодыжки в 9-13 лет появляется добавочное ядро окостенения os subtibialis, которое обычно сливается с основной частью эпифиза в 12-14 лет. Os subtibialis нередко принимают за отрыв костного фрагмента. Все связки голеностопного сустава прикрепляются ниже эпифизарной линии, в связи с чем при травме создаются благоприятные условия для эпифизеолиза. При травме медиального отдела сустава происходит эпифизеолиз медиального фрагмента эпифиза. При этом медиальный отдел ростковой зоны выглядит расширенным, а в центральном отделе эпифиза нередко видна вертикальная линия перелома.

При травме латерального отдела сустава чаще всего происходит остеоэпифизеолиз наружной лодыжки. При остеоэпифизеолизе большеберцовой кости линия перелома метафиза поднимается вверх от ростковой зоны и происходит отрыв довольно крупного фрагмента клиновидной формы от заднее-наружного отдела метафиза большеберцовой кости. На рентгенограмме в задней проекции этот вид перелома улавливается с трудом, при этом очень информативна боковая рентгенограмма (Сhigot P.L., Estcve P., 1967). В тех случаях, когда ядер окостенения еще нет или эпифизарные зоны широкие, диагноз эпифизеолиза устанавливают по рентгенограмме, произведенной на 10-й день после травмы, поскольку в это время появляется периостальная мозоль. В сомнительных случаях производят рентгенограмму аналогичного сустава неповрежденной конечности. Иногда эпифизеолизы не проявляются рентгенографически.

Читайте также:
Компрессионные повязки и спортивные фиксаторы на голеностопный сустав

Таким образом, рентгенодиагностика повреждений длинных трубчатых костей и суставов конечностей у детей, должна основываться, прежде всего, на знании их анатомо-физиологических, клинических и рентгенографических особенностей. Правильная и своевременная диагностика костной травмы является залогом не только правильного выбора врачом лечебной тактики, но также позволит судебно-медицинскому эксперту в содружестве с рентгенологом делать обоснованные выводы о ее механизме.

Вместе с тем, как показывает практика, производство рентгенограмм в двух стандартных общепринятых проекциях не всегда дает возможность эксперту четко определить механизм образования переломов в связи с тем, что может происходить смещение отломков не только по ширине и длине, но и изменение положения при вращении – это во первых; во вторых – морфологическая структура переломов костей в детском возрасте отличается от таковой у взрослых лиц, что требует определенных знаний детской травмы, а также выявление этих признаков и их трактовка на рентгенограммах. Все выше изложенное позволяет сделать вывод о том, что для более точного установления перелома и механизма его образования, рентгенографию костей необходимо производить в трех положения конечности, как например производится сигналитическая фотосъемка в судебной фотографии.

Что такое остеоэпифизеолиз латеральной и медиальной лодыжки без смещения

а) Определение:
• Переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей делятся на:
о Переломы дистального метаэпифиза: обусловлены действием осевой нагрузки:
– Вторично могут повреждаться лодыжки
о Переломы лодыжек: обусловлены сдвигающим или вращающим усилием
• Перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости при пронационной травме голеностопного сустава:
о Обусловлен повреждением межберцового синдесмоза и межкостной мембраны
• Перелом Потта или Дюпюитрена (устаревший термин): перелом дистального отдела малоберцовой кости выше синдесмоза
• Перелом Фолькмана (Ирла): перелом латерального края «задней лодыжки» (заднего отдела большеберцовой кости):
о Представляет собой отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС)
• Перелом Тилло-Шапута: перелом латерального края передней части большеберцовой кости:
о Соответствует отрывному перелому области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС)

б) Визуализация:

1. Рентгенография при переломе лодыжки:
• Точность исследования голеностопного сустава в 3-х проекциях (включая проекцию суставной щели) выше, чем в 2-х
• Боковая проекция используется недостаточно часто:
о В этой проекции лучше всего визуализируются переломы «задней лодыжки», однако достоверность определения размеров и положения отломков выше при КТ
о Во многих случаях позволяет выявить перелом типа В по Веберу
о Некоторые переломы латеральной и «задней» лодыжек выявляются только в боковой проекции
• Исследование с нагрузкой:
о Выявить повреждение синдесмоза можно при исследовании с наружной ротацией стопы, но выполнить его в остром периоде травмы достаточно трудно
о Было показано, что исследование с использованием собственного веса характеризуется сравнимой точностью:
– Пациент лежит на боку на стороне поврежденной конечности
– Под ногу подкладывается блок, который заканчивается выше голеностопного сустава
– На рентгенограмме следует искать смещение отломков или расширение суставной щели
• Рентгенографические признаки разрыва дельтовидной связки:
о Ширина медиального свободного пространства превышает 4 мм:
– Значения 4-6 мм являются пограничными
о Латеральное смещение купола таранной кости
• Признаки разрыва межберцового синдесмоза:
о Величина перекрытия большеберцовой и малоберцовой костей о Смещение малоберцовой кости из малоберцовой вырезки большеберцовой кости
• Травма Мезоннева:
о Перелом проксимальной части малоберцовой кости вследствие пронационной травмы голеностопного сустава при повреждении межберцового синдесмоза
о Может выявляться изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжек при отсутствии повреждения латеральной
о Может наблюдаться расширение синдесмоза без перелома

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется горизонтальный перелом латеральной лодыжки, медиальная лодыжка не изменена. Это повреждение соответствует перелому типу А по Веберу и супинационно-аддукционному перелому I стадии. Латеральнее уровня перелома выявляется выраженный отек мягких тканей.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом типа А по Веберу: линия перелома малоберцовой кости, расположенная ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости, сочетается с косой линией перелома медиальной лодыжки ЕЯ. По классификации Лауге-Хансена это супинационно-аддукционный перелом II.
(Слева) Рентгенограмма, выполненная в проекции суставной щели голеностопною сустава. Определяется перелом типа В по Веберу с минимальным смещением. Отнести данный перелом к типу В можно по уровню обрыва кортикального слоя в медиальном крае малоберцовой кости. В этой области к ней прикрепляются связки синдесмоза. В латеральном крае малоберцовой кости линия перелома всегда располагается проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом типа В по Веберу. Поскольку смещение отломков отсутствует, линии переломов медиальной и латеральной лодыжек различить трудно.
(Слева) Этот же пациент. На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, линии переломов обеих лодыжек видны лучше. Кроме того, выявляется небольшой костный фрагмент, возникший в результате перелома Фолькмана. Данный перелом по классификации Лауге-Хансена можно отнести к типу CP III стадии.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции хорошо различим перелом типа В по Веберу. В этой проекции линия перелома видна сбоку, что позволяет выявлять перелом даже при отсутствии смещения отломков и оценивать консолидацию при динамическом наблюдении. Однако в боковой проекции достаточно трудно обнаружить перелом медиальной лодыжки.

Читайте также:
Что такое ахиллесово сухожилие и где оно находится

2. КТ при переломе лодыжки:
• Используется редко:
о Позволяет подтвердить наличие перелома, плохо визуализирующегося при рентгенографии
о Позволяет оценить эффективность репозиции

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография

в) Дифференциальная диагностика перелома лодыжки:

1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Воздействие избыточной осевой нагрузки
• Линия перелома достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
о Как правило, определяются вдавление и фрагментация суставной поверхности
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается и при переломах «задней лодыжки»:
о Однако в этом случае визуализируется короткая линия перелома, пересекающая в косом направлении лишь задний отдел нижней суставной поверхности
• При переломе медиальной лодыжки линия перелома может достигать медиального отдела нижней суставной поверхности

2. Вывих голеностопного сустава:
• Смещение таранной кости относительно большеберцовой
• Для подтверждения наличия вывиха не обязательно видеть полное смещение суставных поверхностей
• Как правило, сочетается с переломами лодыжек

3. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок [передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), пяточно-малоберцовой связки (ПМС), задней таранно-малоберцовой связки]
• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления ПМС

4. Стресс-перелом лодыжки:
• Чаще возникает в латеральной лодыжке, реже-в медиальной
• Изолированный неполный перелом

5. Перелом Салтера-Харриса:
• Повреждение зоны роста при переломе до достижения скелетной зрелости

6. Перелом латерального отростка таранной кости:
• Проявляется болями в латеральном отделе голеностопного сустава при внутренней ротации стопы

7. Перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости:
• Помимо голеностопного сустава, следует оценивать состояние и плюсневых костей

8. Фрагментирование суставной поверхности голеностопного сустава:
• Часто изменения при рентгенографии едва различимы

9. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы:
• Подмалоберцовая кость
• Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются спиральный перелом малоберцовой кости с минимальным смещением и поперечный перелом медиальной лодыжки с выраженным латеральным смещением. Поскольку при осуществлении репозиции возникли трудности, была выполнена КТ.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмента, который препятствовал выполнению репозиции. Также выявляется перелом медиальной лодыжки.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется спиральный перелом типа С по Веберу. Пронационная травма в данном случае привела еще и к разрыву дельтовидной связки, о чем можно судить по расширению медиального свободного пространства.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки», проявляющийся образованием «ступеньки» в области кортикального слоя суставной поверхности. Также на фоне тени большеберцовой кости выявляется перелом малоберцовой кости.
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, определяются перелом малоберцовой кости типа С по Веберу (пронационно-абдукционный по Лауге-Хансену), косой перелом медиальной лодыжки и перелом угла большеберцовой кости, свидетельствующий об отрывном переломе области прикрепления связки синдесмоза.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости визуализируется фрагмент угла большеберцовой кости, отделившийся в результате отрывного перелома Тилло-Шапута. Следует отметить наличие волдыря, часто встречающегося при переломе лодыжек. Причиной его возникновения является повреждение дермо-эпидермального соединения, вследствие чего он напоминает волдырь при ожогах второй степени.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение связок голеностопного сустава
о Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц или сгибателей

2. Классификация перелома лодыжки:

• Основные классификации: по Лауге-Хансену и Веберу

• Классификация Лауге-Хансена:
о За основу взят механизм травмы
о Для описания каждого типа перелома применяют два параметра
– 1-й характеризует усилие, направленное на таранную кость
– 2-й характеризует положение стопы во время травмы
о Четыре основных типа переломов:
– Супинационно-аддукционный (СА):
Стадия I: поперечный перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип А по Веберу) или разрыв латерального коллатерального комплекса связок
Стадия II: стадия I + вертикальный/косой перелом медиальной лодыжки
Также может выявляться импрессионный перелом медиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости
– Супинационно-ротационный (СР): наиболее частый тип травмы:
Стадия I: разрыв ПНМС
Стадия II: стадия I + спиральный перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип В по Веберу) или несколько выше этого уровня (тип С по Веберу)
Стадия III: стадии I-II + разрыв ЗНМС или перелом «задней лодыжки»
Стадия IV: стадии I-III + перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокого слоя дельтовидной связки
– Пронационно-абдукционный (ПА):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС и ЗНМС или отрывной перелом области их прикрепления к большеберцовой кости (отсутствуют патологические изменения синдесмоза выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости)
Стадия III: стадии I-II + перелом дистального отдела малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности (тип В по Веберу)
– Пронационно-ротационный (ПР):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС
Стадия III: стадии I-II + косой перелом дистального отдела большеберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости
Стадия IV: стадии I-II + разрыв ЗНМС или отрыв «задней лодыжки»

• Классификация Вебера (правильнее АО-Дениса-Вебера):
о За основу взята локализация повреждения кортикального слоя медиального края малоберцовой кости при ее переломе
о Тип А: перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
– Линия перелома идет горизонтально
– Соответствует типу СА по классификации Лауге-Хансена
– Перелом является нестабильным только при сочетании с переломом медиальной лодыжки
о Тип В: перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (обычно линия перелома распространяется и выше):
– Наиболее часто встречающийся тип перелома
– Линия перелома идет по спирали
– Соответствует типу СР по классификации Лауге-Хансена (в редких случаях – ПР)
о Тип С: перелом малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
– Часто, но не всегда сочетается с повреждением синдесмоза
– Данный перелом может возникать также в результате прямого удара или представлять собой стресс-перелом
– Некоторые авторы делят тип С по Веберу на подтипы С1 и С2:
С1 соответствует типу ПА при переломе чуть выше уровня суставной щели
При С2 линия перелома расположена выше; соответствует типу ПР

Читайте также:
Как лечить ревматоидный и посттравматический артрит голеностопного сустава

3. Краткие анатомические сведения:
• Голеностопный сустав: типичный блоковидный сустав (соединение по типу «шип-паз»)
• Медиальная лодыжка:
о Медиальная часть дистального отдела большеберцовой кости
• Латеральная лодыжка:
о Дистальный отдел малоберцовой кости, верхняя граница которого расположена на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Спереди прикрепляются:
– ПНМС, ПТМС, ПМС
о Сзади прикрепляются:
– ЗНМС, ЗТМС, межлодыжковая связка
• «Задняя лодыжка»:
о Отграничена менее отчетливо по сравнению с латеральной и медиальной лодыжками
о Задний край дистального отдела большеберцовой кости
о Место прикрепления ЗНМС

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются поперечный перелом медиальной лодыжки и наклон таранной кости. В латеральных отделах наблюдается отек мягких тканей, однако перелом не выявляется. Такая картина позволяет заподозрить травму Мезоннева без перелома дистального отдела малоберцовой кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голени в передне-задней проекции визуализируются переломы медиальной лодыжки в и проксимального отдела малоберцовой кости, соответствующие травме Мезоннева. На уровне перелома малоберцовой кости выявляется разрыв синдесмоза. Голеностопный сустав в таком случае нестабилен.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции с наружной ротацией определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Расширение медиального свободного пространства свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. В норме ее ширина составляет 6 мм достоверно соответствует разрыву дельтовидной связки.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, визуализируется состояние после остеосинтеза. Синдесмоз фиксирован двумя винтами, отломки медиальной лодыжки – пластиной и межфрагментными винтами, отломки латеральной лодыжки-пластиной, винтами и межфрагментными винтами.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в структуре большеберцовой и малоберцовой костей определяется канал, в котором проходит рентгенонегативная нить, удерживаемая кортикальными фиксаторами-пуговицами. Нить внедрена с целью стабилизации синдесмоза после травмы.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, между большеберцовой и малоберцовой костями визуализируются гетеротопические оссификаты, которые образовались после перелома лодыжек. Такие изменения встречаются достаточно часто и свидетельствуют о повреждении синдесмоза. Как правило, клинические проявления отсутствуют.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Невозможность опираться на травмированную конечность, местная болезненность над поврежденной лодыжкой
• Оттавские правила облегчают прогнозирование риска возникновения перелома при травме голеностопного сустава:
о При наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных требуется выполнить рентгенографию:
– Ограниченный болезненный участок над задним краем латеральной или медиальной лодыжки, расположенный на расстоянии – Ограниченный болезненный участок над ладьевидной костью или основанием пятой плюсневой кости
– Невозможность опираться на поврежденную конечность

2. Лечение:
• Закрытая репозиция либо ОРИФ в зависимости от типа перелома и выраженности деформации
• Восстановление длины малоберцовой кости и расположения латеральной лодыжки являются ключевым при выполнении ОРИФ
• Как правило, синдесмозные винты мигрируют, и чтобы предотвратить их поломку, винты часто приходится удалять
• Чтобы избежать нестабильности голеностопного сустава при большой площади повреждения суставной поверхности (>20-25%) в результате перелома «задней лодыжки», отломки фиксируют
• Методика укрепления синдесмоза гибкой рентгенонегативной нитью, удерживаемой кортикальным фиксатором-пуговицей
о Позволяет сохранить некоторый объем движения в синдесмозе

3. Частые осложнения:
• Нестабильность голеностопного сустава и вторичный остеоартроз
• Синостоз большеберцовой и малоберцовой костей:
о Повреждение синдесмоза → образование костного мостика

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжки указывает на повреждение синдесмоза и нестабильность голеностопного сустава:
о ± перелом Мезоннева

2. Советы по отчетности:
• За стандарт принята классификация Вебера

ж) Список использованной литературы:
1. Gardner MJ et al: Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures. J Am Acad Orthop Surg. 23(8):510-8, 2015
2. Mulligan ME: Ankleandfoottrauma.SeminMusculoskeletRadiol.;4(2):241-53, 2000

Эпифизеолиз – переломы в области ростковой пластинки кости

Ростковая зона кости представляет собой участок развивающейся хрящевой ткани на концах длинных костей. Ростковая пластинка регулирует и определяет длину и форму зрелой кости.

Кости растут из зоны ростковой пластинки. После завершения созревания организма ростковая зона закрывается, и рост кости прекращается. Ростковая пластинка расположена между метафизом (расширением на конце кости) и эпифизом кости.

расположение ростковой пластинки
на конце бедренной кости

Статистика

На долю эпифизеолиза приходится от 15 до 30% всех переломов детского возраста. Данные переломы требуют неотложной медицинской помощи, поскольку могут приводить к искривлению и разнице в длине конечностей.

Сращение переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых.

Детский хирург-ортопед, который проводит соответствующее обследование, поможет определить природу травмы ростковой пластинки, выберет соответствующий метод лечения и назначит последующее наблюдение для оценки процесса восстановления.

Переломы в области ростковой пластинки встречаются часто, но серьезную проблему они обычно не представляют. Деформация костей сопровождает эпифизеолиз лишь в 1-10% случаев.

Читайте также:
ЛФК и реабилитация после разрыва и растяжения связок голеностопа: упражнения для разминки

Группа риска

В группу риска развития эпифизеолиза входят:

  • У мальчиков переломы в зоне роста кости встречаются в два раза чаще, чем у девочек.
  • Активно растущие дети. Пик встречаемости эпифизеолиза отмечается у подростков.
  • Треть всех случаев эпифизеолиза приходится на такие виды спорта, как футбол, баскетбол и гимнастика.
  • В 20% случаев переломы в области ростковой пластинки встречаются при физической активности на отдыхе:
    • велосипедные прогулки
    • катание на санях, скейтборде, лыжах или коньках

    Классификация эпифизеолиза

    В настоящее время разработано несколько систем классификации. Самой распространенной системой, возможно, является классификация Салтера-Харриса.

    Переломы типа I
    Линия перелома проходит через всю зону роста кости, полностью отделяя эпифиз от тела кости. Сопровождается разрушением ростковой пластинки.
    Переломы типа II
    Линия перелома проходит через зону роста, частично затрагивая и тело кости.
    Переломы типа III
    Линия перелома частично проходит через зону роста и сопровождается отрывом участка эпифиза.
    Переломы типа IV
    Линия перелома проходит через тело кости, зону роста и эпифиз.
    Переломы типа V
    Перелом возникает при сдавлении кости и сопровождается раздавливанием ростковой пластинки. Данные переломы крайне редки.

    Лечение

    Переломы типа I

    • Могут нарушать рост кости.
    • При лечении многих переломов данного типа используется гипсовая иммобилизация, однако может потребоваться и хирургическое лечение. Операция, как правило, включает постановку интрамедуллярного (внутрикостного) штифта, который удерживает отломки на месте и воссоздает нормальную ось кости.

    Переломы типа II

    • Данные переломы срастаются обычно хорошо, однако могут потребовать хирургического лечения. Представляют собой самый распространенный тип переломов в зоне роста костей.
    • При лечении большинства переломов данного типа используется гипсовая иммобилизация.

    Переломы типа III

    • Переломы III типа чаще всего встречаются у детей старшего возраста. За счет начинающегося окостенения ростковой пластинки линия перелома проходит не через всю кость, а изгибается, что сопровождается откалыванием участка эпифиза.
    • Переломы данного типа требуют хирургического лечения и внутренней фиксации, что восстанавливает нормальную анатомию зоны роста и суставных поверхностей.

    Переломы типа IV

    • Данные переломы обычно полностью прекращают рост кости.
    • Они требуют хирургического лечения с внутренней фиксацией.

    Переломы типа V

    • Лечение включает гипсовую иммобилизацию или, в некоторых случаях, операцию.
    • Данные переломы практически всегда сопровождаются нарушением роста кости.

    (495) 506-61-01 где лучше оперировать колено и коленный сустав

    Эндопротезирование коленных суставов в Германии

    Ортопедическая клиника Кассель это ведущий европейский центр по эндопротезированию коленных и тазобедренных суставов. Подробнее

    Эндопротезирование коленного сустава в Израиле

    Многие пациенты для операции эндопротезирования коленных суставов выбирают Израиль, где уровень ортопедической помощи является одним из самых высоких в мире, а стоимость лечения ниже, чем в Европе или США. Подробнее

    Лечебная артроскопия коленного сустава в ортопедической клинике Кассель – Германия

    Программа пребывания пациента на операцию и послеоперационную реабилитацию по поводу эндоскопической операции на коленном суставе. Оперирующий хирург – руководитель клиники, профессор Зиеберт. Подробнее

    Закрытые переломы дистального отдела костей голени. Разнообразие форм и лечения (на примере старших возрастных групп). Ближайшие результаты

    Обложка

    Обоснование. Переломы дистального отдела костей голени у детей ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации. Цель исследования — создание лечебно-диагностического алгоритма и системы раннего восстановительного лечения переломов дистального метаэпифиза костей голени у детей старших возрастных групп. Методы. Представлен опыт лечения 56 детей в возрасте от 8 до 17 лет с острыми переломами. Когорта пациентов была разделена на 3 возрастные группы — 8–11 лет (n=13), 12–14 лет (n=28) и 15–17 лет (n=15). В диагностике наряду со стандартными рентгеновскими укладками выполнялись ультразвуковое исследование связочного аппарата и компьютерная томография. Тактика хирургического лечение была выбрана в зависимости от возраста пациента, характера перелома и повреждения связочно-сумочного аппарата. В ходе постоперационной реабилитации разработку движений начинали на 4-й нед., нагрузочный режим определялся индивидуально. Для разработки реабилитационной программы нагрузочного режима в послеоперационном периоде методом лазерной допплеровской флоуметрии у 15 пациентов была исследована активность микроциркуляторного русла области перелома как фактора репаративной регенерации. Результаты. По результатам лечения, полное восстановление функции у 10 пациентов первой группы наступило через 6–8 нед. от момента перелома; во второй группе у 24 пациентов в течение 8–10 нед. функция конечности была полностью восстановлена; в третьей группе полное восстановление функции наступило в течение 6–8 нед. у всех пациентов. Заключение. Таким образом, дифференцированный подход к лечению сложных переломов дистального метаэпифиза костей голени с учетом морфологических особенностей области повреждения позволяет в различных возрастных группах в большинстве случаев получить хорошие результаты.

    Ключевые слова

    Полный текст

    Список сокращений

    Классификация Дэниса–Вебера (Danis–Weber) — метод описания переломов лодыжки, состоящий из трех категорий: (А) перелом наружней лодыжки дистальнее синдесмоза; (В) перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза; (С) перелом малоберцовой кости проксимальнее синдесмоза

    Классификация Лауге–Хансена (Lauge–Hansen) — классификация переломов голеностопного сустава на основе положения стопы и приложенной силы

    Классификация Салтера–Харриса (Solter–Harris) — классификация переломов с учетом расположения линии перелома относительно зоны роста, включающая пять видов эпифизеолиза

    Перелом Тилау–Чепут (Tillaux–Chaput) — отрывной перелом фрагмента кости вместе с передней порцией тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости

    Обоснование

    Переломы дистального отдела костей голени у детей ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации. По данных официальной статистики Российской Федерации, переломы костей голени у детей и подростков в структуре переломов различной локализации составляют 10,4% без детализации локализации перелома [1]. Согласно статистическому отчету травматологического отделения ДГКБ им. З. А. Башляевой за 2019 г., переломы костей голени в структуре переломов различной локализации у детей составляют 8,6%, из них 53,7% приходится на повреждение дистального отдела костей голени.

    Дистальный отдел костей голени у детей имеет только им присущие анатомо-физиологические особенности, одной из которых является наличие ростковой зоны. Как известно, эпифизарная пластинка дистального отдела большеберцовой кости участвует в формировании 45% роста нижней конечности [2]. Следствием перелома дистального метаэпифизарного отдела костей голени является повреждение зоны роста, характер перелома определяет прогноз ее преждевременного закрытия [3]. В норме закрытие зоны роста начинается постепенно в возрасте от 12 до 14 лет, и переломы, возникающие в процессе закрытия зоны роста, имеют свои морфологические и биомеханические характеристики [2, 4].

    Кровоснабжение данной зоны также имеет свою особенность ввиду отсутствия мышечного массива вокруг лодыжечной области. При переломе микроциркуляторная активность резко снижается, что приводит к выраженной гипоксии местных тканей [5]. Интенсивность посттравматической регенерации костной ткани зависит от многих факторов, но одним из ведущих является восстановление микроциркуляции в зоне перелома [6]. I. Macnab и W. G. Dehoas в 1974 г. доказали, что восстановление пери- и эндостальной микроциркуляции способствует заживлению перелома [7]. Существует гипотеза, что клетки-предшественники костеобразования используют микроциркуляторную сосудистую сеть как каркас будущей костной ткани [8]. Таким образом, остеогенез следует за ангиогенезом.

    Отличительной особенностью дистального отдела костей голени является наличие связочно-сумочного аппарата, стабилизирующего голеностопный сустав. К нему относят дельтовидную связку, пучки таранно-малоберцовых и малоберцово-пяточной связок, межберцовые связки, формирующие дистальный межберцовый синдесмоз. В результате травмы нередко происходит частичный или полный разрыв этих структур. Недооценка такого вида повреждения может привести к нарушению регенерации, формированию несостоятельности связочного аппарата и развитию нестабильности голеностопного сустава в старшем возрасте [2].

    Ввиду вышесказанного неправильно выбранная тактика лечения, отсутствие учета повреждения связочного аппарата и недооценка степени повреждения зоны роста могут привести к развитию посттавматического артроза голеностопного сустава. По данным различных авторов, артроз голеностопного сустава, в отличие от других крупных суставов нижней конечности, в 78% случаев возникает после переломов, а повреждение связочного аппарата приводит к артрозу у 16% пациентов, в то время как клинические проявления с изменением хрящевой ткани появляются через 10–20 лет после травмы [9, 10].

    Цель исследования — создание лечебно-диагностического алгоритма лечения переломов дистального метаэпифиза костей голени у детей старших возрастных групп и программы восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

    Методы

    Дизайн исследования

    Для создания лечебно-диагностического алгоритма мы провели проспективное исследование открытой когорты пациентов старших возрастных групп.

    Критерии соответствия

    Критерии включения: возраст пациентов 8–17 лет; наличие переломов в области лодыжек и дистальной метаэпифизарной зоны костей голени; отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата.

    Критерии исключения: системные заболевания костной ткани и наличие патологических переломов; открытые переломы костей голени (такие пациенты требуют отдельного хирургического подхода, сроков иммобилизации, а также алгоритма раннего восстановительного лечения и реабилитации); ипсилатеральные переломы костей голени (исследование посвящено изолированному повреждению дистального метаэпифиза костей голени).

    Критерии невключения: пациенты с прямым механизмом травмы, которая приводит к другим повреждениям, ввиду наличия признаков сочетанной или множественной травмы.

    Условия проведения

    Участники исследования находились на стационарном лечении в ДГКБ имени З. А. Башляевой (Москва) в период с января 2020 по март 2021 г.

    Описание медицинского вмешательства

    В исследуемую когорту были включены дети от 8 до 17 лет, однако, учитывая различные морфологические особенности переломов, характерные для определенного возраста, мы разделили когорту пациентов на 3 группы.

    Группа 1. В первую группу мы включили детей от 8 до 11 лет. Пациенты данной возрастной группы нередко получают травму лодыжек и переломы метафизарной области дистального отдела костей голени ввиду их высокой физической активности. Механизм травмы — непрямой: травма была получена в результате падения с самоката, скейтборда, велосипеда, ледовой горки, при использовании дополнительных спортивных снарядов.

    Общее количество детей от 8 до 11 лет составило 13 человек, из них 8 мальчиков и 5 девочек. Зона роста у таких пациентов открыта, поэтому в повреждение костей нередко вовлекалась эпифизарная пластинка. Среди 13 пациентов эпифизарная пластинка была повреждена у 12 детей. Для оценки тяжести повреждения ростковой зоны использована классификация Салтера–Харриса (Solter–Harris) [11]. У 8 пациентов был диагностирован II тип повреждения, у 2 пациентов — IV тип или перелом медиальной лодыжки типа McFarland с супинационно-инверсионным механизмом травмы [4]. Перелом I типа по классификации Solter–Harris диагностирован у 2 пациентов, однако в обоих случаях перелом был неизолированным.

    В соответствии с возрастом пациентов остеосинтез осуществлен по стандартной методике перекрещивающими спицами; при диафизарном переломе малоберцовой кости перелом фиксирован спицей интрамедуллярно. При внутрисуставных переломах остеосинтез был осуществлен открыто. Одна пациентка из данной возрастной группы имела авульсионный перелом области наружной лодыжки с отрывом передней таранно-малоберцовой связки: остеосинтез был выполнен методом динамического компрессионного остеосинтеза по Weber. Дополнительная иммобилизация поврежденного сегмента осуществлялась при помощи задней гипсовой лонгеты без фиксации коленного сустава.

    Тактика реабилитационной программы в послеоперационном периоде

    Рентгенографическое исследование выполняли через 4 нед. после травмы; при наличии консолидации костных отломков рекомендовано было удалить фиксирующие спицы. Гипсовую иммобилизацию заменяли полужестким ортезом; были рекомендованы разработка движений в голеностопном суставе и постепенное увеличение нагрузки на травмированную конечность, ходьба при помощи костылей с имитацией фаз шага. Больные на момент удаления спиц уже передвигались самостоятельно без помощи костылей. Фиксирующие спицы удалены через 6 нед. с последующей контрольной рентгенографией. Ограничения в нагрузке после удаления фиксирующих спиц не было.

    Группа 2. Во вторую группу мы включили детей в возрасте от 12 до 14 лет. Общее количество пациентов составило 28 человек, из них 16 мальчиков и 12 девочек. Группа наиболее многочисленная, так как физическая активность детей данной возрастной группы самая высокая. Травмы — уличная и спортивная, механизм травмы — непрямой и связан с использованием различных средств передвижения. Из 28 пациентов зона роста была повреждена у 27. По классификации Salter–Harris у 10 пациентов был диагностирован II тип повреждения, III тип (перелом Tillaux–Chaput) — у 11 детей. Перелом IV типа, или тройной эпифизарный перелом (triplane epiphyseal fracture), встретился у 6 пациентов [12]. У одного пациента зона роста не была повреждена.

    Так же как и в первой возрастной группе, переломы II типа были фиксированы по стандартной методике — закрыто, перекрещивающимися спицами. Переломы III и IV типа при смещении эпифизарной части перелома свыше 2 мм по данным компьютерной томографии были фиксированы спицами с экспозицией места перелома. Пациенту с изолированным переломом наружной лодыжки ниже уровня синдесмоза, без повреждения зоны роста остеосинтез выполнен закрыто перекрещивающимися спицами. Дополнительная иммобилизация поврежденного сегмента осуществлялась при помощи задней гипсовой лонгеты.

    Тактика реабилитационной программы в послеоперационном периоде

    Рентгенографическое исследование выполняли через 4 нед. При наличии консолидированного перелома рекомендовано удаление фиксирующих спиц. Однако в данной группе больных при недостаточной консолидации выполняли повторное рентгенографическое исследование через 6 нед. Разработку движений начинали через 4 нед. после травмы, а нагрузочный режим определяли индивидуально в зависимости от характера перелома, контрольных рентгенограмм и активности микроциркуляторного русла в области перелома. Больные на момент удаления спиц уже передвигались самостоятельно без помощи костылей. Фиксирующие спицы удалены через 6–8 нед. с последующей контрольной рентгенографией. Ограничения в нагрузке после удаления фиксирующих спиц не было.

    Группа 3. В третью группу были включены дети от 15 до 17 лет. Общее количество пациентов составило 15 человек, из них 8 пациентов женского пола и 7 — мужского. Механизм травмы — непрямой, во многих случаях — в результате падения при гололедице. По классификации Salter–Harris у 1 пациента 17 лет мужского пола был диагностирован II тип повреждения, III тип — у 2 пациентов. Перелом IV типа (трехплоскостной перелом, или triplane epiphyseal fracture) встретился у 1 пациента 15 лет мужского пола. У 11 пациентов зона роста была закрытой, перелом произошел в области медиальной и латеральной лодыжек.

    Пациентам с изолированным переломом наружной лодыжки ниже уровня синдесмоза остеосинтез выполнен закрыто перекрещивающимися спицами. Остеосинтез медиальной лодыжки в 2 случаях выполнен спицами, в 4 — методом динамического компрессионного остеосинтеза по Weber. Всем пациентам при сопутствующем диафизарном переломе малоберцовой кости перелом фиксировали пластиной, межберцовый синдесмоз в одном случае фиксирован позиционным винтом, в трех остальных — системой искусственной связки. Дополнительная иммобилизация поврежденного сегмента осуществлялась при помощи задней гипсовой лонгеты, наложенной до коленного сустава.

    Тактика реабилитационной программы в послеоперационном периоде

    Рентгенографическое исследование выполняли через 6 нед. после травмы. В ряде случаев повторную рентгенограмму выполняли через 8 нед. Разработку движений начинали со 2-й нед., а нагрузочный режим определяли индивидуально. Позиционный винт удаляли через 6 нед. и рекомендовали дозированную нагрузку на оперированную конечность с имитацией шага. Фиксирующие спицы удалены через 8 нед. с последующей контрольной рентгенографией. Ограничения в нагрузке после удаления фиксирующих спиц не было. Удаление пластины производили не ранее чем через 6 мес с момента ее установки.

    Методы регистрации исходов

    в области перелома

    Для разработки реабилитационной программы нагрузочного режима и дополнительной верификации консолидации костных отломков в послеоперационном периоде у 15 пациентов была исследована активность микроциркуляторного русла области перелома как фактора репаративной регенерации.

    Доступными и широко применяемыми в клинической практике являются методы, использующие оптические системы диагностики состояния микрогемодинамики. Нами был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии [13, 14]. Исследование микроциркуляции в области перелома выполняли с использованием лазерного анализатора отечественного производства ЛАКК-02 в красном и инфракрасном каналах в сроки от 4 до 6 нед. после операции у пациентов первых двух возрастных групп, и через 6–8 нед. у пациентов третьей возрастной группы. Общее число пациентов составило 15 человек (10–17 лет). Методом лазерной допплеровской флоуметрии оценивали стационарный кровоток в микрососудах и вейвлет-спектр колебаний кровотока в активных тонус-формирующих и пассивных диапазонах частот, связанных с колебаниями давления крови [13]. Оценивали величину М — среднюю перфузию крови за период измерения в перфузионных единицах (п. е.). Основное внимание при анализе вейвлет-спектра уделяли состоянию собственно миогенных осцилляций в диапазоне частот 0,07–0,145 Гц, отражающих тонус прекапиллярных сфинктеров, регулирующих состояние капиллярного кровотока. Высокий уровень капиллярного кровотока характерен для активного регенераторного процесса, и наоборот. Для верификации перелома выполняли рентгенологическое исследование в синдесмозной и боковой проекциях на аппарате GE Al01F (Германия). Для определения степени смещения отломков и уточнения характера перелома применяли метод мультиспиральной компьютерной томографии на томографе Toshiba cxl (Япония). При подозрении на повреждение связочного аппарата голеностопного сустава выполняли исследование с использованием ультразвукового оборудования Toshiba Aplio 500 (Япония).

    Этическая экспертиза

    Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова». Протокол № 06/19 от 16.12.2019.

    Статистический анализ

    Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета прикладных программ Statistica v. 7.0 (StatSoft, США). Нормальность распределения выборки оценивали при помощи критерия Shapiro–Wilk. Был произведен расчет нормальных и относительных показателей вариации, данные представленные в табл. 1.

    Таблица 1. Данные средней перфузии крови в красном и инфракрасном канале для каждого пациента с расчетом показателей вариации

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: