Как лечится нейробластома забрюшинного пространства

Нейробластома

Нейробластома — это злокачественное новообразование, которое развивается из клеток-предшественников нервной системы — нейробластов. Данная опухоль преимущественно встречается у детей. До 90% всех случаев нейробластомы выявляются в возрасте до 5 лет. Однако нельзя исключить вероятность ее развития и у взрослых. По статистике, частота нейробластомы у взрослых составляет всего 0,3 случая на 1 млн человек в год. При этом в более старшей возрастной группе активность и клинические проявления опухоли отличаются.

Причины нейробластомы

Точные причины, которые приводят к развитию нейробластомы, не установлены. Известно, что опухоль развивается в результате нарушения процесса пролиферации (деления) клеток. Нейробласты в норме должны трансформироваться во взрослые клетки нервной системы, поэтому в ходе своего «созревания» они активно делятся. При воздействии неизвестных причин, в какой-то момент в процессе деления происходит ошибка, и нейробласты начинают превращаться в атипичные клетки, из которых затем и формируется нейробаластома.

Если говорить о наследственной предрасположенности, которая имеется у многих других видов рака, то вклад этого фактора в развитие нейробластомы мал. Всего около 1% случаев заболевания имеют наследственную природу. У таких пациентов выявляются мутации в генах, которые также могут приводить к развитию лимфомы. Роль таких распространенных факторов риска, как курение, употребление алкоголя, плохая экологическая обстановка и других, в развитии нейробластомы не подтверждена.

Клинические проявления

Как и другие виды злокачественных опухолей, на ранних стадиях нейробластома протекает бессимптомно. Выявить новообразование можно случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу. Клинические проявления появляются тогда, когда опухоль достигает относительно больших размеров и начинает сдавливать рядом расположенные структуры. При этом симптомы неспецифичны и заподозрить онкологический процесс очень сложно. В зависимости от расположения опухоли, это могут быть:

  • Запор, вздутие живота, рвота, диарея при локализации нейробластомы в брюшной полости.
  • Нарушение глотания или дыхания при расположении опухоли в области грудной клетки.
  • Неврологические нарушения при локализации первичного новообразования в позвоночном канале.

Также опухоль может располагаться в области таза, шеи, вдоль позвоночного столба. В некоторых случаях определить первичную локализацию новообразования не удается.

Среди других неспецифических симптомов могут отмечаться слабость, быстрая утомляемость, увеличение лимфатических узлов, плохой аппетит, боли в костях. Эти проявления характерны для более поздних стадий нейробластомы, когда уже имеются метастазы в другие органы и ткани. Чаще всего опухоль метастазирует в костный мозг, кости, лимфатические узлы, печень, легкие и различные отделы центральной нервной системы.

Методы диагностики

Для того чтобы поставить точный диагноз, оценить возможные риски и спланировать лечение, пациент должен пройти комплексное обследование. В него может быть включены следующие методы:

  • Лабораторные анализы. Маркерами нейробластомы являются нейроспецифическая энолаза (NSE) и метаболиты катехоламинов. Для получения общей информации о состоянии здоровья пациента назначают рутинные исследования — общий анализ крови, биохимическое исследование и др.
  • Для того чтобы исключить или подтвердить наличие метастазов в костном мозге, выполняется пункция с последующей иммуногистохимической и морфологической оценкой.
  • Биопсия и гистологическое исследование являются ключевыми в постановке диагноза. Стадию нейробластомы определяют по системам Hughes и INPC.
  • Для визуализации первичной опухоли и отдаленных метастазов назначают УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, сцинтиграфию.
  • Молекулярно-генетические исследования направлены на определение экспрессии ключевых генов нейробластомы.

Поставить точный диагноз можно двумя способами. Первый — точная гистологическая картина, которая говорит в пользу нейробластомы. Второй — увеличение уровня онкомаркеров в сочетании с наличием опухолевых клеток в костном мозге.

Лечение

Как и при других видах рака, приоритетным направлением в лечении нейробластомы является оперативное вмешательство. При этом может выполняться как полное, так и частичное удаление новообразования. Если во время операции было удалено менее половины опухоли, то на втором этапе проводят химиотерапию. Затем снова рассматривается вопрос о проведении повторной операции, целью которой будет являться удаление оставшейся нейробластомы.

При невозможности проведения хирургического лечения, назначают химиотерапию. Если пациент относится к высокой группе риска, то ему назначают высокодозную химиотерапию и дополнительно проводят пересадку стволовых клеток. При неэффективности химиотерапии применяют лучевую терапию.

Прогноз при нейробластоме относительно благоприятный. Если опухоль была выявлена на ранней стадии, то показатели 3-летней выживаемости приближаются к 100%. При III стадии нейробластомы этот показатель составляет 80-98%, а при IV — 60-76%.

Нейробластома забрюшинного пространства у детей

Нейробластома представляет собой злокачественное новообразование из симпатических нервных тканей. Чаще всего проблема касается пациентов детского возраста младше 4 лет, для взрослых же является большой редкостью.

Забрюшинная нейробластома у ребенка

Определение и основные характеристики заболевания

Нейробластома – экстракраниальное твердое новообразование новорожденных, состоящее из симпатических клеток (нейробластом). Клетки в эмбрионе мигрируют вдоль спинного мозга, заполняя мозговое вещество надпочечников и симпатические ганглии организма. Чаще всего опухоль локализуется в забрюшинном пространстве.

Читайте также:
Как протекает саркома брюшной полости и забрюшинного пространства

По статистике поражение фиксируется лишь у 14% детей и в большинстве случаев выявляется в возрасте до 4 лет. Симптоматика и признаки заболевания обнаруживаются уже при появлении метастаз.

Поражение органов ребенка

Но новообразование обладает специфической особенностью – способностью к регрессии и самоустранению.

Признаки и проявления заболевания, симптоматика

На ранних этапах прогрессирования распознать заболевание удается редко из-за отсутствия выраженных проявлений. Симптоматика возникает на третьей и четвертой стадии, когда опухоль приобретает большие размеры и сопровождается ростом метастаз. При этом появляются признаки:

  • периорбитальный синяк;
  • формирование метастаз в костном мозге;
  • диарея водянистого типа (возникает в результате активной секреции новообразования);

Клиническая картина болезни

Основные симптомы патологии

Из-за отсутствия симптомов диагностировать поражение довольно сложно. Чаще всего рак обнаруживается при проведении лабораторных исследований и медосмотров на выявление иных поражений. Образование проходит следующие стадии развития:

  1. I стадия. Отсутствие метастаз и рост единственного новообразования не более 5 сантиметров в диаметре. Выраженных признаков нет.

Классификация стадий болезни

4 стадия заболевания

Выбор терапевтического метода зависит от стадии прогрессирования опухоли. Выживаемость пациентов составляет около 20% в течение пяти лет. Регресс возможен в 15-20% всех случаев.

Причины возникновения, предпосылки и факторы риска

Основной причиной болезни определяют зародышевую мутацию в процессе формирования и развития эмбриона. В результате ее появления нейробласты не успевают созревать, но при этом продолжают расти и делиться. Отчасти об этом свидетельствуют ситуации, при которых у пациентов младше трехмесячного возраста обнаруживают несозревшие нейробласты, не успевшие переродиться в низкодифференцированную онкологию.

Мутация нервных клеток

Мутация нервных клеток проявляется на этапе внутриутробного развития. Считается, что формирование злокачественной опухоли возникает уже в этот период. При этом работа генов изменяется, меняются хромосомы плода.

Диагностика заболевания и методы обнаружения

На ранних этапах развития обнаружение болезни вероятно лишь при проведении общего медицинского обследования или диагностике других патологий. Поэтому чаще всего определяется нейробластома забрюшинного пространства четвертой стадии.

4 зоны диагностики

При подозрении на заболевание в обоих случаях врач-педиатр направляет пациента на комплексное обследование, включающее в себя мероприятия:

    Лабораторные исследования. Включают в себя анализы крови и мочи на катехоламины, ферритин, ганглеосайды. Их наличие свидетельствует о присутствии злокачественного новообразования.

Исследования крови и мочи

Опухоль надпочечника на МРТ

Биопсия костного мозга

Образование на рентгене

Нейробласт на гистологии

После установления диагноза пациенту назначают дополнительные обследования для выбора метода и схемы терапии. Может применяться электрокардиограмма, рентгеновские снимки конечностей, анализы крови, ультразвуковое исследование внутренних систем. Необходимо не только подтверждение диагноза, но и определение стадии, вычисление шансов на выздоровление.

Методы терапевтического воздействия и способы лечения

Выбор методов производится в индивидуальном порядке и определяется факторами:

  • возрастом пациента;
  • его массой тела;
  • местонахождением и величиной нейробластомы;
  • группой риска, в которую входит пациент.

На практике применяют следующие методы:

    Радиационное излучение. В зависимости от стадии заболевания и индивидуальных особенностей используется внутреннее или наружное излучение.

Лечение патологии лазером

Лечение болезни химией

Операция по удалению опухоли

В первой группе (с низкими рисками) показано проведение оперативного вмешательства с удалением новообразования. Возможно дополнительное применение химиотерапии. При средних рисках может быть назначена комбинация операции и воздействия препаратами, а также лучевое лечение. При высоких рисках практически во всех случаях необходима химио- и лучевая терапия.

Дополнительно может применяться терапия моноклональными телами, предполагающая устранение раковых клеток антителами организма.

Вероятные осложнения и последствия

Все возможные осложнения недифференцированной нейробластомы можно условно разделить на две группы: возникающие до лечения и после него. К первой категории относят:

    метастазирование в различные части тела, опорно-двигательный аппарат, внутренние органы, кожный покров;

Метастазы при заболевании

После применения комплексной терапии требуется прохождение реабилитационного периода с постоянным наблюдением. На этом этапе возможно ухудшение самочувствия, рецидивы, выраженный болевой синдром. Иные последствия:

  • ухудшение сопротивляемости организма;
  • ухудшение самочувствия, вызванное воздействием агрессивных лекарственных препаратов;

Осложнения после лечения

Для ускорения восстановления организма полагается диетическое питание с повышенным содержанием витаминов А, В, С, Е, а также микроэлементов. Рацион обогащается свежими овощами и фруктами, зеленью. Вредные продукты питания полностью исключаются на этапе лечения и восстановления.

Правильное питание при опухоли

Профилактические мероприятия

Предупредить нейробластому забрюшинного пространства практически невозможно. Ее формирование практически не зависит от генотипа родителей. Но при планировании ребенка важно вести здоровый образ жизни, отказаться от употребления алкоголя, вредного питания и нездоровых привычек. В первые месяцы жизни ребенка требуется постоянное наблюдение и профилактические посещения врача. Это особенно важно при осложнениях на этапе беременности.

Нейробластома у детей: причины возникновения и подходы к терапии

Нейробластома у детей — злокачественное новообразование, поражающее структуры нервной ткани. Заболевание характеризуется болевыми ощущениями, снижением массы тела и отставанием ребенка в развитии. В отсутствие терапии во внутренних органах и костной системе появляются метастазы. В лечении опухоли используют лекарственные препараты, лучевую терапию и хирургические вмешательства.

Причины возникновения

<a href=

Нейробластома у детей: симптомы и методы терапии

Однозначная причина развития нейробластомы не установлена. Известно, что у 25–30% детей имеют место наследственные факторы, связанные с мутациями в генах, которые контролируют размножение клеток нервной ткани.

Нейробластома может возникать во время внутриутробного развития, когда в организме ребенка имеются нейробласты. Это клетки, дающие начало нервным структурам. При возникновении в них мутаций на фоне неблагоприятного воздействия внешних факторов нейробласты начинают бесконтрольно делиться, приводя к формированию опухоли.

Виды опухоли

Нейробластомы у детей делят на несколько видов в зависимости от локализации и выраженности изменений в клетках. Основная классификация следующая:

  • ретинобластома — поражает сетчатку глаза. Заболевание проявляется нарушениями зрения различной степени выраженности. У ребенка в отсутствие терапии развивается полная слепота. Метастатическое поражение затрагивает структуры головного мозга;
  • медуллобластома — наиболее агрессивный тип опухоли, расположенный в структурах центральной нервной системы. Чаще всего локализуется в мозжечке, что делает невозможным проведение хирургического удаления опухолевого узла. Заболевание встречается преимущественно у детей раннего возраста;
  • нейрофибросаркома — опухоль забрюшинного пространства. Рано метастазирует в костные структуры и лимфатические узлы брюшной полости;
  • симпатобластома характеризуется поражением надпочечников, но может выявляться в брюшной и грудной полости. Приводит к надпочечниковой недостаточности.

Степень дифференцировки, т.е. зрелости клеток влияет на прогноз и выбор терапии. В связи с этим всем пациентам проводят морфологическое исследование опухоли.

Самолечение или использование народных методов при нейробластоме запрещено. Опухоль отличается высокой степенью агрессивности и быстро приводит к метастатическому поражению внутренних органов.

В зависимости от результатов морфологического анализа выделяют следующие типы опухоли:

  • ганглионеврому, обладающую максимальной зрелостью клеточных элементов. Заболевание имеет благоприятный прогноз, так как хорошо поддается терапии;
  • ганглионейробластома, имеющую среднюю степень зрелости. Эффективность терапии максимальна при раннем начале лечения;
  • недифференцированный вариант, характеризующийся плохим прогнозом. Клетки отличаются незрелостью и быстро распространяются по организму.

Вне зависимости от локализации и степени зрелости опухолевого очага нейробластома у детей является показанием для госпитализации ребенка и проведения комплексной терапии.

Развитие опухоли

Нейробластомы характеризуются быстрым прогрессированием. В процессе развития опухоль проходит четыре стадии, которые последовательно сменяют друг друга. На первом этапе роста выявляется один опухолевый узел, который не превышает в диаметре 5 см. Метастатическое поражение внутренних органов и лимфатических структур отсутствует.

Второй этап нейробластомы характеризуется увеличением первичного узла до 10 см. Метастазы отсутствуют. Третья стадия болезни выставляется тогда, когда они выявляются с помощью дополнительных методов исследования или опухоль продолжает расти. Ее принято делить на два подтипа:

  • 3А, характеризующуюся поражением только лимфатических узлов при размере первичной опухоли менее 10 см;
  • 3В — опухоль больше 10 см, но метастазы отсутствуют.

Стадийность нейробластомы влияет на подбор методов терапии.

Четвертый этап также разделен на две подстадии:

  • 4А — появление множественных метастазов во внутренних органах. Размер опухолевого очага при этом не имеет значения;
  • 4В — множественные опухолевые узлы любой локализации (головной мозг, структуры средостения и др.).

Эффективность лечебных мероприятий для больного ребенка в каждом случае зависит от этапа развития нейробластомы, а также доступности комплексной онкологической терапии.

Клинические проявления

<a href=

Нейробластома забрюшинного пространства и другие локализации опухоли

Нейробластома забрюшинного пространства и других локализаций имеет различные симптомы

Симптомы нейробластомы различаются в зависимости от локализации опухолевого очага. Как правило, на первом этапе роста опухоли жалобы или внешние признаки патологии отсутствуют. У некоторых детей возможно появление болевых ощущений и покраснения кожи в области поражения. Первым симптомом может выступать потеря массы тела.

При локализации опухоли в забрюшинном пространстве она выявляется в виде узла, пальпируемого под кожей. Если новообразование продолжает расти, происходит сдавление позвоночника и спинного мозга. При этом развиваются сильный болевой синдром, нарушения мочеиспускания и дефекации.

Опасная локализация опухолевого узла — структуры средостения. Новообразование приводит к сдавлению трахеи и крупных кровеносных сосудов, вызывая сердечную и дыхательную недостаточность.

Нейробластома сетчатки характеризуется прогрессирующим односторонним снижением остроты зрения. Ребенок при этом жалуется на болевые ощущения и дискомфорт в области глазницы. Возможно развитие синдрома Горнера с опущением верхнего века, уменьшением зрачка и покраснением кожи на половине лица.

При метастатическом поражении внутренних органов клинические проявления определяются локализацией метастаза. У больного при этом отмечаются анемия, общая слабость, склонность к кровотечениям и инфекционным заболеваниям. Поражение надпочечника приводит к снижению артериального давления, учащению пульса и развитию шока.

Диагностические мероприятия

Выявление стадии нейробластомы проводится онкологом

Выявление стадии новообразования требует комплексного обследования

Эффективное лечение возможно при раннем выявлении патологии. В связи с этим большое значение имеет своевременное обращение родителей с ребенком за медицинской помощью. Для обнаружения опухолевого очага используют такие методы, как УЗИ брюшной и грудной полости, рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Основной метод окончательной постановки диагноза — биопсия новообразования с последующим морфологическим исследованием. Врач изучает строение опухолевой ткани и определяет степень ее дифференцировки.

Методы лечения

План терапии разрабатывается для каждого ребенка индивидуально, в зависимости от имеющихся симптомов, этапа развития новообразования и его локализации. Могут использоваться химиотерапевтические препараты, лучевое воздействие или проводиться хирургические вмешательства. Кроме этого, назначают симптоматическое лечение, направленное на устранение отдельных клинических проявлений.

Радикальная операция позволяет полностью удалить опухолевый очаг. Их проводят на первой или второй стадии нейробластомы. При наличии метастазов или локализации новообразования в глубоких структурах головного мозга оперативное вмешательство неэффективно. Перед и после операции может использоваться химиотерапия.

Выбор методов терапии влияет на выживаемость. В связи с этим лечебные мероприятия выбирает врач-онколог после обследования ребенка.

Химиотерапевтические средства — это класс лекарственных средств, воздействующих на опухолевые клетки. Здоровые ткани не чувствительны к ним, однако при длительной терапии также повреждаются химиопрепаратами.

Лучевая терапия основывается на способности ионизирующего излучения подавлять деление опухолевых клеток и приводить к их разрушению. Используется локальное воздействие, что позволяет снизить вероятность развития побочных эффектов и защитить здоровые ткани. Лучевая терапия является стандартом лечения нейробластомы, расположенной в мозжечке, так как проведение операции в этом случае невозможно.

Прогнозы для пациентов

Причины нейробластомы не влияют на лечение

Причины нейробластомы неизвестны. Однако раннее лечение позволяет добиться выздоровления ребенка

Показатель пятилетней выживаемости при нейробластоме в детском возрасте равен 70–75%. При этом он зависит от этапа роста новообразования — чем он выше, тем чаще отмечаются летальные исходы. Также на прогноз влияет возраст ребенка. Несмотря на то, что патология отличается высокой агрессивностью, дети ранних лет жизни лучше отвечают на проводимую терапию.

Риск рецидива минимальный. Наиболее часто повторный рост опухоли отмечается у больных с поздней постановкой диагноза. Это связано с размерами опухолевого узла и риском наличия метастазов.

Специфической профилактики, позволяющей устранить причину развития нейробластомы не существует. Родителям рекомендуют обеспечить минимальное воздействие негативных факторов на здоровье ребенка.

Нейробластома в детском возрасте характеризуется разнообразными симптомами, что приводит к трудностям в своевременной постановке диагноза. Клинические проявления могут имитировать лейкоз, новообразования из соединительной ткани и другие патологии.

Родителям необходимо всегда обращаться за профессиональной помощью к педиатру или онкологу при выявлении признаков опухоли: быстрая потеря массы тела ребенком, головные боли, появление пальпируемых образований в коже и др. При ранней диагностике нейробластомы проведение операции с удалением опухолевого узла позволяет добиться полного выздоровления и уменьшить риск рецидива в последующем.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Нейробластома

Нейробластома – высокозлокачественная опухоль, характерная в основном для раннего детского возраста. Нейробластома представляет собой опухоль так называемой симпатической нервной системы – это одна из частей автономной (вегетативной) нервной системы, регулирующей работу внутренних органов. Наиболее характерная локализация опухоли при нейробластоме – забрюшинное пространство; часто опухоль возникает в одном из надпочечников. Однако первичная опухоль может возникнуть также в любом участке тела вдоль позвоночника – например, в грудном отделе (поражая средостение, то есть срединную область грудной клетки) или в области шеи.

Нейробластома обладает рядом необычных особенностей. Часто она ведет себя как агрессивное злокачественное новообразование со способностью к быстрому росту и развитию метастазов. Но в некоторых случаях нейробластома, напротив, проявляет способность к самопроизвольной регрессии, когда опухоль постепенно исчезает без лечения. Это явление чаще наблюдается у совсем маленьких детей. Иногда клетки нейробластомы демонстрируют самопроизвольное «созревание» (дифференцировку), вплоть до превращения злокачественной опухоли в доброкачественную – ганглионеврому.

Выделяют также промежуточный тип опухоли – ганглионейробластому, которая сочетает в себе черты злокачественной опухоли (нейробластомы) и доброкачественной (ганглионевромы).

Как и у других опухолей, в развитии нейробластомы различают несколько стадий для определения стратегии лечения и прогноза.

Стадия I: Локализованная опухоль; возможно полное хирургическое удаление (возможно, с микроскопическими признаками остаточной опухоли). Отсутствие поражения лимфоузлов с обеих сторон тела.

Стадия IIA: Локализованная опухоль; возможно удаление большей ее части. Отсутствие поражения лимфатических узлов с обеих сторон тела.

Стадия IIB: Односторонняя опухоль; возможно полное удаление или удаление большей её части. Есть метастатическое поражение лимфатических узлов с той же стороны тела.

Стадия III: Опухоль, распространяющаяся на противоположную сторону тела с метастатическим поражением близлежащих лимфатических узлов или без него; или односторонняя опухоль с метастазами в лимфоузлах противоположной стороны тела; или срединная опухоль с метастазами в лимфатических узлах с обеих сторон.

Стадия IV: Распространённая опухоль с отдалёнными метастазами в лимфатических узлах, костях, костном мозге, печени и других органах, кроме случаев, относящихся к стадии IVS.

Стадия IVS: Локализованная первичная опухоль в соответствиями с определениями стадий I и II с метастатическим распространением, ограниченным печенью, кожей и/или костным мозгом. При этом возраст больного менее 1 года.

Примечание. Существует также эстезионейробластома – редкая злокачественная опухоль, возникающая из обонятельных рецепторных клеток. Несмотря на сходство названий, ее не следует путать с нейробластомой: эти опухоли различаются по своей природе и методам лечения.

Частота встречаемости и факторы риска

Нейробластома – опухоль детского возраста, практически не встречающаяся у взрослых. Чаще всего она возникает у детей до 2 лет (около половины всех случаев), однако затем частота резко падает с возрастом; у детей старше 10 лет нейробластома наблюдается крайне редко. Это связано с тем, что нейробластома является эмбриональной опухолью, то есть опухолью, развившейся из зародышевых клеток. Поскольку развитие симпатической нервной системы наиболее интенсивно происходит в раннем детском возрасте, то и вероятность ее опухолей наиболее высока в этом возрасте. Иногда опухоль наблюдается уже у новорожденных или даже обнаруживается в ходе ультразвукового исследования плода до рождения ребенка.

Общая заболеваемость нейробластомой – порядка 1 случая на 100 тысяч детей. Ее встречаемость среди детских солидных опухолей уступает только частоте опухолей центральной нервной системы, а у младенцев до года это самая частая опухоль. Мальчики и девочки болеют с приблизительно одинаковой частотой.

Факторы внешней среды, судя по всему, не оказывают влияния на риск возникновения нейробластомы. В редчайших случаях можно говорить о наследственной предрасположенности: бывает, что опухоль возникает у детей, в семье которых уже были случаи нейробластомы.

Признаки и симптомы

Cимптомы опухоли зависят от ее локализации. Так, при нейробластоме забрюшинного пространства увеличиваются размеры живота, больной может жаловаться на боль или дискомфорт; при пальпации обнаруживается плотная, практически несмещаемая опухоль. При росте опухоли в средостении могут отмечаться кашель, затрудненное дыхание и глотание, деформация грудной стенки. При распространении опухоли в спинномозговой канал возможны слабость или онемение ног, частичные параличи, нарушения функций мочевого пузыря и кишечника. При росте опухоли в ретробульбарном пространстве (за глазным яблоком) возможно выпячивание глаза – экзофтальм, синяки вокруг глаз.

Встречаются и такие симптомы, как повышенная температура и/или артериальное давление, беспокойство, учащенное сердцебиение, потеря веса и аппетита, иногда понос. Сдавление кровеносных и лимфатических сосудов вызывает отеки. Иногда наблюдаются непроизвольные движения глазных яблок, подергивания мышц.

Обычные области метастазирования нейробластомы – кости и костный мозг, а также лимфатические узлы. Так, если метастазы поражают кости, то характерно появление болей и хромоты. При поражении костного мозга возникает дефицит различных клеток крови; наблюдаются проявления анемии (бледность, слабость), тромбоцитопении (кровоточивость) и лейкопении (низкая сопротивляемость инфекциям). Лимфоузлы увеличиваются. Метастазы в кожу проявляются в виде синюшных или красноватых пятен; при метастазах в печень она может увеличиваться. Редко наблюдаются метастазы в головной мозг или легкие.

К сожалению, в большинстве случаев опухоль обнаруживается уже на IV стадии, что сильно ухудшает прогноз.

Диагностика

В диагностике нейробластомы большое значение имеет биохимическое исследование мочи. Дело в том, что клетки этой опухоли выделяют значительные количества особых веществ – катехоламинов. К ним относятся адреналин, норадреналин, дофамин. Дальнейшая переработка катехоламинов в организме приводит к образованию таких веществ, как гомованилиновая кислота (ГВК) и ванилилминдальная кислота (ВМК). В подавляющем большинстве случаев нейробластомы уровни ГВК, ВМК и дофамина в моче и крови повышены, позволяя поставить предположительный диагноз. Простота анализа мочи на катехоламины приводит к идее скрининга, то есть обследования широкого круга младенцев при отсутствии симптомов заболевания с целью ранней диагностики. Опыт такого скрининга есть в ряде стран, однако у специалистов нет единого мнения о его эффективности: многие случаи нейробластомы, дополнительно выявляемые с его помощью, на деле заканчиваются самопроизвольной регрессией опухолевого процесса и не требуют лечения.

Биохимические тесты включают в себя также определение в крови уровня особого фермента – нейрон-специфической енолазы (NSE). Для оценки распространенности процесса и уточнения прогноза полезно измерение уровня другого фермента – лактатдегидрогеназы (ЛДГ, LDH). Могут использоваться и другие биохимические маркеры.

Для подтверждения диагноза «нейробластома» используется биопсия опухоли (а также участков, подозрительных на метастазы) с последующим гистологическим исследованием.

Необходимы также исследования костного мозга (костномозговые пункции из нескольких точек, трепанобиопсия), чтобы узнать, есть ли в нем опухолевые клетки.

Для установления распространенности опухоли используется сцинтиграфия с метайодобензилгуанидином (123-I-MIBG) – это фактически стандарт диагностики при нейробластоме. Но используются и другие визуализирующие методы: рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительным методом является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Биохимические и визуализирующие исследования также используются и в ходе лечения для оценки ответа на терапию.

Для оценки риска и прогноза развития болезни важно молекулярно-генетическое исследование опухолевых клеток. В частности, очень большое значение для прогноза имеет изучение амплификации (увеличения количества копий) и экспрессии (то есть «активности») онкогена N-MYC. Так, наличие большого числа копий гена N-MYC в клетках опухоли коррелирует с ее агрессивным ростом и ухудшением прогноза. Известны и другие генетические особенности, влияющие на прогноз.

В зависимости от стадии опухоли, биохимических маркеров, генетических характеристик опухолевых клеток и возраста пациента можно разделить больных на группы низкого, промежуточного и высокого риска. При низком риске достаточно хирургического удаления опухоли и последующего наблюдения; при промежуточном – хирургической операции и химиотерапии; при высоком риске (таких случаев, к сожалению, много) необходимо интенсивное лечение комбинацией различных методов.

Большинство больных госпитализируется уже с обширной опухолью, и перед хирургической операцией им необходима химиотерапия. При нейробластоме опухоль часто имеет большие размеры и охватывает магистральные кровеносные сосуды (аорту, нижнюю полую вену и т.п.) или врастает в позвоночный канал. Химиотерапия в случае успеха приводит к сокращению размеров опухоли и дает возможность ее полного или частичного удаления. Чтобы справиться с остаточной опухолью, может применяться лучевая терапия и/или дальнейшая химиотерапия.

В протоколах химиотерапии при нейробластоме используются винкристин, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, препараты платины (цисплатин, карбоплатин), дакарбазин, ифосфамид и другие лекарства. В качестве побочного эффекта химиотерапии нередко возникает цитопения, поэтому больным могут быть нужны переливания компонентов донорской крови, факторы роста, а для лечения и профилактики инфекционных осложнений – антибиотики и противогрибковые препараты.

Больным из группы высокого риска после удаления опухоли показана высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. В редких случаях применяется аллогенная трансплантация.

Для предотвращения рецидива нередко используется «Роаккутан» (изотретиноин, 13-цис-ретиноевая кислота), принимаемый в течение нескольких месяцев после окончания основного курса терапии: он «перепрограммирует» оставшиеся клетки нейробластомы с опухолевого роста на нормальное созревание, снижая вероятность рецидива заболевания.

К сожалению, даже самое интенсивное лечение часто малоэффективно при IV стадии нейробластомы: у многих пациентов болезнь прогрессирует, несмотря на терапию, или рецидивирует после первоначального улучшения. Поэтому специалисты все время разрабатывают новые подходы к терапии этой крайне злокачественной опухоли. Применяются химиотерапевтические препараты из группы ингибиторов топоизомеразы I: топотекан или иринотекан. Возможна радиоизотопная терапия метаиодобензилгуанидином (MIBG), меченным радиоактивным иодом-131, так как в большинстве случаев клетки нейробластомы обладают способностью накапливать MIBG (на чем основано и его использование для диагностических целей). Изучается использование моноклональных антител (таких как «Карзиба» – динутуксимаб бета), которые связываются с клетками нейробластомы: это, судя по всему, эффективное, но пока еще крайне дорогостоящее лечение. Постоянно производятся клинические испытания новых препаратов и подходов к лечению.

Прогноз

Прогноз при нейробластоме зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль, от возраста ребенка (у маленьких детей прогноз зачастую лучше, чем у старших), от генетических характеристик опухолевых клеток и от локализации первичной опухоли.

При обнаружении нейробластомы на I-II стадиях опухолевого процесса подавляющее большинство пациентов излечивается. К сожалению, намного чаще нейробластома диагностируется поздно. Среди больных из группы высокого риска, госпитализированных с IV стадией нейробластомы, пятилетняя выживаемость даже при оптимальном современном лечении по-прежнему не превышает 40-50%. Однако все же она растет.

Необычна ситуация с младенцами в возрасте до года, у которых установлена стадия болезни IVS. Несмотря на отдаленные метастазы, шансы на выживание у таких детей обычно высоки.

Нейробластома

Нейробластома — это вид рака, который возникает из незрелых нервных клеток, называемых нейробластами . Это наиболее распространенный вид солидных опухолей головного мозга у детей.

Нейробластома может появиться в любом месте в пределах всей симпатической нервной системы (СНС). Чаще всего нейробластома возникает в брюшной полости и часто развивается в нервной ткани надпочечников , которые располагаются над верхней частью почек. Также она может развиваться в нервной ткани шеи, грудной клетки или таза.

Изображение маленького ребенка с выделенными и обозначенными на схеме органов надпочечниками и почками

Чаще всего нейробластома возникает в брюшной полости и часто развивается в нервной ткани надпочечников, которые располагаются над верхней частью почек.

нейробласты

Нейробласты — это клетки, рост которых происходит на очень ранних этапах развития плода, как только ребенок начинает формироваться в теле матери. Эти клетки созревают с образованием нервных клеток симпатической нервной системы (СНС). Иногда в развитии нейробластов происходят отклонения, которые могут формировать опухоли. Как правило, нейробластомы обнаруживаются в основных органах симпатической нервной системы, расположенных по обе стороны спинного мозга и в надпочечниках.

Нейробластома обычно диагностируется у детей младше 5 лет. Это самая распространенная опухоль у грудных детей. На ее долю приходится 50% случаев рака у грудных детей и 7–10% всех случаев детского рака. Каждый год в США диагностируется около 650 новых случаев.

Симптомы нейробластомы зависят от расположения опухоли и могут включать в себя наличие уплотнения или новообразования , боль в животе, потерю аппетита и раздражительность. Часто к моменту обнаружения нейробластома уже распространяется на другие части тела.

Лечение нейробластомы зависит от стадии заболевания (от того, насколько опухоль успела распространиться от первичного очага). Некоторым детям достаточно только хирургической операции. Пациентам с более тяжелым течением заболевания требуется интенсивное лечение, включающее хирургическую операцию, химиотерапию, лучевую терапию и/или иммунотерапию.

Факторы риска и причины возникновения нейробластомы

Определенные факторы могут повышать риск развития нейробластомы. Такие опухоли наиболее часто развивается у детей младшего возраста, несколько чаще у мальчиков, чем у девочек.

У небольшого числа пациентов (1-2%) отмечается наследственная нейробластома. Эта разновидность заболевания может передаваться из поколения в поколение. Наследственная нейробластома чаще всего вызывается изменением, или мутацией в генах ALK или PHOX2B. У детей с наследственной нейробластомой вероятность передачи заболевания своим детям составляет 50%.

Признаки и симптомы нейробластомы

Признаки и симптомы нейробластомы зависят от расположения опухоли и возраста ребенка. К ним относятся:

  • Уплотнение на шее, груди или животе
  • Экзофтальм или темные круги вокруг глаз
  • Боль в животе
  • Раздражительность
  • Снижение аппетита
  • Запор
  • Слабость в ногах

Другие симптомы нейробластомы могут включать в себя хроническую диарею, изменения движений глаз, высокое кровяное давление, головную боль, кашель, затрудненное дыхание, жар, образование гематом или синдром Горнера.

Синдром Горнера

У некоторых пациентов с нейробластомой может развиваться синдром Горнера . Это нарушение возникает при повреждении нервов, окружающих глаз. Признаками синдрома являются опущение века, сужение зрачка и прекращение потоотделения на одной половине лица. Узнайте больше о синдроме Горнера.

Расположение опухоли Симптомы
Глаз Экзофтальм, темные круги вокруг глаз («глаза енота»), слепота, синдром Горнера
Шея Уплотнение или отек, синдром Горнера
Живот Уплотнение, потеря аппетита, рвота, запор
Таз Нарушение функции тазовых органов, нарушение работы кишечника или мочевого пузыря
Спинной мозг Слабость, паралич

Диагностика нейробластомы

Для диагностики нейробластомы применяются различные виды процедур и исследований. К ним относятся:

  • Изучение истории болезни и медицинский осмотр для получения сведений о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях, семейном анамнезе и других факторах риска.
  • Лабораторные анализы для исследования веществ в крови и моче. К ним относятся общий клинический анализ крови и оценка функции почек и печени.

При диагностике нейробластомы врачи исследуют содержание ванилилминдальной кислоты (ВМК) и гомованилиновой кислоты (ГВК) в моче. Эти вещества образуются при распаде гормонов симпатической нервной системы, так называемых катехоламинов. Катехоламины выделяются нейробластами . Таким образом, у детей с нейробластомой часто наблюдается высокий уровень этих веществ. Кроме того, исследование уровня этих веществ может использоваться для контроля ответа на лечение.

  • Неврологическое обследование для оценки различных аспектов работы мозга и функции нервной системы, включая память, зрение, слух, мышечную силу, равновесие, координацию и рефлексы.
  • Методы диагностической визуализации для поиска опухолей и определения тактики дальнейшей диагностики и лечения.
      позволяет получать изображения различных областей тела, таких как грудная клетка и брюшная полость , с помощью электромагнитной энергии. позволяет создать изображение тканей тела с помощью звуковых волн. (КТ) позволяет создавать изображения поперечного сечения органов и тканей внутри тела с помощью рентгеновских лучей. Специальный аппарат сделает множество снимков, чтобы составить детальное изображение. Изображения записываются в виде серии «срезов» тела и совмещаются компьютером. На таких срезах или сечениях становятся заметными даже очень маленькие опухоли. (МРТ) позволяет получать детализированные изображения тела с помощью радиоволн и магнитов. Эти изображения помогают врачам лучше рассмотреть опухоль и разработать план лечения.
    • Для поиска очагов заболевания в других областях тела используют визуализацию всего тела, включая остеосцинтиграфию, ПЭТ или сканирование с МЙБГ.

    Изображение нейробластомы, полученное в ходе сканирования с МЙБГ.

    Фронтальное изображение, или вид спереди пациента с нейробластомой при сканировании всего тела с МЙБГ.

    Сканирование с МЙБГ

    Аббревиатура «МЙБГ» обозначает метайодбензилгуанидин, белок, который абсорбируется большинством клеток нейробластомы. Пациенту выполняют инъекцию радиоактивного индикатора , содержащего МЙБГ. Специальная камера создает изображения тела и выделяет участки захвата МЙБГ клетками. Сканирование позволяет обнаружить клетки нейробластомы во всем организме.

      для обнаружения раковых клеток в костном мозге. Тонкой полой иглой врач возьмет образцы костного мозга из тазовой кости. Морфолог рассматривает полученный образец под микроскопом.
    • Часто для постановки правильного диагноза требуется биопсия опухоли. Во время биопсии врач извлекает небольшое количество ткани из опухоли. Затем клетки изучают под микроскопом, чтобы выяснить, есть ли в образце признаки рака. В зависимости от расположения опухоли может потребоваться инцизионная биопсия или пункционная биопсия .

    Опухоль исследуют на наличие особенностей, имеющих значение для диагностики и лечения. Некоторые нейробластомы более агрессивны и требуют более интенсивного лечения. По внешнему виду клеток и наличию определенных генных изменений в опухоли врачи могут прогнозировать возможную реакцию опухоли на лечение.

    Определение стадии развития нейробластомы

    Существует несколько способов классификации нейробластомы.

    Согласно международной системе стадирования нейробластом (INSS), нейробластома классифицируется с учетом расположения опухоли, распространения заболевания и результата хирургической операции.

    Стадия Распространение заболевания
    I стадия Опухоль ограничена одной областью и полностью удаляется в ходе хирургической операции.
    II стадия 2A: опухоль располагается только в одной области, но не полностью удаляется в ходе хирургической операции.
    2B: опухоль может быть полностью удалена в ходе хирургической операции, но раковые клетки обнаруживаются в соседних лимфатических узлах.
    III стадия Опухоль не может быть полностью удалена в ходе хирургической операции, и заболевание распространяется на другую сторону тела в лимфатические узлы или другие ткани. Если опухоль располагается по средней линии (в центре) тела, то наблюдается распространение опухоли на лимфатические узлы или ткани с обеих сторон.
    IV стадия 4: опухоль распространилась в отдаленные лимфатические узлы, кости, костный мозг, печень, кожу и/или другие органы
    4S: ребенок младше 1 года. Первичная опухоль располагается только в месте начала роста (1 или 2 стадия). Опухоль распространяется только на кожу, печень или костный мозг (небольшие количества клеток). Костный мозг поражается, как правило, реже чем в 10% случаев.

    Международная система стадирования групп риска нейробластомы (INRGSS) классифицирует заболевание без учета результатов хирургической операции. Система учитывает расположение опухоли и распространение заболевания. Для определения стадии на основе визуально определенных факторов риска (прогнозирования риска удаления опухоли) используют методы диагностической визуализации.

    Стадия Распространение заболевания
    Стадия L1
    Локализованная
    Опухоль не распространяется относительно первичного очага. Отсутствует врастание в жизненно важные структуры. Заболевание ограничено одной областью тела, например шеей, грудной клеткой, животом или тазом.
    Стадия L2
    Локализованная
    С помощью методов диагностической визуализации выявлено наличие одного или нескольких визуально определенных факторов риска. Возможно распространение опухоли на прилежащие структуры или на две области тела.
    Стадия M
    Метастатическая
    Опухоль распространилась на отдаленные части тела. Сюда относятся все опухоли с метастазами, кроме опухолей, классифицированных как MS.
    Стадия MS
    Метастатическая
    Для детей младше 18 месяцев: опухоль с метастазами, которые ограничены печенью, кожей и/или небольшой частью костного мозга.

    Группы риска нейробластомы

    При классификации нейробластомы и планировании лечения врачи также используют группы риска. Высокий риск означает высокую вероятность рецидива опухоли. Пациенты с нейробластомой высокого риска нуждаются в более интенсивной терапии.

    Факторы, определяющие группу риска:

    • Возраст пациента
    • Стадия заболевания
    • Характеристики опухоли

    характеристики опухоли и риск нейробластомы

    Биологические и гистологические особенности нейробластом влияют на результаты лечения. Определенные генетические особенности опухоли, включая амплификацию гена MYCN, связаны с повышенным риском. Гистологические характеристики опухоли (вид клеток под микроскопом) также влияют на риск.

    Установленные факторы риска:

    • Возраст
    • Стадия
    • Гистологические характеристики опухоли
    • Статус MYCN
    • Хромосомный набор клеток опухоли
    • Индекс ДНК — оценка содержания ДНК в опухолевой клетке по сравнению с содержанием ДНК в нормальной клетке

    Прогноз при лечении нейробластомы

    Вероятность выздоровления при нейробластоме зависит от нескольких факторов:

    • Возраст ребенка на момент постановки диагноза (младший возраст связан с более благоприятными исходами)
    • Особенности опухоли, включая гистологические характеристики , генные изменения и скорость роста клеток
    • Группа риска: низкий, промежуточный или высокий
    • Расположение опухоли
    • Распространение рака на лимфатические узлы или другие части тела ( метастазирование )
    • Возможность полного удаления опухоли хирургическим путем
    • Реакция опухоли на лечение
    • Наличие рецидива заболевания; сколько времени прошло до рецидива

    Лечение нейробластомы

    Лечение нейробластомы зависит от возраста ребенка, расположения опухоли, ее особенностей (генных изменений и гистологических характеристик ) и стадии заболевания. Эти факторы позволяют определить группу риска нейробластомы (низкий, промежуточный или средний риск) и план лечения.

    Варианты лечения нейробластомы:

    • Наблюдение
    • Высокодозная химиотерапия со спасением стволовых клеток

    В отношении самых младших пациентов из группы низкого риска может быть выбрана тактика наблюдения вместо активного лечения. В определенных случаях нейробластома может исчезать самостоятельно ( регрессия ). Однако это случается редко, и пациентам требуется очень тщательный мониторинг на предмет прогрессирования опухоли.

    Хирургическая операция

    Если возможно, для удаления опухоли проводят хирургическую операцию. Чтобы гарантировать полное удаление всех злокачественных клеток, вместе с опухолью удаляют небольшое количество окружающей ее ткани. Пациентам с единственным опухолевым очагом при отсутствии распространения может быть проведена только хирургическая операция. Однако в некоторых случаях полностью удалить опухоль невозможно, особенно при метастатической нейробластоме. Тогда требуется дополнительное лечение.

    Химиотерапия

    Химиотерапия —основнойметод лечения нейробластомы, особенно в группах промежуточногои высокого рисказаболевания. Химиотерапевтические препараты убивают раковые клетки или останавливают их рост и размножение. Для лечения используют комбинациюпрепаратов.. Большинство химиотерапевтических препаратов вводятся путем инъекций, но некоторые препараты могут назначаться перорально. При заболевании высокого риска химиотерапию, как правило, назначают перед хирургической операцией для уменьшения размера опухоли. Кроме того, химиотерапия часто назначается после операции для удаления оставшихся опухолевых клеток и предотвращения рецидива.

    Часто используемыми химиотерапевтическими препаратами для лечения нейробластомы являются карбоплатин, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, топотекан, цисплатин и винкристин.

    Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток

    При метастатических заболеваниях высокого риска часто используется высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток.high-riskmetastatic disease. При использовании данного метода на начальных этапах лечения у пациента берут стволовые клетки, которые сохраняются для последующей трансплантации. После первоначального лечения (как правило, после химиотерапии и хирургической операции) применяют очень высокие дозы химиотерапии, чтобы убить оставшиеся раковые клетки. Затем пациенту вводят стволовые клетки , чтобы спасти клетки костного мозга от воздействия высокодозной (миелоаблативной) терапии.

    Лучевая терапия

    Для лечения нейробластомы высокого риска в сочетании с другими методами лечения часто используетсялучевая терапия. Поскольку такие опухоли часто поражают важные органы, структуры и кровеносные сосуды, их не всегда удается полностью удалить во время хирургической операции. Поэтому для уничтожения оставшихся злокачественных клеток в опухолевом очаге и лечения метастазов назначают лучевую терапию.

    Иммунотерапия

    Для лечения нейробластомы исследуется применение иммунотерапии. При терапии моноклональными антителами используют специальные белки, которые прикрепляются к опухолевым клеткам. После этого иммунные клетки могут распознать и уничтожить раковую клетку.

    Ребенку может быть предложено лечение в рамках клинического исследования.

    План лечения нейробластомы составляется с учетом групп риска.

    (1/4) На КТ грудной клетки пациента видна нейробластома на момент постановки первоначального диагноза.

    (2/4) Для пациентов с нейробластомой промежуточного или высокого риска основным методом лечения является химиотерапия. После одного курса химиотерапии нейробластома уменьшилась в размере.

    (3/4) После второго курса химиотерапии размер опухоли стал еще меньше.

    (4/4) Если возможно, для удаления опухоли проводят хирургическую операцию. На снимке представлена грудная клетка пациента после операции.

    Жизнь после нейробластомы

    Мониторинг рецидива

    У пациентов с заболеванием высокого риска вероятность рецидива выше. Для пациентов с заболеванием низкого риска риск рецидива составляет 5–15%. Однако для пациентов высокого риска вероятность рецидива достигает 50%. Наиболее часто рецидив происходит в первые 2 года после завершения лечения. При отсутствии признаков заболевания спустя 5 лет с момента завершения лечения рецидив происходит редко.

    После завершения лечения пациентам необходимо регулярно проходить обследования в рамках последующего наблюдения на предмет рецидива. Врачи дадут конкретные рекомендации по необходимым обследованиям и объяснят, как часто нужно будет их проходить.

    Здоровье после рака

    Пациенты, прошедшие курс системной химиотерапии и/или лучевой терапии, должны проходить обследования на наличие острых эффектов и отдаленных последствий терапии. Возможные проблемы, связанные с лечением, могут включать в себя потерю слуха, нарушения в работе сердца и повреждение почек.

    Согласно исследованию выживаемости при детском раке, примерно у 25% пациентов через 25 лет после постановки диагноза сохраняются серьезные хронические заболевания. Это может быть вторичный рак (риск повышен вследствие воздействия излучения), хроническая сердечная недостаточность, бесплодие или проблемы во время беременности, терминальная почечная недостаточность или почечная дисфункция.

    Для наблюдения за проблемами здоровья, которые могут развиться спустя годы после терапии, важны регулярные медицинские осмотры у врача-терапевта.


    Дата изменения: июнь 2018 г.

    Иммунотерапия

    Иммунотерапия — это метод лечения рака, при котором для борьбы с опухолью задействуется иммунная система. Эта терапия помогает иммунной системе находить опухолевые клетки и атаковать их или усиливает иммунную реакцию организма на опухоль.

    Узнайте о различных видах иммунотерапии.

    Сцинтиграфия с МЙБГ

    Сцинтиграфия с МЙБГ — это исследование, позволяющее обнаружить и диагностировать определенные виды опухолей. Оно также показывает, как болезнь отвечает на терапию.

    Нейробластома

    Нейробластома

    Нейробластома представляет собой эмбриональную злокачественную опухоль, которая формируется из незрелых клеток (симпатогониев), являющихся предшественниками симпатической нервной системы. Характерна манифестация заболевания в детском возрасте, преимущественно у детей раннего возраста и на ее долю приходится около 80% в возрастной группе детей до 5 лет. Около 40% случаев нейробластом приходится на первый год жизни ребенка, а по мере взросления количество случаев снижается. На момент постановки диагноза средний возраст детей составляет 22 месяца. При этом соотношение мальчиков и девочек составляет 1,2:1.

    Преобладание у детей опухолей симпатической НС обусловлено прежде всего особенностями ее развития, поскольку процесс формирования симпатических ганглиев во внутриутробном периоде не заканчивается, а их клеточное строение становится аналогичным взрослым лишь к 5-летнему возрастному периоду. Соответственно высокая напряженность/интенсивность роста и развития симпатической НС создаются условия для опухолевой пролиферации.

    Нейробластома может выявляться в любой анатомической области по ходу симпатической нервной цепочки. Наиболее часто встречается нейробластома забрюшинного пространства (в 45% случаев), в области надпочечников (около 30% случаев), в средостении 10-15% и малом тазу — около 3%. Значительно реже развивается в легких, вилочковой железе, почке и еще реже в других анатомических областях, например эстезионейробластома (интраназальная нейробластома). При этом, на момент постановки диагноза около 50% случаев заболевания выявляются признаки метастазирования, преимущественно в регионарные/отдаленные лимфоузлы, кости, кожу, костный мозг, печень, реже в ЦНС и легкие. Метастазирование может осуществляться как гематогенным, так и лимфогенным путем.

    Согласно гистологическим данным, выделяются, собственно, нейробластома и гистологически относительно доброкачественный вариант новообразования — ганглионейробластома, а также доброкачественный вариант опухоли — ганглионеврома. То есть, ганглионейробластома, как вариант новообразования занимает промежуточное положение между недифференцированной нейробластомой и дифференцированной ганглионевромой.

    Биологические особенности нейробластомы

    Для нейробластомы характерны ряд специфических биологических характеристик ее поведения, которые другим злокачественным опухолям не свойственны:

    • Способность опухоли к спонтанной регрессии. Хорошо известны примеры в клинической практике, когда у детей грудного возраста с выраженной клинической симптоматикой (нейробластома 4 стадии) происходила инволюция злокачественного процесса. В тоже время, у детей до года с первой стадией регрессии опухоли не наступает. И до настоящего времени какой-либо маркер, вызывающий перелом в течении от прогрессии к регрессии не определен.
    • Способность нейробластомы к дифференцировке («созреванию»). При культуральном исследовании установлено, что в процессе культивирования культура клеток из агрессивно растущей опухоли приобретала характеристики дифференцирующейся нервной ткани. И этот процесс способны индуцировать различные агенты (папаверин, некоторые цитостатики, ретиновая кислота) in vitro. Но в тоже время до сегодняшнего дня данных об индукции процесса дифференцировки in vivo нет.
    • Способность нейробластомы к агрессивному стремительному развитию и быстрому метастазированию. Принято считать, что ведущими факторами (маркерами) прогрессии, являются генетические нарушения (делеция 1 пары хромосомы).

    В настоящее время нейробластома является наиболее частой и «проблемной» опухолью в онкологии детского возраста с непредсказуемым биологическим поведением, в большинстве — с неизвестными факторами риска, участвующими в этиопатогенезе, сложностью установления на ранних стадиях заболевания диагноза и отсутствием эффективного лечения при запущенных стадиях.

    Патогенез

    Патогенез нейробластомы до настоящего времени не выяснен. Как известно развитие опухоли происходит из эмбриональных нейробластов, которые до нервных клеток к моменту рождения ребенка еще не созрели. Однако, наличие эмбриональных нейробластов ребенка не обязательно приводит к образованию нейробластомы и в дальнейшем эмбриональные нейробласты могут как трансформироваться в зрелую нервную ткань, так и продолжить делиться, формируя нейробластому.

    Классификация

    Существуют различные классификации нейробластомы, в основе которых размер/ распространенность опухоли, одна из которых в упрощенном виде представлена ниже:

    • Первая стадия — характеризуется наличием одиночного узла, не превышающего 5 см с отсутствием метастазов.
    • Вторая стадия — для нее характерно наличие одиночного узла, размер которого может варьировать в пределах 5-10 см, метастазы отсутствуют, лимфоузлы не поражены.
    • Третья стадия — размер узла не превышает 10 см, отмечается поражение лимфоузлов, метастазы в отдаленные органы отсутствуют или размер опухоли превышает 10 см без метастазов.
    • Четвертая (А) стадия — определяется опухоль любого размера, вовлеченность в процесс лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.
    • Четвертая (B) стадия – определяются множественные опухолевые узлы с синхронным ростом или крупное единичное новообразование, метастазы в прилегающие и отдаленные органы.

    Причины

    До настоящего времени причины нейробластомы неясны. Срыв процесса клеточной дифференцировки вероятно может происходить под воздействием эндогенных/экзогенных факторов, при этом экзогенные причины нейробластомы у детей, по-видимому, существенной роли не играют. В качестве ведущей причины развития нейробластомы считаются мутации, приобретенные под влиянием неблагоприятных факторов. Установлена корреляция между развитием нейробластомы и врожденными патологиями иммунитета/аномалиями развития. Наследственная природа нейробластомы по аутосомно-доминантному типу выявляется лишь в 1-2% случаев.

    Для этих опухолей характерны: уникальные/специфические молекулярно-генетические характеристики, что проявляется цитогенетически дополнением генетического материала в виде гомогенно окрашенных областей/в форме запятой или утери гетерозиготности короткого плеча первой хромосомы (в виде делеции 1 р). Изменения такого рода достоверно коррелируют с продвинутыми стадиями развития опухоли и плохим прогнозом. Также чрезвычайно важным является факт изменения в опухолевых клетках плоидности ДНК, в связи с чем выделяют гиперплоидию с триплоидным индексом ДНК, для которой характерно благоприятное течение и тетраплоидные формы с неблагоприятным течением. Большое значение имеет и определение экспрессии рецепторов к факторам роста вегетативной НС (нейротрофинам). При этом, высокая вероятность благоприятного прогноза характерна для экспрессии рецептора trk A, в то время как высокая экспрессия trk B коррелирует с неблагоприятным исходом.

    Симптомы

    Первоначальные симптомы нейробластомы не являются специфичными и могут манифестировать различной симптоматикой, что определяется первичной локализацией опухоли, наличием/локализацией метастазов, а также количеством/объемом вазоактивных веществ, которые продуцируются опухолью и метаболическими нарушениями. По мере роста опухоли симптоматика нарастает. Основные симптомы нейробластомы у детей проявляются болью, лихорадкой и потерей массы тела. В некоторых случаях появляется диарея, что обусловлено выработкой опухолью возоинтестинальных пептидов.

    На протяжении длительного времени у ряда больных может быть бессимптомное течение или же проявляться «малыми опухолевыми признаками» в виде снижения аппетита, необычной вялости, потери массы тела, субфебрильной температуры, бледности кожных покровов, периодических болей в животе, нарушений сна, поносов/запоров и рвоты без видимых причин, болей в конечностях.

    По мере роста опухоли, располагающейся на шее, в брюшной/тазовых полостях, в грудной клетке, происходит сдавливание прилегающих структур, что и формирует соответствующий симптомокомплекс. При локализации опухоли в области шеи/головы первыми симптомами чаще бывают: появление синдрома Горнера (птоз, миоз, гиперемия и ангидроз на стороне поражения) и пальпируемых опухолевых узлов. При ретробульбарной локализации у детей (4 стадия) заболевания характерен симптом «очков» с экзофтальмом. При расположении нейробластомы в заднем средостении характерны дыхательные расстройства, навязчивый кашель, дисфагия, частые срыгивания, а позже — деформация грудной стенки. Развиваясь в грудной клетке, опухоль становится причиной дисфагии, нарушения дыхания, сдавления вен. При локализации новообразования в тазу могут отмечаться расстройства акта мочеиспускания/дефекации.

    Симптомы нейробластомы забрюшинного пространства чаще всего манифестируют снижением аппетита, болевым синдромом в животе, не связанный с приемом пищи. Пальпаторно определяется в эпигастрии/левом подреберье плотная, неподвижная бугристая, переходящая в срединную линию опухоль. Клиническая картина опухоли забрюшинного пространства дополняется выраженной общей симптоматикой в виде слабости, потери веса, появления суставных/костных болей, лихорадки, анемии.

    При паравертебральной локализации без/или с проникновением в спинномозговой канал характерна неврологическая симптоматика (вялый паралич конечностей/нарушение мочеиспускания). Метастазы в кожу характеризуются плотной консистенцией и синюшно-багровой окраской.

    Существенно варьируют и симптомы, обусловленные метастазами в ту или иную анатомическую зону. У новорожденных детей первым признаком метастазирования является быстрое увеличение печени, зачастую сопровождающееся поражением костного мозга/образованием голубоватого цвета узлов на коже. У детей старшего возраста процесс метастазирования может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, болями в костях. Реже появляются признаки лейкемии (кровоизлияния на коже/слизистых оболочках и анемия), что обусловлено поражением костного мозга.

    Анализы и диагностика

    Постановка диагноза проводится на основании физикального обследования ребенка, жалоб, а также:

    • Лабораторных данных (анализ крови) с целью определения в крови уровня нейронспецифической энолазы. Возможны лейкопения/лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, тромбоцитоз.
    • Инструментальных обследований: ультразвуковая томография забрюшинного пространства, КТ, МРТ различных зон и другие диагностические процедуры. Проведении аспирационной пункции костного мозга с цитологическим исследованием полученного материала из 3-х точек, сцинтиграфии метайодбензилгуанидином/радиоактивным технецием.

    Специфическим маркером нейробластомы является изменение генома опухолевых клетках (амплификация протоонкогена N-myc), что определяется реакцией FISH или другими методами. Наличие генетической аномалии имеет прогностическое значение и во многом определяет выбор тактики лечения.

    Лечение

    При планировании лечения используются группы риска. К факторам, определяющим группу риска, относятся: возраст, стадия, гистологические характеристики опухоли, хромосомный набор опухолевых клеток, индекс ДНК.
    Лечение комплексное, включающее (в случае резектабельности опухоли) ее радикальное хирургическое удаление/удаление максимального объема опухолевой ткани, что позволяет провести гистологическую верификация диагноза первичной опухоли; химиотерапию и лучевую терапию. Полное иссечение опухоли выполняется лишь при условии низкого риска развития хирургических осложнений.

    Доксорубицин

    Для большинства детей с нейробластомой химиотерапия — это основной метод лечения. При проведении ХТ широко используются такие препараты как Доксорубицин, Циклофосфан, Этопозид, Циклофосфамид, Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Топотекан. Режим ХТ определяется группой риска пациента и эффективностью проводимой химиотерапии. На 1-2 стадии операции предшествует неоадъювантная химиотерапия, а на 3-4 стадии проводится высокодозовая полихимиотерапия и/или с трансплантацией периферических стволовых клеток.

    Лучевое терапия назначается при недостаточной эффективности ХТ/нерадикальном удалении первичной опухоли, а также при наличии неоперабельной первичной местно-распространенной опухоли или метастазов, слабо реагирующих на химиотерапевтические препараты. Назначение ЛТ больным решается в каждом случае индивидуально, а областью облучения является остаточная опухоль + граница 1-2 см. Дозы ЛТ определяются величиной остаточной опухоли и возрастом ребенка (тотальная доза от 21 до 40 Гр).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: