Ложный сустав после перелома шейки бедра: симптомы, лечение и реабилитация

Перелом шейки бедра у пожилых людей

Перелом шейки бедра – распространённая тяжелая травма, которая встречается в пожилом возрасте. Она может стать причиной возникновения целого ряда опасных осложнений, обострения хронических заболеваний. Чрезвертельный перелом шейки бедра в пожилом возрасте иногда приводит к летальному исходу. Вколоченный перелом шейки бедра у пожилых людей нарушает целостность наиболее хрупкой части бедренной кости. Причина повреждения – незначительная травма, возникшая на фоне остеопороза и других заболеваний, сопровождающихся снижением прочности костей.

Реабилитацию пациентов с помощью инновационных методик восстановительной терапии проводят специалисты Юсуповской больницы. Клиника реабилитации оснащена современными аппаратами. Реабилитологи индивидуально подходят к выбору комплекса упражнений лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур, применяют различные виды массажа. С помощью эффективных лекарственных препаратов, обладающих минимальным спектром побочных эффектов, уменьшают выраженность болевого синдрома, улучшают структуру костной ткани. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за людьми преклонного возраста с переломом шейки бедра.

Перелом шейки бедра у пожилых людей

Особенности перелома шейки бедра у пожилых людей

Перелом шейки бедра – травма, которая возникает преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Отличительной особенностью повреждения является отсутствие сращения, которое обусловлено недостаточным кровоснабжением шейки и головки бедра, и высокая вероятность развития различных осложнений, связанных с вынужденной неподвижностью пожилого пациента, нередко страдающего тяжелыми соматическими заболеваниями. Перелом шейки бедра страдают в 4 раза чаще мужчин, что обусловлено более высокой склонностью к развитию остеопороза в постменопаузе.

Скудность клинических проявлений, невыраженный болевой синдром обусловливают позднее обращение некоторых пациентов за медицинской помощью. Некоторые больные подозревают у себя артроз тазобедренного сустава, ушиб или остеохондроз с ущемлением нерва. Они безуспешно самостоятельно лечатся от перечисленных болезней. При отсутствии квалифицированной помощи отломки могут смещаться, что приводит к тяжёлым последствиям перелома шейки бедра в пожилом возрасте и ухудшает общее состояние пациента. В этом случае восстановление двигательной функции становится мало возможным.

Причины перелома шейки бедра у пожилых людей

В большинстве случаев перелом шейки бедра у лиц пожилого возраста происходит при падении на бок. Реже причиной травмы становится удар в область сустава. У пациентов, страдающих тяжёлым остеопорозом, для возникновения перелома бывает достаточно неловкого поворота в постели.

К предполагающим факторам, которые увеличивают вероятность повреждения шейки бедра, относятся:

  • женский пол;
  • возраст старше 55 лет;
  • избыточная масса тела;
  • остеопороз;
  • малоподвижный образ жизни;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • гиперплазия простаты (аденома) у мужчин и менопауза у женщин.

Шансы получить перелом шейки бедра выше у людей, которые страдают хроническими заболеваниями, ограничивающими подвижность нижних конечностей и позвоночника:

  • артрозом коленного сустава;
  • артрозом голеностопного сустава;
  • остеохондрозом;
  • спондилоартрозом;
  • грыжей диска;
  • спондилолистезом.

Еще одним фактором риска являются заболевания, которые сопровождаются нарушением функции внутренних органов и желез внутренней секреции: цирроз печени, сахарный диабет, пиелонефрит и гломерулонефрит с развитием почечной недостаточности.

Симптомы перелома шейки бедра

У пожилых людей возникает умеренная боль после травмы, которая локализуется в области тазобедренного сустава или в паховой области. При попытке движений и поколачивании по пятке поврежденной конечности боль усиливается. Пальпация области повреждения вызывает боль. В положении «лёжа на спине» определяется незначительное укорочение конечности. При сравнении свободно лежащих выпрямленных ног видно, что больная конечность короче здоровой на 2-4 см.

Стопа развёрнута кнаружи и опирается своим внешним краем на постель. Паховая складка на стороне повреждения немного выше, чем на здоровой конечности. Характерным признаком перелома шейки бедра является симптом «прилипшей пятки» – при движениях в положении лёжа пациент не может самостоятельно «оторвать» пятку от поверхности.

Во время движений может быть слышен костный хруст. Перелом шейки бедра диагностируют с помощью рентгенографии тазобедренного сустава. Рентгенограммы позволяют установить уровень перелома, наличие и характер смещения. При необходимости дополнительно проводят компьютерную томографию тазобедренного сустава.

Читайте также:
Сосуды на бедрах: разновидности, симптомы, лечение, профилактика и прогноз

Лечение и профилактика переломов шейки бедра

У пожилых людей, как и у молодых пациентов, переломы шейки бедра часто не срастаются из-за плохого кровоснабжения центрального отломка. С возрастом перестаёт функционировать достаточно крупный сосуд, расположенный в связке между головкой бедра и шейкой вертлужной впадины. Такие переломы даже при адекватном консервативном лечении не срастаются. Единственным способом обеспечить полноценное сращение отломков при переломе шейки бедра в пожилом возрасте является операция.

При переломах шейки бедра применяют 3 вида оперативных вмешательств:

  • остеосинтез шейки бедра винтами, пластиной, трехлопастным гвоздем и другими металлоконструкциями, которые применяются при лечении активных пациентов младше 65 лет;
  • установка двухполюсного эндопротеза, используемого при переломах у активных пациентов в возрасте 65-75 лет;
  • установка однополюсного цементного протеза, который применяется при лечении ограниченно активных пациентов старше 75 лет.

Вариант лечения травматологи выбирают индивидуально, исходя из состояния пациента. Если операция пациенту противопоказана, но он достаточно активен и сохранен, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. После формирования соединительнотканной мозоли снимают вытяжение и пациента отправляют на амбулаторное долечивание.

Многие пациенты, особенно старческого возраста, слишком слабы, чтобы перенести скелетное вытяжение. В подобных ситуациях им накладывают деротационный сапожок – лёгкую гипсовую лонгету с поперечной палкой, которая исключает вращательные движения нижней конечностью. Такая иммобилизация обеспечивает хорошие условия для образования соединительнотканной мозоли, облегчает уход и позволяет обеспечить достаточную активность пациента. После наложения сапожка пациента выписывают на амбулаторное лечение. Профилактика перелома шейки бедра в пожилом возрасте заключается в осторожном передвижении, предотвращении падения и ударов, диете, богатой кальцием и лечении остеопороза.

Уход за пожилыми людьми с переломом бедра

В Юсуповской больнице пациентов после перелома шейки бедра укладывают на функциональную кровать с противопролежневым матрасом. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход, целью которого является профилактика опасных осложнений: запоров, пролежней, пневмонии, тромбофлебита.

Наиболее распространённым последствием перелома шейки бедра являются пролежни – раны, которые образуются в местах, где тело пациента тесно контактирует с постелью (на крестце, ягодицах и пятках). Для профилактики пролежней инструктора-методисты ЛФК рано активизируют пациента: сажают в постели, учат слегка поворачиваться, «разгружая» то одну, то другую ягодицу. Кожу пяток, спины, ягодиц дважды в день протирают камфорным или салициловым спиртом. Младшие медицинские сёстры следят, чтобы на постели не было крошек и складок. В некоторых случаях используют противопролежневые круги.

Профилактика пневмонии включает в себя:

  • раннюю активизацию пациента;
  • регулярное проветривание помещения;
  • дыхательную гимнастику (пациентам предлагают надувать детские игрушки или резиновые шарики).

Для предотвращения запоров пациента кормят дробно, через каждые 2-3 часа, малыми порциями, не злоупотребляя жареными и жирными продуктами. В рацион включают достаточное количество жидкости, в том числе – овощные и фруктовые соки, кисломолочные продукты. При необходимости используют слабительные средства.

Для профилактики развития тромбофлебита проводят следующие мероприятия:

  • эластическое бинтование нижних конечностей;
  • мягкий массаж ног (поглаживание по нижним конечностям снизу вверх);
  • следят, чтобы пациент регулярно совершал движения в голеностопных суставах;
  • ногам периодически придают возвышенное положение.

Осуществляя профилактику осложнений, не забывают о предупреждении развития астенического синдрома, который возникает вследствие длительной неподвижности. Наилучшими профилактическими средствами в данном случае являются ранняя физическая активность и выполнение комплекса специальных упражнений.

Последствия перелома шейки бедра в пожилом возрасте

Перелом шейки бедра – весьма опасная травма. При неправильном лечении могут возникнуть серьёзные осложнения, которые являются причиной инвалидности пациента. Наиболее тяжёлое последствие перелома шейки бедра – омертвение головки бедренной кости. Из-за неподвижного образа жизни появляются пролежни, возникает острый венозный застой и тромбоз глубоких сосудов. К частым осложнениям относится застойная пневмония, которую нелегко вылечить с помощью современной антибактериальной терапии.

Читайте также:
Лечение и последствия стеноза бедренной артерии

Сроки выздоровления пациента во многом зависят от его позитивного настроя и правильного ухода. В среднем на реабилитацию уходит от шести месяцев до одного года. Для борьбы с полученной травмой психологи Юсуповской больницы работают над тем, чтобы привести пациента с переломом шейки бедра в нормальное эмоциональное состояние. Благодаря индивидуальной работе психотерапевта выясняются причины подавленного настроения и предпринимаются меры по их устранению.

Большую роль в скорейшем выздоровлении играет диетотерапия. Многие пациенты из-за депрессии отказываются от еды. Это негативным образом влияет на их физическое и психическое здоровье. Для возвращения аппетита повара Юсуповской больницы предлагают пациентам вкусное и питательное меню, которое насыщено витаминами и минералами. Все перечисленные методы способны существенным образом сократить сроки реабилитационного периода.

Реабилитация после перелома шейки бедра

Решающую роль в выздоровлении пациента, независимо от того, какое проводится лечение – консервативное или оперативное, играет последующий реабилитационный период. Некоторые пациенты после операции на шейке бедра решают до полного восстановления своей двигательной активности оставаться дома. Они считают, что близкие обеспечат им хороший уход и внимательное отношение. Квалифицированную и своевременную медицинскую помощь смогут оказать только специалисты Юсуповской больницы.

Восстановительные программы, применяемые в клинике реабилитации, полностью соответствует европейским стандартам. Персонал обладает большим опытом в лечении обездвиженных больных. Юсуповская больница расположена в живописной экологической зоне, на её территории есть парк, куда вывозят на прогулку людей после перелома шейки бедра.

Пребывание в клинике реабилитации Юсуповской больницы – это не только приём лекарственных средств и выполнение комплекса упражнений лечебной гимнастики. Пациентам ежедневно проводят массаж и физиотерапевтические процедуры:

  • магнитотерапию;
  • лазеротерапию;
  • УВЧ-терапию.

Рефлексотерапевты выполняют иглоукалывание.

Восстановительная программа в разные сроки реабилитации

Реабилитологи дифференцировано проводят лечебную гимнастику в зависимости от периода реабилитации. Первые несколько дней после травмы упражнения направлены на улучшение кровообращения, уменьшение отека, предотвращение образования тромбов. Пациентам рекомендуют шевелить пальцами стопы, выполнять небольшие по амплитуде движения в голеностопном суставе, если пациент не на вытяжении, статичное напряжение мышц бедра и голени.

Через 3-7 дней после травмы реабилитологи обучают пациентов упражнениям, которые направлены на повышение тонуса мышц, подготовку к следующему этапу занятий. Гимнастика выполняется с частотой 3 раза в день по 10 подходов. Каждое упражнение выполняется обеими ногами:

  • поднимание прямой ноги над поверхностью кровати;
  • сгибание нижней конечности в колене, при этом стопа скользит по кровати;
  • отведение в сторону согнутой в колене ноги.

Пациент начинает вставать, держась за опору. Через 2-4 недели после перелома шейки бедра пациенты начинают передвигаться с ходунками. Инструктор-методист ЛФК выполняет с ними упражнения, направленные на развитие мышц, восстановление равновесия. Сохраняются все упражнения предыдущего периода.

Если пациент чувствует себя комфортно, комплекс гимнастических упражнений усложняют введением небольших утяжелителей или сопротивления (резиновых лент). Пациенты делают ягодичный мостик. Ходят сначала на ходунках, потом с тростью по 5-10 минут 3 раза в день. В этом периоде реабилитации специалисты Юсуповской больницы назначают занятия на велотренажёре, полуприседы у стены со специальным мячом за спиной.

По истечению одного месяца после перелома шейки бедра выполняют упражнения, направленные на сохранение и развитие мышечной силы нижних конечностей и всего организма:

  • продолжительную ходьбу по ровной дорожке на свежем воздухе;
  • приседания с прямой спиной;
  • сгибания ног в коленных суставах с сопротивлением;
  • подъём вытянутых нижних конечностей в положении лёжа;
  • упражнения «ножницы» и «велосипед».

Для того чтобы пройти эффективный курс реабилитации после перелома шейки бедра, звоните каждый день в любое время суток по телефону Юсуповской больницы.

Ложный сустав бедра: причины, симптомы, лечение и операция

Ложный сустав шейки бедра образуется из-за неправильного или неполного срастания кости вследствие травмы. Причиной может быть неточное сопоставление отломков (во многих случаях бескровным методом это сделать практически невозможно) и фиксация в таком виде, нарушение обменных процессов, недостаточность кровоснабжения участка кости, защемление отломками суставной капсулы, ранняя активация пациента. Проблема чаще всего возникает после перелома бедренной шейки у пожилых людей.

Читайте также:
Надрыв связок бедра: симптомы, первая помощь, лечение и реабилитация

Процесс появления ложного сустава довольно длительный, начинается со сглаживания и склерозирования концов отломков, иногда на поверхностях находящихся рядом фрагментов кости образуется хрящевой слой и даже некоторый объем суставной жидкости. Иными словами возникшее образование называется «псевдоартроз». Бедренная кость, оставшаяся без должной нагрузки, подвергается патологическим изменениям: нарушается нормальная структура ткани, происходит деминерализация, на снимках заметны признаки остеопороза. Окружающие мышцы атрофируются, обменные процессы еще больше замедляются.

Симптомы

Основные проявления ложного сустава шейки бедра:

  • вытянутую ногу невозможно поднять вверх, наблюдается ограниченность подвижности тазобедренного сустава;
  • длина пораженной конечности уменьшается, поскольку при рассасывании шейки бедра нога подтягивается вверх;
  • мышцы ощутимо ослабевают;
  • нормальное функционирование больной ноги невозможно, поскольку новое сочленение не обеспечено связочным аппаратом, не имеет естественных ограничений, не поддерживается мышцами. При развитии ложного сустава после перелома шейки бедра человек не может опереться на больную конечность, поскольку она сама собой подворачивается, ощущается болезненность.

В итоге человек передвигается только на костылях, выражена хромота, больное бедро выглядит иссохшим. Консервативное лечение в данном случае невозможно, положение исправляется только оперативным вмешательством. Часто единственной возможностью вернуть нормальную подвижность является замена сустава.

Диагностика

Обнаружить ложный сустав шейки бедра возможно при помощи рентгенологического исследования. Выделяется два варианта развития ложного сустава:

  • при гипертрофическом типе костная ткань сильно разрастается вокруг отломков при условии нормального кровоснабжения. Расстояние между отломками на рентгене увеличено;
  • ложный сустав атрофического типа развивается на фоне недостаточности обменных процессов. Границы отломков на снимке четкие, окружены соединительной тканью, но она непрочная, поэтому участок перелома остается подвижным.

Лечение

Способ хирургического лечения выбирается на основе полученных при рентгенологическом исследовании результатов. В некоторых случаях есть противопоказания к проведению оперативного вмешательства, тогда осуществляется консервативное лечение с использованием специальных поддерживающих аппаратов, массажа, физиопроцедур. Кроме общего состояния пациента также учитывается время, прошедшее со дня перелома, жизнеспособна ли бедренная головка, какая часть шейки осталась сохранной, насколько существенно сместились вверх большой вертел и диафиз бедра.

Оперативное лечение сводится к нескольким вариантам:

  1. Реконструкция при помощи аутотрансплантата. Данный способ подходит людям, у которых сохранена бедренная головка, незначительное разрушение бедренной шейки, несущественно смещен вверх большой вертел. В ходе операции отломки освобождаются от фиброзных образований, поверхности костных фрагментов «освежаются» зачисткой. Далее сквозь большой вертел продевается стержень, выполняющий проводниковую функцию, вправляются отломки, спица продвигается в бедренную головку. Позиция стержня определяется при помощи рентгеновских снимков. Трансплантат забирается из большой берцовой кости и при помощи заранее проделанного тоннеля проводится через вертел, шейку и головку. Производится фиксация сустава на 2-3 месяца. Если сращение проходит удачно, то дальнейшее восстановление происходит при помощи ортопедического аппарата. Через полгода возможна опора на оперированную ногу.
  2. Вправление открытым способом, внутрисуставной остеосинтез при помощи гвоздя. Во время операции рассекается капсула, удаляется вся рубцовая ткань, отломки совмещаются и фиксируются трехлопастным гвоздем. При необходимости дополнительно применяется вытяжение спицей, используются костные трансплантаты. Пациентам пожилого возраста часто приходится создавать искусственный анкилоз, заводя гвоздь сквозь головку сустава и ацетабулярную чашу.
  3. Восстановительная операция. Применяется при полном рассасывании бедренной шейки, разрушении головки и существенном смещении костных фрагментов. При этом происходит воссоздание шейки, а также головки путем пересадки хряща на вертельный конец, бедренную кость, оставшуюся часть шейки. В процессе реконструкции используются металлические колпачки и прочие приспособления.
Читайте также:
Боль от бедра и по всей ноге до пятки: тянущая, ноющая, ломящая, сильная

В некоторых случаях вышеуказанные методы неэффективны, процесс срастания не происходит, начинается воспаление и нагноение. Особенно если операция проводилась человеку преклонного возраста, когда замедлившиеся обменные процессы уже не обеспечивают питания суставов и костей. Вопрос решается эндопротезированием тазобедренного сустава. После чего восстанавливается нормальная подвижность пациента. Современные модели имплантатов сводят риск воспаления и отторжения к минимуму.

Не все клиники могут гарантировать положительный результат эндопротезирования, особенно в тех случаях, когда речь идет о пожилых людях. В Европе процент удачно проведенных операций очень высок, поэтому многие, у кого есть возможность, стремятся лечиться там. Оптимальный вариант сочетания цены и качества – Чехия. Компания «Артусмед», имеющая многолетние прочные связи с ведущими ортопедическими клиниками этой страны, организовывает лечение и реабилитацию для пациентов из РФ. Отзывы после эндопротезирования говорят сами за себя.

Ложный сустав

изображение

Ложный сустав (псевдоартроз) – несросшийся перелом, нарушение непрерывности трубчатой кости. Роль суставных поверхностей выполняют свободные концы фрагментов поврежденной кости, а капсулы – образовавшееся соединительно-тканное покрытие. В 96% патология является приобретенной. Признаки ложного сустава включают боль при надавливании, подвижность кости в нетипичном участке.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 12 Июля 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины ложного сустава

К формированию патологии приводят местные причины:

  • неудачные ортопедические операции
  • непрочная фиксация костных отломков
  • сокращение сроков иммобилизации
  • раннее снятие аппаратов фиксации
  • несоблюдение пациентом рекомендаций травматолога — неадекватная нагрузка на конечность
  • неполноценная гипсовая иммобилизация
  • ошибки консервативной терапии
  • перерастяжение отломков при скелетном вытяжении
  • гнойные осложнения

Псевдоартроз может быть следствием заболеваний:

  • синдрома Элерса-Данлоса
  • несовершенного остеогенеза
  • фиброзной дисплазии
  • метастатического рака
  • нарушений кальциевого обмена
  • охроноза и др

Симптомы ложного сустава

У большинства пациентов в анамнезе имеет место травма. Несмотря на проводимое лечение перелома присутствует боль, которая сохраняется по прошествии нормальных сроков, необходимых для формирования полноценной костной мозоли. Клиника зависит от локализации и типа псевдоартроза.

Ложный сустав ключицы проявляется:

  • болью, отеком тканей
  • видимым опущением плеча на стороне поражения
  • ограничением движений — больному трудно поднять верхнюю конечность

Заподозрить ложный сустав после перелома плечевой кости можно по хрусту, деформации, ощущению разболтанности плеча. Движения в сочленении нарушены, болезненны. Рука может быть неуправляемой из-за болтающихся отломков плечевой кости на мышцах, из-за чего пациент вынужден придерживать конечность.

Ложный сустав шейки бедра чаще диагностируют у пожилых. Конечность деформируется, укорачивается, невозможна опорная функция. Попытка встать на ноги сопровождается острой болью. Мышцы атрофированы.

Если псевдоартроз формируется на одной из двух костей сегмента конечности (большеберцовая – малоберцовая, локтевая – лучевая), проявления отсутствуют или не вызывают беспокойства. Боль возникает при значительной нагрузке.

Классификация

по происхождению — врожденный, приобретенный, патологический (после перелома шейки бедра у возрастного пациента).

  • формирующийся на фоне замедленной консолидации с учетом среднего срока, необходимого для сращения перелома
  • тугой — диагностируют в сроки, в два раза превышающие обычные
  • некротический — возникает после огнестрельных травм на фоне нарушения кровоснабжения кости и при переломах с тенденцией к образованию асептического некроза
  • костного регенерата — причина — перерастяжение сегмента кости аппаратом внешней фиксации
  • истинный (неоартроз, фиброзно-синовиальный) — формируется преимущественно в области плечевой или бедренной кости. Отломки покрывает рубцовая ткань с участками хрящевой, визуализируется полость, содержащая жидкость, капсула сочленения

В зависимости от объема костного вещества, особенностей кровотока в зоне перелома выделяют гипер-, гипо-, нормотрофический псевдоартроз.

Как диагностировать

Для оценки патологического процесса могут быть использованы рентгенография и компьютерное сканирование. Рентгенологические признаки ложного сустава представлены:

  • визуализацией линии незаращения из-за замедленной консолидации
  • склерозом концов отломков
  • костными наростами в области несращения (при гипертрофическом типе псевдоартроза)
  • искривлением оси конечности
  • смещением фрагментов
  • остеопорозом (разрежением костной ткани)
  • асептическими некрозами концов костных отломков, возникновение в последних зон деградации
  • обнаружением всех элементов сочленеия в нетипичном месте – суставной впадины, головки кости, синовия, остеофитов при неоартрозе и др.
Читайте также:
Цитологическая диагностика остеопороза бедренной кости и другие способы обнаружить патологию

К какому врачу обратиться

С подобной проблемой пациент приходит на прием к травматологу-ортопеду, хирургу. После проведения обследования врач выдаст направление на госпитализацию для оперативного лечения в профильный стационар.

Способ костной пластики ложного сустава шейки бедра

Лечение ложного сустава шейки бедренной кости (ЛСШБК), как последствия перелома шейки бедра, является важным разделом ортопедии. Среди пациентов травматологических отделений удельный вес формирования ЛСШБК составляет от 19,2% до 60%.

Клинический материал и методы лечения

Нами было проанализированы лечение 159 пациентов с переломами шейки бедренной кости и изучены отдаленные результаты лечения у 69,81% (111) больных. Хороший результат получен у 28 (25,23%) пострадавших, удовлетворительный у 32 (28,83%) человек, неудовлетворительный у 51 (45,94%) больного. В результате оперативного лечения ложный сустав сформировался в 38,54% случаев, асептический некроз головки бедренной кости в 22,91% случаев, посттраматический коксартроз в 10,41% случаев. Лечение ЛСШБК методом межвертельной остеотомии (31 больной) дало следующие результаты: хорошие в 41,18% случаев – у этих больных имелось сращение ложного сустава шейки бедренной кости. Удовлетворительные результаты получены в 23,53% случаев – конечность имела опору, но по данным рентгенограммы сращение ложного сустава не произошло. Неудовлетворительные результаты получены в 35,29% случаев – у данных больных ложный сустав остался, и отсутствовала опора конечности.

Из данных обзора литературы и по результатам анализа наших пациентов сделаны следующие выводы:

1). При переломе шейки бедренной кости значительно нарушается кровоснабжение центрального отломка. Сращение происходит при прорастании сосудов из периферического в центральный отломок. Прорастание возможно за счет эндоста и костного мозга при плотном контакте и стабильной фиксации отрепонированных отломков. В дооперационном периоде фиксацию отломков необходимо производить методом скелетного вытяжения. Многие имеющиеся в настоящее время методы остеосинтеза перелома шейки бедренной кости нельзя считать функционально стабильными, поэтому требуют дополнительную фиксацию гипсовой тазобедренной повязкой.

2). При сохраненной капсуле сустава возможна «тампонада» головки с развитием в первые 6-12 часов признаков асептического некроза головки. Пункция и освобождение от гемартроза тазобедренного сустава обязательна. Если это условие не выполнено и применяется способ фиксации отломков пластинкой, когда необходимо клинок пластинки вбивать в головку возникает большая вероятность развития АНГБК.

3). При переломе шейки бедренной кости, как правило, образуется дефект губчатой кости треугольной формы, основанием обращенной кзади, достигающий до 2 см (длины дуги Адамса) при несвоевременном применении скелетного вытяжения. Рекомендация большинства ортопедов проводить оперативное лечение в ранние сроки после перелома ШБК надо принимать как руководство к действию. Закрытый остеосинтез менее травматичный, чем открытый.

4). При замедленном сращении шейки бедренной кости и ложном суставе лечение с использованием костной аутопластики является средством специфической стимуляции остеогенеза.

На основании выводов мы разработали способ костной пластики медиального перелома или ложного сустава шейки бедренной кости и устройства для его осуществления (Патент № 2126231).

Способ заключается в костной пластике губчатым аутотрансплантатом медиального перелома при замедленной консолидации или ложном суставе шейки бедренной кости без повреждения кортикальной пластинки шейки бедренной кости за счет полученного губчатого костного цилиндрического трансплантата из вертельной области, шейки и головки бедренной кости путем их взаимоперемещения. Этот способ упрощает доступ к зоне ложного сустава, уменьшает травматизацию сосудов шейки бедренной кости, ускоряет время операции, способствует и ускоряет сращение замедленной консолидации или ложного сустава шейки бедренной кости.

Полученные два цилиндрических губчатых трансплантата имеют разную длину. Длинный трансплантат, полученный из вертельной области и латеральной части шейки бедренной кости, вводится до дна сформированного цилиндрического канала в шейке и головке бедренной кости, короткий трансплантат, полученный из медиальной части шейки и головки бедренной кости, – вслед за ним. Таким образом, зона перелома или ложного сустава перекрывается губчатым длинным трансплантатом .

Читайте также:
Кинезиотейпирование тазобедренного сустава: при боли, артрозе, коксартрозе

Остеосинтез перелома или ложного сустава производится 2-3 компрессирующими винтами так, чтобы один из них жестко фиксировал костный трансплантат. Рана зашивается наглухо, через отдельный разрез выводится дренажная трубка. На ортопедическом столе накладывается большая тазобедренная гипсовая повязка с окном над областью операционной раны. После засыхания гипсовой повязки больной снимается с оперционного стола.

Гипсовая иммобилизация производится в течение трех месяцев, затем госпитализация, снятие гипсовой повязки и рентгенологический контроль. В зависимости от рентгенологической картины решаем продлить иммобилизацию (на 1 – 2 месяца) или закончить лечение в гипсовой повязке.

Результаты применения новой методики

Разработки применены с положительным эффектом при лечении 39 пациентов, лечившихся в ортопедическом отделении I Республиканской больницы. У всех изучен отдаленный результат лечения по методике Любошица-Маттиса. Хороший результат при оперативном лечении замедленной консолидации (ложного сустава) ШБК получен в 88,2% случаев, удовлетворительный в 11,8% случаев, неудовлетворительных результатов нет.

1. Предложенная методика оперативного лечения предупреждает развитие последствий переломов ШБК (ЛСШБК, АНГБК, коксартроз) за счет малой травматизации сосудов и костной ткани в области перелома, простоты в исполнении.

2. Остеосинтез ЛСШБК любыми способами нельзя считать функционально стабильным у лиц старше 50 лет вследствие остеопороза, поэтому целесообразно применение гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде большой тазобедренной повязкой.

Ложный сустав после перелома шейки бедра: симптомы, лечение и реабилитация

Ложный сустав как исход перелома шейки бедра

14.06.2013

Ложный сустав

Ложный сустав (синоним псевдоартроз) – вариант сращения перелома, когда по прошествии двойного среднего срока, необходимого для сращения кости, клинические и рентгенологические признаки сращения отсутствуют.

lozhnie_sustavy_kostey_golene.jpg

Ложный сустав, характеризуется наличием целого ряда клинических и рентгенологических признаков. Основными являются: боль, нарушение функции поврежденной конечности, отсутствие рентгенологических признаков прочного сращения. На рисунке, приведенном ниже, можно видеть, как выглядит ложный сустав плечевой кости.

Основные причины, приводящие к образованию ложных суставов можно разделить на общие и местные.

Общие причины составляют примерно 3,5% от всех случаев образования ложных суставов. Сюда относятся некоторые врожденные пороки развития костей (чаще голени и предплечья) и ряд заболеваний, влияющих на процесс формирования костной мозоли и снижающих прочность самой кости:

• Множественные и сочетанные травмы;

• Общие нарушения питания;

Местные причины составляют примерно 96,5%, это:

• Технические ошибки в ходе операции;

• Неправильно наложенная гипсовая повязка;

• Преждевременное снятие гипсовой повязки;

• Необоснованная или неправильно произведенная смена гипсовой повязки;

• Смещение отломков кости в гипсовой повязке;

• Ранняя или неправильно дозированная нагрузка на конечность;

Сочетанной травмой называют такую, когда перелом костей сочетается с повреждением внутренних органов или черепно-мозговой травмой, или повреждением крупных сосудов и нервов.

Патологическим переломом называют такой перелом, который происходит от незначительной травмы или даже без видимого насилия, на фоне предварительно измененной кости (чаще на фоне остепороза или метастаза опухоли).

Дозирование нагрузки. Обычно после снятия повязки и контрольного рентгена, подтверждающей наличие сращения перелома, назначают неполную, постепенно нарастающую нагрузку. Сустав фиксируется эластичный бинт. После снятия гипса с голеностопного сустава при переломе наружной лодыжки, рекомендуется хождение на костылях с постепенной нагрузкой на ногу. Систему нагрузок определяет лечащий врач. И, лишь при благоприятном течение восстановительного периода, в дальнейшем разрешается хождение с полной нагрузкой на ногу, при опоре на трость. Сустав в это время фиксируется эластичной повязкой.

Какими бывают ложные суставы?

1. Врожденный ложный сустав. Причиной его образования является врожденный дефект развития костной ткани, обычно в области голени. Такие заболевания выявляются при первых шагах ребенка.

Читайте также:
Лечение бурсита бедра: что это такое, виды и степени болезни, диагностика и профилактика

2. Травматические ложные суставы. Образующиеся после переломов костей, чаще открытых или при сочетанной травме.

3. Патологические ложные суставы. Образующиеся на фоне патологического перелома. Типичным примером такого ложного сустава, является ложный сустав, образующийся при переломе шейки бедра у стариков.

По типу образовавшегося сустава

1. Формирующийся ложный сустав иногда встречается термин замедленная консолидация. Возникает по прошествии среднего срока необходимого для сращения перелома. Характерны боли в месте перелома, усиливающиеся при его ощупывании или при движениях в конечности. На рентгенограмме прослеживается четкая линия перелома, на фоне слабо выраженной костной мозоли.

2. Тугой ложный сустав (синонимы – щелевидный, фиброзный). Образуется в сроки, вдвое превышающие средние сроки сращения той или иной кости. Характеризуется образованием между отломками грубой рубцовой ткани, с наличием узкой щели между ними и выраженной костной мозолью. Патологическая подвижность не выражена. Боль чаще умеренная, нередко не постоянная. Нарушение функции чаще умеренное.

3. Некротический ложный сустав. Возникает после открытых переломов костей, как правило, многооскольчатых, сопровождающихся массивным повреждением (размозжением) мягких тканей. Или в местах склонных к образованию омертвения участков кости после перелома (переломы шейки бедра, таранной кости стопы или ладьевидной кости кисти). Характеризуется выраженной постоянной болью, отеком мягких тканей, выраженным нарушением функции.

4. Ложный сустав костного регенерата (разрушение костной мозоли). Образуется при чрезмерном «растяжении» сегмента кости, аппаратом внешней фиксации или грузами (скелетное вытяжение). В зависимости от конкретной ситуации может проявляться признаками тугого или некротического ложного сустава.

5. Истинный ложный сустав (неоартроз) Образуется чаще в области плечевой или бедренной кости. Характеризуется более или менее выраженной деформацией, патологической подвижностью. Отломки кости покрываются рубцовой тканью с участками хрящевой, между ними образуется полость, заполненная жидкостью. Формируется капсула сустава. При наличии большого дефекта костной ткани образуется так называемый «болтающийся ложный сустав». Для которого характерна, полная утрата способности фиксации костных фрагментов. Они начинают двигаться абсолютно независимо друг от друга, болтаться, ось конечности полностью утрачена.

По выраженности костной мозоли

1. Гипертрофический ложный сустав. Ложный сустав с чрезмерно выраженной костной мозолью. С относительной стабильностью отломков кости. Умеренным или незначительным болевым синдромом, позволяющим пациентам нагружать конечность. Околосуставная сосудистая сеть относительно сохранена.

2. Аваскулярный ложный сустав. Образуется на фоне выраженного нарушения питания костных отломков. Характеризуется более или менее выраженным расхождением отломков, выраженным остеопорозом и слабо выраженной костной мозолью. Характеризуются более или менее выраженной деформацией оси конечности, патологической подвижностью. Выраженным нарушением функции, стойким болевым синдромом.

По отношению к инфекции

1. Не осложненные. Без явных местных и общих признаков воспаления. Чаще формирующиеся и тугие ложные суставы.

2. Инфицированные. Выраженные местные признаки воспаления: покраснение, повышение местной температуры, наличие уплотнения мягких тканей. Умеренно выраженными общими признаками воспаления: субфебрильной лихорадкой, потливостью, недомоганием, выражен болевой синдром и нарушение функции. Но гнойный очаг не обнаруживается.

3. Осложненный гнойной инфекцией. Характеризуется наличием свищей с гнойным отделяемым. Наличием секвестров, очагов костного воспаления, инородных тел. Как правило, хронический, рецидивирующий процесс.

Подвижность, возникающая в необычном месте, вне сустава, на протяжении того или иного сегмента конечности. Сопровождается более или менее выраженной деформацией поврежденного участка, болевой реакцией при ощупывании и движениях. Умеренным или выраженным нарушением функции.

Процесс сращения кости сложен, состоит из нескольких этапов. Важнейшим из которых является формирование костной мозоли. Это длительный процесс: вначале образуется рубцовая костная мозоль, затем хрящевая, которая со временем превращается в костную. На весь период созревания костной мозоли необходима прочная фиксация места перелома. Степень выраженности и характер костной мозоли определяют исход лечения.

Читайте также:
Боль в бедренной мышце: причины, диагностика, лечение и народные средства

Аппарат внешней фиксации.

Специальные конструкции, способные создавать стабильность места перелома, без вмешательства на самом переломе. Поэтому второе название таких конструкций аппараты для внеочагового остеосинтеза. Наиболее известен у нас аппарат Илизарова.

Клиническая картина ложного сустава. Основные симптомы.

1. Устойчивая боль в месте перелома весь период лечения и после срока необходимого для сращения кости.

2. Деформация конечности в месте перелома.

3. Патологическая подвижность. Она может быть выражена в разной степени от едва заметной, до «болтающегося сустава».

4. Нарушение функций опоры и ходьбы. Неустойчивость при ходьбе, возможно «подламывание» ноги в месте ложного сустава при ходьбе. Неуверенная походка, хромота.

5. Снижение тонуса и силы мышц поврежденной конечности.

6. Подвижность в суставах расположенных выше и ниже места повреждения ограничена.

7. Отеки отделов конечности, расположенных ниже места перелома, синюшная окраска кожи этих отделов.

8. На рентгенограммах отмечается наличие четко выраженной линии перелома, искривление оси конечности, смещение костных отломков относительно друг друга. На рисунке вы можете видеть как выглядит ложный сустав на ренгенограммме.

Лечение ложных суставов

Лечение ложных суставов только оперативное. Во время операции удаляют рубцовые ткани, измененные участки кости. Образующийся дефект восстанавливают с помощью пересадки кости. Фиксацию производят с помощью стержня или пластины. Нередко с помощью аппаратов внешней фиксации.

Теги: ложный сустав
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 14.06.2013 11:42:00
234567 Кем создан (ID): 6
234567 Ключевые слова: Ложный сустав, псевдоартроз, сращения перелома, сращения кости, рентгенологические, сращения,боль, плечевой кости, голени, предплечья, процесс формирования костной мозоли, гипсовая повязка, снятие гипсовой повязки, Смещение отломков кости в гипсовой повязке, нагрузка на конечность, Патологическим переломом, остепороза, Дозирование нагрузки, переломе шейки бедра у стариков, рентгенограмме, линия перелома, костной мозоли, переломы шейки бедра, таранной кости стопы, ладьевидной кости кисти, постоянной болью, отеком мягких тканей
12354567899

Ложный сустав или псевдоартроз: симптомы, причины, лечение?

Травматологи настаивают: лечение переломов и травм должно проходить постепенно. Если гипс снять слишком рано, несросшиеся концы кости могут образовывать ложный сустав . Он доставляет массу неприятностей, вызывает боль, неправильное распределение нагрузки на опорно-двигательный аппарат и портит эстетику.

Может ли срастись ложный сустав? Обычно с таким вопросом обращаются пациенты в Ладистен , которые столкнулись с проблемой псевдоартроза.

Что такое ложный сустав?

false joint, ложный сустав

Ложный сустав или псевдоартроз – это патология врожденного и приобретенного характера, при которой нарушается непрерывность трубчатой кости, возникает подвижность в несвойственных ей отделах.

Патология может локализоваться в разных местах. Ложный сустав голеностопа , как правило, носит врожденную природу. Остальные «дополнительные суставы» формируются после травмы.

Ложный сустав (МКБ-10) обозначается кодом:

  • М84.0 (Плохое сращивание перелома);
  • М84.1 (псевдоартроз);
  • М84.2 (Замедленное сращение перелома).

Патология образуется не сразу. Чтобы кости срослись неправильно, должен пройти определенный срок. Food and Drug Administration (FDA) описывает диагноз «несрастание», если после перелома прошло не менее 9 месяцев и на рентгене за последние 3 месяца не видно динамики образования костной мозоли¹.

Причины возникновения патологии ложного сустава

Врожденный ложный сустав формируется по таким причинам:

  • интоксикация;
  • рахит;
  • опухоли;
  • эндокринные нарушения.

Среди всех случаев псевдоартроза врожденные патологии занимают до 4%. Остальные 96% выпадают на долю приобретенных. Их основные причины:

  • ошибки при операции на костях – неправильная фиксация, резекция обломков;
  • неправильная краткосрочная реабилитация – раннее снятие аппарата фиксации, чрезмерная нагрузка в период восстановления;
  • нагноение и инфекция.

В центре современной медицины и травмотологии Ладистен проводят тщательную диагностику и исправляют последствия хирургических ошибок.

Симптомы

— Болит ли ложный сустав? – часто интересуются пациенты, которые перенесли операцию после перелома и не чувствуют облегчения. Ответ очевиден: болит.

Читайте также:
Артрит бедра: причины, диагностика, первая помощь и прогноз

Но кроме боли, добавляются другие симптомы. Основные признаки неправильного сращивания трубчатых костей:

  • конечность деформируется, ложное образование выпирает наружу. Оно похоже на шишку в месте перелома;
  • деформированная область начинает двигаться, кость будто бы сгибается пополам;
  • в результате псевдоартроза ног нарушается опорная способность. Человеку трудно «удержаться на ногах», ходить;
  • снижается мышечная сила. Мышцы постепенно атрофируются и движение в нормальных суставах ограничивается;
  • в конечности нарушается кровообращение, она может неметь.

Если вы заподозрили неладное после лечения травмы или перелома, обратитесь к врачу для своевременной диагностики. При раннем выявлении формирования ложного сустава, прогноз благоприятен.

Диагностика ложного сустава

Чтобы определить точно диагноз ложный сустав, клинические рекомендации называют рентген главным методом. Снимки нужно делать в прямой и боковой проекциях.

Основной признак: на рентгене отсутствует костная мозоль. Концы костных фрагментов сглажены и закруглены, полость на уровне костномозгового канала закрыта.

При диагностике используют классификацию 1976 года по Weber-Cech.

Классификация ложных суставов²:

  • гипертрофический. Концы фрагментов кости утолщены;
  • атрофический. Концы фрагментов имеют коническую форму;
  • истинный. Конец отломков разной формы. Один выпуклый, другой – вогнутый.

Лечение ложного сустава

Когда возник ложный сустав, лечение без операции невозможно. Хирургическим путем порожденное место фиксирую заново для образования костной мозоли, окостенения³.

С этой целью проводят остеосинтез по Илизарову. Для операции используется аппарат внешней фиксации, который пациент носит около 6 месяцев.

Медицинский центр Ладистен проводит хирургические вмешательства малоинвазивным путем. Способ доказал свою эффективность 30-летней практикой. Новая применяемая конструкция – аппарат Веклича имеет патент.

Аппарат доктора Веклича – надежный прибор для сращивания кости, аппарат достаточно лёгкий и имеет улучшенную эргономику. Он не предусматривает использование травмоопасных спиц, тем самым снижая риск инфицирования и сроки реабилитации.

Лечение ложного сустава костей предплечья

Профилактика: как предотвратить образование ложного сустава

Ранняя диагностика и лечение переломов – первый шаг профилактики.

К основным мерам профилактики относятся:

  • проведение операций травмированных конечностей вместо гипса, если пациент имеет низкую резистентность;
  • увеличение времени операции для нормальной фиксации фрагментов;
  • избежание раннего снятия аппарата фиксации, гипса, спиц;
  • избежание нагрузки на поврежденную конечность в течение полугода после операции.

При соблюдении рекомендаций врача, риск развития патологии снижается.

Источники

¹Velle D.L. Delayed union and nonunion of fractures / David La Velle // Campbelle’s Operative Orthopaedics. – 1999. – Vol. 3. – P. 2579-2583

²СКЕЛЕТНО-М’ЯЗОВА РАДІОЛОГІЯ Шармазанова Е.П., Моселиани Х. Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЛОЖНОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. УДК 616.073.75-+616.718.55/.65

³МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ. ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. БЕЛОСТОЦКИЙ АНТОН ИГОРЕВИЧ. КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ. 14.01.21 – травматология и ортопедия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Мы заботимся о здоровье всех наших пациентов

Ложный сустав шейки бедра

К сожалению, отломки кости после перелома шейки бедра иногда не срастаются, а формируют между собой подвижное сочленение – псевдоартроз или ложный сустав. Это серьезные случаи нарушения репаративных процессов, которые влекут за собой инвалидизацию.

Восстановление таких пациентов в нашей клинике основывается на принципах индивидуального подхода и использования современных, наиболее эффективных методов хирургического лечения и реабилитации.

Характеристика проблемы

Это, по сути, – тяжелый вариант несрастания перелома. Вокруг и между соприкасающиеся поверхностей костных отломков формируется соединительная ткань место костной, соединительнотканная капсула.

Рис.1 а. рентгенограммы тазобедренного сустава с ложным суставом шейки бедренной кости; б. рентгенограмма после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Проблема в том, что такой псевдосустав не может обеспечить опорную функцию ноги. Кроме того, возникает сопутствующая ортопедическая патология:

  • Пострадавшая конечность укорачивается и деформируется.
  • Грубо нарушается структура и функция смежных сочленений.
  • Из-за нарушения кровообращения, следует разрушение головки бедра с больной стороны.
Читайте также:
Последствия и осложнения после перелома бедра со смещением у пожилых людей

Такие случаи нуждаются в высококвалифицированной ортопедической помощи. Получить ее можно в нашей клинике.

Причины развития

Чаще ожидать ложный сустав шейки бедра, следует после перелома у женщин в возрасте 60-80 лет, что указывает на значимую роль нарушений кальциевого обмена и кровообращения головки бедренной кости. Однако молодежь обоих полов от него тоже не застрахована.

Провоцирующими факторами считаются:

  • Отсутствие своевременного лечения.
  • Неправильный выбор метода лечения.
  • Фиброзная остеодисплазия и остеомаляция.
  • Хронические болезни.
  • Обменные нарушения (сахарный диабет).
  • Остеопороз.

Механизм формирования ложного сустава заключается в том, что любое из этих или других расстройств, нарушает нормальный остеогенез (костеобразование): вместо кости, развивается фиброзная ткань.

Клинические проявления

Симптоматика псевдоартроза такой локализации бывает смазанной. Больные даже могут ходить на костылях. Внешне, обращают на себя внимание:

  • Укорочение ноги от 1 до 5 см и более.
  • Деформация поврежденной конечности.
  • Нарушение опорности конечности.
  • Атрофия регионарных мышц (ягодичных, бедренных).

Профессионализм врачей, современная аппаратура ортопедического отделения нашей клиники и индивидуальный подход к каждому пациенту помогают выявить ложный сустав на ранних стадиях и применять необходимый метод хирургического лечения (остеосинтез или эндопротезирование).

Когда не поражены смежные отделы, восстановить здоровье намного проще.

Диагностические мероприятия

О развитии ложного сустава шейки бедра нужно задуматься, если сращение костных отломков не произошло за время лечения необходимого для сращения, которое вдвое превышает норму.

Для травмы шейки бедренной кости, это около 250-300 дней.

Выявить проблему до развития осложнений, помогают рентгенологические методики, КТ, МРТ.

На псевдоартроз указывают такие признаки (рис.2):

  • Замыкательные пластины на соприкасающихся концах отломков костей.
  • «Суставная» щель между ними.
  • Наличие капсулы вокруг места травмы.
  • Признаки лизиса головки.

Рис.2 рентгенологические признаки ложного сустава шейки бедра

Лечебные мероприятия

Как правило, ложные суставы развиваются у пострадавших старше 65 лет, либо которым ранее уже делалась операция по поводу перелома шейки бедра. Так что при появлении такой патологии, подход к лечению нужен особенный.

Если нет возможности (есть противопоказания) провести эндопротезирование тазобедренного сустава, то прибегают к консервативному лечению.

Остеосинтез по поводу ложного сустава шейки бедра у молодых пациентов выполняется очень редко.

Методика операции включает в себя:

  • Резекцию «суставных» структур (ложного сустава до здоровой кости).
  • Фиксацию головки к вертельной части бедренной кости под физиологичным углом винтами или другими металлофиксаторами.
  • Заполнение дефекта, оставшегося после резекции, трансплантатом из кости самого пациента.

Для достижения удовлетворительных результатов лечения, требуется ходьба с дополнительной опоры, без нагрузки на оперированную ногу не менее, чем на 2-3 месяца, прохождения курса послеоперационной реабилитации.

Эндопротезирование

Установка искусственного тазобедренного сустава – оптимальный способ помощи больным с ложным суставом шейки бедра.

При этом необходимо учесть, что предшествующая длительная иммобилизация приводит к локальному остеопорозу и требует большого опыта у хирурга для установки тотального эндопротеза таким пациентам.

Благодаря нашему богатому опыту и современному оборудованию, пациенты начинают двигательную активность уже на вторые сутки после операции.

Рис.3 рентгенограммы после эндопротезирования.

Профессионально проведенное вмешательство и грамотное лечение с подключением комплекса реабилитационных мероприятий, способствует максимально полному восстановлению активности, подвижности и качества жизни.

Более подробную информацию вы можете найти в разделе эндопротезирование тбс.

Мы поможем Вам за короткий срок восстановить функцию вашей ноги и вернуться к повседневной активной жизни.

Не теряйте время, обращайтесь к квалифицированному травматологу-ортопеду.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: