Что такое вакуум-феномен межпозвонковых дисков

«Вакуум-феномен» при рентгенологических исследованиях

Коротко о физической природе этого эффекта:
Все ткани человеческого организма насыщены атмосферными газами, причём растворимость их зависит от давления, под которым находится данная жидкость и ткань, и при уменьшении давления растворимость уменьшается также. На примере кессонной болезни мы видим результат такого процесса, когда кровь буквально вскипает в сосудах и газовыми эмболами закупоривает их.

Редченко Е. В.
Врач-рентгенолог областной клинической больницы г.Саратов.

(собщение на заседании Саратовского областного общества рентгенологов и лучевых терапевтов 30 апреля 2003г)

В данном случае эффект имеет не грозные последствия, а скорее некоторое диагностическое значение.

В различных сочленениях организма имеется то или иное количество жидкости (геля), заключённое между суставными поверхностями, и ограниченное связочным аппаратом. При насильственном растяжении в суставе объём его полости (если позволяет связочный аппарат) стремится увеличиться при том же количестве содержимого, и давление жидкого содержимого стремительно падает, вследствие чего резко снижается растворимость азота, и он высвобождается в полость сустава.

«Вакуум-эффект» применяется в педиатрии у начавших хромать детей для установления наличия выпота в полости тазобедренного сустава. Методика проста: с помощью специального устройства производится тракция нижней (больной, естественно) конечности до наступления характерного щелчка, после чего производится рентгенография. При наличии избыточного количества жидкости суставная щель расширяется, но газа в суставе не наблюдается. В норме же имеет место описанный выше эффект с образованием в полости сустава свободного газа.

Второй известный мне способ применения данного эффекта в диагностике разрабатывался на базе кафедры рентгенологии Саратовского медицинского института и представлял собой метод пневмоартрографии коленного сустава без введения газа извне; методика аналогична вышеприведённой.

В позвоночных дисках картина несколько иная, можно сказать, противоположная. В норме (чаще в молодом возрасте) межпозвонковый диск представляет собой как бы тугую амортизирующую подушку, состоящую из фиброзного кольца, содержащего в центре пульпозное ядро. Волокна кольца очень прочны и при условии поддержки изнутри пульпозным ядром обеспечивают позвоночному сегменту хорошую стабильность.

Но при дистрофических процессах в диске ядро уменьшается в размерах, связки фиброзного кольца ослабевают без поддержки изнутри и в сегменте возникает гипермобильность – так называемая ортопедическая стадия остеохондроза.

Тело вышележащего позвонка обретает дополнительную степень свободы, и может смещаться в горизонтальной плоскости чаще кзади, что обусловлено строением дугоотросчатых суставов (так называемый «дегенеративный сдвиг»). Кроме того, увеличивается и вертикальная подвижность краёв соседних позвонков, что при форсированных сгибании и разгибании приводит к возникновению отрицательного давления в «полости» межпозвонкового диска и как следствие этого к появлению «вакуум-феномена».

При наличии грыжи межпозвонкового диска газ может определяться в полости её при компьютерной томографии.

На рентгеновских снимках эффект выявляется редко.

Больной мужчина 48 лет поступил в отделение нейрохирургии с болями в поясничном отделе позвоночника, корешковыми жалобами. Оперирован 4 года назад по поводу грыжи диска L4-5 (гемиламинэктомия L4). На обзорных снимках поясничного отдела позвоночника выявлены признаки остеохондроза, смещение тел L3, L4 кзади на 3 и 4 мм соответственно. Для исключения гипермобильности были произведены функциональные рентгенограммы в положении максимального сгибания и разгибания, на которых значительного увеличения листеза выявлено не было, отмечалось увеличение вертикальной подвижности тел позвонков (в основном в сегментах L3-4и L4-5).

Читайте также:
Что такое вертеброгенная дорсалгия: коды по МКБ-10 и виды

Кроме того, в проекции дисков L3-4, L4-5 и L5-S1 визуализировались треугольной формы просветления газовой плотности, которые и были расценены как «вакуум-феномен» (на данной рентгенограмме газ чётко виден только в диске L3-4)

Данное наблюдение представлено всего одним случаем и имеет целью ознакомить коллег с ним воочию, так как этот эффект в практике рентгенолога встречается довольно редко.

Юбилейная книга NICER 1995 года
“Общее руководство по радиологии”
Редактор Holger Pettersson MD.
Главный редактор русского издания Л.С.Розенштраух.
Русское издание РА “Спас” 1996г Москва.

Автор выражает благодарность Дмитрию Лукашенко за помощь в подготовке иллюстраций.

Причины боли в спине

Более чем 85% пациентам, испытывающим боль в спине, невозможно установить конкретное заболевание или специфическое нарушение структур позвоночного столба. В настоящее время в отношении таких болевых феноменов принято использовать термин «неспецифические боли в спине». Изменения в позвоночнике (грыжи и протрузии дисков, артроз суставов и т. д.), выявляемые в таких случаях, встречаются независимо от наличия или отсутствия боли в спине.

В рамках неспецифической боли чаще всего встречаются миофасциальные болевые синдромы. При миофасциальной боли в мышце или её оболочке (фасции) возникают болезненные участки – триггерные точки. По оценке большинства авторов, проводивших эпидемиологические исследования, распространенность мышечной боли в спине и конечностях среди населения составляет до 64%. Диагностические признаки миофасциальной боли следующие.

Главные критерии (необходимо определение всех пяти критериев):

  1. Локализованная боль.
  2. Наличие тугого тяжа в мышце, выявляемого при прощупывании.
  3. Участки повышенной чувствительности в области этого тяжа.
  4. Наличие отражения боли или чувствительных расстройств.
  5. Ограниченный объем движений.

Дополнительные критерии (необходимо определение одного из трех критериев):

  • Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек.
  • Симптом «Прыжка» – локальное вздрагивание при давлении на триггерную точку или при инъекции в триггерную точку.
  • Уменьшение боли при инъекции в мышцу или растяжении.

Миофасциальня боль может формироваться первично (например длительная статическая нагрузка, растяжение длинных мышц спины и т.д.) или рефлекторно в ответ на первичный болевой стимул, исходящий из структур позвоночного столба или внутреннего органа. В любом случае спазмированная мышца становится дополнительным источником боли.

При наличии широко распространенной мышечно-скелетной боли длительностью не менее 3 месяцев может быть диагностирована фибромиалгия.

Патология суставов позвоночника и таза может вызывать локальную боль в области спины. Иногда эта боль распространяться в руку или в ногу. Частота патологии суставов позвоночника у пациентов с болями в нижней половине спины достигает 40%.

Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонкового диска сопровождаются снижением его высоты с выпячиванием наружной части диска (фиброзного кольца) за края поверхностей смежных позвонков (протрузия). Иногда появляются пузырьки газа в ядре диска – КТ и МРТ “вакуум-феномен”. Могут возникать трещины диска с выпячиванием его центральной части (пульпозного ядра) и образованием грыжи. При выпадении части диска в позвоночный канал образуется секвестр.

Если дегенеративно-дистрофические изменения дисков не имеют неврологических осложнений, в большинстве случаев они протекают бессимптомно и сравнительно редко являются причиной боли в спине. Так в скандинавском исследовании S. Bigos с помощью визуализирующих методов исследования оценивали состояние межпозвоночных дисков у практически здоровых лиц в возрасте от 15 до 70 лет. Оказалось, что приблизительно 15% подростков в возрасте 15 лет уже имеют выраженные изменения со стороны позвоночника, в том числе пролапс (выпячивание) межпозвоночного диска. С возрастом частота изменений нарастала, составив 30% в группе лиц 30 лет, 65% – у лиц 40 лет, 100% – у лиц старше 70 лет. Никто из этих людей на момент исследования не предъявлял жалоб на боль в спине.

Читайте также:
Что такое вторичный стеноз позвоночного канала

В национальном руководстве России по неврологии (2009 год) указывается, что дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (в том числе грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине и обнаружение рентгенологических, КТ или МРТ-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений о причинах болевого синдрома.

Известно также, что возрастные изменения позвоночника по типу спондилеза (сохранная высота диска в сочетании с остеофитами – разрастаниями по краям тел позвонков) протекают бессимптомно. Практически к безболезненным состояниям позвоночника относятся также кифоз (искривление позвоночника выпуклостью назад) и лордоз (искривление позвоночника выпуклостью вперёд), сколиоз (изгиб вбок), узлы (грыжи) Шморля – локальные выпячивания дисков в тела смежных позвонков.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра термин “ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА” относится к болезни Кальве (асептический некроз тела нижнегрудного или верхнепоясничного позвонка) и болезни Шайермана-Мау (врожденное снижение высоты среднегрудных позвонков) у детей, молодых и взрослых людей. Эти состояния безболезненны. Учение об “остеохондрозе позвоночника” и теория “неврологических проявлений (осложнений) остеохондроза позвоночника”, использовавшиеся только на территории бывшего СССР, пересмотрены и не рекомендуются к применению.

В настоящее время считается, что специфическая причина боли в спине устанавливается примерно в 15% случаев, включая грыжи дисков с корешковым синдромом (радикулопатией), стеноз спинномозгового канала, остеопорозные переломы, воспалительные заболевания и редкие специфические неопластические (опухолевые) и инфекционные поражения позвоночника. Все остальные случаи относятся к так называемой неспецифической боли в спине.

Радикулопатия чаще связана со сдавлением корешка спинномозгового нерва грыжей диска или остеофитом. Характеризуется болью, чувствительными и двигательными нарушениями в зоне распространения корешка. Наиболее часто поражаются пояснично-крестцовые корешки (75%, причем в подавляющем большинстве случаев – L5 и/или S1), реже – шейные, исключительно редко – грудные.

Наличие боли в спине или в шее, распространяющейся в ногу или руку, является недостаточным основанием для постановки диагноза радикулопатии. Принципиальное значение имеет тщательное неврологическое исследование, при котором должны быть выявлены характерные сочетания чувствительных (снижение или повышение чувствительности), двигательных (снижение силы отдельных мышц) и рефлекторных (изменения сухожильных рефлексов) нарушений. Нужно отметить, что неврологические симптомы могут появляться через некоторое время после возникновения боли, иногда спустя несколько недель.

Вот некоторые сочетания неврологических симптомов, которые выявляются при наиболее частых радикулопатиях:

Радикулопатия S1(первый крестцовый корешок). Чувствительные нарушения от мизинца и наружного края стопы распространяются на заднюю поверхность голени и бедра. Снижается рефлекс с трёхглавой мышцы голени и сила сгибателей пальцев и стопы.

Радикулопатия L5 (пятый поясничный корешок). Чувствительные нарушения от большого пальца и внутреннего края стопы распространяются на задне-наружную поверхность голени и бедра. Снижается сила разгибателей пальцев и стопы, в первую очередь – длинного разгибателя большого пальца.

Читайте также:
Как лечить отек спинного мозга позвоночника

Радикулопатия L4 (четвёртый поясничный корешок). Чувствительные нарушения не захватывают пальцы. Распространяются по передней поверхности голени и бедра. Снижается коленный рефлекс и сила разгибателей коленного сустава.

Радикулопатия С6 (шестой шейный корешок). Чувствительные нарушения в 1-3 пальцах руки, распространяющиеся на предплечье и плечо. Снижается рефлекс с двуглавой мышцы плеча. Снижается сила мышц кисти и сила сгибателей плечевого сустава.

Радикулопатия С7 (седьмой шейный корешок). Чувствительные нарушения во 2-4 пальцах руки, распространяющиеся на предплечье и плечо. Снижается рефлекс с трёхглавой мышцы плеча. Снижается сила мышц кисти и сила разгибателей плечевого сустава.

Радикулопатия С8 (восьмой шейный корешок). Чувствительные нарушения в 3-5 пальцах руки, распространяющиеся на предплечье и плечо. Снижается рефлекс с трёхглавой мышцы плеча. Снижается сила мышц кисти и сила разгибателей плечевого сустава.

Стеноз (сужение) позвоночного канала может быть врожденным, но чаще имеет приобретенный характер. Обычно связан с протрузией, грыжей межпозвоночных дисков, формированием разрастаний (остеофитов) по краю суставов позвоночника, смещением позвонков (спондилолистезом) и утолщением связок позвоночника. Спинальный стеноз проявляется болью в сочетании с чувствительными и двигательными нарушениями, которые зависят от уровня и степени стеноза. Боль, слабость, чувство онемения связаны со сдавлением нервной ткани. Люди со спинальным стенозом часто описывают свою боль как чувство прохождения тока, ударяющее вниз (в руку или ногу). Боль может уменьшиться или исчезнуть в покое.

Чаще всего стеноз выявляется в поясничном отделе позвоночника. В позвоночном канале ниже уровня первого поясничного позвонка, где заканчивается спинной мозг, находятся корешки спинномозговых нервов. Эти корешки, расположенные ниже уровня спинного мозга, образно называют «конским хвостом». Поясничный стеноз приводит к сдавлению корешков конского хвоста, что приводит к характерным клиническим проявлениям. Часто наблюдается синдром перемежающейся хромоты: сочетание болей, слабости, онемения в ногах в положении стоя и при ходьбе. Боль возникает в одной или обеих ногах. Пройденное до возникновения болевых ощущений расстояние обычно не превышает 500 м. Боли уменьшаются в покое, сидя, лежа или при наклоне вперед. Выявляемые при неврологическом исследовании, слабость в ногах, снижение сухожильных рефлексов, чувствительные нарушения также нарастают после ходьбы (“маршевая проба”). Рефлекторные и чувствительные нарушения отмечаются у 85% больных, мышечная слабость у 5%. Частой находкой при синдроме конского хвоста является неудержание мочи.

Остеопороз – это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности и нарушением микроструктуры костной ткани, с постоянным увеличением хрупкости костей и риска переломов. Наиболее частыми и характерными являются возникающие после минимальной травмы (нетравматические) переломы позвоночника, лучевой кости и шейки бедренной кости. Остеопоротические переломы позвоночника могут протекать малосимптомно и пациент не обращает на них внимания. С течением времени остепороз приводит к нарушениям осанки, снижению роста, хроническим болям, а нередко, и к инвалидности. Однако наиболее серьезное последствие остеопороза – переломы бедра, после которых треть пациентов становятся инвалидами, а каждый пятый умирает в течение года после травмы.

К редким (1-2%) специфическим причинам боли в спине относят: онкологическую патологию, поражения внутренних органов (панкреатит, мочекаменная болезнь, аневризма аорты, эндокардит и т. д.), инфекции, воспалительные заболевания и т.д.

Читайте также:
Норма линейной скорости кровотока по позвоночным артериям

Независимо от причины существуют различные механизмы развития боли в спине.

В медицинском центре «Код здоровья» приём ведёт невропатолог высшей категории, вертебролог, прошедший специальное обучение (Европейская школа головной боли, циклы и семинары по лечению вертеброгенных заболеваний и болей в спине с освоением различных методик мануальной терапии), имеющий международный сертификат Европейской федерации головной боли.

Поликлиническое отделение №1

Факторы риска атеросклероза

У атеросклероза нет одной ярко выраженной причины. Выделяют ряд факторов, увеличивающих риск развития этой болезни

Ногу свело!

Именно так мы говорим, когда у нас возникает внезапная и резкая боль в икроножной мышце или появляются сводящие болевые ощущения в пальцах ног или стопах. В чем же причина судорог и можно ли их предупредить?

Фибромиалгия – распространенная хроническая боль

Фибромиалгия – это хроническое заболевание, сопровождающееся диффузной (распространенной) симметричной болью, скованностью, депрессией, нарушениями сна, наличием характерных болевых точек и другими проявлениями.

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Боль в пояснице знакома практически каждому человеку и нередко приводит к временной нетрудоспособности. Наиболее распространенной является боль в пояснице, вызванная изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Классические проявления заболеваний поясничного отдела позвоночника общеизвестны: при боли в пояснице, иррадиирующей в ягодицы и по задней поверхности ног, диагноз ставится быстро. Трудности возникают, когда боль иррадиирует в промежность, мошонку или по передней поверхности ног. В этом случае ошибочно подозревают паховую грыжу или грыжу запирательного отверстия со сдавлением нервов. Сложности возникают и в диагностике спондилоартропатий, распространенность которых в настоящее время гораздо шире, чем принято считать. Во избежание ошибок в подобных случаях всегда нужно исключить болезнь позвоночника.

Основные причины, вызывающие болевой синдром, выявляемые при МРТ исследовании, следующие:

1. Около 95% больных, обращающихся по поводу болей в пояснице, страдают по причине остеохондроза и остеоартроза (нередко одновременно).

Вследствие большой нагрузки и отсутствия реберной защиты, поясничный отдел поражается наиболее часто. Боль и сопутствующие ей симптомы чаще всего вызваны повреждением межпозвонковых дисков, при этом чаще поражаются L4/5, L5/S1 диски.

Основной симптом остеоартроза – выраженное ограничение движений. В большинстве случаев больные какое-то время справляются с этим неудобством, но по мере прогрессирования остеоартроза происходят подвывихи суставных отростков позвонков, что ведет к сужению межпозвоночных отверстий, а сопутствующий остеохондроз приводит к стенозу позвоночного канала. Перечисленные изменения приводят к сдавлению спинномозговых нервов и деформации дурального мешка, являясь причиной радикуло- и миелопатий.

Грыжи межпозвоночных дисков и остеофиты могут вызывать воспалительный процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твёрдой мозговой оболочки спинного мозга (эпидурит).

Остеохондроз, деформирующий спондилоз. Стеноз позвоночного канала; компрессия дурального мешка. Экстрадуральное объемное образование на уровне L3-L4 (susp. эпидурит)

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Грыжа диска L5/S1

Грыжа диска L4/5 с каудальной миграцией

Остеохондроз. Грыжи L4-S1; грыжевой секвестр L5/S1 с краниальной миграцией на педикулярный уровень

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

2. Если боль в пояснице возникает при ходьбе и в положении стоя, а уменьшается в положении сидя, причиной может быть спондилолистез.

Боль при этом возникает по причине натяжения связок позвоночника или раздражении спинномозговых корешков.

Читайте также:
Миофасциальный синдром спины

Антелистез L5 позвонка, «вакуум»-феномен диска L5-S1

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночникаМРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

3. Постоянная боль в пояснице (ночью и днем) характерна для злокачественных новообразований.

Неврологическая симптоматика появляется, когда опухоль сдавливает или прорастает спинномозговые корешки или спинной мозг. Симптомы весьма разнообразны, характерно их неуклонное прогрессирование.

Самые частые из злокачественных новообразований – миеломная болезнь и метастазы в позвоночник.

Патологическая инфильтрация (метастазы или первично-множественная опухоль) крестца

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Интрадуральное объемное образование на уровне L5 позвонка

Объемное образование крестца (патологическая инфильтрация, деструкция, паравертебральный компонент) диф диагноз с метастазом

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Очаговые изменения тела L3 позвонка (гемангиома). Хондроз

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Объемное образование крестца (патологическая инфильтрация); верифицировано- миеломная болезнь

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

4. Причиной болевого синдрома также являются переломы позвонков.

Встречаются как травматические, так и патологические компрессионные переломы, вызванные разрушением позвонков вследствие миеломной болезни, метастатического поражения или остеопороза.

Патологический перелом L4 позвонка; остеопоротический перелом L2 позвонка; ретролистез L2.

Остеопороз. Остеопоротические переломы L2-L5 позвонков

Остеопороз. Остеопоротические переломы Th11, Th12 позвонков, остеопоротические деформации тел L1-L3, L5 позвонков

Компрессионный перелом L1 позвонка (хронический период)

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Перелом L4 позвонка (горизонтальный)

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка (хр период)

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

5. Если боль в пояснице сопровождается недомоганием, слабостью и гектической лихорадкой, причиной могут быть инфекционное или воспалительное поражение костных структур позвоночника и окружающих мягких тканей.

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Спондилит L4-S1; эпидурит; абсцедирование в передних отделах позвоночного канала

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Спондилит; контактная деструкция. Стеноз позвоночного канала (врожденно узкий позвоночный канал)

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Спондилит Th12-L1, L5-S1 подострый период

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

6. Боль при движениях туловища и скованность при относительно молодом возрасте пациента могут быть вызваны спондилоартропатиями.

Эта группа заболеваний характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, олигоартритом и энтезопатиями. Перечисленные выше симптомы возникают в покое (особенно утром, после сна) и уменьшаются после физической нагрузки.

Двусторонний сакроилиит 4 ст (частичное синостозирование), вне стадии обострения; деформирующий спондилоз на уровне Th12-S1 сегментов (б-нь Бехтерева)

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Левосторонний сакроилеит; хондроз, протрузия L4/5

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

7. У пациентов разных возрастных категорий, включая детей и подростков, боли в пояснице могут возникать при наличии врожденных аномалий развития.

Сосудистая мальформация позвоночного канала; миелопатия

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Мальформации – синостоз L4-L5

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Конкресценция тел L3-L4; остеопоротическая деформация тела Th12

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

По мнению некоторых специалистов, боль в нижней части спины – своеобразная расплата человечества за прямохождение, когда наибольшая нагрузка ложится на поясничный отдел позвоночника, несущий основное бремя массы человеческого тела. Пагубное влияние оказывают также гиподинамия, неправильное питание, ожирение, стрессы. Боль в пояснице может возникнуть только однажды и исчезнуть без следа, а может возвращаться снова и снова, причиняя немалые страдания. Боли в пояснице – неспецифический симптом, который может быть вызван множеством причин. Достоверно поставить топический диагноз и своевременно начать лечение клиницисту помогают множество разнообразных методов обследования, среди которых в настоящее время главенствующую роль занимает современный метод – МРТ поясницы.

Вакуум-феномен в позвоночном канале – причина неврологической симптоматики, требующей оперативного лечения

В.Н. Карп, Ю.А. Яшинина, А.Н. Забродский
5-й Центральный военный клинический госпиталь ВВС, г. Красногорск Московской области
Важным симптомом дегенерации диска является “вакуум-феномен” или “вакуум-эффект”, проявляющийся наличием пузырьков газа различного размера в толще диска [1]. Газ внутри диска имеет смешанный состав с преобладанием азота. Выпячивания диска при этом часто отсутствуют [6].
Скопление газа в межпозвонковых дисках обычно обнаруживают при компьютерной то-мографии (КТ) [3]. Этот признак плохо визуализируется при МРТ, что обусловлено физической основой метода [4]. При КТ “вакуум-феномен” проявляется очагами воздушной плотности (от -850 до -950 Н) с четкими контурами. При изменении положения тела и нагрузке на позвоночник он не исчезает.

Читайте также:
Почему болит спина в области поясницы справа или слева и отдает в ногу

Рис. 1. КТ пояснично-крестцового отдела (L5-S1). В диске L5-S1 визуализируется газовая полость – “вакуум-эффект”, а также скопление газа в эпидуральном пространстве справа.

Рис. 2. МРТ пояснично-крестцового отдела: эпидуральное скопление газа на уровне диска L5-S1 выглядит как мягко-тканное объемное образование (по плотности соответствует жировой ткани), сдавливающее дуральный мешок и корешок, вакуум-эффект визуализируется лишь в структуре диска. Длительное наблюдение за такими больными показывает невозможность значительного уменьшения выраженности “вакуум-феномена” [2, 6]. Некоторые авторы указывают, что подобное скопление газа в эпидуральном пространстве может наблюдаться при грыже диска [3] и является косвенным признаком разрыва задней продольной связки [5]. В этих ситуациях газ помогает визуализации образования, поскольку само выпячивание плохо дифференцируется [1].
В литературе нами не найдено описания неврологической симптоматики, обусловленной скоплением газа в эпидуральном пространстве (“газовой кистой”) при отсутствии секвестров грыжи диска, что подтверждено интраоперационно.
Приводим наши наблюдения.
Б о л ь н о й М., 1954 г. р., поступил в нейрохирургическое отделение 5 ЦВКГ ВВС с жалобами на слабость в ногах, онемение обеих стоп и жжение в них, постоянные умеренные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие в обе ноги, больше в левую. Впервые боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника возникли около 11 лет назад после физической нагрузки. Амбулаторное и стационарное лечение с положительным результатом. С декабря 2004 г. без видимой причины стал отмечать усиление болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующих в ноги. Постепенно развилось онемение и слабость в стопах.
В неврологическом статусе – гипестезия по наружному краю обеих стоп. Коленные рефлексы обычной живости, равномерные, ахилловы – не вызываются. Умеренная слабость подошвенного сгибания обеих стоп. Симптом Ласега слева с угла 45°, справа – с 65°.
При КТ 24.08.05 г. (рис. 1) в диске L5-S1 визуализируется газовая полость – “вакуум-эффект”. В эпидуральном пространстве на этом же уровне справа – скопление газа размером 15 х 10 мм, парамедианно слева – подсвязочный мягкоткан-ный компонент с включениями мелких газовых пузырьков. МРТ пояснично-крестцового отдела от 26.08.05 г. (рис. 2) эпидуральное скопление газа на уровне диска L5-S1 выглядит как мягкотканное объемное образование (по плотности соответствует жировой ткани), деформирующее дуральный мешок.
Учитывая клинические проявления, а также данные КТ и МРТ, установлен диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненный протрузией диска L5-S1 со скоплением газа в позвоночном канале (эпидурально и подсвязочно), эпидуральным фиброзом с компрессией корешков конского хвоста.
13.09.05 г. выполнена операция: интерламинарный менингорадикулолиз S1 корешка слева, вскрытие подсвязочной “газовой кисты”.

Рис. 3. КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника на диске и позвоночном канале.

В ходе операции секвестра не выявлено. Дуральный мешок и S1 корешок окружены уплотненной эпидуральной клетчаткой и фиксированы спайками на диске, не смещаются. Выполнен менингорадикулолиз. После разделения спаек на вентральной поверхности дурального мешка и корешка последний смещен медиально. Диск умеренно выбухает, каменистой плотности. Задняя продольная связка оссифицирована и покрыта рубцово-измененной эпидуральной клетчаткой, которая иссечена. При рассечении задней продольной связки выделились пузырьки газа, напряжение связки уменьшилось. Ревизия позвоночного канала в каудальном и краниальном направлениях и по ходу корешка объемных образований не выявила. Корешок свободен, легко смещается.
В послеоперационном периоде отмечен регресс неврологической симптоматики. Выписан на 10-е сутки после операции с улучшением.
Б о л ь н о й Г., 47 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие в левую ногу по задне-наружной поверхности, усиливающиеся при движениях.
В неврологическом статусе: снижена сила подошвенного сгибания левой стопы, глубокие рефлексы средней живости, равные, кроме ахилловых и подошвенных слева, которые угнетены. Гипестезия в зоне иннервации L5 и S1 корешков слева. Симптом Ласега справа – 60°, слева – 50°. Слабость мышц левой ягодицы. Перкуссия и пальпация остистых отростков и паравертебраль-ных точек болезненны на уровне L4-5 и L5-S1 слева, там же напряжение мышц. Движения в поясничном отделе ограничены из-за болей. При ходьбе хромает на левую ногу.
В анамнезе операция – интерламинарное удаление секвестров грыжи диска L5-S1 спра-ва (декабрь 1992 г.). Послеоперационный период гладкий. Боли в правой ноге и пояснично-крестцовом отделе позвоночника не беспокоили.

Читайте также:
Как снять боль в трапециевидной мышце

уровне сегмента L5-S1 с вакуум-эффектом в межпозвонковом
Вышеуказанные жалобы появились за месяц до настоящей госпитализации после подъема тяжестей. Консервативное лечение без эффекта. За 2 нед до госпитализации появилось учащенное мочеиспускание.
При КТ в сегменте L4-5 задняя циркулярная протрузия до 2-3 мм с латерализацией в левую половину позвоночного канала и левое латеральное отверстие. Корешок на этом уровне утолщен. В сегменте L5-S1 выраженные дегенеративные изменения – межпозвонковый диск значительно снижен по высоте, в его структуре определяются пузырьки газа – “вакуум-эффект” (рис. 3). Кроме того, пузырек газа находится в левой половине позвоночного канала в проекции левого нервного корешка под задней продольной связкой, деформируя передне-левый контур дурального мешка, сдавливая корешок. Определяются признаки спондилоартроза.
Установлен диагноз – остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненный скоплением газа в подсвязочном пространстве с компрессией S1 корешка и L5 корешковым синдромом слева. Состояние после интерламинарного удаления секвестров грыжи диска L5-S1 справа (1992 г.).
Проведено комплексное консервативное лечение. Эффекта не получено, сохранялась клиника компрессии S1 корешка слева и L5 корешковый синдром слева.
06.05.04 г. операция – гемиламинэктомия L5 слева, вскрытие подсвязочной газовой полости (кисты), компремирующей корешок и дуральный мешок, менингорадикулолиз S1 и L5 корешков. При рассечении задней продольной связки, являвшейся стенкой газовой кисты, выделились пузырьки газа без цвета и запаха. Связка запала, компрессия корешка и дурального мешка устранена. Послеоперационный период гладкий, рана зажила первичным натяжением. Продолжена консервативная терапия. Состояние улучшилось, регресс корешкового синдрома. Движения в конечностях сохранены, сила и тонус хорошие, ходит свободно, фон настроения повысился.
В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение невролога по месту жительства. Был рекомендован контрольный осмотр и курс стационарного консервативного восстановительного лечения через 6 месяцев в нейрохирургическом отделении 5 ЦВКГ ВВС, однако больной не прибыл.
Выводы
1. “Вакуум – феномен” в диске может сопровождаться скоплением газа под задней продольной связкой, вызывая компрессию или раздражение корешков, что требует оперативного вмешательства.
2. Скопление газа эпидурально или подсвязочно не всегда сопровождается грыжей диска.
3. При МРТ “газовая киста” плохо визуализируется, что обусловлено физической основой метода и может быть ошибочно принята за секвестрированную грыжу диска.
4. Методом выбора для диагностики эпидуральной “газовой кисты” является компьютерная томография.

Читайте также:
Помогают ли физические упражнения от хондроза

ЛИТЕРАТУРА
1. Компьютерная томография в клинической диагностике. – Габуния Р.И., Колесникова Е.К., М.: “Медицина”, 1995, с. 318.
2. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника. Васильев А.Ю., Витко Н.К., М., Издательский дом “Видар-М”, 2000 г., с. 54.
3. Общее руководство по радиологии. Holger Petterson, юбилейная книга NICER 1995, с. 331.
4. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У., М.,
2000, с. 510.
5. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей под редакцией члена-корр. РАМН Гайдара Б. В., СПб, издательство “Гиппократ”, 2002 г., с. 525.
6. Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков. Васильев А.Ю., Казначеев В.М. –
М., 2005, с. 25.

НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 3, 2008

Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Номенклатура заболеваний межпозвонкового диска

Межпозвонковый диск (реже межпозвоночный диск) — фиброзно-хрящевое образование из кольцевидных соединительнотканных пластинок и студенистого ядра в центре между телами двух соседних позвонков позвоночника.

Дисковое пространство – это пространство, ограниченное краниальными и каудальными замыкательными пластинками тела позвонка и внешними контурами позвоночного кольца, исключая остеофитные образования.

Дегенерация межпозвонкового диска обусловлена любыми из ниже перечисленных причин:

  • десикация (обезвоживание)
  • фиброз
  • сужение межпозвонкового пространства
  • диффузное выпячивание фиброзного кольца
  • газ внутри диска (вакуум-феномен)
  • трещина кольца
  • муцинозная дегенерация кольца
  • остеофиты позвоночных апофизов
  • воспалительный процесс
  • склероз замыкательных пластинок.

01

Выпячивание диска.

Выпячивание диска – это смещение ткани диска за пределы дискового пространства в следствие разрыва фиброзного кольца, и что не считается грыжей.

Выделяют следующие виды выпячивания:

  • симметричное
  • асимметричное

02

Трещина фиброзного кольца.

Трещина или надрывы фиброзного кольца расслоение между волокнами фиброзного кольца и визуализируется, как зоны повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях по причине содержания жидкости или грануляционной ткани. Данные изменения могут контрастироваться препаратами гадолиния.

03

Грыжа.

Грыжа – это локальное смещение пульпозного ядра, хряща, фрагментированной апофизальной кости или фрагментов ткани фиброзного кольца за пределы межпозвонкового дискового пространства.

04

Протрузия и экструзия.

Грыжа диска – смещение диска за пределы границы межпозвонкового пространства.

Протрузия: ширина между краями грыжи диска, меньше ширины у основания грыжи.

Экструзия: ширина между краями грыжи диска, больше ширины у основания грыжи.

05

Миграция.

Миграция – это смещение дискового материала от места экструзии (может быть без секвестрации).

06

Секвестрация.

07

Секвестрация – это экструзия, где смещенный дисковый материал потерял полностью непрерывность с диском.

Интервертебральная грыжа или узелок Шморля.

08

Интервертебральная грыжа или узелок Шморля – это внедрение хрящевой ткани подвергшегося дегенерации межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в губчатую ткань тела прилежащего к этому диску позвонка.

Читайте также:
Почему болит спина в области лопаток, что делать и к какому врачу обратиться

Локализация протрузии/экструзии и оценка объёма смещённой ткани диска.

Локализация – аксиальная плоскость

• срединная (центральная)
• субартикулярная
• фораминальная
• экстрафораминальная

image

Локализация – сагиттальная плоскость

• дисковая
• инфрапедикулярная
• супрапедикулярная
• педикулярная.

image

Корреляция экструзии с задней продольной связкой.

•«подсвязочная»
•«надсвязочная»
•«чрезсвязочный», или «перфорированная» грыжа.

Интимно спаянные задняя продольная связка и фиброзное кольцо называют капсулой диска – это подкапсулярная экструзия.

Объем смещенной ткани диска оценивается по размерам протрузии/экструзии в аксиальном направлении до точки максимального компремирования невральных структур:
«Легкая» – компремирование канала на менее чем одну треть его размера в аксиальной плоскости.
«Умеренная – от одной до двух третей.
«Тяжелая» – более чем на две трети.

Такая же классификация может применяться для оценки стеноза фораминального канала.

image

Классификация по типу Modic

Изменения по типу Modic представляют собой классификацию изменений МРТ-сигнала замыкательных пластинок тел позвонков. В 1988 году Майкл Модик описал изменения по типу асептического спондилита. Значимость этих изменений, носящих название Modic, остается предметом дискуссий до сих пор. Представленные изменения замыкательных пластинок и структуры костного мозга тесно связаны с типичным дегенеративным процессом поясничного отдела позвоночника.

image

В общей характеристике дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника необходимо обязательно учитывать и изменения в прилежащих к межпозвонковому диску (МПД) частях тел позвонков. Данные изменения могут являться причиной возникновения поясничных болей. При анализе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется классификация изменений, предложенная М. Modic.

Классификация изменений костного мозга тел позвонков, в прилежащих к МПД областях по Modic определялась следующим образом на сагиттальных Т1- взвешенных изображениях (Т1ВИ) и Т2- взвешенных изображениях (Т2ВИ):

image


Тип I
– зоны низкой интенсивности МР-сигнала на T1ВИ и высокой интенсивности на T2ВИ по сравнению с костным мозгом, которые соответствуют гиперваскуляризации фиброзной ткани, изменениям вследствие воспаления и отека;

image

Тип II– высокая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ вследствие жировой дегенерации костного мозга;

image

Тип III – низкая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ – появление реактивных склеротических изменений в губчатом веществе тел позвонков.

X-RAY PROTOCOL

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И
СПИННОГО МОЗГА

Люмбализация и сакролизация

Диастематомиелия (удвоение спинного мозга)

Пороки развития позвонков

Дегенерация межпозвонковых дисков

Протрузии и грыжи диска

Артроз дугоотростчатых суставов

Гипертрофия желтых связок

Дегенеративный стеноз позвоночного канала

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз

Аневризматическая костная киста

Опухоли оболочек нервов

Метастазы в мозговые оболочки и спинной мозг

Синильный и постменопаузальный остеопороз

Аномалия Арнольда-Киари – это редкая, врожденная патология (с аутосомным типом наследования) развития ромбовидного мозга, проявляющаяся несоответствием размеров задней черепной ямки и мозговых структур находящихся в этой области, что приводит к опущению ствола головного мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению их на этом уровне.

Оптимальными методами визуализации являются МРТ и постнатальное УЗИ, на КТ хорошо определяются дефекты свода черепа.

Аномалию Арнольда Киари I следует отличать от эктопии миндалин, при которой миндалины выступают через затылочное отверстие не более чем на 3-5 мм.

Патология выявляется путем измерения максимального расстояния на которое миндалины выступают ниже плоскости большого затылочного отверстия (условной линии между ophisthion и basion):

Читайте также:
Чем лечить белые пятна на спине

Базион (basion) – точка на середине переднего края большого затылочного отверстия.

Опистион (оpisthion) – точка середины заднего края большого затылочного отверстия.

Значения используемые для постановки диагноза отличаются у разных авторов:

Если нижний край миндалины:

выше затылочного отверстия: норма

от 3 до 6 мм: неопределенные данные, необходимо сопоставить с симптоматикой, наличием сирингомиелии и т.д.

> 6 мм: аномалия Арнольда Киари 1

Некоторые авторы используют более простую градацию:

Если нижний край миндалины:

выше затылочного отверстия: норма

> 5 мм: аномалия Арнольда Киари 1

Особенности диагностики у детей

У новорожденных миндалины расположены чуть ниже большого затылочного отверстия и спускаются ниже с ростом ребенка, достигая своей низшей точки в возрасте 5 – 15 лет. В дальнейшем они поднимаются на уровень большого затылочного отверстия. Таким образом, снижение миндалин на 5 мм у ребенка будет скорее всего нормой, а взрослом возрасте данные изменения следует рассматривать с подозрением.

Опущение миндалин мозжечка

Базилярная импрессия (болезнь Педжета, акромегалия, синдром Клиппеля-Фейля)

Хронический сброс крови из каменистого синуса, повышение внутричерепного давления


СИНДРОМ (МАЛЬФОРМАЦИЯ) АРНОЛЬДА – КИАРИ

Изменения по типу Modic представляют собой классификацию изменений МРТ-сигнала замыкательных пластинок тел позвонков.

В 1988 году Майкл Модик описал изменения по типу асептического спондилита.

Значимость этих изменений, носящих название Modic, остается предметом дискуссий до сих пор.

Представленные изменения замыкательных пластинок и структуры костного мозга тел позвонков тесно связаны с типичнымы дегенеративными процессоми.

Отёк костного мозга / Острый процесс

Губчатое вещество прилегающие к верхней и нижней замыкательным пластинкам с отёком костного мозга.

Как полагают исследователи, такие изменения являются результатом трещин, возникающих в замыкательных пластинках позвонков, что сопровождается ростом сосудистой и грануляционной ткани, в результате чего в костном мозге возникает отек.

Без корреляции с клиническими параметрами (симптомами и воспалительными маркерами) достаточно сложно отличить изменения Modic I типа от дисцита или остеомиелита.

У пациентов, у которых диагностировались изменения типа Modic I при длительном наблюдении, в последующем, может диагностироваться дисцит, обусловленный проникновением патогенной микрофлоры в тела позвонков.

Жировая дистрофия костного мозга /

Отражение хронического процесса– переход из 1 типа

Губчатое вещество прилегающие к верхней и нижней замыкательным пластинкам с жировой дистрофией костного мозга.

Диагностируется также при КТ и рентгенографии

Губчатое вещество прилегающие к верхней и нижней замыкательным пластинкам с субхондральным остеосклерозом.

[Modic MT, Steinberg PM, Ross JS et-al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166 (1 Pt 1): 193-9.].

[Ohtori S, Koshi T, Yamashita M et-al. Existence of pyogenic spondylitis in Modic type 1 change without other signs of infection: 2-year follow-up. Eur Spine J. 2010;19 (7): 1200-5.].

Gebhard Schmid, Andreas Witteler, Roland Willburger, Cornelius Kuhnen, Michael Jergas, and Odo Koester.
Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging. Radiology 2004 231: 352-

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: