Лечение и разработка посттравматической контрактуры голеностопа у детей

Инверсионные повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков

Введение. Повреждения голеностопного сустава составляют до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата в общей популяции [1]. У детей этот процент возрастает до 35% [2]. Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава особого внимания заслуживают повреждения латеральной группы капсульно-связочного аппарата (инверсионные повреждения), которые в структуре травм голеностопного сустава составляют 70-75% [3]. В доступной литературе мы обнаружили единичные работы, посвященные повреждениям капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков [4-7].

Изучение зарубежных публикаций показало, что более 40% повреждений латеральных связок голеностопного сустава приводят к хронической нестабильности, развитию дегенеративно-дистрофических процессов в суставе [8, 9]. Потеря поддерживающей функции связок предрасполагает пациента к повторным разрывам связок или иным повреждениям, возникающим вследствие значительно меньшей травмы, что послужило поводом к обсуждению и детальному изучению данной проблемы.

По нашим наблюдениям в большинстве случаев при обращении детей в травмпункт с повреждением голеностопного сустава выполняются осмотр, рентгенограммы в стандартных проекциях. При отсутствии костных повреждений ставится диагноз: растяжение связок голеностопного сустава. Таким пациентам рекомендуют фиксировать конечность эластичным бинтом, согревающие мази местно. Однако при данном методе лечения постоянная подвижность в суставе приводит к образованию растянутого рубца, что увеличивает риск повторных травм [10]. Термин «растяжение связок» ослабляет бдительностью врачей, пациентов и их родителей.

Проблема патогенеза повреждений связок голеностопного сустава изучается длительное время. В ранних научных работах описывалась возможность растяжения коллагеновых волокон благодаря их складчатости. Исследования показали, что растяжимость связок является их свойством [11]. А.А. Заварзин опытным путем измерял модуль упругости коллагеновых волокон, который составил 2,6-8,8 кг/мм ² [18]. Поэтому при увеличении нагрузки скорее следует ожидать разрыва связки, нежели их растяжения. Исходя из этого, термин «растяжение связок» некорректен. Поэтому, в практических целях целесообразнее ставить диагноз частичного или полного повреждения связок [12].

Среди повреждений наружных связок 90% составляют повреждения передней таранно-малоберцовой связки (65% из них — изолированные, а 25% сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного вывиха стопы [10].

В зарубежных руководствах «золотым стандартом» в диагностике повреждений связок голеностопного сустава является метод магнитно-резонансной томографии с чувствительностью 90% и специфичностью 83% [10]. Однако небольшая распространенность магнитно-резонансных томографов и высокая стоимость исследования существенно ограничивает применение данного метода при поиске повреждений голеностопного сустава. К тому же у детей младшего возраста данную диагностику удается проводить только под наркозом.

Наиболее доступным методом визуализации повреждений связок голеностопного сустава является ультразвуковое исследование. Чувствительность метода по данным литературы – 92%, специфичность – 64% [13]. Как неинвазивный, относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность для визуализации капсульно-связочного аппарата [14].

При изучении и анализе имеющихся в литературе сведений нами отмечено много различных способов лечения повреждений связок голеностопного сустава. Однако тактика лечения повреждений связочного аппарата остается дискутабельной и до настоящего времени эта проблема не решена. Ряд авторов рекомендуют во всех случаях повреждений связок голеностопного сустава начинать с консервативных методов лечения [15]. При частичном повреждении связок одни авторы советуют проводить иммобилизацию, другие выступают против нее [16].

Kannus P. в своей публикации пишет, что для понимания принципов лечения повреждений связок голеностопного сустава необходимо знать стадии регенерации и условия, которые необходимо создать для заживления связки [16]. Репаративный процесс при повреждении связок голеностопного сустава происходит в 3 фазы:

1 фаза. Воспаление (1-7 сут.). В эту фазу происходит утолщение стенки капилляров, пропотевание плазмы, фибрина, миграция воспалительных клеток к очагу повреждения. В эту фазу необходимо обеспечить покой с помощью иммобилизации, возвышенное положение. Благоприятное влияние оказывает холод. Отсутствие иммобилизации увеличивает фазу воспаления, что ведет к образованию большого количества рубцовой ткани.

2 фаза. Пролиферативная (7-21 сут.). В эту фазу воспалительные клетки осуществляют фагоцитоз поврежденных тканей. Фибробласты образует коллаген 1 типа (зрелый коллаген). В середине этой фазы начинается образование коллагена III типа (незрелый коллаген). На этом этапе лечение необходимо ограничить движения в голеностопном суставе, чтобы предотвратить излишнее образование коллагена III типа, что способствует образованию мягкого, растянутого рубца и хроническому растяжению связок.

3 фаза. Ремоделирование (21 сут. до 12 мес.). Созревание коллагена. На этом этапе контролируемые постепенные нагрузки будет способствовать правильной ориентации волокон коллагена. Лечебная физкультура для разработки движений в голеностопном суставе и укрепления ослабленных околосуставных мышц в сочетании с комплексом физиотерапевтического лечения для улучшения кровоснабжения, уменьшения отека и боли позволит избежать вредных влияний иммобилизации на мышцы, суставной хрящ. Лечение будет продолжаться до тех пор, пока созревает коллагеновая матрица, так что полный возврат к деятельности станет возможным от 4 до 8 недель после травмы.

Цель исследования – разработка диагностического алгоритма и улучшение результатов лечения детей и подростков с инверсионными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

Материалы и методы. Проведен анализ историй болезней и собственного клинического материала 53 пациентов с повреждениями латеральных связок голеностопного сустава. В зависимости от возраста пациенты были распределены на группы дошкольного, младшего школьного, старшего школьного и юношеского возраста. Девочек с повреждениями связок голеностопного сустава было 23, мальчиков – 30 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Время обращения в лечебное учреждение пациентов после травмы в среднем 1-7 сутки. Все пациенты до поступления в ЦИТО проходили лечение в медицинских учреждениях г. Москвы. У 15% пациентов травма носила рецидивирующий характер.

Нами разработан алгоритм обследования пациентов с повреждениями голеностопного сустава:

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр, включая диагностические сресс-тесты (инверсионный, пронационный, тест сжатия, тест переднего выдвижного ящика).

3. Рентгенография голеностопного сустава.

4. Ультрасонографическое исследование голеностопного сустава.

При ультразвуковом исследовании осматривались следующие анатомические структуры:

1. Передний отдел: связки межберцового сочленения, сухожилия длинного разгибателя пальцев и первого пальца.

2. Латеральный отдел: сухожилия малоберцовой группы мышц, капсула сустава, передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка.

3. Медиальный отдел: сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя 1 пальца, дельтовидная связка.

Читайте также:
Что делать если опухают и отекают ноги в районе стопы и лодыжки у женщин

4. Задний отдел: задняя таранно-малоберцовая связка, ахиллово сухожилие.

Для оценки степени повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава нами использовалась классификация разработанная S. Trevino [17]

1 степень – разволокнение связки.

2 степень – частичное повреждение связки.

3 степень – тотальное повреждение связки.

При ультразвуковом исследовании оценивалось количество выпота в суставе, наличие внутрисуставных тел, толщина капсулы сустава, определялась целостность, эхогенность капсулы и связок сустава.

Лечение повреждения связок голеностопного сустава проводилось в 3 этапа.

1 этап – гипсовая иммобилизация (либо иммобилизация современным ортезами жесткого типа фиксации) сроком до 3 недель. Нагрузка на поврежденную конечность исключалась. Во время иммобилизация назначалась гимнастика для здоровой конечности, изометрическая гимнастика для поврежденной конечности, магнитотерапия.

2 этап – после прекращения иммобилизации проводятся активные облегченные упражнения для разработки движений в голеностопном суставе, специальный комплекс упражнений для укрепления околосуставных мышц, особое внимание уделяется малоберцовой группе мышц, как основным стабилизаторам голеностопного сустава. Исключаются упражнения, вызывающие травматизацию и растяжение рубца – приведение и супинация. Назначается ортопедический режим – ограничение нагрузки на поврежденную ногу в течение 1 недели. Для профилактики травматизации рубца рекомендуем пациентам носить специальный бандаж или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движений стопы, ношение супинаторов. Используются следующие физиотерапевтические мероприятия: фонофорез с гидрокортизоном и лидазой, магнитотерапия теплые ножные ванны с морской солью.

3 этап – закрепляющий. Лечебная физкультура по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Используется ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. В этом периоде назначаются упражнения на ножных тренажерах. Одновременно в комплекс упражнений включаем бег и прыжки.

Результаты и обсуждение. При обследовании у 7 пациентов с направительным диагнозом, поставленным в травмпункте: закрытый перелом наружной лодыжки выявлено повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава в латеральном отделе. Костные структуры были интактны. По данным обследования, у 45,3% пациентов имелось повреждение капсульно-связочного аппарата I степени тяжести, у 41.5% II степени, у 13,2% III степени (табл. 2).

Таблица 2. Распределение в зависимости от степени тяжести повреждений связок голеностопного сустава

Таблица 2. Распределение в зависимости от степени тяжести повреждений связок голеностопного сустава

В соответствии с полученным результатами более чем в половине случаев диагностировалось повреждение передней таранно-малоберцовой связки (77,4%). На втором месте по частоте повреждений находилась пяточно-малоберцовая связка (22,6%). Повреждения задней таранно-малоберцовой связки у обследуемых пациентов не выявлено. Анализ степени повреждения показал значительное преобладание частичных повреждений связок (86,8%) над полным разрывом связок (13,2%) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение инверсионных повреждений связок голеностопного сустава

Таблица 3. Распределение инверсионных повреждений связок голеностопного сустава

Объективная оценка эффективности лечения пациентов проводилась через 3 недели, 6 недель, 6 и 12 месяцев с помощью опросника AOFAS.

У 86,8% пациентов был получен отличный результат лечения, у 13,2% – хороший.

Приводим клинический пример. Пациентка К., 10 лет. На тренировке по фигурному катанию подвернула правую ногу в голеностопном суставе. В момент травмы отметила щелчок. При обращении в травмпункт: осмотр, рентгенограммы голеностопного сустава. Поставлен диагноз: растяжение связок правого голеностопного сустава. Произведена мягкотканная иммобилизация голеностопного сустава восьмиобразной повязкой, назначены согревающие мази местно. Тренироваться девочка не могла из-за сильных болей в суставе. Обратилась в ЦИТО на 3 сутки после травмы. Обследована. При ультразвуковом исследовании выявлено частичное повреждение передней таранно-малоберцовой связки, частичное повреждение пяточно-малоберцовой связки и капсулы сустава (рис.1) Проводилась гипсовая иммобилизация в течение 3 недель. После снятия гипсовой лонгеты проводилась лечебная физкультура по предложенной методике, комплекс физиотерапевтических мероприятий. Функция сустава восстановлена через 5 недель. Девочка вернулась к занятиям спортом.

Рис. 1. Сонограммы латерального отдела голеностопного сустава: 1а – стрелкой указан анэхогенный участок капсулы сустава, свидетельствующий разрыву капсулы сустава; 1б – стрелкой указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению передней таранно-малоберцовой связки, имеется частичный отрыв связки с отслоенным кортикальным слоем от наружной лодыжки; 1в – указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению пяточно-малоберцовой связки.

Рис. 1. Сонограммы латерального отдела голеностопного сустава: 1а – стрелкой указан анэхогенный участок капсулы сустава, свидетельствующий разрыву капсулы сустава; 1б – стрелкой указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению передней таранно-малоберцовой связки, имеется частичный отрыв связки с отслоенным кортикальным слоем от наружной лодыжки; 1в – указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению пяточно-малоберцовой связки.

Выводы

1. Учитывая высокую частоту рецидивов инверсионных повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков, обследование и лечение таких пациентов требует особого подхода.

2. Полученные данные в ходе обследования пациентов свидетельствуют о необходимости внедрения в повседневную практику ультрасонографического метода диагностики при травматических повреждениях голеностопного сустава с целью визуализации повреждений капсульно-связочного аппарата у детей и подростков. Использование одной лишь классической рентгенографии в качестве метода визуализации во многих случаях приводит к диагностическим ошибкам и к неправильному выбору метода лечения.

3. Ультрасонографический как относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность как для визуализации капсульно-связочного аппарата, так и для оценки степени его повреждения. Это имеет большое значение для прогноза заболевания и определения дальнейшей тактики лечения.

4. При повреждениях связок голеностопного сустава у детей для формирования полноценного рубца необходимо проводить кратковременную жёсткую иммобилизацию сустава (до 3 недель)

5. Комплексное лечение повреждений связок голеностопного сустава позволяет предупредить рецидивы травм и развитие нестабильности в суставе.

Список использованных источников:

1. Witjes S., Gresnigt F., Michel P., Olsman J. The ankle trial (ankle treatment after injuries of the ankle ligaments): what is the benefit of external support devices in the functional treatment of acute ankle sprain?: a randomised controlled trial// Journal BMC Musculoskeletal Disorders. 2012; 13: 21.

2. McCarthy J.J., Drennan J.C. Drennan’s The Child’s Foot and Ankle. -Lippincott Williams & Wilkins. 2009; 407-408.

3. Maffulli N., Ferran N. Management of acute and chronic ankle instability// The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008; 16: 608-615

4. Marsh J., Daigneault J. Ankle injuries in the pediatric population// Journal Current Opinion in Pediatrics. 2000; 12: 52–60

5. Головня Д.В. Переломы костей, образующих голеностопный сустав у детей: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2002.

6. Baert A., Reiser M. Sports Injuries in Children and Adolescents. – Heidelberg: Springer. 2011.

7. Pommering T., Kluchurosky L., Hall S. Ankle and foot injuries in pediatric and adult athletes// Children’s Sports Medicine. 2005; 32 (1): 133-161.

8. Bennett W. Lateral ankle sprains. Part II: acute and chronic treatment// Orthopedic Reviews 1994; 23: 504-510.

Читайте также:
Апикальный перелом наружной и внутренней лодыжки со смещением и без

9. Safran M., Benedetti R., Bartolozzi A. Lateral ankle sprains: a comprehensive review. Part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagnosis// Medicine & Science in Sports & Exercise. 1999; 31: 429-437.

10. Kanz G., Polzer H., Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm// Orthopedic Reviews. 2012; 4 (e5): 22-32.

11. Александер Р. Биомеханика. – М.: “Мир”, 1970.

12. Баднин И.А. Повреждения стопы, голеностопного и коленного сустав у артистов балета: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1978.

13. Van Dijk C., Mol B., Lim L., Marti R., Bossuyt P. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint: physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma// Acta Orthopaedica Scandinavica. 1996; 67: 566–570.

14. Guillodo Y., Riban P., Guennoc X., Dubrana F., Saraux A. Usefulness of Ultrasonographic Detection of Talocrural Effusion in Ankle Sprains// Journal of Ultrasound in Medicine. 2007; 26: 831–836.

15. Renström Per A.F.H., Lynch S. Ankle ligament injuries// Revista Brasileira de Medicina do Esporte. 1998; 4 (3): 71-80.

16. Kannus P. Immobilization or Early Mobilization After an Acute Soft-Tissue Injury?// The physician and sportsmedicine journal. 2000; 28 (3): 1-8.

17. Trevino S., Davis P., Hecht P. Management of acute and chronic lateral ligament injuries of the ankle// Orthopedic Clinics of North America. 1994; 25 (1): 1-16.

18. Заварзин А.А. Руководство по гистологии. – М.: Медгиз. 1954; 305-306.

Подписано в печать: 19.10.2013

© 2005-2021 Издательство sbook.ru
Запрещается копирование материалов сайта журнала

Лечение и разработка посттравматической контрактуры голеностопа у детей

Контрактура сустава – патологическое состояние, которое ограничивает подвижность сочленения. Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра, патологии присвоен код МКБ 10-М 24.5. Ее вызывают всевозможные травмы, наследственные заболевания и острые воспаления.

В большинстве случаев пациентов беспокоит контрактура голеностопного сустава после перелома, вывиха или повреждения связок. Патология сопровождается болезненными ощущениями, хромотой, может приводить к выходу голеностопа из строя, поэтому при обнаружении первых симптомов недуга необходимо обратиться за медицинской помощью.

Причины и виды патологии

Артрогенная контрактура нижних конечностей

Артрогенная контрактура нижних конечностей

В большинстве случаев суставная контрактура возникает после механических повреждений сочленения. В результате травмы образуется рубцовая ткань, она мешает полноценному функционированию сустава. Среди основных причин выделяются также сбои в работе нервной системы, различные заболевания и наследственные патологии.

В зависимости от природы происхождения патологии, предусмотрена следующая классификация:

  • травматическая контрактура – следствие повреждения элементов сочленения, также развивается из-за неправильной фиксации травмированной конечности;
  • артрогенная контрактура – результат острых воспалений в области голеностопа;
  • миогенная контрактура – может быть вызвана опухолью или глубоким рубцом в пораженной области, миозитом;
  • тендогенная контрактура – вызвать данный вид патологии могут различные повреждения ахиллова сухожилия.

В зависимости от причины развития патологии подбираются соответствующие методы коррекции. Врожденная контрактура голеностопного сустава у детей может быть обнаружена, как только ребёнок появляется на свет. В легких случаях своевременная терапия может полностью устранить недуг без каких-либо неприятных последствий.

В сложных случаях, например, при ДЦП, лечение носит вспомогательный характер, так как не влияет на причину заболевания. Для коррекции приобретенной контрактуры используются различные методы терапии в зависимости от причины и стадии развития патологии.

Методы лечения контрактуры голеностопа

Воспаление в области голеностопа

Воспаление в области голеностопа

На начальном этапе коррекция выполняется консервативными методами. Эффективен комплексный подход:

  • медикаментозное лечение;
  • лечебная гимнастика;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • массаж;
  • мануальная терапия.

Лекарства улучшают кровоснабжение области поражения и ускоряют обменные процессы в пораженных тканях. Медикаментозная терапия применяется в комплексе с другими методами лечения и значительно повышает их эффективность.

Центральное место в терапии занимает ЛФК. Активные и пассивные разрабатывающие движения первое время выполняются под наблюдением специалиста. Со временем пациент сможет проделывать комплекс самостоятельно, в домашних условиях.

Во время занятий рекомендуется ходить босиком, задействуя все части левой и правой стопы. Постепенно объем движений в голеностопе увеличивается, стопа уверенно стоит на земле, зажим устраняется, однако для этого может потребоваться не один месяц.

Пациенту обязательно назначают физиотерапевтические процедуры: электростимуляция и магнитотерапия, которые значительно улучшают состояние пораженной области. Для коррекции посттравматической контрактуры в области голеностопного сустава применяются электрофорез и УВЧ.

Для улучшения кровообращения, лимфотока в пораженном сочленении и разработки стопы, пациенту назначается массаж.

Сеансы массажа помогают избавиться от остатков воспалительного процесса, вернуть эластичность связкам и сухожилиям, укрепить мышцы.

Регулярные сеансы позволяют восстановить функции сочленения и увеличить его подвижность.

Лечебная гимнастика для лечения контрактуры нижних конечностей

Лечебная гимнастика для лечения контрактуры нижних конечностей

В некоторых медицинских центрах для лечения успешно применяется метод ударно-волновой терапии. Акустические ударные волны, действуя на пораженное сочленение, улучшают локальный кровоток, стимулируют метаболизм и ускоряют процессы регенерации. В результате подобного воздействия значительно уменьшаются болевые ощущения, увеличивается подвижность сустава.

Если консервативные методы терапии не дают желаемого результата, назначается операция. В зависимости от разновидности патологии оперативное вмешательство может затрагивать:

  • капсулу сустава;
  • спайки в сочленении;
  • кости;
  • суставные поверхности.

Хирургические операции включают также иссечение рубцов, удлинение сухожилий и кожную пластику. Оперативное лечение контрактуры в области голеностопа проводится с учетом вида патологии, степени повреждения сочленения и возможных осложнений.

Фото и видео проведения подобных процедур демонстрируют высокий профессионализм современных хирургов. В период реабилитации пациенту назначается массаж и лечебная физкультура.

Профилактика образования контрактур

Массаж ног для лечения и профилактики контрактуры

Массаж ног для лечения и профилактики контрактуры

При травмировании голеностопного сустава необходимо обратиться за медицинской помощью как можно скорее. Самолечение может только усугубить ситуацию.

В период лечения и реабилитации нужно обязательно выполнять предписанные врачом упражнения и проводить сеансы массажа. Важна правильная фиксация поврежденной конечности и строгое соблюдение сроков иммобилизации.

Одно из основных профилактических мероприятий – размещение конечности в положении, соответствующем среднему физиологическому. Для придания ей правильного положения рекомендуется использовать ортезы. Это специальные ортопедические конструкции, которые надежно фиксируют ногу в подходящем положении.

Для голеностопного сустава необходимо обеспечить легкое подошвенное сгибание, около 10 градусов. Такое положение препятствует натяжению связок и способствует расслаблению мышц.

Для профилактики контрактуры голеностопного сустава нужно как можно раньше начинать рекомендованные гимнастические упражнения. При этом необходимо избегать резких движений, вытяжения и чрезмерного воздействия, которые вызывают боль и рефлекторное сокращение мышц.

Читайте также:
Как правильно определить размер и измерить голеностоп для суппорта и ортеза

Полностью излечиться можно при легкой форме контрактуры. Это сложный и длительный процесс, его ход и результат зависят от состояния здоровья пациента и степени поражения сустава.

При запущенной форме патологии могут возникнуть различные осложнения, вплоть до полной утраты двигательных функций и инвалидности.

Поэтому приобретенная или врожденная контрактура голеностопного сустава у детей требуют своевременного лечения.

Раннее обнаружение патологии позволяет оперативно принять необходимые меры, остановить прогрессирование суставной контрактуры и предупредить возможные осложнения.

Контрактуры суставов

Контрактура сустава – это устойчивое ограничение движений в суставе. Проявляется уменьшением объема или отсутствием движений, нарушением функции, иногда – вынужденным положением конечности. Значимость патологии зависит от локализации контрактуры и степени ограничения движений. Диагноз выставляется на основании симптомов, данных измерения объема движений, рентгенографии сустава и других исследований. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Прогноз зависит от давности и причины развития патологии, свежие контрактуры поддаются лечению лучше застарелых.

МКБ-10

Контрактуры суставов

Общие сведения

Контрактуры суставов (от лат. contractio – связываю) – патологические состояния, сопровождающиеся стойким ограничением движений. Достаточно широко распространены в практической травматологии и ортопедии. Нередко становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Наибольшее клиническое значение имеют контрактуры крупных и средних суставов конечностей: голеностопного, коленного, тазобедренного, локтевого и плечевого. При этом самыми распространенными являются контрактуры голеностопного, коленного и локтевого суставов. Лечением обычно занимаются травматологи-ортопеды. В зависимости от причины развития патологии в лечении также могут принимать участие неврологи, хирурги, ревматологи и другие специалисты.

Контрактуры суставов

Причины

Контрактуры сустава являются полиэтиологическим состоянием. Могут вызываться различными причинами: нарушением конфигурации сустава, рубцовыми изменениями, болевым синдромом, заболеваниями мышц, нарушениями нервной регуляции, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами, врожденными нарушениями развития, длительной иммобилизацией и другими причинами. Часто возникают в отдаленном периоде после скелетной травмы, особенно тяжелой.

Патогенез

В зависимости от механизма возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: пассивные и активные. Причиной формирования пассивных контрактур являются механические препятствия в самом суставе либо в окружающих тканях (фасциях, коже, сухожилиях, мышцах и т. д.). При неврогенных (активных) контрактурах механическое препятствие отсутствует, ограничение движений развивается вследствие раздражения определенных участков нервной системы либо вследствие выпадения ее функций.

Из-за нарушения нервной регуляции тонус мышц одной группы начинает преобладать, мышечное равновесие между антагонистами нарушается, сустав оказывается в положении контрактуры. В начальной стадии ограничение движений в таких случаях нестойкое, при устранении неврологических нарушений контрактуры значительно уменьшаются или даже исчезают. При длительном существовании постепенно развиваются вторичные изменения в суставе и околосуставных тканях, активная контрактура приобретает компоненты пассивной.

Наряду с пассивными и активными, в отдельных случаях встречаются комбинированные контрактуры суставов, при которых невозможно установить, что возникло вначале – патология со стороны нервной системы или местный процесс в суставе. Кроме того, существуют врожденные контрактуры суставов, при которых возможно как механическое препятствие движениям или нарушение нервной регуляции, так и сочетание обоих перечисленных механизмов. Так, например, при врожденном вывихе коленного сустава недоразвитие и порочное положение большеберцовой кости иногда сочетается с недоразвитием мышц и нервов бедра и голени.

Классификация

Значительная неоднородность данной патологии, как в этиологическом плане, так и в плане разнообразия структурных изменений в области сустава и околосуставных тканях обуславливает наличие большого количества классификаций контрактур суставов. Наряду с активными (неврогенными) и пассивными (структурными) выделяют врожденные и приобретенные контрактуры. С учетом причины развития все структурные контрактуры суставов делят на:

  • Артрогенные – причиной ограничения движений является патология самого сустава, например, нарушение конфигурации суставных поверхностей в результате перелома, гнойного артрита или деформирующего артроза.
  • Миогенные – движения в суставе ограничиваются вследствие патологии мышц.
  • Дерматогенные – причиной ограничения движений становятся рубцы на коже, обычно после обширных ожогов, реже – после гнойных процессов (абсцесса, флегмоны), рваных и рваноушибленных ран в области сустава и ближайших сегментов конечности.
  • Десмогенные – движения ограничиваются вследствие соединительнотканных рубцов. Такие контрактуры часто сочетаются с дерматогенными, однако, могут развиваться и изолированно.
  • Ишемические– обычно возникают при переломах, сопровождающихся длительным и существенным, но не полным ограничением артериального кровоснабжения конечности. Чаще формируются в детском возрасте при переломах предплечья, мыщелковых и надмыщелковых переломах плеча.
  • Иммобилизационные – возникают вследствие длительной иммобилизации. Обычно обусловлены сочетанием нескольких факторов: уменьшением эластичности мягкотканных структур сустава, укорочением мышц и т. д.

Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу контрактуры суставов, возникающие после огнестрельных ранений. Неврогенные контрактуры суставов также делятся на несколько форм с учетом причины возникновения:

  • Центральные неврогенные: церебральные – контрактуры суставов, возникающие при травмах и заболеваниях головного мозга (ишемическом и геморрагическом инсульте, энцефалите, тяжелой ЧМТ, ДЦП), спинальные – развивающиеся при поражении спинного мозга (опухолях, позвоночно-спинномозговой травме, нарушениях спинномозгового кровообращения).
  • Периферические неврогенные: болевые – обусловлены вынужденным положением конечности, развившимся вследствие болевого синдрома; рефлекторные – обусловленные продолжительным раздражением нерва, приводящим к повышению тонуса мышц; ирритационно-паретические и обусловленные нарушением вегетативной иннервации.
  • Психогенные – возникающие при истерии.

С учетом особенностей ограничения движений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, супинационные и пронационные контрактуры. В клинической практике также имеет значение разделение контрактур суставов на функционально выгодные и функционально невыгодные.

Симптомы контрактуры сустава

Основным проявлением патологии является ограничение движений различной степени выраженности. В зависимости от локализации контрактуры пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение захвата предметов кистью, невозможность или затруднения при выполнении определенных бытовых действий (причесывании, одевании, приеме пищи), нарушения опоры и ходьбы. При осмотре выявляется снижение объема активных и пассивных движений, атрофия мышц. Нередко обнаруживаются посттравматические или поствоспалительные рубцы и деформации.

Диагностика

Диагноз контрактуры сустава выставляется на основании измерения объема активных и пассивных движений. Обязательно назначается рентгенологическое исследование соответствующего сегмента: при контрактуре колена – рентгенография коленного сустава, при контрактуре локтя – рентгенография локтевого сустава и т. д. В остальном объем дополнительных исследований зависит от характера патологии, вызывавшей ограничение движений. При пассивных контрактурах больного могут направить на МРТ или КТ сустава. При нейрогенных контрактурах необходима консультация невролога (при истерических – психиатра), возможно проведение электромиографии и различных тестов. При подозрении на неспецифическое или специфическое воспаление назначают консультации соответствующих специалистов: хирурга, ревматолога, фтизиатра и т. д.

Читайте также:
Массажер «Блаженство» от Bradex для ступней ног и лодыжек

Лечение контрактуры сустава

Лечение должно быть комплексным, проводимым с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную упругость, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментную редрессацию (насильственное распрямление конечности).

Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП, проводят внутрикожные блокады. Иногда для восстановления движений используют аппараты Илизарова и шарнирно-дистракционные аппараты. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций – аппараты приходится накладывать на два соседних сегмента (например, плечо и предплечье), к числу преимуществ относится «плавность» разработки сустава.

Если консервативная терапия не дает желаемого эффекта, проводят хирургические операции. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий – тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).

Лечение неврогенных контрактур суставов также комплексное, сочетающее в себе общие и местные мероприятия, чаще – консервативное. При психогенных (истерических) контрактурах необходимо психиатрическое или психотерапевтическое лечение. Лечение центральных неврогенных контрактур осуществляется в тесной связи с терапией основного заболевания. Пациентам назначают массаж, ЛФК и ритмическую гальванизацию. При необходимости накладывают гипсовые повязки, чтобы предотвратить установку конечности в порочное положение.

При спинальных контрактурах суставов проводят лечение основного заболевания, осуществляют профилактику и лечение сведения суставов. Широко используют различные ортопедические приспособления: шины, манжеточное и клеевое вытяжение, конструкции с грузами, предназначенные для постепенного выпрямления согнутых суставов и т. д. Назначают ЛФК, массаж и теплые ванны. При застарелых контрактурах, препятствующих стоянию и ходьбе, используют ортопедические аппараты и этапные гипсовые повязки. В отдельных случаях проводят хирургические операции.

При периферических неврогенных контрактурах также осуществляют терапию основного заболевания. Для восстановления движений применяют ЛФК, массаж, этапные повязки, электростимуляцию, грязелечение и бальнеотерапию. При необходимости проводят оперативные вмешательства для восстановления нервной проводимости и устранения вторичных спаечных процессов в области сустава.

Прогноз и профилактика

Прогноз при контрактурах суставов зависит от причины и давности существования патологии. При свежем сведении суставов и отсутствии грубых анатомических изменений (например, значительного разрушения суставной поверхности) в большинстве случаев удается добиться частичного или полного восстановления движений. При застарелых контрактурах происходит перерождение и перестройка всех структур сустава, включая хрящи, капсулу, связки и т. д., поэтому прогноз в таких случаях менее благоприятен, в большинстве случаев для восстановления движений (даже частичного) требуется хирургическая коррекция. Профилактика заключается в предупреждении травм и адекватном лечении заболеваний, которые могут стать причиной контрактуры сустава.

Лечение контрактуры

«Упал, очнулся – гипс» – ситуация неприятная и резко меняющая любые планы. С тяжелым гипсом наперевес не особо разгуляешься. Одна.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция – для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

Бесчастнов Дмитрий Валерьевич

Первая квалификационная категория

Бикбулатов Вадим Рифкатович

Гриценко Евгений Александрович

Первая квалификационная категория

Кириченко Алексей Викторович

Вторая квалификационная категория

Магомедов Курбанмагомед Абдуллаевич

“Медицина и высокие технологии”, журнал (февраль 2018г.)

Контрактура (от латинского contracture – стягивание) – временное или постоянное ограничение движения в суставе, вследствие которого конечность не может полностью согнуться или разогнуться.

Контрактура может быть вызвана заболеваниями суставов, нервов, сосудов, мышц, а также нарушением эластичности кожи и сухожилий.

Контрактура. Диагностика и лечение

Контрактура. Диагностика и лечение

Контрактура. Диагностика и лечение

Возникновение контрактуры суставов

По механизму появления контрактуры делят на 3 группы: активные (неврогенные), пассивные (структурные) и комбинированные.

Пассивные контрактуры (или местные) отличаются тем, что подвижность сустава ограничена механическими препятствиями в самом суставе или в соседних тканях (коже, фасциях, сухожилиях, мышцах).

При активной контрактуре ни в самом суставе, ни в окружающих его тканях нет механических причин, ограничивающих движение. Зато имеется раздражение со стороны нервной системы, приводящее к длительному тоническому напряжению некоторых групп мышц. Нарушение мышечного равновесия приводит к тому, что суставы начинает «сводить».

Начальная активная контрактура нестойка и успешно корректируется: устранение неврологических нарушений способствует уменьшению ограничения подвижности или его полному исчезновению. При отсутствии же лечения и прогрессировании болезни контрактура становится стойкой, и в ней появляются компоненты пассивной формы. Лечение такой контрактуры занимает гораздо больший период времени.

В некоторых случаях встречаются комбинированные формы тугоподвижности суставов, в которых трудно найти первопричину заболевания.

Если своевременно не начать лечение контрактуры, заболевание может привести к ограничению подвижности и инвалидности. Тяжесть состояния и группу инвалидности определяют по степени тугоподвижности, числу пораженных суставов и общему ограничению двигательной активности.

Симптомы контрактуры

Основной признак всех видов заболевания – затруднение в сгибании и разгибании сустава.

Например, при контрактуре локтя человек не может пошевелить предплечьем, разогнуть и согнуть руку. При врожденной контрактуре суставов больная рука отстает в развитии.

Поражение колена характеризуется его деформацией, а также нарушением опорной функции, болью, отеком, укорочением ноги.

Контрактура. Диагностика и лечение

Контрактура. Диагностика и лечение

Контрактура. Диагностика и лечение

Виды заболевания

Помимо классификации на активные, пассивные и комбинированные контрактуры, встречается и множество других разделений:

  • по ограничению движений – разгибательные, сгибательные, ротационные (ограничение в повороте и при совершении круговых движений), а также приводящие и отводящие;
  • по времени появления патологии (приобретенные и врожденные);
  • по функциональности – функционально невыгодные (работоспособность конечности не сохраняется) и выгодные (подвижность сустава ограничена, но работоспособность сохраняется).
Читайте также:
Шишка и припухлость на лодыжке и голеностопе ноги возле косточки

Активные контрактуры представлены следующими видами:

  • центральные неврогенные (церебральные и спинальные), церебральные возникают при поражение головного мозга, спинальные – при повреждении спинного мозга;
  • периферические неврогенные – появляются при повреждении периферических нервов, чаще всего сопровождаются болью;
  • психогенные – появляются при истерическом припадке, по окончании припадка исчезают.

Пассивные контрактуры состоят из следующих видов:

  • миогенные (появляются в результате укорочения мышц при рефлекторном сокращении или воспалительном процессе);
  • артрогенные (вследствие изменений в связочно-капсулярном аппарате сустава или суставных концах);
  • дерматогенные (после образования рубцов на коже в результате ожогов или воспалительных заболеваний);
  • тендогенные (вследствие укорочения сухожилий в результате образования спаек);
  • иммобилизационные (вызванные длительным ограничением движений рук и ног);
  • ишемические (появляются после переломов из-за ограничения кровоснабжения конечностей);
  • десмогенные (в результате сморщивания фасций и связок при глубоких повреждениях или при хронических воспалительных процессах. Одна из самых распространенных разновидностей десмогенных контрактурконтрактура Дюпюитрена, о которой мы расскажем подробнее).

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена (или ладонный фиброматоз) – это фиброзное перерождение ладонного апоневроза, возникающее, по мнению медиков, вследствие генетической предрасположенности. Данная патология у мужчин встречается в 6-10 раз чаще, чем у женщин.

В большинстве случаев поражаются безымянный палец или мизинец на одной кисти, реже патологический процесс охватывает все пальцы на обеих кистях и стопах.

На поверхности ладони появляется небольшое уплотнение, похожее на узелок, который начинает постепенно увеличиваться в размере, возникают тяжи, сухожилие укорачивается. Это приводит к тому, что пораженные пальцы становится все сложнее сгибать и разгибать, со временем развивается неподвижность межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Кисть утрачивает свои функции, что становится причиной потери трудоспособности, навыков самообслуживания.

Классификация контрактуры Дюпюитрена

1 степень заболевания. Узел достигает размера около 1 см, при дотрагивании появляется некоторая болезненность. Пальцы сгибаются и разгибаются. Подвижность в суставах сохранена.

2 степень заболевания. Узел начинает перерождаться в рубец, который переходит на фалангу пораженного пальца. В пораженном суставе нарушается подвижность. Палец с контрактурой находится под углом к внутренней стороне ладони 30-90 градусов. Разгибание сустава нарушается.

3 степень контрактуры. Фиброзный тяж распространяется на весь палец, кожа образует складки. Резко ухудшается движение в суставах. В пястно-фаланговых суставах появляется контрактура, которая ведет к полному анкилозу.

4 степень заболевания. Возможно срастание нескольких пальцев в большой рубец. Пальцы собраны в кулак, который совершенно невозможно разогнуть. Полностью нарушается деятельность руки, что приводит к инвалидности пациента.

Контрактура сустава: причины и методы лечения

Контрактура сустава – полная либо частичная утрата им своих функциональных возможностей, что приводит к ограничению или полной потере двигательной активности. Патология классифицируется по различным признакам и может быть спровоцирована травмами, врожденными пороками, хроническими заболеваниями и другими причинами.

контрактура сустава

Лечение контрактуры проводится консервативными и оперативными методами. Его успех зависит от характера патологических процессов и своевременной диагностики. Игнорирование симптомов чревато не только дискомфортом, но и значительным снижением качества жизни. Запущенный процесс постепенно приводит к мышечной атрофии, снижению силы и выносливости мышц, уменьшению размеров сустава, полному его обездвиживанию.

Общие сведения

Контрактуры суставов проявляются стойким/временным ограничением двигательной активности. Она бывает нескольких типов, что позволяет классифицировать заболевание на:

сгибательную контрактуру – ограничения возникают при сгибании суставов;

разгибательную – затруднения возникают при разгибании;

ротационную (наиболее редкий вид) – ограничены круговые движения;

отводящие, приводящие – затруднены отводящие, приводящие движения.

Проблема часто встречается в травматологии, ортопедии и при несвоевременном лечении опасна инвалидностью. Чаще всего развиваются контрактуры коленных, голеностопных, локтевых суставов.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), контрактуре суставов присвоен код М24.5. Эта патология отнесена к заболеваниям костно-мышечной системы и соединительной ткани, артропатиям.

Причины контрактуры

Контрактуры суставов – полиэтиологический процесс, то есть, может развиваться вследствие многочисленных причин. Они бывают следующих типов.

Врожденные. Относятся к аномалиям костно-суставных структур или мягких тканей, возникающих в период внутриутробного развития. Являются клиническим проявлением артрогрипоза, кривошеи, косолапости, кожистых перепонок между пальцами. Могут носить наследственный характер.

Приобретенные. Развиваются при наличии определенных причин: механических повреждений, различных заболеваний, дистрофических процессов.

В большинстве случаев заболевание диагностируется после травматических повреждений (ушибов, переломов, вывихов и др.), включая систематические микротравмы. Коленные контрактуры часто возникают у спортсменов, людей, подверженных постоянным и сильным физическим нагрузкам. Развитие патологии возможно у музыкантов, программистов, швей в связи с перенапряжением кистей. Риску подвергаются лица, страдающие алкогольной зависимостью, так как у них нарушается кровообращение.

Контрактура сустава часто вызвана:

артритами – воспалительными процессами в суставе;

остеопорозом – снижением плотности и прочности костей, влекущим травмы;

Патология может быть результатом длительной иммобилизации – неподвижности поврежденной либо больной части тела.

Патогенез

Механизм развития контрактур суставов зависит от повлекших их причин.

Местные (пассивные) контрактуры развиваются при наличии механических препятствий непосредственно в суставах или близлежащих тканях (кожных покровах, фасциях, сухожилиях, мышцах и др.).

Активные (неврогенные) контрактуры не обусловлены наличием механического препятствия. Затруднение движений связано с функциональными нарушениями нервной системы, приводящими к спастичности, нарушению равновесия между мышцами-антагонистами и развитием контрактур.

Комбинированной форме присущи признаки активной и местной контрактур, какая из них первичная выяснить часто не представляется возможным.

Классификация контрактур

В зависимости от причин выделяют следующие виды контрактуры суставов.

Артрогенные – вызванные патологиям суставов (переломами, гнойными артритами, деформирующими артрозами).

Миогенные – результат патологических процессов в мышцах.

Дерматогенные – связанные с рубцами на кожных покровах, появившихся в результате обширных ожогов (химических, термических), гнойных процессов (флегмон, абсцессов), рваных или рваноушибленных ран в районе пораженных суставов или на близлежащих участках.

Десмогенные – двигательная активность ограничивается рубцами в фасциях, апоневрозах и других соединительнотканных структурах. Не исключается сочетание десмогенных и дерматогенных контрактур.

Ишемические – следствие переломов, при которых нарушается артериальное кровоснабжение суставов.

Иммобилизационные – при длительном нахождении части тела в неподвижном состоянии. В таком случае сочетаются несколько механизмов: мягкотканные структуры теряют свою эластичность, укорачиваются мышцы и др.

Читайте также:
Боль в щиколотке при ходьбе: причины и лечение народными средствами

Причины отдельных видов контрактур

К миогенным контрактурам приводят:

острые, хронические мышечные заболевания, миозит – воспаление одной или нескольких скелетных мышц;

ишемия – недостаточный приток крови к мышцам, острое нарушение кровообращения.

Причина миогенно-неврогенного вида патологии – длительное сдавливание участка тела эластичным бинтом, гипсом, жгутом. Данная форма относится к комбинированной, т.к. приводит к повреждениям мышечных тканей и нервных стволов.

Классификация неврогенных контрактур

Они представлены следующими видами.

Центральными: церебральными – последствия травм и заболеваний головного мозга (инсультов, энцефалита, ДЦП, черепно-мозговых травм) и спинальными, сопровождающими патологические процессы в спинном мозге (опухоли, спинномозговые травмы и пр.).

Периферическими: болевыми, когда болевой синдром вынуждает человека находить наиболее удобное положение тела, и рефлекторными – при повышенном мышечном тонусе.

Психогенными. Их причина – истерия. Как только припадок проходит, двигательные нарушения исчезают полностью или слабеют.

Классификация функциональных контрактур

Они бывают функционально:

невыгодными – приводят к полному отсутствию работоспособности;

выгодными – наблюдается ограничение подвижности сустава при сохранении работоспособности.

В отдельное заболевание выделяют контрактуру Дюпюитрена. Относится к сгибательной контрактуре, при которой ладонный апоневроз подвергается фиброзному перерождению. Пальцы находятся в согнутом положении к ладони, их полностью разогнуть человеку не удается. Причины этой патологии до настоящего времени не установлена. Специалисты предполагают, что контрактура Дюпюитрена – результат не воспалительных поражений сухожилий:

наследственной особенности, при которой сухожильная пластинка содержит коллагеновые, эластические волокна в избыточном количестве;

поражения периферических нервов.

При отсутствии лечения развивается анкилоз – полная неподвижность одного или нескольких пальцев.

Симптомы контрактуры сустава

Нарушенная двигательная активность является главным признаком контрактуры суставов. В некоторых случаях при наличии сопутствующих заболеваний проявляются следующие симптомы.

Нарушается чувствительность кожи;

Появляются плотные узелковые образования на пораженном участке;

Утолщаются и укорачиваются связки;

Появляются болевые ощущения при движении;

Наблюдается местное повышение температуры;

Клиническая картина зависит от локализации патологии. Так, контрактура Дюпюитрена становится заметна по появившимся на ладони плотным тяжам и прогрессирующему дискомфорту в процессе разгибания пальца. Патологические процессы в локтевом и плечевом суставах практически незаметны и не влияют на повседневную жизнедеятельность. Коленные контрактуры приводят к значительному ограничению подвижности, укорочению ноги, нарушению опорного каркаса, отеку и деформации пораженного участка.

Стадии патологии

От них напрямую зависит симптоматика.

Собственно контрактуры суставов. Для выявления ограничения подвижности применяются элементарные клинические методы: осмотр и мануальное исследование. Специалист определяет, насколько изменен тургор и цвет кожных покровов. При пальпации чувствуется нарушенная конфигурация сустава, наличие костных выступов, болезненность, локальное повышение температуры.

Ригидность. Наблюдается незначительное, визуально не определяемое, сохранение подвижности. Для выявления сохранившегося диапазона движений используют специализированные методики.

Анкилоз. Патологические изменения в суставе приводят к его полной неподвижности, совершение активных и пассивных движений становится невозможным. При попытках согнуть, разогнуть сустав, сокращение мышц не происходит.

При активных контрактурах врач без труда может привести пораженную конечность в правильное физиологическое положение с дальнейшим самопроизвольным ее возвращением в исходное состояние. При пассивных – это сделать не представляется возможным.

Диагностика контрактур

При проведении диагностических мероприятий специалист собирает анамнез, анализирует жалобы, проводит осмотр. Важно проведение мануального обследования, в процессе которого оцениваются активные и пассивные движения, состояние мышц. Далее пациент направляется на прохождение следующих исследований:

рентгенографии, чтобы оценить, насколько изменены костные структуры;

компьютерную-, магнитно-резонансную томографию, УЗИ в качестве уточняющих методов визуализации;

электромиографии для регистрации мышечной активности, чтобы оценить состояние мышц, а также контролирующих их нервов и нервных клеток;

артрофонографии при подозрении на коленные контрактуры для детального изучения посттравматических изменений и выбора тактики лечения.

При возникновении клинических проявлений заболевания необходимо обратиться к травматологу-ортопеду. Не исключено, что потребуется помощь невролога, ревматолога, фтизиатра, хирурга и других профессионалов.

Лечение контрактуры сустава

Назначаемые лечебные мероприятия направлены на:

устранение причин патологии;

избавление от болевого синдрома, воспаления, отека;

полное восстановление или максимальное улучшение подвижности сустава;

активизацию обменных процессов в пораженных тканях, предупреждение дальнейшего развития патологии и осложнений;

восстановление физической работоспособности и повышение качества жизни.

обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, купирующие болевые ощущения;

миорелаксанты, необходимые для избавления от мышечных спазмов и пр.;

хондопротекторы, назначаемые не только в качестве симптоматической терапии, но и для лечения контрактур всех видов на любой стадии;

Прием хондопротекторов нацелен на восстановление суставных структур, костных и других функциональных тканей опорно-двигательного аппарата. Доказана высокая эффективность Артракама при лечении контрактур и других заболеваний суставов. Он абсолютно безопасен, практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов.

Альтернативные методы лечения

Физиотерапия необходима для улучшения нервной проводимости, устранения воспалений, уменьшения мышечных спазмов. Специалисты назначают: механотерапию, ударно-волновую терапию, бальнеотерапию и др.

Сеансы массажа и лечебная физкультура важны для устранения мышечных спазмов, повышения эластичности связок, предотвращения дальнейшего развития патологических процессов.

Назначение скелетного вытяжения при лечении контрактуры оптимально в самом начале развития заболевания, если есть высокая вероятность восстановления двигательной активности.

Если лечение контрактуры консервативными методами не привело к должному результату, требуется оперативное вмешательство. В зависимости от показаний, хирурги проводят:

тенотомию – рассекают, удлиняют сухожилия;

фасциотомию – разрезают фасции (соединительную ткань);

иссекают рубцы и делают пластику;

артропластика – восстанавливают суставные поверхности;

капсулотомию – рассекают капсулу сустава;

артролиз – устраняют суставные спайки.

Лечение контрактуры заключается не только в восстановлении подвижности суставов, но и устранения ее причин.

Прогноз и профилактика

О благоприятном прогнозе при контрактурах и частичном или полном восстановлении двигательной активности специалисты говорят только при ранней диагностике и своевременном и качественном лечении. В противном случае возникают грубые анатомические изменения в суставе, что приводит к необходимости хирургического вмешательства.

Для предупреждения контрактуры необходимо избегать травм и своевременно лечить заболевания суставов. Чтобы поддержать функциональность суставных структур, рекомендуется систематически проходить профилактический курс терапии хондропротекторами. Возьмите на заметку Артракам. Этот препарат на основе глюкозамина уже доказал свою эффективность.

Контрактура сустава – требует длительного, сложного, дорогостоящего лечения. Гораздо легче соблюдать профилактические меры и регулярно принимать хондропротекторы. Любые дискомфортные, болевые ощущения в суставах, а также ограничение подвижности – повод к безотлагательному обращению к врачу.

Лечение и разработка посттравматической контрактуры голеностопа у детей

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Читайте также:
Лечение травм и ушибов щиколотки или лодыжки в домашних условиях

Рост заболеваемости детским церебральным параличом в РФ в последние десятилетия обусловливает высокий интерес к лечению пациентов с данной патологией. При детском церебральном параличе первичен неврологический дефицит, на фоне которого проявляются нарушения двигательной сферы: патологические двигательные установки, контрактуры, порочная поза, деформации. В статье отражены механизмы формирования основных контрактур конечностей, а также современные подходы к их лечению. Устранение контрактур у пациентов с ДЦП может выполняться как изолированно, так и в составе симультанных вмешательств с устранением нестабильности тазобедренных суставов и деформаций стоп. Эффективность подхода опирается на значительный опыт в хирургическом лечении ортопедической патологии у детей и подростков со спастическими формами детского церебрального паралича.

1. Блюм Е.Э. К вопросу этиологии и патогенеза ДЦП / Е.Э. Блюм, Н.Э. Блюм, А.Р. Антонов. М., 2004. – С. 234.

2. Семёнова К.А. Восстановительное лечение у детей с перинатальными поражениями нервной системы и ДЦП. / К.А. Семёнова: М., 2007. – 263 с.

4. Priya N.T. Pre and post surgical functional analysis of spastic hand // The Indian Journal of Occupational Therapy. – 2003. – Vol. 34, № 3.

6. Дегтярев Д. Показатели младенческой смертности в Российской Федерации неуклонно снижаются [Электронный ресурс] // Минздрав России. Анонсы: сайт – URL: http://rosminzdrav.ru/news/2015/08/10/2487-dmitriy-degtyarev-pokazateli-mladencheskoy-smertnosti-v-rossiyskoy-federatsii-neuklonno-snizhayutsya (дата обращения 30.11.2016).

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП) в РФ, что частично может быть объяснено борьбой за снижение младенческой смертности. После перехода на рекомендованные ВОЗ критерии регистрации рождения с 500 г и 22 недель беременности младенческая смертность снизилась с 8,6 на 1000 родившихся живыми в 2012 г. до 7,4 в 2014 г., а в первом полугодии 2015 г. тенденция снижения этого показателя сохранилась, он достиг 6,6 [6]. В настоящее время выявляются 8–14 пациентов с ДЦП на 1000 детей [2]. В общей структуре ДЦП спастические формы (спастическая диплегия, гемиплегия, двойная гемиплегия – по классификации К.А. Семеновой [3]) доминируют. В течение последних лет в отделении детской ортопедии Новосибирского НИИТО не менее трети от общего количества поступивших больных получили оперативное лечение по поводу ортопедических последствий течения спастических форм ДЦП.

Чаще всего при спастических формах ДЦП из ортопедической патологии в хирургической коррекции нуждаются:

1) спастическая нестабильность тазобедренных суставов (ТБС);

2) спастическая деформация стоп и кистей;

3) контрактуры суставов верхних и нижних конечностей.

Данная статья посвящена проблеме лечения контрактур конечностей. У больных спастическими формами ДЦП определяются нарушения двигательной сферы: патологические двигательные установки, контрактуры, порочная поза [1]. Формирование данных нарушений обусловлено неврологическим дефицитом и нарушением баланса мышц — антагонистов конечностей. При этом клиническая картина носит типичный характер из-за доминирующей мышечной силы одной группы над другой (примером может служить доминирующая сила пронаторов над супинаторами и флексоров над экстензорами в формировании типичной флексионно-пронационной контрактуры верхней конечности или воздействие веса тела на нижние конечности с формированием абдукционно-пронационной установки переднего отдела стопы).

Двигательные установки характеризуются порочным или вынужденным положением сегмента конечности вследствие высокого тонуса скелетных мышц конечности, но порочное положение конечности не сопровождается ограничением объема пассивных движений в осматриваемых суставах. Одним из часто встречаемых примеров двигательной установки может служить эквинусная установка стопы, формируемая доминирующей тягой икроножной и камбаловидной мышц.

Контрактуры суставов конечностей при ДЦП являются вторичными, их выраженность зависит преимущественно от тяжести неврологического дефицита и возраста пациента. Сначала они возникают рефлекторно от длительного возбуждения и сокращения мышц, затем становятся постоянными и необратимыми вследствие дегенеративно-дистрофических процессов в мышцах, сухожилиях, сумочно-связочном аппарате суставов. Комбинация контрактур суставов конечностей формирует порочную позу, примером которой может служить паттерн «тройного сгибания».

Цель исследования

Проанализировать собственные результаты хирургического лечения контрактур верхних и нижних конечностей у пациентов с ДЦП.

Материалы и методы

В отделении детской ортопедии № 2 ФГБУ ННИИТО ежегодно около 200 пациентов проходят хирургическое лечение по поводу ортопедической патологии у пациентов с ведущей неврологической патологией. В настоящее исследование были включены 542 пациента со спастическими формами ДЦП, оперированные в период 2007–2015 гг. Возраст пациентов составил от 3 до 16 лет (среднее значение 9±1,5). По полу превалировали девочки (соотношение М : Ж = 1 : 1,4). Среди форм ДЦП у большинства пациентов была определена спастическая диплегия (90,9%). Уровень двигательных нарушений по GMFCS II–III превалировал.

По характеру клинически значимой ортопедической патологии и объему выполненного хирургического лечения распределение пациентов представлено в таблице.

Метод лечения: распределение пациентов с контрактурами конечностей (542 пациентов)

Следует отметить, что хирургическое устранение контрактур может выполняться как изолированно, так и симультанно с устранением спастической нестабильности тазобедренных суставов и коррекцией спастической деформации стоп, а ботулотоксинотерапия может предшествовать этапу сухожильно-мышечных пластик.

В первые годы жизни ребенка с ДЦП лечение доминирует консервативное, с использованием функциональных методов лечения, ортезирования, этапных гипсовых повязок и ботулотоксинотерапии. Последняя должна применяться при двигательных установках и «пограничных» контрактурах как основной и наиболее безопасный для них эффективный метод лечения в комплексной терапии. Основными показаниями для хирургического лечения контрактур являются их выраженность и неэффективность консервативных методов лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний.

Крайне важна точная дифференцировка патологических двигательных установок и контрактур. Диагностика проводится при клиническом осмотре и заключительном осмотре при вводном наркозе (так называемая листеноновая проба). Хирургически в отношении нижних конечностей чаще всего проводится коррекция типичных флексионных или флексионно-аддукционных контрактур тазобедренного сустава, флексионных контрактур коленных суставов, эквинусной контрактуры стопы (лечение деформаций стопы рассмотрено в других публикациях авторов).

Контрактуры тазобедренных суставов с восстановлением отведения и разгибания бедра устраняются полузакрытой аддуктотомией (из доступов «проколов» до 5 мм) у медиального места прикрепления приводящей группы бедра с восстановлением отведения бедер не менее 60 градусов. У подростков со сформированной артрогенной контрактурой и у ранее оперированных пациентов аддуктотомия проводится открыто и с пересечением всех рубцово-измененных тканей, за исключением короткой приводящей мышцы бедра. При высоком тонусе у пациентов старше первого гормонального спурта выполняются блокады или резекции запирательных нервов. Для восстановления разгибания проводятся субспинальные тенотомии с удлинением в точке прикрепления головки прямой мышцы, апоневротомии фасции бедра. Гораздо реже оказывается необходимым удлинение в зоне прикрепления портняжной мышцы. Максимальная флексия бедра на контралатеральной конечности показывает исходную выраженность контрактуры и достигнутый результат операции. В случае избыточной внутренней ротации нижних конечностей проводится тенотомия сухожилия подвздошно-поясничной мышцы у малого вертела.

Читайте также:
Как и чем лечить растяжение связок ноги на щиколотке в домашних условиях

Флексионные контрактуры коленного сустава подлежат устранению при разгибании голени на положении бедра в сгибании до 90 градусов, не более 120 градусов. При разгибательной контрактуре коленного сустава в пределах 20 градусов достаточно эффективным и малотравматичным является способ рекурвационной кортикотомии дистальной метафизарной зоны бедра. При разгибательных контрактурах более 20 градусов проводится восстановление длинных сгибателей голени, длительное последующее ортезирование коленных суставов в положении коррекции. Полученная коррекция должна быть не более 150 градусов (конечность должна легко разогнуться полностью при положении бедра в тазобедренном суставе 45 градусов). Тенотомии начинаются с медиальной группы длинных сгибателей голени, а латеральная группа (двуглавая мышца бедра) может быть безопасно удлинена только у пациентов старше 6–8 лет с формирующейся артрогенной флексионной контрактурой коленного сустава и без возможности рекурвации сустава.

Эквинусная деформация стопы также требует тщательного расчета – отсутствие дифференцировки функционального дефицита трехглавой мышцы и неконтролируемое (чрезмерное) удлинение мышцы, апоневроза, сухожилия приведет к ятрогенным деформациям стопы, паттерну crouch, который может быть устранен только с использованием повторных операций. В Новосибирском НИИТО преимущественно используются транскутанные проколы и апоневротомии с достижением тыльной флексии до 95 градусов стопы в положении разгибания коленного сустава.

При завершении устранения контрактур нижних конечностей проводится фиксация гипсовыми повязками до пахово-ягодичных складок с распоркой в положении отведения бедер. Срок фиксации определяется возрастом пациента, объемом проведенного лечения, степенью исходного патологического процесса. При изолированном устранении контрактур период гипсовой иммобилизации не превышает 3–4 недель, причем целесообразно нагружать нижние конечности в условиях иммобилизации через 10–12 суток (заживление операционных ран и купирование болевого синдрома) для подготовки к формированию нового стереотипа статического положения и походки после снятия гипсовых повязок в условиях ортезирования. Практика показывает неоспоримое преимущество одноэтапного оперативного лечения контрактур суставов нижних конечностей с минимизацией постельного режима и потерь двигательных навыков в послеоперационном периоде.

В ортопедии верхней конечности типичной контрактурой «спастической руки» является флексионно-пронационная. Поражение плечевого сустава носит меньший практический интерес в сравнении с поражением дистального отдела верхней конечности. Флексионное положение локтевого сустава также менее тревожит пациентов, нередко находящихся и работающих в положении сидя. Кроме того, это положение в суставе достаточно выгодно в самообслуживании. Положение предплечья, кисти и пальцев кисти наиболее сильно нарушают функции верхней конечности. Пронационное положение предплечья и кисти, флексионный компонент кистевого сустава и пальцев кисти ограничивают возможности трудоспособности и бытовых движений. Пальцы вовлекаются во флексионную контрактуру лучезапястного сустава, реже – это деформации пальцев по типу «лебединой шеи», аддукционная либо флексионно-аддукционная контрактур первого пальца [4].

Основным показанием для операции считается наличие порочного положения предплечья, кисти на фоне имеющегося контакта с пациентом, достаточного для определения исходного объема активных движений и активного участия больного на последующем этапе реабилитации [5]. Коррекция флексионной контрактуры локтевого сустава проводится только при контрактуре грубее 100 градусов и участии пациента в самообслуживании. Коррекция включает удлинение сухожильной части и переднюю артротомию локтевого сустава с выведением предплечья на разгибание с углом более 150 градусов. Крайне редкой является необходимость по устранению аддукционно-пронационной контрактуры плечевого сустава, стандартной является ротационно-абдукционная проксимальная остеотомия плечевой кости.

Объем хирургического вмешательства флексионно-пронационной контрактуры определяется степенью выраженности пронационного компонента, возрастом пациента и включает три основных типа вмешательства:

1) тенотомия круглого, квадратного пронаторов из мини-доступов, ботулотоксинотерапия сгибателей кисти и пальцев кисти (при наличии показаний), ортезирование;

2) транспозиция дистальной точки прикрепления круглого пронатора с изменением биомеханики мышцы на функцию супинатора, ботулотоксинотерапия и ортезирование;

3) ротационная остеотомия костей предплечья со стабильным интрамедуллярным остеосинтезом педиатрическими эластичными стержнями в малоинвазивном варианте выполнения.

Все типы оперативных вмешательств предполагают раннее начало функции кисти и пальцев кисти в положении коррекции. Ботулотоксинотерапия при наличии флексионного компонента на пальцах кисти проводится интраоперационно, что позволяет избежать технических ошибок на введении препарата (нет помехи в виде непроизвольных движений пациента) и делает этап реабилитации более эффективным.

Результаты

Пациенты, оперированные в Новосибирском НИИТО, наблюдаются в динамике в среднем каждые 3 месяца в первый год после операции и далее не реже 1 раз год. Оценка эффективности лечения основывается на результатах контрольных осмотров, рентгенологических методов исследования, компьютерной стабилометрии. Для иногородних пациентов активно используются возможности заочных консультаций с применением Интернет-ресурсов.

Устранение контрактур нижних конечностей, включая патологическую позу больного в целом, произведенное на фоне «двигательного плато» в формировании двигательных навыков, позволяет создать условия для физической активизации больного, формирования навыков правильной походки, благоприятно сказывается на психологическом развитии пациента. Таким образом, у пациентов, оперированных в «благоприятный» период с применением современных хирургических методик, несомненно (р<0,05) снижается вероятность рецидива контрактур и деформаций и повышаются возможности вертикализации и двигательной реабилитации ребенка.

В описанной группе больных нами отмечены следующие осложнения: рецидив контрактур у больных с двойной гемиплегической формой и тяжелым течением спастической диплегии – 3 пациента; 1 случай частичной потери коррекции флексионно-пронационной контрактуры кисти. В этих случаях мы использовали этапные редрессации с целью купирования рецидива порочного положения конечностей и восстановления положения коррекции (среднее количество гипсовых повязок 3,2±1,6).

Комплексное восстановительное лечение при контрактурах суставов конечностей

Обложка

Статья посвящена актуальным проблемам комплексного восстановительного лечения при контрактурах суставов конечностей.

Полный текст

При большинстве повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата для восстановления или компенсации нарушенной (утраченной) функции необходимо устранить имеющийся дефект (структурный или функциональный). Функциональные дефекты при патологии органов опоры и движения, как правило, связаны с различными болевыми синдромами, слабостью мышц, нарушением трофики, координации движений, ограничением подвижности в суставах.

Восстановление подвижности в суставах — одна из наиболее сложных проблем, с которыми приходится сталкиваться травматологам-ортопедам и врачам смежных специальностей.

Прежде чем перейти к ее рассмотрению, необходимо определиться с терминами — «контрактура», «ригидность», «анкилоз», «блокада» сустава. Напомним, что контрактурой принято называть ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовыми изменениями кожи, болевым напряжением мышц, стяжением сухожилий, поражением самого сустава, болевым рефлексом и т.д. Контрактура развивается также в результате стойкого уменьшения растяжимости мышц вследствие их фиброзирования или изменения механизмов сокращения. Принято выделять миогенные, десмогеннные и артрогенные контрактуры (последние наиболее стойкие). В зависимости от выраженности ограничения подвижности в суставе различают собственно контрактуру — когда сохраняется подвижность, обнаруживаемая с помощью обычных клинических методов исследования; ригидность — когда лишь специальные методы исследования (гониометрия) позволяют определить качательные движения; анкилоз — когда движения в суставе отсутствуют полностью.

Читайте также:
Можно ли наступать на ногу в гипсе при переломе голеностопа

Кроме того, ригидностью называют «вязкость», неподатливость сустава, обусловленную напряжением мышц (мышечный спазм). Такое уменьшение амплитуды движений часто сопряжено со значительной болезненностью в суставе, например при его воспалении.

Внезапно возникшее ограничение движений, связанное с ущемлением между суставными поверхностями какого-либо образования (оторвавшийся фрагмент мениска, суставного хряща и т.п.), — блокада сустава — после ликвидации ущемления полностью устраняется, т.е. контрактурой не является. Однако если ущемление не устранено, то по прошествии некоторого времени наступают вторичные изменения в околосуставных тканях, что ведет к формированию посттравматической контрактуры.

Ограничение подвижности в суставе может быть обусловлено изменениями как в самом суставе, так и вне его. Препятствиями, ограничивающими движения, могут являться костные выступы при неправильно сросшемся переломе, экзостозы, опухоли и пр.

Существует множество классификаций контрактур. По нашему опыту, в практике удобно пользоваться несколько упрощенной классификацией. Так, выделяются врожденные и приобретенные контрактуры. Они могут быть первичными — обусловленными поражением самого сустава, и вторичными — связанными с вынужденным ограничением движений в непораженном суставе (например, иммобилизационные). В зависимости от установки дистального сегмента конечности и направления ограничения движений в суставе контрактуры делятся на сгибательные (ограничение разгибания в суставе), разгибательные (ограничение сгибания), отводящие (ограничение приведения), приводящие (ограничение отведения) и ротационные (ограничение вращательных движений).

К сожалению, нередко приходится слышать из уст даже опытных и очень квалифицированных коллег определение «сгибательно-разгибательная контрактура». При этом смешиваются два понятия — установка и амплитуда движений. Установка — более важная характеристика для оценки функциональных последствий ограничения движений. Для определения цели реабилитационных мероприятий существенно, в каком положении — функционально выгодном или невыгодном — находится конечность, т.е. насколько сохранившиеся движения обеспечивают ее работоспособность.

Очень важной характеристикой контрактур, на основании которой можно определить реабилитационный потенциал, является их стойкость — податливость корригирующему воздействию. Так, различают мягкую (или податливую) контрактуру, обусловленную напряжением мышц (миогенную), и фиксированную, с упругим противодействием при попытке коррекции (например, контрактура в поздние сроки после внутрисуставного повреждения).

Следует помнить, что встречаются контрактуры без органической основы (функционального характера), например при некоторых заболеваниях центральной нервной системы, — истерические контрактуры, которые всегда исчезают во сне.

При составлении программы реабилитации необходимо решить, можно ли устранить контрактуру консервативными методами или следует использовать хирургические.

Кроме того, нужно быть полностью уверенным в том, что после полного или частичного восстановления амплитуды движений в суставе его функция и функция конечности в целом улучшится. Так, при разгибательной контрактуре коленного сустава, сформировавшейся после травматического вывиха голени, восстановление сгибания до 140—150° очень желательно, поскольку оно необходимо для ходьбы. Увеличение его до 90—100° существенно облегчит жизнь пациента — он сможет нормально сидеть. А вот дальнейшее увеличение сгибания до острого угла или полное восстановление его (позволяющее присесть на корточки) будет сопровождаться неустойчивостью коленного сустава, так как при вывихе были повреждены все или большинство связок. Аналогичная ситуация складывается при многих неправильно сросшихся внутрисуставных переломах, например при переломах мыщелков бедренной или большеберцовой кости. Однако если устранение контрактуры консервативными методами является подготовкой больного к оперативному вмешательству, направленному на восстановление связок или формы суставных концов, то следует стремиться к полному восстановлению подвижности.

Консервативному лечению подлежат в первую очередь контрактуры, поддающиеся пассивной коррекции.

Каким арсеналом средств мы сегодня располагаем? Он весьма обширен, и травматологу-ортопеду, особенно работающему самостоятельно или не имеющему возможности обратиться за советом к коллегам, занимающимся реабилитацией, нужно хорошо в нем ориентироваться. Среди имеющихся средств можно выделить ортопедические, лечебную физкультуру, физиотерапевтические и курортные факторы. В настоящее время вряд ли уместно говорить лишь о так называемой разработке сустава, под которой понимают обычно пассивные движения. Только лечебная гимнастика включает, помимо пассивных, активные упражнения, упражнения на расслабление, с помощью, самопомощью, с различными предметами и пр.

В комплекс реабилитационных мероприятий при контрактурах могут входить: ортопедический режим (например, разгрузка конечности с помощью трости, ортеза, повязки); коррекция положением (придание суставу положения, способствующего уменьшению контрактуры); лечебная гимнастика (активная и пассивная), массаж; гидрокинезотерапия (физические упражнения в воде); механотерапия (физические упражнения с помощью аппаратов); физиотерапия (в том числе теплолечение) и воздействие курортными факторами (грязелечение); медикаментозная терапия. В ряде случаев используется психотерапия.

В зависимости от податливости и генеза контрактуры набор перечисленных средств может быть различным, но основные принципы лечения остаются неизменными. Кратко их можно сформулировать следующим образом: раннее начало лечебных мероприятий, адекватность терапевтического воздействия состоянию сустава, многократность повторений корригирующих воздействий, оптимальная последовательность использования лечебных средств и комплексный системный подход при составлении программы реабилитации.

Почему нужно рано начинать лечебные мероприятия по устранению контрактур? Очевидно, что чем «старше» ограничение подвижности, тем труднее его устранить.

В чем состоит адекватность терапевтического воздействия состоянию сустава? Попробуем пояснить это на примерах «от противного». Допустим, что у больного с контрактурой коленного сустава после механотерапии отмечается синовит и появился болевой синдром. В данном случае воздействие явно неадекватно. Другой пример: больному с постиммобилизационной контрактурой коленного сустава при срастающемся переломе бедренной кости в нижней трети молодой врач рекомендовал сесть на край кровати, свесить голень и положить на нее груз. К счастью, пациент решил сначала просто посидеть без груза, и уже одно это вызвало боли в месте перелома. Понятно, что механическая прочность костной мозоли была недостаточной и при более интенсивном «корригирующем» воздействии могла произойти рефрактура. Следует заметить, что столь грубые ошибки при срастающихся переломах встречаются нечасто, а вот сама рекомендация — посидеть на краю кровати, свесив голень, или поносить в руке груз, чтобы «разрабатывались» движения, к сожалению, не редкость. Необходимо помнить, что при подобных воздействиях околосуставные мышцы напрягаются и в результате амплитуда движений еще больше ограничивается, так как усиливается миогенный компонент контрактуры.

Читайте также:
Перелом лодыжки без смещения: закрытый, открытый и удаление отёка

Почему последовательность реабилитационных действий должна быть строго определена? Представим, что больному проводится в первую очередь механотерапия — самое интенсивное воздействие, затем расслабляющий массаж и в конце дня он принимает миорелаксант. Разумеется, лучше сделать наоборот, т.е. утром дать больному миорелаксант, затем провести массаж, после этого — занятия лечебной гимнастикой, выполнение физических упражнений в воде, и лишь подготовив таким образом сустав и околосуставные ткани, приступать к механотерапии. Если в комплекс используемых средств включены фонофорез или электрофорез, то эти процедуры должны выполняться после массажа.

Как правило, средства функционального лечения применяют дифференцированно в зависимости от стойкости контрактуры.

При податливых контрактурах (в относительно ранние сроки — до 3 мес с момента их формирования) используются:

  • активные упражнения в облегченных условиях;
  • упражнения на расслабление и растяжение мышечных групп, точки прикрепления которых сближены в результате контрактуры;
  • физические упражнения в теплой воде;
  • ручной массаж с избирательным воздействием на контрагированные мышцы с целью их расслабления и растяжения;
  • подводный вихревой или струевой массаж с небольшим давлением струи теплой воды;
  • механотерапия с использованием тяги груза балансирующего маятника (интенсивность нагрузки должна строго дозироваться и быть адекватной механической прочности костных и мягкотканных структур, не провоцировать боль или повышение тонуса околосуставных мышц);
  • теплолечение, в том числе в сочетании с коррекцией положением;
  • лечение положением, например «корригирующая динамическая укладка», являющаяся весьма эффективным средством устранения контрактур, при которой осуществляется растяжение контрагированных мышц в момент скольжения дистального сегмента конечности, помещенного на роликовую тележку, по наклонной плоскости под действием силы тяжести или дополнительного груза;
  • криотерапия;
  • обезболивающая электростимуляция мышц.

Эффективность корригирующего воздействия можно значительно повысить, сочетая различные средства. Так, при миогенных контрактурах мы дополняем «корригирующую динамическую укладку» обезболивающей электростимуляцией околосуставных мышц или теплолечением (аппликация парафина на околосуставные мышцы и пораженный сустав). Эффективность механотерапии и лечебной гимнастики повышается, если им предшествует тепловая процедура, гидрокинезотерапия, массаж. Для купирования боли и расслабления мышц перед лечебной гимнастикой можно провести также криотерапию. Однако, хотя физиологические реакции при криотерапии и при теплолечении схожи — релаксация, сочетать их не следует.

При проведении восстановительного лечения обязательно нужно учитывать следующие важные положения: 1) установленная амплитуда движений сегмента не должна вызывать резкой боли, усиливающей защитное рефлекторное напряжение мышц; 2) необходима фиксация проксимального сегмента конечности; 3) упражнения должны повторяться многократно; 4) любую процедуру нужно завершать лечением положением.

При стойких контрактурах (сохраняющихся более 3 мес) комплекс реабилитационных мероприятий несколько иной, так как для их коррекции требуется более интенсивное воздействие. Рекомендуются:

  • активные упражнения с самопомощью;
  • пассивные упражнения с дозированным растяжением;
  • упражнения на укрепление мышц, растянутых и ослабленных в результате контрактуры;
  • физические упражнения в воде одновременно с коррекцией положением;
  • ручной массаж околосуставных мышц;
  • подводный, преимущественно струевой массаж мышц и сустава (с давлением 0,5—1 ат);
  • механотерапия, преимущественно на аппаратах маятникового типа и с электроприводом;
  • лечение положением;
  • ультразвуковая терапия на область сустава и околосуставные мягкие ткани;
  • электрофорез солей калия, лидазы и т.п.;
  • парафин-озокеритовые аппликации с корригирующими укладками (одновременно воздействие тепла и коррекция положением);

При лечении застарелых контрактур допустима амплитуда движений, сопряженная с преодолением лишь незначительной боли и небольшим растягиванием параартикулярных тканей. Особое внимание нужно уделять психологическому контакту инструктора, проводящего процедуру лечебной гимнастики, с больным. Как указывалось ранее, любую процедуру коррекции контрактуры необходимо завершать лечением положением.

По мере восстановления пассивных движений в суставе в лечебный комплекс постепенно включают средства, направленные на укрепление мышц, — физические упражнения с дополнительным сопротивлением, с использованием тренажеров, электромиостимуляцию и др. Для полного восстановления функции конечности в целом используют для верхней конечности трудотерапию и тренировку бытовых и профессиональных двигательных навыков, а для нижней — тренировку в ходьбе, бег, а затем прыжки. Разумеется, интенсивные нагрузки разрешаются лишь в тех случаях, когда есть основания рассчитывать на полное восстановление функции. Если же имеются ограничения, например развивается посттравматический артроз, то уровень нагрузок должен быть адекватен данному состоянию.

При фиксированных, не поддающихся коррекции контрактурах показаны различные виды оперативных вмешательств — иссечение стягивающих рубцов, удлинение мышц, сухожилий, высвобождение их из рубцов, иссечение капсулы сустава, рассечение спаек между суставными поверхностями. В послеоперационном периоде восстановление функции сустава продолжается и проводится в соответствии с теми же принципами, что и при консервативном лечении контрактур.

Что же делать, если оперативное лечение по той или иной причине противопоказано либо пациент от него отказывается? Можно ли улучшить функцию конечности? Да, до некоторой степени. Подход к решению этой задачи должен быть сугубо индивидуальным. Прежде всего мы рекомендуем провести так называемый качественный биомеханический анализ структуры основных движений данного сустава в норме и сравнить полученные параметры с функцией пораженного сустава. Затем следует решить, какой способ компенсации оптимален. Как правило, для формирования нового двигательного навыка — заместительного движения — нужно предварительно укрепить околосуставные мышцы. В ряде случаев для улучшения функции конечности приходится увеличивать подвижность в смежных суставах. Так, при ограничении тыльного сгибания стопы после неправильно сросшегося перелома лодыжек нужно укрепить мышцы голени и увеличить подвижность в суставах переднего отдела стопы, при ограничении отведения и ротации плеча после неправильно сросшегося аддукционного перелома хирургической шейки плечевой кости — развивать подвижность пояса верхней конечности.

Многолетний опыт работы отделения реабилитации ЦИТО показывает, что применение комплекса описанных средств и методик позволяет в большинстве случаев добиться восстановления функции суставов при их контрактуре у травматологических и ортопедических больных.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: