Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

Рефлюкс вен

Рефлюкс вен нижних конечностей — это патологический кровоток в венах. Возникновение рефлюкса обусловлено неправильной или неполноценной работой клапанов сосудов. Клапаны обеспечивают движение крови только в одном направлении.

В норме движение крови осуществляется снизу-вверх: от нижних конечностей к сердцу. Также кровь направляется от поверхностных сосудов к глубоким венам. Часто случается так, что под влиянием различных внешних и внутренних факторов вены расширяются, что приводит к снижению тонуса сосудистых стенок и неправильной работе клапанов. В результате появляется патологический кровоток: кровь начинает двигаться сверху вниз и от глубоких вен к поверхностным.

Виды рефлюкса вен

В зависимости от того, как происходит распределение крови, выделяют 2 типа рефлюкса:

Может развиваться в глубоких и поверхностных сосудах. При данном виде рефлюкса кровь движется по направлению вниз. В глубоких венах возникает при посттромбофлебитическом синдроме и провоцирует тяжелую венозную недостаточность.

На ранних стадиях выявить данное заболевание очень сложно. Даже комплексная терапия не гарантирует полного выздоровления, а поэтому пациентам с этим заболеванием необходимо регулярно проверяться у врача.

В данном случае кровь поступает из глубоких вен в поверхностные. Горизонтальный рефлюкс считается основной причиной развития варикоза. Диагностируется на начальных стадиях развития.

Причины развития рефлюкса вен

Основной и наиболее распространенной причиной появления и развития рефлюкса вен является наследственная предрасположенность. Также факторами, провоцирующими развитие рефлюкса вен нижних конечностей, являются:

  • ожирение;
  • прием гормональных противозачаточных средств;
  • беременность и роды вызывают повышенную нагрузку на венозную систему;
  • наступление менопаузы. приводит к значительным гормональным изменениям в организме женщины;
  • продолжительное пребывание в одной позе: стоя, сидя, лежа;
  • недостаток физической активности.

Симптомы

Уже на самых начальных стадиях, заболевание можно обнаружить по наличию следующих симптомов:

  • Отеки и постоянная усталость ног. Отеки появляются к концу дня и проходят за ночь. Позже ситуация ухудшается, и отеки могут не проходить вообще.
  • Регулярные судороги в икроножных мышцах.
  • Боль в венах и ногах после продолжительной ходьбы.
  • Зуд и жжение в нижних конечностях.
  • Сильная пульсация в нижних конечностях.

При наличии одного из этих симптомов необходимо обратиться к врачу за квалифицированной помощью. Своевременное обнаружение и лечение заболевания поможет предотвратить его осложнение и развитие сопутствующих заболеваний.

Рефлюкс венМетоды лечения

Все методы лечения направлены на закрытие клапанов вен и снижение риска возможных осложнений. Существует 3 метода лечения рефлюкса вен нижних конечностей:

  • Консервативный метод лечения. Включает в себя компрессионный трикотаж и медикаментозную терапию (венотоники и препараты разжижающие кровь).
  • Традиционный хирургический метод. Заключается в проведении флебэктомии — операции, в ходе которой врач хирургическим путем удаляет поврежденные вены. Сегодня этот метод считается устаревшим, его используют только в тяжелых случаях, при наличии значительных осложнений, либо при сложной структуре вен.
  • Малоинвазивные операционные методы. Предусматривают лечение рефлюкса вен с помощью термокоагуляции. В данном случае могут назначаться такие операции, как радиочастотная абляция и лазерная коагуляция. Операции являются малотравматичными и малоинвазивными, проводятся под местной анестезией и не требуют размещения в стационаре. . Введение в просвет вены специальных лекарственных препаратов, вызывающих склеивание вены.

Профилактика заболевания

  • Контроль веса. Избыточная масса тела увеличивает нагрузку на вены и сосуды, что, в свою очередь, является одной из причин возникновения данного заболевания;
  • Активный образ жизни и регулярные занятия спортом. Здесь стоит отметить, что наиболее эффективными в этом плане являются кардио-тренировки, так как они укрепляют сердечно-сосудистую систему и разгоняют кровь;
  • Исключение вредных привычек, таких как курение.

Лечение рефлюкса вен у Глобина Антона Владиленовича

Прием ведет главный врач клиники, кандидат медицинских наук, действующий член Балтийского Общества Флебологов с хирургическим стажем 25 лет Глобин Антон Владиленович. Чтобы записаться на консультацию, позвоните по указанным на сайте телефонам или заполните специальную форму ниже.

Предложения сайта носят информационный
характер и не являются публичной офертой
(ст. 437 ГК РФ).
Американская Медицинская Клиника. Лицензия №78-01-005407

Хроническая венозная недостаточность – симптомы и лечение

Что такое хроническая венозная недостаточность? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.

Над статьей доктора Хитарьян А. Г. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Хитарьян Александр Георгиевич, флеболог, проктолог, бариатрический хирург, онколог, хирург, малоинвазивный хирург, лазерный хирург, абдоминальный хирург, диабетолог, диетолог, онколог-проктолог, сосудистый хирург, хирург-эндокринолог - Ростов-на-Дону

Определение болезни. Причины заболевания

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патология, возникающая вследствие нарушений венозного оттока крови в нижних конечностях. Она является одной из самых часто встречаемых болезней, относящаяся к сосудистой системе.

Нарушение венозного оттока

ХВН затрагивает больше женскую половину населения, нежели мужскую. [1] [2] У четверти жителей развитых стран мира можно выявить данное состояние.

Зачастую ХВН путают с варикозным расширением вен нижних конечностей, что является заблуждением. ХВН может существовать и без видимых проявлений расширения вен.

Наследственность, избыточный вес, гиподинамия, ранее перенесённые заболевания сосудистой системы (тромбофлебит или же тромбоз), нарушения гормонального фона и повышенное внутрибрюшное давление, могут являться причинами нарушения оттока крови в нижних конечностях.

У женщин развитие заболевания чаще начинается в период беременности и родов. Во время беременности уровень прогестерона и эстрогена значительно возрастает. Они ослабляют стенки вен. Кроме гормональных изменений, прогрессирование ХВН может быть связано со смещением венозных сосудов в малом тазу, а также с увеличивающейся маткой. Ухудшение состояния венозных стенок может быть связано с изменением давления в венах, при схватках во время родов. Высокий эстрогеновый фон, напряжение стенок вен во время родов являются основными виновниками возникновения заболевания. [7]

Читайте также:
Лечение флегмоны голени: нужно ли зашивать после удаления

Частые и продолжительные статические нагрузки, подъём тяжестей приводят к началу заболевания и его прогрессированию. Пациенты считают нормальным клинические проявления ХВН, связывают их с утомлением и недостаточной физической активностью. К сожалению, больные несвоевременно обращаются к специалистам при первых симптомах заболевания. Наиболее часто ХВН подвержены спортсмены, люди с избыточной массой тела, беременные женщины.

Недооценка серьезности недуга приводит, как правило, к тяжёлым последствиям: расширение вен, их воспаление, тромбообразование, образование трофических язв на нижних конечностях (частые осложнения ХВН). [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронической венозной недостаточности

Клинические признаки ХВН многообразны и не зависят от прогрессирования заболевания.

Начальная стадия проявляется одним или сразу комплексом симптомов. Поводом для обращения к специалисту может стать лишь косметический дефект «звездочки» (телеангиэктазии — ТАЭ), а также появление дискомфорта, тяжести в ногах, усиливающейся при длительном пребывании на ногах. Значительно реже могут встречаться спазмы мышц и раздражения кожных покровов, которые могут проявляться в разной степени. Варикозно-расширенных вен может и не быть, но, как правило, при обследовании выявляются признаки поражения внутрикожных вен. [5]

Варикозно-расширенные вены

В основном проявление и протекание ХВН сводятся к следующим жалобам:

  • появление «звездочек», усиление к концу дня отёчности стоп и голеней;
  • мышечные спазмы и ощущение бегающих мурашек;
  • понижение температуры и нарушение чувствительности ног;
  • появление пигментации на голенях;
  • дискомфорт и усталость нижних конечностей.

По мере развития беременности у женщин начинает возрастать степень встречаемости названых признаков. Их появление сокращается в течение недели после рождения ребенка. [7]

Нередко люди с ХВН жалуются на ощущение тепла в ногах, появление зуда, жжения и чувства тяжести. Чаще всего интенсивность симптоматики ХВН усиливается ко второй половине дня или в связи с повышением температуры воздуха.

Возникновение болей в нижних конечностях обусловлено нарушением работы клапанов, приводящего к переходу тока крови из глубоких вен в поверхностные. Вследствие повышения давления в поверхностных венах происходит постепенное нарастание боли, возникает отёчность, сухость и гиперпигментация кожи. [6] Выраженные трофические нарушения могут вызвать открытие язв.

Симптомы хронической венозной недостаточности

Значительный объём циркулирующей крови (ОЦК) начинает задерживать в нижних конечностях, что приводит к головокружениям, обморокам и сердечной недостаточности. Так как уменьшается ОЦК, людям с выраженным ХВН плохо удаётся справиться с физическими и умственными нагрузками.

При болезненности вен и покраснении над ними кожи в период протекания симптоматики ХВН существует риск, что они могут предшествовать тромбообразованию вен в нижних конечностях.

Патогенез хронической венозной недостаточности

Патогенез ХВН очень специфичен. У здорового человека отток крови происходит через глубокие вены голени. Благодаря совместной работе постоянно сокращающейся и расслабляющейся скелетной мускулатуры и клапанного аппарата кровь направляется к сердцу, где она насыщается кислородом. В процессе этой работы гладкая скелетная мускулатура усиливает давление на вены, а клапанная система, которая состоит из смыкающихся створок, не позволяет крови поддастся силе тяжести.

Отток крови при хронической венозной недостаточности

Из-за длительно существующих факторов риска возникает венозная гипертензия, происходит расширение и выпячивание стенки вен. Створки клапанов расходятся и не могут препятствовать патологическому оттоку крови. Увеличенный объём крови сильнее давит на стенку вены, поэтому вена расширяется. Если не начать лечение, вена продолжит расширяться. Стенки сосудов начнут стремительно терять свою эластичность, их проницаемость увеличится. Через стенки в окружающие ткани будут выходить элементы крови, плазма. Таким образом возникает отёк тканей, что еще больше обедняет их кислородом. В тканях накапливаются свободные радикалы, медиаторы воспаления, запускается механизм активации лейкоцитов. Это нарушает питание и обмен веществ тканей. Конечным итогом становится образование «венозных» трофических язв, что существенно снижает качество жизни пациента. [4] [6]

Классификация и стадии развития хронической венозной недостаточности

По клиническим признакам выделяют следующие стадии ХВН:

  • 0 стадия — косметический дефект, появление ТАЭ, которая не вызывает никаких клинических проявлений;
  • I стадия — отечность голеней и стоп, усиливающаяся ближе к вечеру;
  • II стадия — боль по ходу варикозно-расширенной вены, нарастающая ночью. При пальпации вены могут быть болезненными;
  • III стадия — постоянная отёчность мягких тканей, чувство онемения и похолодания ног, значительно увеличивается болезненность, присоединяются судороги которые так же нарастают ночью;
  • IV стадия — кожные изменения, пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз (варикозный дерматит);
  • V стадия — кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. При данной стадии может начаться кровотечение, вены закупориваются тромбами, возникает тромбофлебит.
  • VI стадия — кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

Стадии хронической венозной недостаточности

Тромбофлебит можно вылечить только путём хирургического вмешательства. [3] [5]

Осложнения хронической венозной недостаточности

К осложнениям ХВН можно отнести кровотечение из расширенной вены, тромбофлебит и венозную язву. Все эти осложнения возникают на поздних стадиях ХВН при длительном течении заболевания.

Читайте также:
Как расслабить икроножную мышцу в домашних условиях при помощи массажа

Кровотечение из расширенной вены может наступить после травматизации или начаться самопроизвольно. Причиной является нарушение целостности изъязвленных кожных покровов над веной. Как правило, эти вены располагаются в области щиколотки. Эта зона отличается очень высоким давлением в венах, особенно в вертикальном положении тела. Венозная кровь имеет низкую свертываемость, поэтому данные кровотечения при поздней диагностике бывают очень обильными. Неотложная помощь заключается в немедленном переводе больного в горизонтальное положение, конечности придают возвышенное положение и накладывают давящие повязки, если есть возможность выполняется эластичное бинтование. Флебологи могут прошить кровоточащий сосуд или склеить его специальными препаратами. [6]

Трофическая язва развивается в нижней трети голени, в зоне максимальных нарушений кожи. Сначала там появляются коричневые пятна — пигментация. Затем в центре возникают белесоватые уплотнения, напоминающие натёк парафина. Это рассматривается как предъязвенное состояние. Даже малейшая травма этого участка может привести к возникновению дефекта кожи.

Трофическая язва

Возникший дефект кожи начинает прогрессивно увеличиваться, вокруг начинается воспаление кожи. Происходит инфицирование язвы. Она начинает мокнуть, тем самым зона воспаления увеличивается. При сохранении причин, вызвавших образование язвы, она возникает вновь и вновь. Поэтому оптимальная тактика лечения — первоочередное устранение причин, вызвавших язву, и профилактику её рецидива. Консервативное лечение заключается в адекватной эластической компрессии, подборе компрессионного трикотажа для пациентов с трофическими язвами, использовании специальных раневых покрытий для различных стадий воспаления трофической язвы. [3]

Диагностика хронической венозной недостаточности

Важно знать, что в лечении любого заболевания главным является выявление его на ранних сроках, тем самым можно предотвратить возможные осложнения, минимизировать затраты и значительно сократить время лечения.

Проведение диагностики ХВН на ранних стадиях способствует ускорению лечения. При диагностике важно определить стадию заболевания. После общего клинического осмотра врач проводит дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей, чтобы определить тактику лечения. Дуплексное ангиосканирование поможет оценить состояние исследуемых сосудов, увидеть места их сужений или расширений, а также выявить тромбообразования.

дуплексное ангиосканирование вен ног

Для самостоятельной диагностики ХВН достаточно просто посмотреть на свои ноги. Такие симптомы, как отёчность, боли и судороги, а также появление на ногах сосудистых сеток и вен, являются «тревожным звонком» для похода к флебологу.

Одним из самых доступных методов диагностики данного заболевания является УЗИ, главным преимуществом которого является многоразовость применения без рисков для здоровья, безболезненность, а также возможность выявить нарушения в текущей работе венозного аппарата. [3]

Для получения лучшего результата обследование рекомендуется проводить во второй половине дня. Поскольку именно после дневной нагрузки на ноги можно провести более точную оценку состояния клапанов, диаметра вен и степени поражённости стенок. На тактику лечения влияет наличие тромба в просвете вен, который приводит к нарушению тока крови и несёт наибольшую угрозу для жизни пациента.

Лечение хронической венозной недостаточности

Способов лечения ХВН достаточно много. В специализированных клиниках основное место занимаю малоинвазивные методы лечения, то есть оперативные вмешательства с минимальным повреждением кожного покрова.

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)

В развитых странах помощь с использованием лазерной техники получают до 40% пациентов, страдающих данным заболеванием. При ранней диагностике лечение занимает немного времени и не оставляет следов.Во многих клиниках используется флебологический водяной лазер с длиной волны до 1500 нм, поддерживающий радиальные световоды. Данная технология позволяется закрыть вены любого диаметра через небольшой прокол кожи.

Эндовазальная лазерная коагуляция

Склеротерапия

Метод склеротерапии основывается на введении склерозанта в просвет поражённого сосуда. Благодаря этому веществу вена заращивается и в дальнейшем исчезает полностью. При более глубоком расположении варикозных вен, применяется методика эхо-склеротерапии. Для более точного внутривенного введения лекарства, процедуру выполняют под контролем УЗИ. С помощью данной методики происходит замещение соединительной тканью, которая исчезает в течение нескольких месяцев. Склеротерапия используется также для устранения наружных косметических проявлений варикоза.

Склеротерапия

Методика диодной люминесцентной склеротерапии заключается в подсвечивании люминесцентной лампой телеангиоэктазий (до 0,4 мм) или ретикулярных вен (до 2 мм), в просвет которых вводится специальный раствор.

Диодная люминесцентная склеротерапия

Перспективным направлением в эстетической флебологии является сочетанное применение диодного лазера и склеротерапии — лазерной криотерапии (ClaCS). Данный метод позволяет устранить ретикулярные вены и телеангиоэктазии без особых неприятных ощущений.

Консервативная терапия ХВН заключается в:

  • приёме препаратов флеботоников, которые улучшают реологические свойства крови, поддерживают тонус вен;
  • устранении факторов появления ХВН (снижение массы тела пациентов, увеличение физической активности и др.);
  • ношении компрессионного трикотажа. [4][6]

Пациенту не стоит волноваться о выборе метода лечения, так как флеболог подберёт индивидуальный вариант терапии в зависимости от возраста и вида деятельности пациента, от формы его заболевания и наличия патологий. Обычно при обращении в крупные флебологические центры специалисты для лечения одного пациента одновременно применяют множество методов. Например, для наиболее эффективного и результативного лечения ХВН выполняют лазерную операцию в сочетании с инъекционными способами лечения вен. [4]

Прогноз. Профилактика

Существуют несколько методов, способствующих снижению риска развития патологии и остановке прогрессирования ХВН.

Наибольший положительный эффект даёт увеличение физической активности. Ежедневные пешие прогулки (желательно 2-3 км), спортивная ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде повышают венозное давление. Если для вашей работы характерны длительные ортостатические нагрузки, то старайтесь в течение рабочего дня делать 10-15 минутные перерывы, во время которых разминать мышцы ног или же принимать горизонтальное положение, при этом ноги должны быть приподняты.

Читайте также:
Закрытый и открытый перелом костей голени: диагностика, лечение, время срастания

При ХВН принятие горячих ванн, посещение бани и сауны строго противопоказано, поскольку вызывает увеличение вен, их переполнение и нарушает отток крови.

Снизить риск усиления симптомов ХВН позволяет сокращение времени пребывания на солнце и в солярии, из-за которых снижается мышечный и венозный тонус.

В остановке прогрессирования ХВН немаловажную роль играет постоянный мониторинг массы тела, ведь чем больше вес человека, тем большей нагрузке поддаются сосуды ног. Из рациона питания следует максимально исключить жиры, соль и сахар, все острое и пряное. Употребление пикантных и солёных блюд вызывает задержку жидкости в организме, отложение жира и увеличение веса. Необходимо употреблять как можно больше грубой клетчатки и пищевых волокон.

Женщинам рекомендуется как можно реже ходить в обуви на высоком каблуке (выше 4 см). Из-за высокого каблука мышцы нижних конечностей поддаются непрерывному напряжению, тем самым увеличивая нагрузку на вены. Чтобы восстановить естественный отток крови, ногам нужно давать отдых в течение нескольких минут, снимая обувь каждые 2-3 часа. Помните, что выбирая свободную, устойчивую и удобную обувь, можно избежать возникновения проблем с сосудами.

Людям, входящим в группу риска развития данной патологии, следует носить исключительно свободную одежду и носки без тугой резинки. Для людей, имеющих склонность к ХВН, рекомендуется носить компрессионный трикотаж, подобранный с помощью консультации специалистов-флебологов. [5] [6]

Клапанная недостаточность

В нормальном состоянии клапаны работают, как створки, препятствуя обратному току крови. При патологических изменениях клапанного аппарата, часть крови оттекает в уже перегруженную ногу, из-за чего возрастает давление в сосудах. Часть жидкости начинает пропотевать в окружающие ткани, образуя отек. Чаще поражаются клапаны поверхностной венозной системы, реже патологический процесс затрагивает аппарат глубоких вен. Клапанная недостаточность перфорантных вен в изолированной форме диагностируется редко.

У некоторых пациентов имеет место несостоятельность в работе клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен одновременно. Эти нарушения, а также врожденное отсутствие клапанов, ведут к возникновению венозной недостаточности. При варикозе ног чаще поражены клапаны большой подкожной вены, это является причиной формирования патологического рефлюкса. Помимо косметического дефекта, клапанная недостаточность может привести к развитию осложнений, таких как:

  • трофическая язва;
  • варикозная экзема;
  • тромбоз;
  • вторичная лимфедема;
  • ТЭЛА;
  • присоединение инфекции.

Хронические незаживающие раны нижних конечностей могут появиться по разным причинам, но большинство таких язв имеет венозную этиологию. Первоначальный отказ клапана может возникать на любом уровне между пахом и лодыжкой, но сафенофеморальный переход является высшей точкой рефлюкса у значительного числа пациентов с тяжелой поверхностной венозной недостаточностью. Сбой в работе клапана может быть спонтанным у пациентов с врождённым слабым клапанным аппаратом. Помимо этого, к поражению клапанов может привести:

  • прямая травма;
  • изменения гормонального фона;
  • тромбоз;
  • аномалии развития сосудов;
  • повышенная нагрузка на клапанный аппарат, связанная с продолжительным пребыванием на ногах (учителя, лекторы, продавцы и др.);
  • занятие «тяжелыми» видами спорта;
  • наследственная предрасположенность;
  • гипертоническая болезнь;
  • ожирение и пр.

Лечение клапанной недостаточности

Лечение направлено на ликвидацию патологии и купирование болевого синдрома. Клапанная недостаточность поверхностных вен устраняется с помощью удаления патологически измененных сосудов. Лечение глубоких сосудов сопряжено с некоторыми трудностями.

В незапущенных случаях состояние корректируется с помощью консервативной терапии, используют препараты следующих групп:

  • флеботоники и венотоники;
  • антиагреганты.

Лекарства выпускаются в форме капсул и таблеток для приема внутрь, в виде мазей и гелей для местной терапии. Для купирования болевого синдрома назначаются лекарства группы НПВС, при появлении признаков инфекции — антибиотики, в случаях со значительным изменением кожного покрова — гормональные мази. Согласно статистическим данным — 80% с пациентов клапанной недостаточностью нуждаются в оперативном лечении.

Симптомы и признаки клапанной недостаточности

При посещении врача, больные жалуются на следующие симптомы:

  • тяжесть в ногах;
  • отеки;
  • жжение;
  • сосудистая сеточка;
  • изменение кожного рисунка, шелушение кожи, сухость (липодерматосклероз);
  • судороги икроножных мышц, особенно, ночью;
  • извилистость и синюшность вен (на ранней стадии болезни может отсутствовать).

Это характерно для хронической клапанной недостаточности. В случае острого повреждения клапана симптомы появляются внезапно. Отек ног развивается на фоне острой венозной непроходимости (тромбоз глубоких вен), пациента беспокоит боль по ходу сосудов, кожа приобретает синеватый оттенок, отчетливо визуализируется венозный рисунок. Согласно статистике, у 17% больных варикозом отмечается непрерывные симптомы, а у 50% болезнь проявляется эпизодически. При физикальном осмотре больных с клапанной недостаточностью на коже могут присутствовать следующие изменения:

  • гиперпигментация;
  • хронический целлюлит;
  • венозный дерматит или экзема;
  • атрофия некоторых участков кожи;
  • изъязвления.

Для инструментальной диагностики используют ультразвуковое исследование с допплером, УЗ─ дуплексное сканирование и флебографию.

Восстановление клапанов глубоких вен (вальвулопластика)

Вальвулопластика - восстановление клапанов глубоких вен

Разрушение венозных клапанов после тромбозов является основной причиной развития недостаточности кровообращения и трофических язв при посттромботической болезни. Вальвулопластика (операция по восстановлению клапанов) при несостоятельности клапанов глубоких вен является эффективным методом улучшения венозного оттока. Восстановление клапанного аппарата глубоких вен возможно различными способами, каждый из них имеет свои показания. Это может быть замена пораженного венозного сегмента другим участком вены с сохраненными клапанами, либо переключение венозного оттока через ветви с сохранными клапанами.

Читайте также:
Строение большеберцовой кости человека и где она находится, причины болей и методы лечения

Лучшие результаты достигаются посредством прямого восстановления клапанного аппарата с помощью микрохирургической вальвулопластики. Вальвулопластика позволяет добиться хорошей компенсации венозного оттока, что приводит к уменьшению отеков и заживлению трофических язв. Вальвулопластика глубоких вен должна проводится опытными сосудистыми хирургами, владеющими микрохирургической техникой и разбирающимися в патологии венозного оттока.

Подготовка к операции и анестезия

Подготовка к вмешательству на клапанах глубоких вен включает в себя очищение кишечника, бритье волос в области хирургического доступа. В ночь перед операцией пациенту вводится легкий седативный препарат. Непосредственно перед подачей в операционную проводится премедикация легким снотворным и анальгетиком.

В операционной устанавливается катетер в мочевой пузырь и подключичный внутривенный катетер для инфузии растворов во время операции. С целью анестезии мы обычно применяем эпидуральный катетер – укол в область позвоночника и продленное введение обезболивающих препаратов.

Для контроля за показателями артериального давления и ЭКГ к пациенту подключается специальный монитор.

Ход вмешательства

Доступ к венам

Чаще всего проводится вмешательство на клапанах бедренных вен. В этом случае разрез длиной около 10 см проводится в паховой области. После отделения клетчатки и выделения бедренной артерии открывается доступ к бедренным венам.

Для доступа к подколенной вене может использоваться подход с положением больного на животе, либо применяется доступ по внутренней поверхности нижней трети бедра и верхней трети голени.

Вальвулопластика бедренной веныВальвулопластика

Оптимальным методом лечения рефлюкса по глубоким венам является прямое восстановление клапана – вальвулопластика. Целью вальвулопластики является восстановление функции клапана, устраняя существующий анатомический дефект. В зависимости от подхода вальвулопластики разделяются на несколько видов:

Прямая вальвулопластика

Подразумевает рассечение венозной стенки над клапаном и прямое устранение анатомического и функционального дефекта. Преимуществом метода является четкое выявление дефекта, идеальные возможности для восстановления створок венозных клапанов под контролем зрения.

Недостатками являются риски повреждения клапанного аппарата во время рассечения вены, которые могут быть устранены предварительной поперечной венотомией с последующим рассечением вены над клапаном под контролем зрения. Прямая вальвулопластика является сложным ювелирным вмешательством, что препятствует ее широкому распространению и должна выполняться под микроскопом.

Наружная вальвулопластика

Подразумевает собой сужение вены вокруг клапана с целью добиться смыкания створок. Эта операция имеет только два преимущества, это отсутствие необходимости рассекать вену и легкость в выполнении. По эффективности она значительно уступает прямому вмешательству.

Техника подобной операции может быть различной:

  • Использование наружного кольца или спирали на вену (метод Введенского)
  • Обвивной шов вены над клапаном без вскрытия просвета (экстравазальная коррекция клапана)
  • Окутывание вены бычьим перикардом или лоскутом из сосудистого протеза

Основным недостатком такой методики является неконтролируемый эффект, и возможность стойкого сужения вены.

Пересадка бедренной вены в большую подкожную с клапанамиТранспозиция бедренной вены

Смысл этой операции заключается в переводе потока крови из бедренной вены в вену с сохраненными клапанами. Это может быть сохраненная большая подкожная вена или глубокая вена бедра. Тогда обратный ток крови из подвздошной вены упирается в эти сохраненные клапаны, а отток из конечности не страдает.

Подобная операция является очень эффективной в лечении патологического венозного сброса, однако нечасто встречаются условия для ее выполнения. Чаще всего клапанные аппараты большой подкожной или глубокой вены бывают поражены, что делает их малопригодными для использования.

Создание нового венозного клапана

Принцип заключается в построении нового клапана с помощью венозной ткани пациента. Техника создания клапана зависит от ситуации с венозной стенкой. Если она утолщена, то можно ее расслоить, затем полученный лоскут фиксируется в виде паруса направленного выпуклой стороной в дистальном направлении. Можно сделать двустворчатый клапан, что является наиболее физиологичным и эффективным. Если в просвете вены имеются фиброзные тяжи после перенесенного тромбоза, то можно использовать их в качестве створок создаваемого клапана. При отсутствии таких условий можно создать клапан с помощью собственной венозной стенки, погруженной в просвет.

Забор участка подмышечной вены с клапаномТрансплантация (пересадка) нормального венозного сегмента

С целью восстановления клапанного аппарата в венах, не подходящих для прямой вальвулопластики может быть использована замена венозного сегмента участком подмышечной или плечевой вены с клапанами. С помощью разреза на плече забирается участок здоровой вены с клапанами, который вшивается в бедренную вену. Таким образом, восстанавливается полноценный клапанный аппарат.

Недостатком данной технологии является возможность развития вторичного расширения или наоборот рубцевания пересаженного сегмента, так как вены несколько отличаются по своей структуре.

Возможные осложнения после вальвулопластики

Как после любой большой хирургической операции после вальвулопластики встречаются осложнения связанные с самим вмешательством:

  • Кровотечение
  • Повреждение лимфатических протоков (лимфоррея)
  • Повреждения кожных и глубоких нервов
  • Нагноение послеоперационной раны

В нашей клинике подобные осложнения являются исключительной редкостью.

Специфическими осложнениями данного вмешательства являются:

  • Тромбоз реконструированного сегмента
  • Восходящий венозный тромбоз
  • Легочная тромбоэмболия
Читайте также:
Бугристость большеберцовой кости: лечение перелома, код по МКБ-10, фото

К счастью эти осложнения являются редкими, их частота не превышает 1% от всех выполненных операций.

Прогноз после вальвулопластики

Основной целью вмешательства является улучшение венозной гемодинамики в конечности, что в конечном итоге должно привести к заживлению трофических язв, уменьшению отеков и затвердения тканей.

Результат лечения зависит прежде всего от правильного определения показаний к операции. Такое сложное вмешательство, как вальвулопластика, должно выполняться только после исчерпания всех менее сложных методов коррекции венозного оттока – устранения рефлюкса по подкожным венам и перфорантам, неэффективности компрессионного трикотажа и венотонических препаратов.

Наблюдение после операции

Проходимость восстановленного венозного сегмента обязательно контролируется после операции перед выпиской из стационара с помощью УЗИ вен.

В последующем, осмотры сосудистого хирурга с выполнением УЗИ должны проводится не реже чем один раз в 6 месяцев. По истечении года желательно выполнить МРТ флебографию.

Пациенту будут назначены препараты снижающие вероятность образования тромбов. Чаще всего это будет варфарин (под контролем анализа МНО), иногда мы назначаем продаксу. Самому, без согласования с врачом, отменять эти препараты недопустимо.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

Инновационный сосудистый центр является одним из немногих медицинских учреждений в России в котором с успехом практикуются реконструктивные операции на глубокой венозной системе. Мы обладаем технологиями и опытом микрохирургических операций на клапанах вен нижних конечностей при посттромботической болезни, методами эндоваскулярной коррекции венозного оттока (ангиопластика и стентирование подвздошных вен), шунтирующих операций на глубоких венах.

В клинике детально отработана диагностика при нарушениях венозного оттока и показания к реконструктивным операциям на глубоких венах.

Преимущества лечения в клинике

Заболевания

Предварительное обследование и диагностика

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен предоставляет сведения, касающиеся анатомии и гемодинамики глубокой венозной системы. С помощью ультразвука можно выявить наличие и продолжительность рефлюкса (обратного тока крови) по глубоким венам. Рефлюкс может быть выявлен на уровне бедренных, подколенных или берцовых вен. Определяется направление кровотока по перфорантным венам на голени. С помощью УЗИ можно выявить створки венозных клапанов и их функцию во время проб с напряжением живота на вдохе (проба Вальсальвы). УЗИ вен позволяет планировать вмешательство на венозных клапанах, но достаточно сложно оценить состояние глубокой вены бедра, так как ее достаточно сложно идентифицировать.

Контрастное исследование вен является финальным методом диагностики перед принятием решения о реконструкции венозных клапанов. Флебография дает исчерпывающую информацию по анатомии венозного сосуда и состоянии венозных клапанов, если она проводится сверху вниз (нисходящая флебография). Для оценки проходимости вен может использоваться восходящая флебография с пункцией низлежащих отделов глубоких вен. Оценка клапанов может проводится только при нисходящей флебографии с помощью пробы Вальсальвы.

Для оценки проходимости глубоких вен может использоваться современная технология визуализации как с контрастом (МСКТ), так и без контраста (МРТ). Получаемые данные позволяют оценить проходимость и анатомическую структуру глубокой венозной системы, но не позволяют оценить функцию венозных клапанов.

Основной целью операции по восстановлению клапанов является улучшение клинического состояния пациента с хронической венозной недостаточностью посредством устранения рефлюкса крови и венозной гипертензии. До решения вопроса о выполнении операции на глубоких венах необходимо устранить патологические сбросы по поверхностным венам и перфорантам. С этой целью оптимально применить эндовенозную лазерную коагуляцию.

В случае, если клинический эффект не достигается после этих более простых вмешательств, то возникают показания для исправления рефлюкса по глубоким венам. Чтобы операция имела успех необходимо точно локализовать рефлюкс и несостоятельные клапаны.

Показанием для операции на клапанах глубоких вен нижних конечностей является тяжелая хроническая венозная недостаточность класса C4b–С6, которая не контролируется консервативным лечением (компрессия) у пациентов с рефлюксом по глубоким венам при устранении возможного рефлюкса по поверхностным венам и перфорантам.

Если прямая вальвулопластика не представляется возможной, то мы рассматриваем следующие варианты хирургической коррекции:

  • Транспозиция некомпетентной бедренной вены в вены с сохраненными клапанами (глубокая бедренная вена или большая подкожная вена.
  • Создание искусственного клапана
  • Пересадка вены с сохраненными клапанами

При сочетании клапанной недостаточности с непроходимостью или сужением глубоких вен требует в первую очередь устранить нарушения проходимости и лишь потом заниматься клапанами. Чаще всего для этого подходит венозное стентирование.

Недостаточность перфорантных вен. Клиническое значение и методы оценки

Порембская Ольга Ярославна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры сердечно-сосудистой хирургии, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, научный сотрудник ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»; е-mail: porembskaya@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3537-7409

Мозгунов Сергей Игоревич врач — сердечно-сосудистый хирург, ООО «Наша клиника»; е-mail: mozghunov@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-7009-0713

Чесноков Михаил Шакирович ординатор кафедры сердечно-сосудистой хирургии, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова; е-mail: michael.chesnokoff @gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9171-8338

Кравчук Вячеслав Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова; е-mail: kravchuk9@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6337-104X

Ключевые слова: перфоратнтые вены, венозный рефлюкс, несостоятельность, диссекция вен, индекс перфоранта

Представленная статья является обзорной и посвящена оценке значения несостоятельности перфорантных вен в развитии хронических заболеваний вен. Перфорантные вены (ПВ) представляют собой сложную анатомическую и функциональную структуру, развитие несостоятельности которой является индикатором происходящих патологических процессов в поверхностных или глубоких венах либо их сочетания. ПВ практически не являются источником зарождения клинически значимого рефлюкса с развитием варикозной болезни и не нуждаются в абсолютном большинстве случаев в выполнении оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию их несостоятельности. Вместе с тем недостаточность ПВ требует надежных методов диагностики, верифицирующих их гемодинамическую несостоятельность и отличающих ее от компенсаторных механизмов, меняющих свойства вен для достижения коррекции вертикальных венозных рефлюксов.

Читайте также:
Лечение трещины кости голени ноги: симптомы, диагностика, сроки реабилитации

Perforating veins incompetence. Clinical aspects and evaluation mode

Porembskaya Olga Yaroslavna MD, PhD, Associate professor of cardio-vascular department of the Mechnikov’s North-Western State Medical University, Researcher of FSBSI Institute of Experimental Medicine, е-mail: porembskaya@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3537-7409

Mozgunov Sergey Igorevich cardio-vascular surgeon at the «Our clinic» Ltd; е-mail: mozghunov@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-7009-0713

Chesnokov Mikhail Shakirovich resident of the Department of cardio-vascular surgical department of the Mechnikov’s North-Western State Medical University; е-mail: michael.chesnokoff @gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9171-8338

Kravchuk Viacheslav Nikolaevich MD, PhD, Professor, Head of the of the Department of cardio-vascular surgical department of the Mechnikov’s North-Western State Medical University; е-mail: kravchuk9@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6337-104X

This manuscript represents a literature review on evaluation mode of perforating vein incompetence and its clinical impact on chronic venous disease development. Perforating veins (PV) serve as a complex anatomical and functional structure which incompetence indicates possible pathological processes in superficial and deep veins. PV almost never become a reflux source and though never require to be treated to abolish its incompetence. At the same time accurate diagnostic evaluation of PV condition must be performed to distinguish PV incompetence from PV compensatory changes that correct effects of vertical venous refluxes.

В основе развития варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей, одного из наиболее частых проявлений хронических заболеваний вен (ХЗВ), лежит формирование рефлюкса по подкожным венам [1]. Устранение венозного рефлюкса обусловливает патогенетический подход в лечении заболевания и предотвращает его прогрессирование с развитием тяжелых клинических классов ХЗВ [1]. Долгое время считалось, что вторым патогенетически значимым механизмом развития ВБ является несостоятельность перфорантных вен (ПВ). Расширение этих вен с появлением в них обратного тока крови напоминало подобные же процессы трансформации подкожных вен и формировало отношение к этим венам как к значимому источнику рефлюкса, который необходимо устранить. Были предложены различные способы диссекции этих вен: от над- и подфасциальной открытой перевязки до субфасциальной диссекции и эндовенозной лазерной облитерации [2–4]. Однако анализ отдаленных результатов лечения и прицельные ультразвуковые исследования с оценкой нескольких гемодинамических параметров ПВ показали, что такой односторонний подход к оценке ПВ патогенетически не обоснован и требуется пересмотр взглядов на функцию данных анатомических образований.

Перфорантные вены нижних конечностей являются сложной структурой, функция которых в венозной гемодинамике требует комплексной оценки. С одной стороны, ПВ оказываются структурным элементом замыкательной системы, препятствующей току крови из глубоких в поверхностные вены [5–7]. С другой, функция ПВ позволяет перераспределять поток крови из глубоких вен в поверхностные, создавая кратковременный ретроградный поток крови, нивелируя позиционный стаз в глубоких венах с началом движения [8].

Однонаправленный ток крови, типичный для большинства перфорантных вен, поддерживается как особенностями их структуры с наличием от 1 до 4 клапанов, расположенных ниже фасции, так и окружающим их жестким каркасом, состоящим из мышц и плотных фиброзных волокон глубокой фасции [5, 9]. Волокна последней имеют организованное направление, что при ее натяжении определяет особенности образующегося «окна», через которое проходит ПВ: от сложной полигональной до щелевидной формы [5]. Развитие несостоятельности ПВ происходит не только вследствие дегенеративных изменений их стенки, но сопровождается склеротическими изменениями фасции, которая окружает ПВ, что оказывается одним из механизмов утраты замыкающей функции этого аппарата, в норме препятствующей ретроградному току крови [7].

Порембская Ольга Ярославна, Мозгунов Сергей Игоревич, Чесноков Михаил Шакирович, Кравчук Вячеслав Николаевич, Недостаточность перфорантных вен. Клиническое значение и методы оценки. Хирург №1 2021. 2021;1.

Консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях

В основе лечения хронической венозной недостаточности у больных с невыраженными варикозно расширенными венами и симптомами флебопатии лежит консервативная терапия, включающая ношение компрессионного трикотажа и прием флеботоников. В проведенном исследован

Treatment of chronic venous insufficiency in patients with non-pronounced varicose disease and symptoms of flibopathy is based on conservative therapy which includes wearing compression knitted fabric and flibotonic administration. In this study, oral administration of a flibotonic, and its external form — spray-cream were used. Combination of such forms of substance delivery to the patient’s organism, as well as wearing compression knitted fabric, showed good results.

Лечение хронической венозной недостаточности (ХВН) — многоуровневое, многокомпонентное. Это лечение болезни разной степени выраженности у пациентов различного возраста, пола, физического и гормонального статуса, нагрузок (в том числе статических). Видов лечения много. Так, наличие различных методов хирургического и консервативного лечения требует не только хирургического умения, но и знаний по применению того или иного консервативного метода лечения и их комплекса.

Читайте также:
Упражнения для тренировки задней большеберцовой мышцы и её функции

В целом методы хирургического лечения варикозно расширенных вен (ВРВ), с точки зрения доказательной медицины, наиболее разработаны. Особенно при выраженности ВРВ, в основе изменений которых лежит клапанная недостаточность поверхностных, глубоких или перфорантных вен. Тогда как выработка программ консервативной терапии все еще носит хаотичный характер и определяется, во-первых, знаниями врача и его пристрастиями к использованию того или иного нехирургического метода лечения и многообразием медикаментов и их форм (таблетки, мази, гели, спреи), во-вторых, желаниями и финансовыми возможностями пациента.

К сожалению, доказательная база, подтверждающая эффективность лекарственной терапии, отражена в литературе слабо, что свидетельствует о том, что эта проблема только в начале своего пути и далека от разрешения. Особенно это касается применения флеботропных препаратов (вазотоники, венотоники) в лечении ВРВ и флебопатий. Это естественно, так как эмпирический подход в лечении таких симптомов, как тяжесть в ногах, отеки, судороги, парестезии, синдром «беспокойных ног», все еще сохраняется в отечественной медицине.

Среди флебопротекторов наиболее изучены препараты, активными компонентами которых являются:

1) альфа- и гамма-бензопироны: кумарин, диосмин, гесперидин, биофлавоноиды, флавоноевая кислота, метилхалькон, содержащиеся в таких препаратах, как Детралекс, Цикло 3 форт, Антистакс;
2) рутозиды и гидроксирутозиды (препараты Анавенол, Венорутон, Троксерутин, Троксевазин);
3) трибенозид, гептаминол, кальция добезилат, составляющие основу препаратов Гливенол, Гинкор форт, Доксиум*;
4) сапонин эсцин, являющийся основой препарата Эскузан [6].

Это лекарственные средства растительного происхождения (красные листья винограда, семена конского каштана, донник лекарственный, софора японская, эвкалипт, гречиха, цитрусовые, ясменник душистый, иглица, черника, сосна приморская, гинкго билоба и др.). Механизм действия препаратов 1-й группы связан с потенцированием действия норадреналина, и, кроме флеботонического действия, эти препараты обладают противовоспалительным, лимфодренажным эффектами, угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов. Биологически активные флавоноиды, содержащиеся в листьях винограда, — кверцетин-глюкуронид и изокверцетин, и сапонины из конского каштана — также обладают капилляропротективным и противоотечным свойствами.

Что касается лекарственных форм, применяемых во флебологии местно (кремы, мази, гели), то уровень доказательности их эффективности остается чрезвычайно низким и практически не подтвержден объективными данными. Это касается и 15 физиотерапевтических процедур, применение которых, в отличие от пневмокомпрессии, не нашло достаточного объективного подтверждения при лечении ХВН [2].

Цель работы — изучение эффективности сочетания новой местной формы выпуска крем-пены и капсул Венозол, содержащих несколько лекарственных растительных флеботоников, у больных с флебопатиями (синдром «тяжелых ног», отеки, судороги, парестезии), страдающих ВРВ.

Материалы и методы исследования

В период с ноября 2015 г. по март 2016 г. проводилось проспективное постмаркетинговое исследование консервативного лечения ХВН С0, С1, С2, С3 по СЕАР у больных с ВРВ нижних конечностей. В исследование включены 60 пациенток с ВРВ нижних конечностей (женщины в возрасте от 21 до 82 лет, средний возраст 48 ± 14 лет), распределенных на две равные группы по 30 пациентов (рис. 1). В 1-ю (контрольную) группу вошли пациентки, которые принимали таблетки Детралекс (2 табл. 1 раз/сут, 2 курса по 25 дней с перерывом 10 дней) и носили компрессионный трикотаж; 2-я группа (основная) — местно крем-пену и капсулы Венозол (1 капс. 2 раза/сут, курс 60 дней) и компрессионный трикотаж.

Перед распределением больных по группам была проведена дифференциальная диагностика с исключением невенозной патологии: патологии опорно-двигательного аппарата, лимфатической системы, системной патологии, психастенического синдрома, отечных синдромов другой этиологии (сердечной).

Пациентам из обеих групп проведена только консервативная терапия. Основные причины ее проведения: невыраженность анатомических изменений вен, отсутствие психологического настроя на операцию. Критерием исключения из исследования являлись: заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, гиперчувствительность к испытуемым препаратам (нарушение пищеварения — метеоризм, отсутствие аппетита, «тяжесть» в желудке), беременность, кормление грудью, клинические признаки лимфатического отека, значимая артериальная патология нижних конечностей с лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) менее 0,8, посттромбофлебитический синдром (ПТФС), выраженная сопутствующая патология (сахарный диабет, хронические заболевания щитовидной железы, почек, легких, анемия, сердечная недостаточность), а также в случае приема нестероидных противовоспалительных средств, гормональных препаратов, антикоагулянтов, диуретиков.

Выраженность субъективных симптомов оценивали путем проведения клинических осмотров в 1-й, 30-й и 60-й дни. Оценивалась тяжесть заболевания по балльной клинической шкале оценки (VCSS). Баллы подсчитывались следующим образом: 0 — отсутствие симптомов; 1 — эпизодическое появление симптомов, 2 — постоянный симптом без снижения уровня качества жизни; 3 — выраженный симптом, снижающий качество жизни. Оценивали в баллах следующие жалобы: чувство тяжести в ногах к концу дня, вечерние распирающие боли, ночные судороги, парестезии. Динамику отеков оценивали путем определения маллеолярного объема (МО) — измерения окружности голени на уровне лодыжек. Измерение производилось в одно и то же время дня для больного.

Исследование больных начинали с изучения венозной системы нижних конечностей дуплексным сканированием.

Для лечения симптомов ХВН применяли:

  • 1-я группа (контрольная) — Детралекс — микронизированный флеботропный препарат диосмин в стандартной дозировке (2 табл. 1 раз в сут);
  • 2-я группа (основная) — Венозол крем-пена баллон 125 мл, включающий в себя несколько флеботропных растительных компонентов: 1) экстракт листьев красного винограда, который содержит основные флавоноиды (изокверцетин, кемпферол 3-О-β-Д-глюкозид, кверцетин 3-О-β-Д-глюкуронид), которые обладают флеботоническим и флебопротекторным действием путем поддержания эластичности сосудистой стенки, увеличения поверхностного кровотока, снижения агрегации тромбоцитов и нормализации повышенной сосудистой проницаемости; 2) экстракт семян конского каштана, содержащего сапонины; 3) ментол, обладающий местным успокаивающим и обезболивающим действием, облегчающий зуд; 4) витамины А и Е, являющиеся тканевыми антиоксидантами; 5) масло жожоба, масло ши (карите) и мочевина, которые обеспечивают смягчение, увлажнение и питание кожи. Баллон содержит 175 доз.
Читайте также:
Почему немеют икроножные мышцы голени и методы лечения

Капсула Венозол содержит 270 мг диосмина, 50 мг экстракта конского каштана, 30 мг гесперидина, 17 мг экстракта лещины (Асклезана Б), 3 мг дигидрокверцетина. Принимается 1 капсула два раза в день или 2 капсулы в день во время еды. Продолжительность приема 8 недель.

Крем-пена наносилась от двух до четырех раз в сутки на кожу нижней конечности и несколькими пасами втиралась в кожу. Втирание пены в кожу можно рассматривать как дополнительный массаж ноги. Преимущество местного использования средства — в создании депо веществ на коже под компрессионным трикотажем.

Пациенты использовали медицинский компрессионный трикотаж 1–2 класса компрессии.

По клиническим классам СЕАР [1] в 1-й и 2-й группах пациенты были распределены следующим образом (рис. 1): 1-я группа — 0-й класс (отсутствие видимых признаков заболеваний вен) — 3 человека (10%), 1-й класс (наличие ретикулярных вен или телеангиоэктазий) — 7 человек (23%), 2-й класс (варикозные вены) — 11 человек (37%), 3-й класс (отеки) — 9 человек (30%). 2-я группа — 0-й класс — 1 человек (3%), 1-й класс — 5 человек (16%), 2-й класс — 14 человек (47%), 3-й класс — 10 человек (33%).

Результаты и обсуждение

Динамика основных клинических жалоб представлена в 1-й и 2-й группах в первый (до) и последний (60-й) день лечения в табл.

Основной жалобой у пациенток была тяжесть в ногах. К концу лечения этот симптом уменьшился или исчез более чем у половины больных как в 1-й, так и во 2-й группах. У больных симптомы судорог, парестезии, боли уменьшились более чем в 2 раза (табл.). Интегральный показатель степени тяжести ХВН уменьшился более чем вдвое. Однако усредненные показатели в 1-й и 2-й группах не равноценны. Поэтому нами была рассмотрена динамика жалоб в каждом из рассматриваемых классов по СЕАР. Жалобы на тяжесть в ногах у больных 1-й и 2-й групп 0-го класса имели все пациенты. После лечения эта жалоба исчезла у всех пациентов обеих групп. Тогда как эта жалоба была у 4 пациентов 1-й группы и у 3 пациентов 2-й группы 1-го класса до лечения и соответственно по 1-му пациенту после лечения. Но если до лечения это был постоянный симптом, то к 60-му дню лечения это были уже эпизодические жалобы. У пациентов 2-го класса в 1-й группе данная жалоба после лечения имела эпизодический характер у 3 человек, тогда как во 2-й группе — у двух. У больных 3-го класса симптом тяжести был постоянный без снижения качества жизни и присутствовал практически у всех пациентов до лечения и у 70% после лечения, но уже в качестве эпизодически возникающего.

Судороги в ногах наблюдались у пациенток обеих групп реже, чем тяжесть. К концу лечения средний показатель по трехбалльной шкале уменьшился в 1-й группе с 1,6 до 0,67, а во 2-й группе с 1,55 до 0,62 (р = 0,05). Динамика жалоб варьировала в группах в отличие от тяжести незначительно. В целом улучшение после проведенного лечения отметили 88% 1-й группы и 92% 2-й группы (рис. 2).

Симптом парестезии встречался у больных с ВРВ реже всего у больных в 0-м и 1-м классах: в 0-м классе его не было, а в 1-м — у 2 пациенток 1-й группы и у 3 пациенток 2-й группы. У пациенток 3-го класса по СЕАР этот симптом был у всех пациенток 1-й группы и у 8 из 9 пациенток 2-й группы. Через 2 месяца средний показатель симптома парестезии суммарно снизился в 1-й группе с 1,11 до 0,34, а во 2-й группе с 1,15 до 0,39. Исчезновение парестезий отметили 75% 1-й группы и 87% 2-й группы.

Боль не была основным симптомом и имела всего 1,54 балла до лечения и снизилась к концу лечения до 0,61 балла в 1-й группе. Во 2-й группе средний показатель боли снизился с 1,62 до 0,55 балла. Исчезновение болей отметили 82% 1-й группы и 84% 2-й группы.

Можно отметить, что все жалобы либо исчезли, либо улучшение отметило большинство пациентов (более чем 75% больных). Также важно отметить, что во 2-й группе (основной) интегрально улучшение произошло на 9% чаще, чем в 1-й группе.

Объективным симптомом эффективности терапии служит маллеолярный объем (МО). После применения крем-пены Венозол (рис. 3) окружность голени в нижней ее трети уменьшилась в среднем через месяц на 5,9 мм, а через 2 месяца (после лечения) на 14,1 мм. В контрольной группе МО в конце лечения уменьшился на 12,3 мм.

Читайте также:
Мышцы голени человека: трехглавая, икроножная, сгибатели, их анатомия и функции

Для лучшего сравнения лечебного действия нового флеботоника Венозол в виде капсул и крем-пены в группе сравнения (контрольной) применили общеизвестный и широко распространенный разрекламированный флеботоник Детралекс. Для чистоты эксперимента в обеих группах были только женщины. В обеих группах обязательным условием было ношение лечебного компрессионного трикотажа. Особенность сочетания крем-пены и трикотажа заключается в том, что первый не полностью впитывается в кожу при его втирании и частично впитывается в трикотаж, пролонгируя таким образом воздействие средства на кожу и его впитывание в организм. Но этот, по нашему мнению, положительный эффект пролонгированного воздействия крем-пены на организм вызвал в начале клинического исследования вопрос о влиянии средства на ткань компрессионного трикотажа и сохранность последним своих компрессионных свойств. Однако эти сомнения развеялись в процессе наблюдения, даже если трикотаж стирался раз в 3–7 дней.

Проведенное клиническое исследование преследовало цель не только показать применение нового растительного средства для лечения ХВН при ВРВ, но и акцентировать на нем внимание, так как оно обладает многофакторным лечебным действием: содержит биофлавоноиды, сапонины, антиоксиданты, ментол, которые применяются местно путем нанесения на кожу нижних конечностей и втирания в нее. То есть путем дополнительного лечебного действия — втирания средства в кожу в течение 1 минуты — проводился массаж.

Результаты обследования оценивали при контрольном посещении пациентом врача через 30 и 60 суток. Клиническое исследование показало положительный результат от лечения в обеих группах, но с некоторым преимуществом в основной (2-й) группе.

Системный подход к патогенезу ХВН нижних конечностей разработан [3]. Но на основании полученных клинических результатов можно сделать интересные патофизиологические заключения в генезе устранения исследованных симптомов при ХВН у больных с ВРВ: боли, тяжести, парестезии, судорог, отеков.

Известно, что болевой синдром возникает вследствие активации ноцицепторов не только при травме, но и при воспалении, ишемии, отеке тканей при ХВН [4, 5]. Наряду с жалобами на постоянную болезненность, у пациентов с ноцицептивными болевыми синдромами формируются зоны с повышенной болевой чувствительностью (зоны первичной и вторичной гиперальгезии — зоны ПГ и ВГ). Первичная развивается в области поврежденных тканей, вторичная гиперальгезия локализуется вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. В основе развития ПГ лежит феномен периферической сенситизации (повышение чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов). Сенситизация ноцицепторов возникает вследствие действия альгогенов, поступающих из плазмы крови, выделяющейся из поврежденной ткани, а также из периферических терминалей С-афферентов. Нейропептиды, выделяясь при активации С-волокон, обладают провоспалительным эффектом и приводят к развитию «нейрогенного воспаления», вызывая еще большее расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме того, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландинов, цитокинов и биогенных аминов, которые, в свою очередь, воздействуя на свободные нервные окончания ноцицепторов, повышают их возбудимость. Сенситизацию ноцицепторов также усиливают симпатические эфференты, которые стимулируют продукцию простагландинов и других медиаторов воспаления. Поэтому основным методом лечения болевого синдрома является ликвидация отека ткани, ликвидация ее ишемии.

Уменьшение количества ионов магния и увеличение количества кальция приводят к спазму гладкомышечных волокон и появлению симптомов судороги и боли. При ХВН, вызванной ВРВ, возникает замедленный кровоток в венах нижних конечностей, сброс венозной крови по шунтам, гипоксия тканей, накопление ионов кальция и уменьшение ионов магния. Все это проявляется судорожным синдромом — непроизвольным сокращением мышц голени и/или стопы. Судорожный симптом можно рассматривать как защитный механизм. Он вызывает «выжимание» застойной крови из мышц и является «экстренной» формой работы венозной мышечной помпы, когда другие формы не работают или не справляются с изгнанием венозной крови из нижних конечностей. Таким образом, судорога (судорожный синдром) в ногах у больных с ХВН — это «экстренное» включение механизма венозной помпы при отсутствии или снижении известных физиологических элементов влияния на венозный возврат крови.

На основании вышесказанного становится понятно, почему устранение отека тканей и уменьшение застоя крови в венах ног приводит к исчезновению или снижению симптомов парестезии, судорог, тяжести, отека и боли в нижних конечностях.

Таким образом, предложенная в работе методика использования сочетания разных форм выпуска (крем-пены и капсул) Венозол, которые содержат растительные флеботоники — экстракт семян конского каштана, красных листьев винограда и лещины, а также диосмин и гесперидин, позволяет максимально вводить эти действующие начала не только перорально, но и непосредственно в кожу нижних конечностей, где развиваются патогенетические процессы ХВН.

Повышение тонуса вен улучшает венозный отток от тканей, а значит, и удаление от них продуктов метаболизма, особенно недоокисленных веществ и соединений. Т. е. флеботоники, витамины А и Е, являющиеся антиоксидантами, — патогенетически лечебные средства терапии гипоксии, содержащиеся в растительном средстве Венозол.

Выводы

  1. Лечение симптомов флебопатии — тяжести, боли, парестезий и судорог у больных, страдающих ХВН 0-го, 1-го, 2-го, 3-го классов у больных с ВРВ должно производиться комплексно с использованием двух компонентов: компрессионного лечебного трикотажа и применения растительных флеботоников в течение не менее двух месяцев.
  2. Крем-пена Венозол в совокупности с капсулами является не только эффективным флеботоником, содержащим действующие начала, находящиеся в двух растениях — семенах конского каштана и листьях красного винограда, но и содержит антиоксиданты и местноанестезирующие составляющие, вводимые в организм через кожу.
Читайте также:
Строение большеберцовой кости человека и где она находится, причины болей и методы лечения

Литература

  1. Покровский А. В., Сапелкин С. В. Классификация ХВН. Трудности перевода. В кн.: Стандарты диагностики и лечения ХВН. 5-я Конференция Ассоциации флебологов России. М., 2004. С. 9–14.
  2. Богачев В. Ю. Консервативное лечение ХВН с точки зрения доказательной медицины. В кн.: Стандарты диагностики и лечения ХВН. 5-я Конференция Ассоциации флебологов России. М., 2004. С. 19–22.
  3. Швальб П. Г. Системный подход к патогенезу ХВН нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8. № 3. С. 30–35.
  4. Алексеев В. В. Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. акад. РАМН Н. Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 303.
  5. Wall P., Melzack R. Textbook of Pain. 5 th. Ed. S. B. McMahon, M. Koltzenburg. Elsevier Churchill Livingstone. 2005. 1239 p.
  6. Основы клинической флебологии / Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. И. Лыткина. М.: ОАО «Изд. Медицина», 2005. С. 312.

С. М. Лазарев 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. Ю. Лазарева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Эндовазальная лазерная коагуляция перфорантных вен

Роль перфорантных вен в генезе развития варикозной болезни и венозной недостаточности на сегодняшний день не до конца прояснена. На начальных стадиях заболевания перфорантные вены могут обуславливать сбросом крови в подкожную венозную систему, обуславливая тем самым ее варикозную трансформацию. Это, так называемые, перфорантные вены исходящего типа. В процессе прогрессирования заболевания и развития клапанной недостаточности ствола большой или малой подкожных вен перфоранты берут на себя роль дренирующих сосудов, обеспечивающих возврат избытка крови в систему глубоких вен нижних конечностей. Это, так называемые, возвратные перфоранты или re-entery. На поздних стадиях прогрессирования хронических заболеваний вен на фоне появления трофических нарушений перфорантные вены начинают играть существенную роль в поддержании хронического воспаления в коже и мягких тканей, а также трофических нарушений, в том числе венозных язв.

На сегодняшний день абсолютными показаниями к ликвидации перфорантного сброса являются:

  • обнаружение перфоранта с признаками клапанной недостаточности в зоне трофических нарушений
  • диаметр перфоранты, превышающий 3, 5 мм
  • В подобных ситуациях ликвидация перфорантного сброса позволяет ускорить ликвидацию трофических нарушений, в том числе интенсифицировать процесс заживления язв.

Дополнительными показаниями для ликвидации перфорантного сброса может служить:

  • обнаружение перфоранта исходящего типа любого диаметра, связанного с варикозными притоками большой или малой подкожных вен, при отсутствии клапанной недостаточности стволовых вен или при выявлении признаков рефлюкса без значительной дилатации и варикозной трансформации стволов

Подобные ситуации характеризуют начальные формы развития варикозной болезни. В таких случаях надежное устранение перфоранта наряду с ликвидацией варикозных вен позволяет остановить прогрессирование заболевания и ликвидировать клапанную недостаточность стволов БПВ и МПВ.

Для этих целей в нашей клинике активно применяется методика эндовазальной лазерной коагуляции перфорантных вен.

Лечение проводится под местной инфильтрационной анестезией. Под контролем УЗИ перфорантная вен пунктируется катетером на игле, в ее просвет вводится световод, подающий энергию лазерного излучения, вена обкалывается анестезирующим раствором, что позволяет избежать неприятных ощущений, повреждения окружающих тканей и нервов, а также уменьшить диаметр сосуда и увеличить степень контакта вены со световодом. Длительность лазерного воздействия зависит от диаметра сосуда. После ЭВЛК, как правило, проводится пенная склеротерапия варикозного притока, на ногу надевается компрессионный чулок и пациент сразу же активизируется.

При проведении ЭВЛК перфорантных вен обычно назначаются низкомолекулярные гепарины для предотвращения развития тромбоза глубоких вен голени.

  • временная потеря или снижение кожной чувствительности в зоне проведения ЭВЛК – осложнение довольно частое, но самостоятельно купирующееся на протяжении 3-6 месяцев
  • тромботическая окклюзия глубоких вен – как правило, наблюдается в зоне непосредственного впадения перфоранта в глубокие вены, протекает бессимптомно и не несет за собой никаких последствий
  • симптоматический тромбоз глубоких вен – прогрессирование локальной тромботической окклюзии связанных с перфорантом магистральных вен. встречается менее чем в 0, 1% случаев и связано, как правило, с наличием тяжелой наследственной тромбофилии
  • формирование артерио-венозной фистулы – осложнение крайне редкое, возникает в результате повреждения расположенной рядом с перфоратной веной артерии, протекает, как правило, бессимптомно, в ряде случае может потребовать эндоваскулярной эмболизации или открытого хирургического вмешательства
Операция выполняется в отделении:
Отделение сосудистой и эндокринной хирургии

Хирургическое лечение заболеваний сосудов, узловых образований щитовидной и паращитовидных желез, опухолей щитовидной железы и надпочечников, общехирургической патологии

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: