Длинные разгибатель и сгибатель большого пальца стопы

Мышцы

Мышца, отводящая большой палец стопы – Бедренный канал

Мышца, отводящая большой палец стопы

, m. abductor hallucis. Состоит из двух головок. Н: удерживатель сухожилий-сгибателей, медиальный отросток пяточного бугра. П: медиальная сесамовидная кость и проксимальная фаланга большого пальца. Ф: отводит большой палец и укрепляет продольный свод стопы. Инн.: см. 2. Рис. А, Рис. Б.

Медиальная головка
Латеральная головка
Короткий сгибатель большого пальца стопы

, m. flexor hallucis brevis. Н: кубовидная кость и длинная подошвенная связка. П: Обе сесамовидные кости и проксимальная фаланга. Ф: сгибает большой палец, укрепляет продольный свод стопы. Инн.: медиальный и латеральный подошвенный нервы. Рис. А, Рис. Б.

Мышца, приводящая большой палец стопы
Косая головка

, caput obliquum. Н: 2 – 4- ая плюсневые, латеральная клиновидная и кубовидная кости. П: вместе с поперечной головкой на латеральной сесамовидной кости и проксимальной фаланге большого пальца. Ф: укрепляет поперечный и продольные своды стопы. Рис. Б.

Поперечная головка

, caput transversum. Н: капсула 3- 5-го плюсне-фаланговых суставов. П: латеральная сесамовидная кость. Рис. А, Рис. Б.

Мышца, отводящая мизинец стопы

, m. abductor digiti minimi. Н: пяточная кость и подошвенный апоневроз. П: латеральная сторона проксимальной фаланги мизинца. Ф: сгибает и отводит пятый палец. Ф: Инн.: латеральный подошвенный нерв. Рис. А, Рис. Б.

Короткий сгибатель мизинца стопы

, m. flexor digiti minimi brevis. Н: основание 5-ой плюсневой кости, длинная подошвенная связка. П: проксимальная фаланга мизинца. Ф: сгибает и отводит мизинец. Инн.: латеральный подошвенный нерв. Рис. А, Рис. Б.

Мышца, противопоставляющая мизинец

, m. opponens digiti minimi]. Отщепившаяся часть m.flexor digiti minimi brevis. Н: дистальная часть 5-ой плюсневой кости. Встречается непостоянно.

Короткий сгибатель пальцев

, m. flexor digitorum brevis. Н: пяточный бугор и подошвенный апоневроз. П: двумя ножками к средним фалангам 2- 5-го пальцев. Ф: сгибает пальцы и укрепляет продольные своды стопы. Инн.: медиальный подошвенный нерв. Рис. А, Рис. Б.

Квадратная мышца подошвы (добавочный сгибатель)

, m. qudratus plantae (m.flexor accessorius). Н: пяточная кость. П: латеральный край сухожилия длинного сгибателя пальцев. Ф: сгибает пальцы и укрепляет продольные своды стопы. Инн.: латеральный подошвенный нерв. Рис. Б.

Червеобразные мышцы

, mm. lumbricales. Н: сухожилия длинного сгибателя пальцев. П: основания проксимальных фаланг 2- 5-го пальцев. Ф: сгибает проксимальные, разгибает средние и дистальные фаланги 2-5-го пальцев и приближает их к большому пальцу. Инн.: латеральный и медиальный подошвенные нервы. Рис. А, Рис. Б.

Тыльные межкостные мышцы

, mm. interossei dorsales. Н: двумя головками от соседних плюсневых костей. П: тыльный апоневроз. Ф: сгибают пальцы в плюснефаланговых и разгибают в межфаланговых суставах; второй палец приближают к большому или вместе с третьим и четвертым – к мизинцу. Инн.: латеральный подошвенный нерв. Рис. В.

Подошвенные межкостные мышцы

, mm. interossei plantarеs. Н: одной головкой от 3-5-й плюсневых костей. П: основание проксимальных фаланг. Ф: сгибает пальцы в плюсне-фаланговых и разгибает в межфаланговых суставах, 3- 5-й пальцы приводит ко второму. Инн.: см.11. Рис. В.

Широкая фасция
Подвздошно-большеберцовый тракт

, tractus iliotibialis. Утолщение широкой фасции между гребнем подвздошной и латеральным мыщелком большeберцовой костей. В него продолжаются напрягатель широкой фасции и большая ягодичная мышца. Рис. Г.

Латеральная межмышечная перегородка бедра

, septum intermusculаre femoris laterale. Идет от широкой фасции к латеральной губе шероховатой линии между двуглавой и латеральной широкой мышцами бедра.

Медиальная межмышечная перегородка бедра

, septum intermusculare femoris me-diale. Идет от широкой фасции к медиальной губе шероховатой линии, между портняжной и медиальной широкой мышцей бедра с одной стороны, приводящими мышцами – с другой.

Приводящий канал

, canalis adductorius. Ограничен медиальной широкой, приводящими мышцами бедра и [membrana vastoadductoria]. Заканчивается сухожильной щелью. Рис. Г.

Сухожильная щель (большой приводящей мышцы)

, hiatus tendineus (adducto-rius). Расположена в большой приводящей мышце у места ее прикрепления на уровне нижнего края m.adductor longus.

Подвздошная фасция

, fascia iliaca. Покрывает повздошную и нижнюю часть большой поясничной мышц. Прикрепляется к подвздошному гребню, дугообразной линии и паховой связке. Рис. Г.

Мышечная лакуна

, lacuna musculоrum. Расположена между подвздошной костью, паховой связкой и подвздошно-гребенчатой дугой. В ней проходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Рис. Д.

Подвздошно-гребенчатая дуга

, arcus iliopectineus. Часть подвздошной фасции, расположенная между паховой связкой и подвздошно-лобковым возвышением. Отделяет мышечную лакуну от сосудистой. Рис. Д.

Сосудистая лакуна

, lacuna vasorum. Находится между лобковой костью, паховой связкой и подвздошно-гребенчатой дугой, содержит бедренные артерию, вену и бедренную ветвь n.genitofemoralis. Рис. Д.

Читайте также:
Как правильно наклеить тейп на мышцы голени: кинезиотейпирование при растяжениях
Бедренный треугольник
Бедренный канал

, canalis femoralis. Образуется при бедренной грыже. Расположен медиально от бедренной вены между бедренным кольцом и подкожной щелью. Рис. Д.

Введение.

Повреждения сухожилия сгибателя большого пальца стопы распространённый вид травмы в таких группах риска как танцоры (прежде всего балета), гимнасты и скалолазы. Эти группы людей объединяет существенная перегрузка сгибателя большого пальца стопы при выполнении толчков и зацепов, стояния на пуантах. Вторым названием данной патологии является «тендинит танцора». В остальной популяции данные повреждения встречаются крайне редко. Так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит в фиброзно-костном канале позади внутренней лодыжки и голеностопного сустава, оно оказывается как бы перекинутым через задний отросток таранной кости, как верёвка перекинутая через блок.

При его хронической травматизации дегенеративные изменения приводят к его утолщению и уплотнению, вызывают его сдавление и ущемление. Может возникнуть так называемый задний импиджмент голеностопного сустава. В случае если в толще сухожилия возникают узелки, может появиться такой симптом как «триггерный палец», когда большой палец согнувшись «защёлкивается», и разогнуть его можно только через боль и приложив значительное усилие. При длительно текущем процессе возможно рубцовое сращение сухожилия со своим каналом, что приводит к псевдо-ригидной деформации первого плюсне-фалангового сустава.

Симптомы повреждения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы.

Прежде всего, это боль по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава. Возможно «защёлкивание» большого пальца при его сгибании. Хруст, крепитация по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава при активных движениях. При физикальном осмотре определяется боль при сгибании большого пальца через сопротивление, при форсированном подошвенном сгибании в голеностопном суставе, при этом боль отсутствует в области первого плюсне-фалангового сустава. Для диагностики повреждения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы целесообразно выполнение МРТ, при этом обнаруживается скопление жидкости вокруг сухожилия на уровне голеностопного сустава, изменение сигнала от самого сухожилия.

Дифференциальная диагностика тендинита сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы проводится с тендинитами малоберцовых мышц, переломом заднего отростка таранной кости, заднюю таранно-пяточную коалицию, остеоид-остеому таранной и пяточной кости.

При разрывах сухожилия длинного сгибателя большого пальца помимо остро возникшей боли и отёка по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава определяется выраженная слабость подошвенного сгибания большого пальца стопы.

Лечение повреждений длинного сгибателя большого пальца стопы.

При острых разрывах показано экстренное хирургическое восстановление целостности сухожилия в группе профессиональных спортсменов и танцоров. У простого обывателя хирургическое лечение рекомендовано только в случае повреждения сухожилий как короткого так и длинного сгибателей большого пальца стопы.

В случае тендинита сухожилия сгибателя большого пальца рекомендовано консервативное лечение – покой, холод местно, физиотерапия, стретч-упражнения. Помимо этого рекомендовано изменить подход к тренировкам, больше внимания уделять разминке и растяжке, ношение стелек и обуви с хорошей поддержкой свода стопы.

При неэффективности данных мер на протяжении 3 месяцев встаёт вопрос о хирургическом лечении. Выполняется релиз сухожилия, освобождение его от спаек, удаление дегенерировавших участков, синовэктомия. При выявлении добавочной треугольной кости целесообразно её удаление.

Техника операции при тендините длинного сгибателя большого пальца стопы.

Для хорошей визуализации рекомендуется использование жгута. Выполняется полукруглый разрез параллельно заднему краю внутренней лодыжки. Необходимо аккуратно выделить сосудисто-нервный пучок и взять его на держалку. Доступ к сухожильному каналу можно осуществить как спереди так и сзади по отношению к пучку. На этом этапе возможно выделение сухожилия, после его тщательного осмотра и пальпации, удаляются все узлы, спайки. При обнаружении треугольной кости необходимо её удалить.

Удаление треугольной кости значительно удлинняет период реабилитации. После изолированного тенолиза сухожилия длинного сгибателя большого пальца нагрузка весом и ходьба разрешаются непосредственно по мере стихания болевого синдрома. После удаления треугольной кости может потребовать до 8-12 недель ходьбы без нагрузки.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Мышцы стопы

Стопа, так же как и кисть, кроме сухожилий, принадлежащих спускающимся на нее с голени длинным мышцам, имеет свои собственные короткие мышцы; мышцы эти разделяются на тыльные(дорсальные) и подошвенные.

Тыльные мышцы стопы. М. extensor digitorum brevis, короткий разгибатель пальцев, располагается на тыле стопы под сухожилиями длинного разгибателя и берет начало на пяточной кости перед входом в sinus tarsi.

Направляясь вперед, разделяется на четыре тонких сухожилия к I—IV пальцам, которые присоединяются к латеральному краю сухожилий m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus и вместе с ними образуют тыльное сухожильное растяжение пальцев. Медиальное брюшко, косо идущее вместе со своим сухожилием к большому пальцу, носит еще отдельное название m. extensor hallucis brevis.

Читайте также:
Что делать если болят икры ног после тренировки бега

Функция. Делает разгибание I —IV пальцев вместе с легким отведением их в латеральную сторону. (Инн. L4—S1, N. peroneus profundus.)

Анатомия: Тыльные мышцы стопы Анатомия: Тыльные мышцы стопы

Подошвенные мышцы стопы. Образуют три группы: медиальную (мышцы большого пальца), латеральную (мышцы мизинца) и среднюю, лежащую в середине подошвы.

а) Мышц медиальной группы три:

1. М. abductor hallucis, мышца, отводящая большой палец стопы, располагается наиболее поверхностно на медиальном крае подошвы; берет свое начало от processus medialis пяточного бугра, retinaculum mm. flexdrum и tiberositas ossis navicularis; прикрепляется к медиальной сесамовидной косточке и основанию проксимальной фаланги. (Инн. L5—S2 N. plantaris med.).

2. M. flexor hallucis brevis, короткий сгибатель большого пальца стопы, примыкающий к латеральному краю предыдущей мышцы, начинается на медиальной клиновидной кости и на lig. calcaneocuboideum plantare. Направляясь прямо вперед, мышца разделяется на две головки, между которыми проходит сухожилие m. flexor hallucis longus.

Обе головки прикрепляются на сесамовидных костях в области первого плюснефалангового сочленения и к основанию проксимальной фаланги большого пальца. (Инн. 5i_n. Nn. plantares medialis et lateralis.)

3. M. adductor hallucis, мышца, приводящая большой палец стопы, лежит глубоко и состоит из двух головок. Одна из них (косая головка, caput obliquum) берет начало от кубовидной кости и lig. plantare longum, а также от латеральной клиновидной и от оснований II—IV плюсневых костей, затем идет косо вперед и несколько медиально.

Другая головка (поперечная, caput transversum) получает свое начало от суставных сумок II—V плюснефаланговых сочленений и подошвенных связок; она идет поперечно к длиннику стопы и вместе с косой головкой прикрепляется к латеральной сесамовидной косточке большого пальца. (Инн. S1-2. N. plantaris lateralis.)

Функция. Мышцы медиальной группы подошвы, кроме действий, указанных в названиях, участвуют в укреплении свода стопы на его медиальной стороне.

Анатомия: Подошвенные мышцы стопы Анатомия: Подошвенные мышцы стопы

б) Мышцы латеральной группы имеются в числе двух:

1. М. abductor digiti minimi, мышца, отводящая мизинец стопы, лежит вдоль латерального края подошвы, поверхностнее других мышц. Начинается от пяточной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.

2. М. flexor digiti minimi brevis, короткий сгибатель мизинца стопы, начинается от основания V плюсневой кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.

Функция мышц латеральной группы подошвы в смысле воздействия каждой из них на мизинец незначительна. Главная роль их заключается в укреплении латерального края свода стопы. (Инн. всех трех мышц 5i_n. N. plantaris lateralis.)

Анатомия: Подошвенные мышцы стопы

в) Мышцы средней группы:

1. М. flexor digitorum brevis, короткий сгибатель пальцев, лежит поверхностно под подошвенным апоневрозом. Начинается от пяточного бугра и делится на четыре плоских сухожилия, прикрепляющихся к средним фалангам II—V пальцев.

Перед своим прикреплением сухожилия расщепляются каждое на две ножки, между которыми проходят сухожилия m. flexor digitorum longus. Мышца скрепляет свод стопы в продольном направлении и сгибает пальцы (II-V). (Инн. L5-S2. N. plantaris medialis.)

Анатомия: Короткий сгибатель пальцев стопы

2. М. quadrdtus plantae (m. flexor accessorius), квадратная мышца подошвы, лежит под предыдущей мышцей, начинается от пяточной кости и затем присоединяется к латеральному краю сухожилия m. flexor digitorum longus. Пучок этот регулирует действие длинного сгибателя пальцев, придавая его тяге прямое направление по отношению к пальцам. (Инн. 51-2, N. plantaris lateralis.)

Анатомия: Квадратная и другие мышцы стопы

3. Mm. lumbricales, червеобразные мышцы, числом четыре. Как на кисти, отходят от;четырех сухожилий длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к медиальному краю проксимальной фаланги II—V пальцев. Они могут сгибать проксимальные фаланги; разгибающее же действие их на другие фаланги очень слабое или совсем отсутствует.

Они могут еще притягивать четыре других пальца в сторону большого пальца. (Инн. L5—S2. Nn. plantares lateralis et medialis.)

4. Mm. interossei, межкостные мышцы, лежат наиболее глубоко со стороны подошвы соответственно промежуткам между плюсневыми костями. Разделяясь, как и соименные мышцы кисти, на две группы — три подошвенные, mm. interossei plantares, и четыре тыльные, mm. interossei dorsdles, они вместе с тем отличаются своим расположением.

В кисти в связи с ее хватательной функцией они группируются вокруг III пальца, в стопе в связи с ее опорной ролью они группируются вокруг II пальца, т. е. по отношению к II плюсневой кости. Функции: приводят и разводят пальцы, но в весьма ограниченных размерах. (Инн. 5i_n. N. plantaris lateralis.)

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Длинный разгибатель большого пальца стопы (англ. extensor hallucis longus) – это тонкая мышца, расположенная между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев [1]. Расположен на латеральной стороне голени. Обеспечивает единственное активное усилие разгибания межфалангового сустава и основное активное усилие разгибания плюснефалангового сустава. Обладает незначительно меньшим плечом силы тыльного сгибания голеностопного сустава в сравнении с передней большеберцовой мышцей. Имеет меньшую физиологическую площадь поперечного сечения по сравнению с передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. [2]

Читайте также:
Лечение мышечной грыжи голени ноги: причины, лечение, профилактика

Начало

От средних двух четвертей передней поверхности малоберцовой кости и прилежащей межкостной перепонки. [3]

Прикрепление

К основанию дистальной фаланги большого пальца. [3]

Иннервация

Глубокий малоберцовый нерв (L4 , L5 ,S1). [3]

Действие

Разгибает плюснефаланговый и межфаланговый суставы большого пальца и участвует в инверсии стопы и тыльном сгибании голеностопного сустава. [3]

Кровоснабжение

Ветви передней большеберцовой артерии. [4]

Синергисты

Длинный разгибатель пальцев, передняя большеберцовая мышца, третья малоберцовая мышца. [4]

Действия

  • Отгибает большой палец вверх.
  • Отгибает стопу в голеностопном суставе вверх к передней стороне тела.
  • Участвует в повороте подошвы стопы внутрь, к другой стопе.
  • Участвует в поддержании равновесия. [5]

Мышечное тестирование

Положение тела пациента: лежа на спине или сидя.

Тест: разгибание плюснефалангового и межфалангового суставов большого пальца.

Давление: на тыльную поверхность дистальной фаланги большого пальца в направлении сгибания. [3]

Паралич

При параличе длинного разгибателя большого пальца четко проявляется действие короткого разгибателя большого пальца, дистальная фаланга не разгибается, а проксимальная фаланга разгибается в направлении приведения. [3]

Триггерные точки длинного разгибателя большого пальца стопы

Месторасположение триггерных точек

  • ТТ1 – чуть дистально от перехода между средней и каудальной третью голени и вентрально по отношению к малоберцовой кости. Находится между длинным разгибателем пальцев стопы и передней большеберцовой мышцей.

Отраженная боль

  • Тыльная часть стопы в области первой плюсневой кости и большого пальца, иногда в виде небольшой полоы к триггерной точке.

Отраженная боль отмечается на дистальной стороне 1-й плюсневой кости и в большом пальце, а также на тыльной стороне стопы. Может достигать голени. Триггерные точки локализованы немного дистальнее соединения между средней и дистальной третями голени, немного кпереди от малоберцовой кости. Пациент может также жаловаться на персистирующую боль на тыльной стороне стопы. [7]

Последствия слабости и напряженности

Последствия слабости длинного разгибателя большого пальца стопы

Слабость длинного разгибателя большого пальца стопы ослабляет разгибание в плюснефаланговом и межфаланговом суставах большого пальца стопы. Поскольку это единственный разгибатель в межфаланговом суставе, слабость в разгибании межфалангового сустава является диагностическим признаком слабости длинного разгибателя большого пальца стопы. Во время нормальной локомоции человек сначала соприкасается с землей пяткой ноги. Сила реакции на землю прикладывает момент подошвенного сгибания ко всей ноге, которому сопротивляются все дорсифлексоры. Слабость длинного разгибателя большого пальца стопы снижает способность человека контролировать спуск медиальной части стопы, особенно большого пальца. Пациенты со слабостью длинного разгибателя большого пальца стопы также сообщают, что носок имеет тенденцию сгибаться под ногой, когда они натягивают носки или обувь, и может привести к спотыканию.

Последствия напряженности длинного разгибателя большого пальца стопы

Напряженность длинного разгибателя большого пальца стопы тянет плюснефаланговый сустав большого пальца ноги в сторону разгибания, которое, как и на руке, имеет тенденцию вызывать сгибание в межфаланговом суставе, когда сгибатель большого пальца стопы растягивается, и возникает когтеобразная деформация пальца ноги. Гиперэкстензия большого пальца ноги тянет подошвенную пластину дистально, подвергая головку плюсневой кости чрезмерным нагрузкам и вызывая боль. Точно так же гиперэкстензия плюснефалангового сустава втягивает межфаланговый сустав в носковую часть обуви, вызывая боль и мозоли или мозоли на дорсальной поверхности межфалангового сустава.

Упражнения для длинного разгибателя большого пальца стопы

см. упражнения для длинного разгибателя большого пальца стопы

Растяжка длинного разгибателя большого пальца стопы

см. растяжка длинного разгибателя большого пальца стопы

Массаж длинного разгибателя большого пальца стопы

см. массаж длинного разгибателя большого пальца стопы

Тейпирование длинного разгибателя большого пальца стопы

Рис. 3.39. a. Длинный разгибатель большого пальца стопы, b. тонизирующая аппликация [красная]. Отмерить ленту при натянутой мышце. Уменьшить ширину ленты примерно до 2/3, c. Прикрепить край ленты в положении покоя, d. зафиксировать начало ленты и наложить ленту при натянутой мышце, e. завершенная мышечная аппликация в положении покоя

Аппликация

  • Этот пример иллюстрирует тонизирующую аппликацию длинного разгибателя большого пальца стопы. Начало проксимальное.
  • Лента отмеряется от места прикрепления к дистальной фаланге большого пальца стопы до начала медиальной фасции малоберцовой кости с подошвенным сгибанием стопы и сгибанием большого пальца ноги (рис. 3.39 б).
  • Начало ленты крепится к месту прикрепления мышцы в положении покоя (Рис. 3.39 c).
  • Мышца натягивается, а кожа смещается. Затем лента прикрепляется с 10% натяжением по брюшку мышцы к месту прикрепления мышцы на дистальной фаланге большого пальца ноги (Рис. 3.39 d).
  • Лента притирается при натянутой мышце.
  • Рис. 3.39e иллюстрирует выполненную мышечную аппликацию длинного разгибателя большого пальца стопы.
Читайте также:
Почему шелушится сухая кожа на ногах: что делать и как лечить дерматит

Совет

  • Так как мышца тонкая и аппликация ленты достигает кульминации на большом пальце ноги, ленту разрезают так, чтобы она составляла 2/3 ширины ленты.

Миофасциальный релиз длинного разгибателя большого пальца стопы

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Этот синдром является причиной патологии медиальной части заднего отдела стопы, часто просмотренной и неправильно диагностированной, особенно на ранних стадиях. Это является прямым результатом потери функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

сухожилие задней большеберцовой мышцы

Хроническое воспаление ведет к дегенерации и растяжению сухожилия с формированием интерстициального отека, истончением и хроническим повреждением сухожилия. При отсутствии лечения все это ведет к нарушению выравнивания заднего и среднего отделов стопы с пронацией пятки, плантафлексии тарана, подвывиху в таранно-ладьевидном суставе и как результат формирование односторонней плоской стопы.

Задняя большеберцовая мышца активна в течение фазы опоры, включается сразу после контакта пятки с опорой и быстро прекращает сокращаться после поднятия пятки. Ее брюшко начинается глубоко внутри задней части нижней конечности, сухожилие следует вниз до задней части медиальной лодыжки, где находится кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев, заднего большеберцового нейрососудистого пучка (задняя б/б артерия, вена и нерв) и сухожилия сгибателя большого пальца. Все эти структуры ограничиваются удерживателем сгибателей возле медиальной лодыжки. Сухожилие задней б/б мышцы проходит в борозде позади и ниже медиальной лодыжки, разделяясь на 3 части у медиальной стороны тарана. Передняя часть прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, средняя часть продолжается в плантарную тарзальную область и прикрепляется к плантарной части клиновидных костей, кубовидной и в основании 2, 3 и 4 метатарзальных костей. Задняя часть внедряется как пучок в переднюю часть нижней пяточно-ладьевидной связки. Медиальная лодыжка работает как многороликовый блок, позволяя сухожилию задней б/б мышцы изменять направление тяги, и эти точки прикрепления обеспечивают супинацию заднего и среднего отделов стопы во время переноса веса, в то время как происходит стабилизация арочной конструкции среднего отдела.

Главная функция задней б/б мышцы – добиться супинации в подтаранном суставе и приведения переднего отдела стопы вокруг косой оси среднеплюсневого сустава.

  • В начале фазы опоры задняя б/б мышца сокращается эксцентрически, чтобы замедлить пронацию, которая происходит в подтаранном суставе, и во время внутренней ротации б/б кости.
  • В среднем периоде опоры мышца сокращается концентрически, обеспечивая стабильность среднеплюсневому суставу в подготовке к толчку.
  • При отрыве пятки это обеспечивает подошвенный вращающий момент, который позволяет поднять пятку от земли.

Таким образом, задняя б/б мышца действует как первичный стабилизатор против вальгуса заднего отдела, отведения переднего отдела и как антагонист малоберцовых мышц, особенно короткой малоберцовой.

Этиология

Причины неясны, ассоциируются со следующими условиями:

  • Ожирение.
  • Чрезмерная пронация стопы, что располагает к компрессии и нарушению кровоснабжения сухожилия, которое огибает медиальную лодыжку глубоко под поддерживателем.
  • Структурные и анатомические аномалии, н-р добавочная ладьевидная кость, жесткая или мобильная плоская стопа, пролиферация остеофитов в медиальной лодыжечной борозде, неглубокая борозда и эквинус голеностопного сустава.
  • Воспалительные заболевания суставов, РА , серонегативные артриты.
  • Коллагеновые заболевания сосудов.
  • Прямая травма, когда сухожилие разрывается отломками медиальной лодыжки.
  • Непрямая травма, как перелом голеностопного сустава, эверсионное растяжение голеностопного сустава, острое отрывное повреждение ладьевидной кости и смещение сухожилия задней б/б мышцы.
  • Ятрогенное воздействие (введение стероидов в данную область).

Патология

Представление о дисфункции можно разделить на 4 стадии:

  1. Асимптоматическая стадия. Оценка пациента может выявить лежащие в основе нарушения, которые могут привести к развитию дисфункции. Например, полностью компенсированный варус заднего отдела стопы, или ожирение.
  2. Стадия начальных симптомов. Тендинит (воспаление сухожильного влагалища в области удерживателя сгибателей). Легкая слабость б/б мышц.
  3. Стадия выраженной дисфункции. Характеризуется повреждением внутри сухожилия, удлинением без повреждения, даже отрывом сухожилия от ладьи.
  4. Выраженная пронация среднего отдела и отведение переднего отдела.
  • Острая фаза. Продолжается 2 недели после возникновения, в течение которой патология сухожилия может не диагностироваться. Типично: диффузный отек, мягкость с медиальной стороны голеностопного сустава. Может быть болезненность и усталость мышц нижней конечности.
  • Подострая фаза. Продолжается от 2 недель до 6 месяцев. Отмечается боль и отек вдоль сухожилия, от задней части медиальной лодыжки до внутреннего продольного свода. Это может быть симптомом также тарзального туннельного синдрома вследствие компрессии местного нерва. Пассивные движения в подтаранном и среднеплюсневом суставах обычно не вызывают боли, но походка меняется, отсутствует толчок, отведен передний отдел, отсутствует супинация при отрыве пятки и пальцев.
  • Хроническая фаза. Наступает примерно через 6 месяцев. У пациентов односторонняя ригидная плоская стопа. В запущенном случае боль может переместиться с медиальной на латеральную часть тарзального синуса. Латеральная боль возникает из-за прогрессирующей вальгусной деформации заднего отдела стопы, которая ведет к пяточно-малоберцовой осевой нагрузке, периостальному воспалению, перонеальному тендиниту и подтаранному тендиниту.
Читайте также:
Чешется голень ноги спереди: причины грибка и экземы, их лечение

Клиническая картина

Примерно в 50% случаях предшествует локальная травма – сильная эверсия заднего отдела.

Чаще страдают женщины старше 40 лет и более молодые атлеты.

  • Пациенты часто не обращаются за помощью на ранних стадиях (в 1-й или в острой фазе), т.к. симптомы легкие.
  • Пациенты обычно представлены во 2 стадии или подострой фазе, с диффузным отеком и жаром в медиальной части голеностопного сустава и по ходу сухожилия. Пациенты испытывают затруднения или чувство нестабильности при отрыве пятки на пораженной стороне, пятка не супинирует при отрыве ее от поверхности.
  • В стадии 3 или в хронической фазе пациент замечает постепенное снижение высоты продольного свода, развитие плоской стопы с одной стороны, усталость в нижней конечности при ходьбе. При осмотре сзади отмечается чрезмерное отведение переднего отдела стопы (симптом слишком много пальцев). В тяжелых случаях потеря продольного свода, эверсия пяточной кости. Чрезмерный износ медиальной части каблука в обуви.

Диагноз и диффдиагноз

Целостность сухожилия задней б/б мышцы оценивается пальпаторно, когда пациент активно осуществляет подошвенную флексию и приводит стопу, а врач прикладывает отводящую силу к переднему отделу стопы. Важно определить точный участок повреждения внутри сухожилия и сравнить со здоровой стопой. Прямое давление вдоль хода сухожилия может выявить боль, активная инверсия стопы против сопротивления может выявить снижение силы задней бб мышцы. Если произошло частичное повреждение сухожилия, это можно пропальпировать.

Если сухожилие повреждено полностью, сухожилие не будет пальпироваться вдоль своего нормального ложа, пациент не может произвести инверсию стопы против сопротивления.

Частичное или полное повреждение вследствие травмы сопровождается различными болями в области бугристости ладьевидной кости. Повреждения вследствие чрезмерных нагрузок и дегенерация сухожилия проявляются болью дистальнее медиальной лодыжки.

МРТ наиболее полезный метод исследования сухожилий вокруг голеностопного сустава и выявления повреждений. Другие диагностические тесты включают сканирование костей и введение радиоконтрастного вещества в сухожильное влагалище.

Ранняя диагностика не улучшается прямой рентгенограммой, тем не менее, обзор стопы покажет степень структурных изменений в 3-й стадии. Стандартная передне-задняя рентгенограмма показывает увеличение угла между продольной осью таранной кости и продольной осью пяточной кости, отведение переднего отдела стопы и смещение 2-й плюсневой кости. Длинная ось переднего отдела стопы больше не делит пополам угол заднего отдела стопы. В норме линейная связь между тараном, ладьей, медиальной клиновидной и первой плюсневой потеряна на боковой рентгенограмме. Если ситуация прогрессирует, то проявляется остеоартрит 1-го плюснефалангового сустава, вторичный по отношению к hallux limitus.

Диффдиагноз должен исключить:

  • Костные аномалии:
    • синдром ладьевидной кости (os tibiale externum), синдром трехгранной кости, отрыв ладьевидной кости, стрессовый перелом ладьевидной кости;
    • остеохондрит или аваскулярный некроз головки тарана или ладьи;
    • перелом медиальной лодыжки;
    • подтаранную тарзальную коалиция;
    • воспаление медиального sinus tarsi;
    • растяжение дельтовидной связки;
    • медиальный капсулит голеностопного сустава;
    • тарзальный туннельный синдром;
    • растяжение длинного сгибателя большого пальца или длинных сгибателей пальцев;
    • заднепяточный бурсит;

    Лечение

    Лечение зависит от стадии или фазы заболевания. Лечение должно выполняться быстро и агрессивно для предупреждения дальнейшего ухудшения. На ранних стадиях – уменьшение воспаления , стабилизация сустава , контроль за болью – до 8 недель. В более тяжелых и упорных случаях возможно хирургическое восстановление сухожилия с фиксацией сустава.

    Консервативное лечение

    Консервативное лечение: нпвп, ультразвук, тэйпирование заднего отдела стопы в положении инверсии для уменьшения натяжения в сухожилия.

    Ортезирование мягкими временными ортезами (вальгусные подушки, медиальные подушки под всю стопу – кобра) используются для инверсии заднего отдела стопы. Индивидуальные жесткие антипронаторные ортезы дают возможность задней б/б мышце функционировать более эффективно, т.к. направлены на лежащий в основе патомеханический дефект. Ортез контролирует движение в подтаранном суставе, уменьшая растяжение сухожилия, контролируя отведение переднего отдела (используя латеральный бортик).

    ЛФК направлена на усиление задней б/б мышцы. В более тяжелых случаях требуется иммобилизация стопы в инвертированной позиции в гипсовой повязке до колена на несколько недель.

    Стероидная терапия не применяется из-за вероятности повреждения уже ослабленного сухожилия.

    Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение показано на 2 стадии или в подострой фазе. При отсутствии эффекта от 8 недель консервативной терапии или в 3 стадии и 4 фазе. В упорных случаях с умеренным теносиновитом, но без явных повреждений сухожилия показан релиз сухожилия, синовэктомия .

    Синовэктомия, укрепление в месте прикрепления сухожилия или перенос длинного сгибателя пальцев показаны в более тяжелых случаях, характеризующихся удлинением сухожилия.

    Тяжелые случаи с полным повреждением или фиброзом сухожилия лечатся пересадкой длинного сгибателя пальцев, укорочением связок и таранно-ладьевидной капсулы, хирургическим расширением костного канала под внутренней лодыжкой. Артродез суставов заднего отдела стопы, например между тараном и пяточной костью, подтаранный артродез, таранно-ладьевидное слияние или комбинированный таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный артродез может быть показан в поздних стадиях с болевым синдромом в латеральной части заднего отдела стопы.

    Результаты корригирующей хирургии не всегда прямые. Процедура требует длительного периода восстановления, реабилитации, упражнений. Величину постоперативной коррекции плановальгуса в градусах точно предсказать трудно, тем не менее, можно ожидать увеличение стабильности в период опоры. Остеоартроз суставов в заднем отделе стопы развивается через длительное время, т.к. нарушается нормальное выравнивание в суставах из-за артродеза, восстановленное сухожилие может в будущем ослабнуть с возвратом дооперационных симптомов.

    Остались вопросы? Позвоните!

    Санкт-Петербург, ул.Ольминского, 5

    Вальгусное отклонение 1 пальца – симптомы и лечение

    Что такое вальгусное отклонение 1 пальца? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Валеева М. М., ортопеда со стажем в 38 лет.

    Над статьей доктора Валеева М. М. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

    Валеев Марат Мазгарович, травматолог, ортопед, кистевой хирург - Уфа

    Определение болезни. Причины заболевания

    Вальгусное отклонение первого пальца — прогрессирующее дистрофическое заболевание стопы, при котором большой палец отклоняется наружу, а в области его сустава образуется экзостоз или “шишка”. Помимо косметического дефекта, деформация приводит к нарушению ходьбы, вызывает боль и часто требует хирургического вмешательства. Пациенты с патологией не могут носить обычную обувь, а на тяжёлых стадиях — и ортопедическую. Это приводит к снижению подвижности и нарушению психологического равновесия больного.

    Вальгусная деформация большого пальца

    Вальгусное отклонение большого пальца составляет более 70 % от всех ортопедических патологий [13] . Заболеванием в 95 % случаев страдают женщины. Нарушение возникает после 30-40 лет и вызвано гормональными изменениями: яичники вырабатывают меньше половых гормонов — эстрогенов, оказывающих защитное воздействие на соединительную ткань [3] [7] . Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение. Структурным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна. Основная функция коллагена заключается в том, чтобы придавать соединительной ткани прочность и долговечность. Дефицит эстрогенов ведет к снижению образования коллагена в соединительной ткани. В результате капсульно-связочная система, состоящая из соединительной ткани, теряет прочность.

    Другая причина заболевания — наследственная предрасположенность. В большинстве случаев, если нарушение есть у матери, его выявляют и у дочери [4] [10] .

    Основным фактором, способствующим развитию деформации стопы, является ношение неудобной обуви — узкой и на каблуке более трёх-четырёх сантиметров [9] . Усугубить патологию может беременность, продольное плоскостопие, травмы стопы и голени.

    При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

    Симптомы вальгусного отклонения 1 пальца

    На начальной стадии заболевание протекает без симптомов. Позже па циенты замечают, что обувь начала давить, натирать и быстрее изнашиваться. Затем в области большого пальца формируется “шишка”, которая вызывает дискомфорт при продолжительной ходьбе. Увидеть искривление большого пальца в этот период можно, только если тщательно разглядывать стопу. В дальнейшем угол отклонения увеличивается, что приводит к нарастанию симптомов:

    • появляется усталость в ногах, особенно к вечеру;
    • узкая обувь и обувь на каблуках вызывают значительный, но проходящий в покое дискомфорт;
    • “шишка” в области большого пальца, помимо косметического дефекта, становится источником боли;
    • воспаление суставной капсулы (бурсит) приводит к припухлости и покраснению поражённого участка;

    Бурсит

    • боль, вызванная разрушением хряща суставных поверхностей (деформирующим артрозом), нарастает;
    • кожа на подошве стопы утолщается, появляется омозоленность;
    • искривляются второй и третий пальцы (молоткообразная деформация).

    Молоткообразная деформация пальцев

    Пациенты, как правило, обращаются к врачу с жалобами на усталость в ногах, возникающую при длительной нагрузке. Другой распространённый повод для посещения ортопеда — проблемы при выборе обуви. Пациенты жалуются на необходимость частой её замены, а из-за давления “шишки” вынуждены покупать туфли на два-три размера больше [7] .

    Патогенез вальгусного отклонения 1 пальца

    Ношение неудобной обуви ведёт к неравномерному распределению нагрузки на стопу. Кроме того, давление усиливается из-за разрушения соединительной ткани и слабости капсульно-связочного аппарата. В результате развивается распластанность переднего отдела стопы и поперечное плоскостопие.

    Поперечное плоскостопие

    Изменение формы стопы запускает механизм развития вальгусной деформации большого пальца.

    Деформация стопы

    В патологический процесс вовлекаются мышечные, костные и капсульно-сухожильные образования стопы. В результате мышечного дисбаланса смещаются сесамовидные кости (мелкие кости, которые принимают на себя нагрузку при ходьбе) и первая плюсневая кость с последующим отклонением большого пальца.

    Плюсневые кости

    Из-за смещения суставных поверхностей происходит перестройка костной ткани с образованием болезненного остеофита [1] [6] .

    Классификация и стадии развития вальгусного отклонения 1 пальца

    На основе данных рентгенографии выделяют три стадии заболевания. Степень деформации определяют на основании величины углов между первой и второй плюсневыми костями (межплюсневый угол) и отклонением большого пальца стопы.

    Нормальное и деформированное положение стопы

    Степень Угол отклонения большого пальца Межплюсневый угол Симптомы
    I 35° > 18° Мозоли, натоптыши, постоянные боли в мышцах ног, суставах, спине, искривление второго и третьего пальцев.

    Осложнения вальгусного отклонения 1 пальца

    Постоянное давление на капсулу первого плюснефалангового сустава приводит к воспалению синовиальных сумок (синовиту). Патология проявляется гиперемией кожи, отёчностью, болями в области сустава. Иногда синовит усугубляется образованием синовиального свища (канала, соединяющий полости тела), который приводит к инфицированию сустава.

    Плюснефаланговый сустав

    При вальгусном отклонении может возникать подвывих большого пальца, приводящий к артрозу первого плюснефалангового сустава. При этом разрушается суставной хрящ и появляются костные экзостозы ( образования новой костной ткани) , которые вызывают постоянную боль.

    Ухудшение кровоснабжения костной ткани приводит к остеопорозу, уплощению головки плюсневой кости, врастанию ногтя, омозоленности, сколиозу. Со временем анатомические изменения переходят в функциональные нарушения суставов предплюсны, что способствует неустойчивости при ходьбе [10] .

    Омозоленность из-за молоткообразной деформации вторых пальцев

    Диагностика вальгусного отклонения 1 пальца

    Появление первых симптомов заболевания требует незамедлительного обращения к врачу-ортопеду. Диагностика при вальгусном отклонении большого пальца включает:

    1. Уточнение симптомов и сбор анамнеза. Распространённая жалоба пациентов — появление “шишек”, иногда болезненных. На поздней стадии заболевания к ним добавляется омозоленность, также причиняющая боль.

    2. Клинический осмотр. При внешнем осмотре отчётливо видна распластанность переднего отдела, деформация первого пальца и плюснефалангового сустава. Иногда возникает гиперемия кожи стопы и молоткообразная деформация второго и третьего пальцев. Движения в суставах становятся болезненными, интенсивность боли зависит от степени деформации. При диагностике обязателен осмотр и второй стопы для сравнительного анализа [1] [4] [9] .

    3. Рентгенография. Обследование, выполненное в положении стоя и в двух проекциях, позволяет детализировать степень деформации и выбрать дальнейшую тактику лечения. Основное значение при анализе данных рентгенограмм играют следующие показатели:

    • угол наклона дистальной суставной поверхности к оси первой плюсневой кости;
    • угол, образованный осями первой и второй плюсневых костей;
    • угол отклонения первого пальца от оси первой плюсневой кости;
    • угол между осями ногтевой и основной фалангами первого пальца.

    Деформирующий артроз плюсне-фаланговых суставов, рентгенография

    4. Плантография — снимок отпечатка подошвы стопы, выполненный с помощью сканирования на специальном устройстве (плантографе). Исследование включает получение отпечатков обоих стоп как в норме, так и с нагрузочной пробой, и дальнейший анализ этих снимков.

    Плантография

    Лечение вальгусного отклонения 1 пальца

    Лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы следует начать с подбора удобной обуви , ортопедических стелек и выполнения упражнений для укрепления мышц. Зачастую стандартные ортопедические стельки не помогают остановить деформацию и облегчить боль, поэтому важно использовать стельки, изготовленные индивидуально для пациента.

    Для профилактики и лечения заболевания врач может рекомендовать вальгусную шарнирную шину — фиксатор, который удерживает сустав в нормальном положении. Чтобы уменьшить воспаление и облегчить боль назначают нестероидные противовоспалительные препараты (например целекоксиб, кетопрофен) [12] .

    Вальгусная шарнирная шина

    Безоперационное лечение может облегчить симптомы, но не исправляет деформацию стопы. Поэтому, если боль сохраняется, показана операция. Поиски действенных способов лечения начались с 19 века и, по данным разных авторов, существует от 200 до 500 различных хирургических техник [13] . Однако проблема актуальна до сих пор: хирургическое воздействие приносит временное облегчение, но не устраняет причину — слабость мышечного аппарата стопы. Все существующие методы операций на стопе можно разделить на два типа: на мягких тканях и на костях. Решение о том, какая хирургическая техника используется, зависит от степени деформации, дегенеративных изменений сустава, а также формы и размера плюсневой кости. Операции на мягких тканях рекомендованы при лёгкой и средней степени поражения. На тяжёлых стадиях деформации возникает необходимость восстановить костные структуры, для этого применяют остеотомию (лат. osteotomia – рассечение кости).

    Общепризнанным методом хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца является оригинальная техника Мак-Брайда, созданная в 1928 г. В дальнейшем метод усовершенствовали разные авторы, что позволило снизить травматичность операции и улучшить её результаты. Операция Мак-Брайда заключается в проведении и фиксации сухожилия мышцы, приводящей первый палец, через отверстие в плюсневой кости. Этот метод является частным случаем миотенопластики (пересадки мышц и сухожилий) и относится к операциям, проводимым на мягких тканях. В некоторых случаях операция Мак-Брайда может дополняться остеотомией [3] [5] [13] .

    Этапы операции по реконструкции переднего отдела стопы при помощи миотенопластики:

    1. Стопы до операции.

    До проведения операции

    2. Выделение сухожилия мышцы, отводящей первый палец.

    3. Удаление головки первой плюсневой кости (операция Шаде).

    4. Создание канала для проведения сухожилия мышцы, отводящей первый палец.

    5. Проведения в канал сухожилия мышцы, отводящей первый палец.

    6. Проксимальная клиновидная остеотомия.

    7. Остеосинтез (соединение) костных фрагментов первой плюсневой кости.

    8. Создание стяжки.

    Миотенопластика переднего отдела стопы

    9. Стопы сразу после операции.

    Стопы после операции

    Из стационара пациента выписывают, как правило, менее, чем через неделю после операции. Ш вы снимают на 12-14 сутки. После операции пациент в течение месяца использует ортопедическую обувь Барука с подошвой клиновидной формы для разгрузки переднего отдела стопы. Её носят от двух до восьми недель в зависимости от сложности проведённой операции.

    Обувь Барука

    В среднем через два месяца пациент может носить обычную обувь и возвращается к привычному образу жизни. Однако д о полугода с момента операции нежелательно носить обувь на каблуках более трёх сантиметров. Для профилактики рецидивов следует носить стельки. Выводы об успешности операции можно делать через три-четыре месяца (в тяжелых случаях — через полгода) на основании контрольных рентгенологических снимков.

    Прогноз. Профилактика

    Лечения, которое могло бы устранить причину деформации стопы, на данный момент не существует, операция устраняет только последствие разрушения соединительной ткани [11] . Однако своевременная реконструкция на основе миотенопластики на длительный срок стабилизирует состояние больного: улучшает опорную функцию стопы, устраняет боль и эстетический дефект [4] .

    Как правило, данное заболевание носит наследственный характер. Если у ближайших родственников выявлена деформация переднего отдела стопы, то профилактика должна включать:

    • ношение удобной, не давящей обуви из натуральных материалов, с высотой каблука не более четырёх сантиметров;
    • постоянное использование ортопедических стелек;
    • регулярное посещение врача-ортопеда для коррекции стелек и определения показаний к операции;
    • соблюдение режима труда и отдыха, если работа связана с повышенной нагрузкой на стопы [7] .

    Действенным способом профилактики также является регулярная гимнастика для стоп, которая поможет укрепить мышцы и связки. Для упражнений потребуется 5-10 минут ежедневно:

    Повреждения связок большого пальца стопы

    Повреждения связок первого плюсне-фалангового сустава и большого пальца стопы у спортсменов это достаточно значимая в профессиональном отношении проблема, требующая в зависимости от тяжести повреждения соответствующей тактики лечения.

    Очень распространенной спортивной травмой, которой, начиная с 1980-х годов, стало уделяться значительное внимание, является повреждение связок первого пальца и плюснефалангового сустава (ПФС), известное в англоязычной литературе под названием «turftoe» (дословно «торфяной палец»).

    Такое внимание этому вопросу можно объяснить большим значением любительского и профессионального спорта для общества и широкой известностью многих спортсменов.

    Травмы первого пальца и плюсне-фалангового сустава могут стать причиной достаточно значимых функциональных нарушений.

    При таких травмах страдает сила отталкивания пальцами от поверхности, что в значительной степени сказывается на беговых возможностях спортсмена.

    При такого рода повреждениях спортсмены нередко пропускают тренировки, а при более тяжелых травмах и игры тоже.

    Хронические варианты этого повреждения стали причиной завершения карьеры не одного спортсмена.

    Если сравнить травмы первого пальца и разрывы связок плюсне-фалангового сустава с более известными всем растяжением связок голеностопного сустава, то последние встречаются в 4 раза чаще, но становятся причиной пропуска спортсменами тренировок и соревнований менее, чем в 2 раза чаще.

    В настоящем разделе мы также рассмотрим другие травмы переднего отдела стопы и первого пальца, которые, однако, встречаются не так часто, как turftoe.

    К таким травмам относится повреждение плюсне-фалангового сустава, которое называют «sandtoe» — песочный палец.

    Эта травма в основном распространена среди спортсменов соревнующихся на песке.

    Повреждение первого пальца

    Повреждение первого пальца может стать источником значительных проблем.

    Типичным механизмом травм, объединяемых термином turftoe, является переразгибание первого пальца стопы.

    Именно при таком механизме происходит большинство травм первого пальца, наблюдаемых у спортсменов, использующих слишком мягкую и не защищающую стопу обувь.

    Переразгибание большого пальца приводит к разрыву подошвенной капсулы плюсне-фалангового сустава.

    Обычно этот разрыв локализуется на уровне сесамовидных костей.

    В редких случаях травма приводит к перелому или расхождению фрагментов сесамовидных костей.

    Другими, менее распространенными механизмами травмы первого пальца являются избыточное его сгибание.

    Подобное повреждения первого пальца чаще всего встречаются в пляжном волейболе, когда игрок погружается пальцами стопы в песок после прыжка или во время бега. Именно поэтому данный тип повреждения получил название sandtoe (песочный палец).

    Капсула и связки 1-го плюсне-фалангового сустава является основными структурами, обеспечивающими стабильность большого пальца стопы.

    Конфигурация вогнутой суставной поверхности основания основной фаланги, сочленяющейся с выпуклой суставной поверхности головки плюсневой кости, обеспечивают лишь незначительную долю стабильности этого сустава.

    Сухожилия коротких сгибателей и разгибателей вплетаются в капсулу сустава и являются важными стабилизирующими элементами.

    Анатомия 1-го плюснефалангового сустава

    Анатомия 1-го плюснефалангового сустава (ПФС). А, Фронтальный вид. В, Вид изнутри. С, Вид с подошвенной стороны.

    Изнутри и снаружи сустав стабилизируется прочными коллатеральными (боковыми) связками.

    Подошвенная пластинка представляет собой утолщенную фиброзную часть капсулы сустава, которая включает в себя сесамовидные кости и в которую вплетаются сухожилия сгибателей пальцев.

    Подошвенная пластинка прочно прикрепляется к основанию фаланги первого пальца, менее прочно она посредством суставной капсулы прикрепляется к шейке 1-ой плюсневой кости.

    Капсульно-связочный комплекс первого пальца при обычной ходьбе испытывает нагрузку, соответствующую 40-60% веса тела.

    При физической активности эти нагрузки увеличиваются в 2-3 раза, при беге и прыжках могут возрастать до 8 раз.

    Это еще раз служит доказательством значительной прочности связок и капсулы первого пальца и их роли в обеспечении нормальной физической активности спортсмена.

    При переразгибании первого пальца стопы обычно происходит разрыв подошвенной пластинка.

    В редких случаях при подобных повреждениях происходит перелом сесамовидных костей или расхождение сесамовидных костей при их удвоении.

    Расхождение сесамовидных костей

    Расхождение обеих сесамовидных костей у спортсмена. А, Рентгенограмма до травмы — картина удвоения обеих сесамовидных костей. В, Рентгенограмма после травмы — отмечается расхождение фрагментов обеих сесамовидных костей. С, Рентгенограмма этого же пациента в боковой проекции.

    Рассматриваемые повреждения относительно нечасто встречались во времена, когда еще не было искусственных покрытий спортивных площадок Совместная комбинация таких факторов, как твердые покрытие и использованием мягкой обуви, увеличивает вероятность травмы связок большого пальца.

    спортивная обувь

    Различные типы спортивной обуви для игры в американский футбол, отличающейся друг от друга степенью защиты стопы.

    Было проведено исследование, посвященное проблеме травм связок большого пальца стопы, в котором сравнивались типы кроссовок, использовавшихся игроками в футбол: мягкие кроссовки и более современная обувь с жесткой подошвой.

    Игроки, использовавшие современную обувь, в меньшей степени были подвержены травмам первого пальца стопы.

    Для врача важно знать механизм полученной травмы.

    Об этом ему может рассказать либо сам пострадавший, либо свидетели.

    В этом отношении может быть полезен просмотр видеозаписи игры, в которой игрок получил травму.

    Длительность жалоб пациента поможет установить врачу, свежее это повреждение или рецидив на фоне уже имевшей место травмы.

    После травмы в области первого пальца хорошо заметны кровоизлияния и отечность.

    При сравнении с другой стопой на стороне повреждения определяется повышенная подвижность в плюсне-фаланговом суставе, а также признаки нестабильности.

    Длительно существующая нестабильность может приводить к развитию деформации пальца типа «лебединая шея», связанной нарушением баланса между сгибателем и разгибателем пальца.

    Контрактура суставов и тыльный подвывих большого пальца

    Контрактура суставов и тыльный подвывих большого пальца у профессионального футболиста. А, Внешний вид первого пальца. В, Рентгенограмма в боковой проекции.

    При повреждениях первого плюсне-фалангового сустава или большого пальца боль и отек сначала могут быть выражены относительно незначительно, однако в течение первых суток они обычно усиливаются, и на следующий день спортсмен приходит на тренировку уже хромающим.

    Для того, чтобы выбрать наиболее оптимальную тактику лечения и так или иначе оценить его прогноз, врачи пользуются специальной классификацией.

    Повреждения 1 степени характеризуются перерастяжением капсулы и связок первого плюсне-фалангового сустава.

    Пациенты предъявляют жалобы на боль по подошвенной и внутренней поверхности первого пальца, отек выражен минимально, кровоизлияния (синяки) отсутствуют.

    Движения в суставе ограничены незначительно, и спортсмены обычно сохраняют возможность нагружать стопу и продолжать тренировки, хотя и с некоторыми болевыми ощущениями.

    Повреждения 2 степени характеризуются частичным разрывом капсулы и связок первого пальца.

    Болезненность более интенсивная, выражены отек и кровоизлияния. Болевые ощущения и защитные реакции приводят к некоторому ограничению движений в суставе.

    Спортсмены жалуются на умеренно выраженную боль и хромоту. Тренироваться на нормальном уровне они не могут.

    Повреждения 3 степени — это полные разрывы, приводящие к выраженному болевому синдрому, отеку и кровоизлияниям.

    Локально отмечается выраженная болезненность как вдоль подошвенной, так и тыльной поверхности большого пальца и первого плюсне-фалангового сустава.

    Повреждение третье степени приводит к разрыву подошвенной пластинки. Во многих случаях данный тип повреждения характеризуются вывихом большого пальца в первом плюсне-фаланговом суставе последующим самопроизвольным его вправлением.

    Практически всегда развивается выраженное ограничение движений в суставе. Спортсмены в подобных ситуациях не могут нагружать внутреннюю поверхность стопы и конечно же не могут продолжать тренировки.

    Рентгенограмма стопы в прямой проекции

    Рентгенограмма стопы в прямой проекции профессионального футболиста с признаками выраженной миграции сесамовидных костей.

    Хроническое повреждение связок первого плюсне-фалангового сустава является следствием острого его повреждения, которое в свое время было пропущено или не получило должного внимания как со стороны врачей, так и самого спортсмена.

    Это состояние характеризуется длительно сохраняющимся болевым синдромом в области плюсне-фалангового сустава и контрактурой большого пальца.

    В связи отсутствием подошвенных стабилизаторов сустава развивается тыльный подвывих большого пальца.

    На фоне рубцовых изменений первого плюсне-фалангового сустава может формировать hallux rigidus, проявляющийся выраженным ограничением подвижности большого пальца.

    При тяжелых повреждениях связок первого пальца выполняется стандартная рентгенография для исключения возможных костных повреждений, будь то отрывы капсулы сустава с костными фрагментами, переломы сесамовидных костей, расхождение или миграция сесамовидных костей.

    Мы в качестве наиболее информативного метода визуализации связочных и остеохондральных повреждений рассматриваем МРТ.

    МРТ позволяют достаточно четко увидеть все типы повреждений и более точно локализовать возможные разрывы связок и капсулы и спланировать хирургическое вмешательство.

    МРТ повреждения связок первого пальца

    МРТ при тяжелом повреждении связок первого пальца. А, На МРТ видны признаки разрыва связок и смещение сесамовидной кости. В, На МРТ видны признаки полного разрыва медиальной коллатеральной связки при сохранении целостности аналогичной латеральной связки.

    Ключевым компонентом лечения является функциональный покой, соблюдать который для пациентов является едва ли не самой сложной задачей.

    Сложности здесь могут быть связаны с тем, что и спортсмен, и его тренер уверены в том, что это незначительная травма. Слишком быстрое возвращение к спорту, к сожалению, только удлиняет процесс выздоровления и приводит к более протяженной функциональной недостаточности стопы.

    В качестве средства иммобилизации возможно использование ортопедического ботинка, которые поможет пациенту более комфортно передвигаться в первые дни после травмы.

    Длительность фиксации стопы обычно не превышает недели, за исключением разве что наиболее тяжелых повреждений.

    Еще одной составляющей лечение является модификация используемого спортивного снаряжения. Задачей здесь является уменьшение нагрузок на передний отдел стопы, что достигается уменьшением гибкости подошвы обуви. Использование обуви с жесткой подошвой помогает предотвратить переразгибание большого пальца в плюсне-фаланговом суставе.

    Если спортсмену некомфортно тренироваться в такой обуви, либо при хронических случаях заболевания, возможно изготовление индивидуальной ортопедической стельки, которая будет лучше подходить в каждом конкретном случае.

    Спортсмены с повреждениями 1 степени обычно продолжают тренировки. Палец фиксируется тейпами, а во время тренировок и игр рекомендуется использование обуви с более жесткими стельками. Такие повреждения обычно не требует отстранения от занятий спортом.

    При повреждениях 2 степени спортсмены обычно вынуждены временно прекратить тренировки на 10-14 дней.

    Повреждения 3 степени, как правило, требуют исключения нагрузки на ногу, использования костылей или ортопедического ботинка в первые несколько дней после травмы. Продолжительность лечения составляет от 2 до 6 недель.

    Тейпирование большого пальца призвано ограничить переразгибание большого пальца.

    Реабилитационные мероприятия должны начинаться как можно раньше, как только купируется болевой синдром.

    После того, как болевой синдром и отек уйдет в достаточной мере, а объем движений более или менее восстановится, пациент может вернуться к тренировкам. Ходить при этом он уже должен практически нормально.

    При наиболее тяжелых повреждениях с явными признаками разрыва подошвенной пластинки, миграцией сесамовидных костей, их переломом или расхождение фрагментов, консервативное лечение включает иммобилизацию короткой лонгетой с фиксацией большого пальца, однако в таких случаях альтернативой уже является хирургическое лечение.

    Если консервативное лечение оказывается неэффективным, показано хирургическая реконструкция или восстановление поврежденных структур.

    Большинство травм первого плюсне-фалангового сустава в хирургическом лечении не нуждаются.

    Оперативное лечение может быть показано при неэффективности лечения консервативного либо в случаях, когда диагностируется ситуация, в которой эффект может быть достигнут только за счет операции.

    Показания к операции включают массивные капсульные разрывы и отрывы с нестабильностью сустава, прогрессирующее расхождение и миграция фрагментов сесамовидных костей или перелом сесамовидных костей, травматическая или прогрессирующая вальгусная деформация первого пальца стопы.

    Для коррекции травматической вальгусной деформации большого пальца возможно использование операции SCARF и Akin.

    Чем более сложное и обширное выполняется реконструктивное вмешательство тем выше сроки иммобилизации стопы после такого вмешательства. Возвращение спортсмена к занятиям спортом в подобных случаях гарантировать невозможно.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: