Метафиз бедренной кости: дистальный, проксимальный

Экзостоз дистального метафиза правой бедренной кости, осложненный ложной аневризмой подколенной артерии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Фохтин В.В.Аспирант, Кузнечихин Евгений Петрович, Кузин Александр Сергеевич, Дроздов Александр Васильевич, Махров Лев Александрович

В наблюдении описывается редкое осложнение экзостозной болезни. Увеличение в размерах костно-хрящевого экзостоза по задней поверхности бедра привело к развитию аневризмы подколенной артерии большого объема. Выполнено одномоментное удаление аневризмы и экзостоза с хорошим результатом.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фохтин В.В.Аспирант, Кузнечихин Евгений Петрович, Кузин Александр Сергеевич, Дроздов Александр Васильевич, Махров Лев Александрович

Ложные аневризмы сосудов нижних конечностей как осложнение наследственной экзостозной хондродисплазии у подростков (два клинических случая)

Компрессионно-ишемическая невропатия правого малоберцового нерва с парезом ноги у девочки 10 лет вследствие подколенных экзостозов (как проявление болезни Эренфрида)

Синдром стойкой внутричерепной гипертензии у 7-летней девочки при сочетании экзостозной болезни с краниостенозом

Семейный случай сегрегации наследственной моторно-сенсорнойнейропатии 1в типа с множественными экзостозами у монозиготных близнецов

EXOSTOSIS OF THE DISTAL METAPHYSIS OF THE RIGHT FEMUR, COMPLICATED BY FALSE ANEURYSM OF THE POPLITEAL ARTERY

Rare complication of the exostosis chondrodisplasy disease is described in this case. The increase in the size of osteochondral exostosis on the back of the thigh led to the development of an aneurysm of the popliteal artery of large volume. It was completed a one-time removal of the aneurysm and exostosis with a good result.

Текст научной работы на тему «Экзостоз дистального метафиза правой бедренной кости, осложненный ложной аневризмой подколенной артерии»

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 4

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Фохтин В.В., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С., Дроздов А.В., Махров Л.А.

ЭКЗОСТОЗ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАФИЗА ПРАВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Российская детская клиническая больница Минздрава России, Москва

Fokhtin V.V., Kuznechihin E.P., Kuzin A.S., Drozdov A.V., Makhrov L.A.

EXOSTOSIS OF THE DISTAL METAPHYSIS OF THE RIGHT FEMUR, COMPLICATED BY FALSE ANEURYSM OF THE POPLITEAL ARTERY

Russian Children’s Clinical Hospital

В наблюдении описывается редкое осложнение экзостозной болезни. Увеличение в размерах кост-но-хрящевого экзостоза по задней поверхности бедра привело к развитию аневризмы подколенной артерии большого объема. Выполнено одномоментное удаление аневризмы и экзостоза с хорошим результатом.

Ключевые слова: экзостозная хондродиспла-зия, осложнения, артериальная аневризма, дети

Rare complication of the exostosis chondro-displasy disease is described in this case. The increase in the size of osteochondral exostosis on the back of the thigh led to the development of an aneurysm of the popliteal artery of large volume. It was completed a one-time removal of the aneurysm and exostosis with a good result.

Key words: exostosis chondrodisplasy, complication, artery aneurysm, children

Под сложной анатомической локализацией экзостоза понимают развитие костно-хрящевого экзостоза в метафизарном отделе кости с деформацией диафизарной зоны эпифиза и суставной поверхности, а также формирование костно-хрящевого экзостоза в проксимальном или дистальном метафизе, двукостном анатомическом сегменте конечности, вызывающее не только нарушение роста и деформацию, но и выраженное нарушение функции конечности, а также метаэпифизарные экзостозы с локализацией, ведущей к сдавлению и смещению кровеносных сосудов и нервных стволов с явлениями функциональных и косметических осложнений, нарушениями трофики и неврологическими расстройствами.

Сосудистые аневризмы – нечастое осложнение при расположении костно-хрящевого экзостоза рядом с крупными сосудистым пучками. По данным ряда зарубежных авторов, частота такой патологии достигает 12% от других возможных осложнений при экзостозной хондродиспла-зии [1-3]. Приводим собственное клиническое наблюдение.

В Российскую детскую клиническую больницу (РДКБ) в октябре 2011 г. поступила пациентка 15 лет с направляющим диагнозом «Экзостозная хондро-дисплазия. Разгибательная контрактура правого коленного сустава». В 2010 г. у ребенка впервые появились боли в правом коленном суставе, которые носили постоянный характер, не были связаны с нагрузкой и не купировались приемом анальгетиков. Ребенок был обследован по месту жительства. На выполненной рентгенограмме в нижней трети правой бедренной кости по задней поверхности был расположен костно-хрящевой экзостоз размерами 2^3 см шаровидной формы. Из анамнеза известно, что экзостозной хондродисплазией болен отец девочки. Боли в колене не связали с наличием экзостоза, и лечение было направлено для купирования болевого синдрома в коленном суставе. Девочке были назначены курсы физиотерапии на область коленного сустава и лечебная физкультура. Спустя несколько недель боли стали усиливаться, ребенок перестал наступать на ногу, через 4 месяца сформировалась сгибательная контрактура правого коленного сустава.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 ТОМ м, №4

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 1. Правое бедро и коленный сустав – задненаружная поверхность

Рис. 2. Рентгенограмма правого бедра в боковой проекции

Рис. 3. Ангиограмма правой подколенной артерии

Рис. 4 Интраоперационная фотография аневризмы

Рис. 5. Интраоперционная фотография экзостоза

Рис. 6. Фотография удаленного экзостоза

При поступлении у пациентки обращали на себя внимание увеличение в объеме правого коленного сустава за счет мягкотканого компонента. Ребенок ходил без опоры на правую нижнюю конечность. Окружность левого бедра

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 4

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

составляла 25 см, правого бедра – 35 см (рис. 1). Боли в коленном суставе сохранялись и носили постоянный характер. Объем движений в коленном суставе: сгибание до 80°, разгибание полное. Однако максимальная болезненность отмечалась в области подколенной ямки, а не в самом суставе.

Читайте также:
Фиброма на бедре: симптомы, диагностика, лечение и профилактика

По задней поверхности бедра пальпировалось плотное округлое образование костно-хрящевой плотности, безболезненное при пальпации, не спаянное с окружающими тканями, кожные покровы над образованием не были изменены. На выполненных рентгенораммах коленного сустава в прямой и боковой проекциях и по результатам компьютерной томографии в области дистального метафиза правой бедренной кости по ее заднена-ружной поверхности располагался костно-хряще-вой экзостоз размерами 5*8*10 см шаровидной формы, занимающий большую часть подколенной ямки (рис. 2).

Также у девочки были отмечены микроцирку-ляторные расстройства в правой нижней конечности: нога была несколько холоднее, чувствительность от нижней трети бедра также была снижена. Ребенку с диагностической целью провели доп-плерографию и ангиографию правой подколенной артерии. На серии снимков с контрастным веществом в правой подколенной области располагалась аневризма подколенной артерии значительных размеров. Аневризма занимала всю подколенную область, была несколько смещена кнаружи и тесно прилегала к костно-хрящевому экзостозу (рис. 3).

Ребенку была проведена необходимая предоперационная подготовка, и 15 октября 2011 г. девочке удалены аневризма правой подколенной артерии и экзостоз нижней трети правой бедренной кости.

Описание операции: аневризма выделена из мягких тканей, размеры ее составили 11*5*3 см (рис. 4). Выше и ниже аневризмы наложены жгуты. Образование взято на резиновые держалки, проверена проходимость кровотока правой подколенной артерии, после чего при рассечении стенки аневризмы удалось обнаружить, что ее наружный слой состоит только из внешнего сосудистого эпи-

телия, а сама аневризма представляла собой расслоение подколенной артерии и, таким образом, была псевдоаневризмой гигантских размеров. Содержимым оказался кровяной сгусток обширных размеров, в основном состоящий из тромботиче-ских масс.

Произведено иссечение внешней стенки псевдоаневризмы и выполнена пластика подколенной артерии остатками собственных тканей подколенной артерии. После снятия жгутов и проверки восстановления кровотока путем определения пульсации на a. dorsalis pedis был выполнен второй этап оперативного вмешательства: удаление костно-хрящевой экзостоза вместе с прилегающей к нему надкостницей в пределах здорового кортикального слоя бедренной кости. Экзостоз был шаровидной формы с неровной бугристой поверхностью и располагался на широком основании по задней поверхности бедренной кости в ее нижней трети (рис. 5, 6).

Костный дефект был укрыт оставшейся надкостницей, после чего рану ушивали послойно. На правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета от средней трети бедра до нижней трети голени. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная терапия и плановые перевязки, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Иммобилизацией прекращена в те же сроки. С целью контроля провели допплерографию подколенной области – нарушения кровотока в подколенной артерии не отмечено. Постепенно восстановились микроциркуляция и чувствительность. Девочка была выписана на 14-е послеоперационные сутки.

Расположение костно-хрящевого экзостоза в анатомической близости с сосудистыми пучками может осложняться повреждением последних и развитием сосудистых аневризм, поэтому любое увеличение объема конечностей должно настораживать врача и становиться показанием к дополнительному обследованию с использованием объективных методов.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 4

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

1. WicklundL. C., Pauli R.M., Johnston D. et al. Natural history study of hereditary multiple exostoses // Am.J. Med. Genet. 1995. Vol. 55, № 1. Р. 43-46.

2. Vanhoenacker F.M., van Hul W., Wuyts W. et al. Hereditary multiple exostoses: from genetics to clinical syndrome and complications // Eur. J. Radiol. 2001. Vol. 40. P. 208.

3. Akita S., Murase T., Yonenobu K. et al. Long-term results of surgery for forearm deformities in patients with multiple cartilaginous exostoses // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89. Р. 1993-1999.

КОНТАКТНОЕ лицо: ФОХТИН В. В. Аспирант 2-го года обучения. Тел.: 8 (905) 713-43-48. E-mail: doctormrak@rambler.ru.

КУЗНЕЧИХИН Евгений Петрович Профессор, доктор медицинских наук. Тел.: (495) 726-63-52.

КУЗИН Александр Сергеевич Заведующий отделением травматологии и ортопедии РДКБ. Тел.: (495) 936-91-14. E-mail: travma7@mail.ru.

ДРОЗДОВ Александр Васильевич Заведующий отделением микрохирургии сосудов РДКБ. Тел.: (495) 936-90-51.

МАХРОВ Лев Александрович Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед. Тел.: (495) 936-93-14. E-mail: travma7@mail.ru.

Публикации в СМИ

Хондрома — опухоль детского и юношеского возраста. Вовлекаются чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы • Энхондрома — опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага — гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща •

Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности. Границы опухоли и её основание обнаруживают с трудом • Клиническая картина. Чаще поражаются фаланги пальцев кисти и стопы, плюсневые, предплюсневые и пястные кости, реже — бедренные и плечевые кости. Характерны постепенно развивающаяся припухлость, при близком расположении к суставу — артралгии, явления синовита. Энхондрома может трансформироваться в хондросаркому: при этом ускоряется рост опухоли, появляются боли, возникают участки обызвествления опухоли и накопление изотопа при сцинтиграфии. Для уточнения диагноза показана биопсия опухоли • Лечение хондром только хирургическое — экскохлеация опухоли, резекция кости с костной пластикой. При подозрении на малигнизацию — сегментарная резекция поражённой кости.

Читайте также:
Упражнения при реабилитации после перелома шейки бедра: лежа на кровати, сидя, стоя с опорой, дыхательные и асаны йоги

Хондробластома — редкая опухоль, составляет 1–1,8% первичных опухолей кости (10% всех опухолей скелета). Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей), реже — кости таза и лопатки • Клиническая картина. Превалирует боль, отмечается небольшая припухлость, иногда ограничение движений в суставе и гипотрофия мышц • Диагностика. Рентгенологически определяют неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Дифференциальную диагностику хондробластомы проводят с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы • Лечение хондробластомы хирургическое (кюретаж), однако, учитывая возможность малигнизации, рекомендуют резекцию кости.

Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому. Чаще возникает в возрасте до 30 лет • Клинические проявления минимальны; длительное время протекает бессимптомно; выявляют случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции, иногда окружённого склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты • Лечение — оперативное (экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом).

Остеохондрома — встречается часто • Локализация: преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей) • Рентгенологическое исследование. Опухоль представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей • Дифференциальная диагностика — с одиночными и множественными костно-хрящевыми экзостозами. Остеохондрома может малигнизироваться • Лечение — хирургическое.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей • Патоморфология: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов обнаруживают многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов • Формы: литическая, активно-кистозная и пассивно-кистозная • Клиническая картина: боль в области поражения, иногда — гиперемия кожи, деформация кости, возможны патологические переломы • Рентгенологическое исследование. Опухоль имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие остеопороза • Дифференциальная диагностика: исследует исключить дисплазии (хондрома, хондробластома, фиброзная дисплазия и др.) • Лечение остеобластокластом хирургическое. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты либо замещение метилметакрилом) — метод выбора. При поражении опухолью позвоночника применяют лучевую терапию.

Остеоид-остеома. Одни авторы рассматривают остеоид-остеому как хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит, другие относят остеоид-остеому к опухолям • Частота. Остеоид-остеому выявляют у лиц молодого возраста (11–20 лет), мужчины болеют в 2 раза чаще. Обычно остеоид-остеома — солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета (чаще в длинных трубчатых костях). На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости • Клиническая картина. Боли, особенно по ночам, локализованные, усиливающиеся при надавливании на очаг. Кожные покровы без изменений. При локализации опухоли на нижних конечностях — хромота. Рентгенографически выявляют очаг деструкции костной ткани овальной формы с чёткими контурами. Вокруг очага — зона остеосклероза за счёт периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений. Для уточнения характера поражения и более чёткого выявления очага показана КТ. Дифференциальную диагностику при остеоид-остеоме проводят с костным абсцессом Броди • Лечение хирургическое. После радикального удаления, как правило, остеоид-остеома не рецидивирует.

Остеома — одна из наиболее морфологически зрелых доброкачественных опухолей скелета, происходящая из остеобластов. Диагностируют чаще в детском возрасте, иногда бывает случайной рентгенологической находкой • Виды: компактная и губчатая. Губчатая остеома чаще локализуется в трубчатых костях. Компактная остеома может локализоваться в костях свода черепа, придаточных пазухах. Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома даёт однородную бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста смещается в сторону от сустава; на всём протяжении прослеживается истончённый кортикальный слой. Опухоль имеет трабекулярную структуру. Рост опухоли экзофитный • Лечение — удаление опухоли с участком здоровой костной ткани и надкостницей.

Гемангиома — врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль; из костей наиболее часто поражается позвоночник: в теле 1–2 позвонков выявляют разрастание капилляров или кавернозных полостей с частичной деструкцией • Клиническая картина: незначительные боли, усиливающиеся при надавливании на остистый отросток, движении, длительном сидении или хождении • Рентгенологическое исследование: исчерченность костной ткани, в поздних стадиях — склероз тела позвонка и компрессия • Лечение — разгрузка позвоночника: ношение жёсткого корсета, лучевая терапия, при компрессии спинного мозга — ламинэктомия.

МКБ-10 • D16 Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей

Код вставки на сайт

Опухоли костей доброкачественные

Хондрома — опухоль детского и юношеского возраста. Вовлекаются чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы • Энхондрома — опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага — гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща •

Читайте также:
Дают ли инвалидность при переломе шейки бедра

Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности. Границы опухоли и её основание обнаруживают с трудом • Клиническая картина. Чаще поражаются фаланги пальцев кисти и стопы, плюсневые, предплюсневые и пястные кости, реже — бедренные и плечевые кости. Характерны постепенно развивающаяся припухлость, при близком расположении к суставу — артралгии, явления синовита. Энхондрома может трансформироваться в хондросаркому: при этом ускоряется рост опухоли, появляются боли, возникают участки обызвествления опухоли и накопление изотопа при сцинтиграфии. Для уточнения диагноза показана биопсия опухоли • Лечение хондром только хирургическое — экскохлеация опухоли, резекция кости с костной пластикой. При подозрении на малигнизацию — сегментарная резекция поражённой кости.

Хондробластома — редкая опухоль, составляет 1–1,8% первичных опухолей кости (10% всех опухолей скелета). Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей), реже — кости таза и лопатки • Клиническая картина. Превалирует боль, отмечается небольшая припухлость, иногда ограничение движений в суставе и гипотрофия мышц • Диагностика. Рентгенологически определяют неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Дифференциальную диагностику хондробластомы проводят с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы • Лечение хондробластомы хирургическое (кюретаж), однако, учитывая возможность малигнизации, рекомендуют резекцию кости.

Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому. Чаще возникает в возрасте до 30 лет • Клинические проявления минимальны; длительное время протекает бессимптомно; выявляют случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции, иногда окружённого склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты • Лечение — оперативное (экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом).

Остеохондрома — встречается часто • Локализация: преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей) • Рентгенологическое исследование. Опухоль представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей • Дифференциальная диагностика — с одиночными и множественными костно-хрящевыми экзостозами. Остеохондрома может малигнизироваться • Лечение — хирургическое.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей • Патоморфология: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов обнаруживают многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов • Формы: литическая, активно-кистозная и пассивно-кистозная • Клиническая картина: боль в области поражения, иногда — гиперемия кожи, деформация кости, возможны патологические переломы • Рентгенологическое исследование. Опухоль имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие остеопороза • Дифференциальная диагностика: исследует исключить дисплазии (хондрома, хондробластома, фиброзная дисплазия и др.) • Лечение остеобластокластом хирургическое. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты либо замещение метилметакрилом) — метод выбора. При поражении опухолью позвоночника применяют лучевую терапию.

Остеоид-остеома. Одни авторы рассматривают остеоид-остеому как хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит, другие относят остеоид-остеому к опухолям • Частота. Остеоид-остеому выявляют у лиц молодого возраста (11–20 лет), мужчины болеют в 2 раза чаще. Обычно остеоид-остеома — солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета (чаще в длинных трубчатых костях). На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости • Клиническая картина. Боли, особенно по ночам, локализованные, усиливающиеся при надавливании на очаг. Кожные покровы без изменений. При локализации опухоли на нижних конечностях — хромота. Рентгенографически выявляют очаг деструкции костной ткани овальной формы с чёткими контурами. Вокруг очага — зона остеосклероза за счёт периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений. Для уточнения характера поражения и более чёткого выявления очага показана КТ. Дифференциальную диагностику при остеоид-остеоме проводят с костным абсцессом Броди • Лечение хирургическое. После радикального удаления, как правило, остеоид-остеома не рецидивирует.

Остеома — одна из наиболее морфологически зрелых доброкачественных опухолей скелета, происходящая из остеобластов. Диагностируют чаще в детском возрасте, иногда бывает случайной рентгенологической находкой • Виды: компактная и губчатая. Губчатая остеома чаще локализуется в трубчатых костях. Компактная остеома может локализоваться в костях свода черепа, придаточных пазухах. Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома даёт однородную бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста смещается в сторону от сустава; на всём протяжении прослеживается истончённый кортикальный слой. Опухоль имеет трабекулярную структуру. Рост опухоли экзофитный • Лечение — удаление опухоли с участком здоровой костной ткани и надкостницей.

Гемангиома — врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль; из костей наиболее часто поражается позвоночник: в теле 1–2 позвонков выявляют разрастание капилляров или кавернозных полостей с частичной деструкцией • Клиническая картина: незначительные боли, усиливающиеся при надавливании на остистый отросток, движении, длительном сидении или хождении • Рентгенологическое исследование: исчерченность костной ткани, в поздних стадиях — склероз тела позвонка и компрессия • Лечение — разгрузка позвоночника: ношение жёсткого корсета, лучевая терапия, при компрессии спинного мозга — ламинэктомия.

Читайте также:
Как и чем лечить коксартроз, стадии и степени болезни бедра

МКБ-10 • D16 Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей

Патологические переломы

Патологические переломы возникают у детей с заболеваниями костей скелета при воздействии незначительной травмирующей силы. Причиной таких переломов могут быть несовершенное костеобразование, фиброзная и хрящевая остеодисплазия, авитаминоз (рахит, цинга), воспалительные заболевания (остеомиелит, туберкулез) и др.

Патогенез (что происходит?) во время Патологических переломов:

Несовершенное костеобразование – врожденная ломкость костей невыясненной этиологии. При этом заболевании переломы возможны при незначительном силовом воздействии: у детей раннего возраста – при пеленании) перекладывании их, у более старших детей – при попытке сесть, встать на ноги – и т. п. Переломы сопровождаются болезненностью, патологической подвижностью и деформацией, припухлостью и крепитацией. Встречаются поднадкостничные переломы и переломы с полным смещением. Чаще бывают переломы нижних конечностей, затем верхних и ребер.

Симптомы Патологических переломов:

Клинически несовершенное костеобразование проявляется искривлением конечностей вследствие множественных повторяющихся переломов или надломов костей, мышечной гипотрофии, наличием голубых склер, иногда «янтарных зубов» и понижением слуха. При врожденной форме уже у новорожденного обращает на себя внимание искривление конечностей с прогибом костей кнаружи или кпереди. В области переломов нередко пальпируется плотная костная мозоль. Число переломов у таких «стеклянных детей» бывает значительным. Несмотря на хрупкость костей, переломы быстро срастаются, однако в результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации костных отломков, «эластичности» костной мозоли возникают деформации костей. Для заболевания характерны мягкость и податливость костей черепа у детей раннего возраста, что является причиной деформации головы у детей старшего возраста (в основном в переднезаднем направлении),

Диагностика Патологических переломов:

На рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонкий кортикальный слой: губчатое вещество прозрачное и имеет едва заметный рисунок. Ясно бывают видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности деформированы и укорочены.

Лечение Патологических переломов:

При несовершенном костеобразовании лечение переломов сводится в основном к тщательной репозиции, надежной иммобилизации до полной консолидации. Сроки фиксации перелома несколько удлиняются, несмотря на то что образование костной мозоли происходит быстро и в обычные возрастные сроки, но она еще длительное время остается «эластичной», в результате чего сохраняется возможность деформации конечности при сросшемся переломе.

Кроме локального лечения перелома, проводят общеукрепляющее лечение: ультразвуковые облучения, поливитамины, эргокальциферол (витамин D), рыбий жир, препараты кальция, соляной кислоты с пепсином. Целесообразно назначение анаболического гормона ме-тандростенолона (неробол), гормона щитовидной железы тиреокаль-цитонина внутримышечно. Лечение может проводиться и в амбулаторных условиях с соблюдением всех рекомендаций лечащих врачей стационара.

При часто повторяющихся переломах с выраженной и значительной деформацией конечностей рекомендуется оперативное лечение, которое состоит в основном в корригирующей остеотомии, интрамедуллярном остеосинтезе и костной ауто- или аллопластике для стимуляции репаративной регенерации костной ткани.

Кроме несовершенного костеобразования, патологические переломы наблюдаются при заболеваниях, нарушающих нормальную анатомическую структуру кости.

Патологический перелом в большинстве случаев является первым симптомом костной кисты и остеобластокластомы. В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации патологического очага: проксимальный метафиз плечевой кости, проксимальный и дистальный метафизы бедренной и проксимальный метафиз болыпеберцовой костей – возникает боль, отмечаются умеренная припухлость и кровоизлияние, деформация. Отмечается потеря функции. Большого смещения костных отломков, как правило, не наблюдается, в связи с этим патологическая подвижность и крепитация нехарактерны для переломов у детей с наличием костной кисты или остеобластокластомы. Диагноз патологического перелома устанавливают после рентгенологического исследования.

Формирование кисты кости является по существу дистрофическим процессом. Тип кисты зависит от биомеханических условий в том или ином отделе опорно-двигательного аппарата, от остро возникающих при аневризмальных или растянутых во времени солитарных кист нарушений гемодинамики в кости. Большинство солитарных кист локализуется в проксимальных отделах трубчатых костей. Чаще поражаются плечевая (56%) и бедренная (23%) кости. Процесс деструкции развивается медленно, бессимптомно и проявляется патологическим переломом. Большинство аневризмальных кист локализуется в губчатых костях с богатым артериальным кровоснабжением (позвонки; кости таза; концы костей, образующих коленный сустав). В анамнезе у всех больных имеется травма. Первыми симптомами являются легкая боль, ощущение неудобства, скованность. Клинико-рентгенологические проявления кист костей требуют проведения дифференциальной диагностики солитарных кист с фиброзной дисплазией, неостеогенной фибромой, гиперпаратиреозом, эозинофильной гранулемой. Аневризмальные кисты необходимо отличать от хондромиксоидной фибромы, остеогенной саркомы.

Показания к консервативному или оперативному лечению зависят от фазы патологического процесса, обширности поражения и данных кистографии, ангиографии, радиоизотопного исследования, биопсии и др.

При недостатке витаминов D и С возникает патологическая хрупкость костей. При рахите и цинге у детей младшего возраста наблюдаются переломы. Достаточно незначительной травмы или неловкого движения, чтобы у ребенка, болеющего рахитом, произошел перелом. Такие переломы, как правило, возникают в нижней трети бедренной кости и на костях предплечья. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боли незначительны, и перелом нередко просматривается; в таких случаях только при развитии мозоли и искривлении конечности выявляется бывший перелом, что подтверждается рентгенограммой.

Полные рахитические переломы срастаются медленно и требуют наряду с надежной иммобилизацией энергичного противорахитического общего лечения.

Реже встречаются изменения в костях при цинге. При недостатке витамина С во второй половине первого года жизни ребенка, редко после года, могут возникнуть кровоизлияния в области эпифизарной линии, которые распространяются под надкостницу. Обычно кровоизлияния возникают в области верхнего или нижнего конца бедренной кости, верхнего конца болыпеберцовой кости, в ребрах и плечевой кости. На месте кровоизлияния костные балки разрушаются и нарушается целость кости. Клинически отмечаются припухлость в области конечности, резкая болезненность при движениях и ощупывании конечности, утолщение. Иногда удается пальпировать флюктуацию под мышцами. Кожа над местом наиболее болезненной припухлости напряжена и блестяща. Конечность находится в вынужденном положении. На коже – мелкие петехии, десны опухают и приобретают синеватый цвет, при наличии зубов бывает гингивит.

Читайте также:
Надрыв связок бедра: симптомы, первая помощь, лечение и реабилитация

На рентгенограмме обнаруживается тень вокруг диафиза, которую дает кровоизлияние, а иногда отделение эпифиза от метафиза. Отделение эпифиза, кроме того, определяют на рентгенограмме по изменению положения ядра окостенения: тень ядра окостенения лежит не по средней линии, а смещается в сторону от оси конечности.

Заболевание цингой с поражением костей встречается при неправильном и неполноценном питании, направильном искусственном вскармливании. Иногда дети с поражением костей, обусловленным авитаминозом С, имеют «упитанный» вид; признаки истощения отсутствуют, так как у детей сохранена масса тела, хотя они получают однообразное неполноценное питание.

Диагностика затруднена, когда еще нет большой гематомы и жалобы ребенка неопределенны. В этот период ухаживающие за ребенком отмечают, что прикосновение к нему и перекладывание вызывает плач. При появлении припухлости, резкой местной болезненности, повышении температуры тела возникает подозрение на воспалительный процесс – эпифизарный остеомиелит, флегмону. Ошибка в диагностике приводит к тому, что больному делают разрез, во время которого обнаруживают только кровоизлияние, а после оперативного вмешательства выявляется истинный характер заболевания.

Общее лечение авитаминоза С, правильное питание, создание покоя выраженной конечности быстро улучшают состояние ребенка.

При воспалительных заболеваниях может разрушиться костная ткань, что ведет к патологическому перелому. К таким заболеваниям у детей относятся остеомиелит и туберкулез. Значительная деструкция костной ткани при остеомиелите может сопровождаться патологическим переломом. Они чаще всего наблюдаются в нижнем метафизе бедренной кости и в области шейки ее или в верхней трети плечевой кости. Кость, измененная патологическим процессом, может сломаться под влиянием незначительного насилия, часто почти неуловимого. Поэтому такого характера переломы называют самопроизвольными (спонтанными).

Распознавание патологического перелома при остеомиелите не представляет трудностей. Часто дети начинают жаловаться на усиление боли в конечности. При полных переломах со смещением определяются патологическая подвижность, деформация и укорочение конечности. Часто перелом обнаруживают случайно, во время перевязок. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование.

Патологические переломы при остеомиелите иногда сопутствуют обострению воспалительного процесса, при недостаточной иммобилизации возникают деформации и укорочение конечности, в редких случаях образуются ложные суставы.

При туберкулезном поражении возможны патологические переломы не только вследствие разрушения кости, но и в результате развития дистрофических процессов в костях всей пораженной конечности – остеопороза и атрофии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Патологические переломы:

  • Травматолог
  • Ревматолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Патологических переломов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Классификация переломов длинных трубчатых костей AO (ассоциация остеосинтеза)

С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.

Общие положения классификации переломов костей по AO

В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).

Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости

Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3

Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру

Обозначение анатомической локализации перелома по AO

Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).

Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых

Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)

Диафизарные переломы

Этапы диагностики диафизарных переломов

Диафизарный перелом
Шаг Вопрос Ответ
1 Какая кость?
2 Перелом крайней или среднего сегментов кости?
3 Тип: простой или многооскольчатый перелом (если больше 2 осколков)? Простой (X2-A)
Многооскольчатый — перейдите к шагу «3а»
Есть контакт между двумя осколками? Осколки контактные, клиновидный (X2-B)
Осколки неконтактные, сложный (X2-C)
4 Группа: перелом простой или сложный? Простой спиральный (X2-A1), или спиральный клиновидный (X2-B1), или сложный спиральный (X2-C1)
Простой косой (X2-A2), простой поперечный (X2-A3), клиновидный изгибающий (X2-B2), клиновидный многооскольчатый (X2-B3), сложный неправильный (X2-C3), сложный сегментарный (X2-C2)

Классификация диафизарных переломов по трем группам

Сегментарные переломы

Этапы диагностики сегментарных переломов

Сегментарный перелом
Шаг Вопрос Ответ
1 Какая кость? Конкретная кость (Х)
2 Перелом крайней или среднего сегментов кости? Конечный сегмент
3 Перелом проксимального или дистального сегментов? Проксимального (X1)
Дистального (X3)
4a Тип: перелом захватывает сустав? Внесуставной (XX-A), перейдите к шагу «6»
Внутрисуставной, перейдите к шагу «4b»
4b Тип: неполный или полный внутрисуставной перелом? Если часть соединена с метафизом/диафизом, то — неполный внутрисуставной (XX-B)
Если часть не соединена — полный внутрисуставной (XX-C)
5 Групп: сколько линий перелома перекрещиваются на поверхности кости? Если есть одна линия, это простой
Если больше 2 линий — это многооскольчатый перелом
6 Группа: перелом метафиза? Простой внесуставной (XX-A1), или простой внутрисуставной (XX-C1)
Клиновидный внесуставной (XX-A2)
Сложный внесуставной (XX-A3), или простой внутрисуставной (XX-C2), или сложный внутрисуставной (XX-C3)
Читайте также:
Болит нога в бедре: причины, диагностика и лечение

Классификация сегментарных переломов по трем группам

Частные положения классификации переломов костей по AO

Классификация переломов плечевой кости по AO (1)

Внесуставной бифокальный вколоченый перелом плечевой кости с импакцией

Внесуставной метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости

Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)

Метафиз бедренной кости: дистальный, проксимальный

Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.

Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.

перелом дистального отдела бедра

Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра

Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.

Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.

перелом дистального отдела бедра

Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению

Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.

Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.

перелом дистального отдела бедра

Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости

У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.

Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.

Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.

перелом дистального отдела бедра

Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.

Читайте также:
Перелом бедренной кости у детей: особенности травмы, причины, классификация, симптомы и прогноз

Лечение перелома дистального отдела бедра

Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.

После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.

перелом дистального отдела бедра

Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости

Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.

перелом дистального отдела бедра

Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости

Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.

перелом дистального отдела бедра

Класс В: переломы мыщелков бедренной кости

Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.

перелом дистального отдела бедра

Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости

Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.

Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Врач травматолог-ортопед о переломах проксимального отдела бедренной кости и о проблеме остеопороза

(ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее принципы обследования и лечению больных переломами головки бедренной кости, переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы.

– Из-за чего такие переломы возникают чаще всего и насколько опасны для жизни?

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – одна из наиболее распространенных причин поступления больных в стационар травматолого-ортопедического профиля, причем зачастую, и не только у пожилых пациентов с остеопорозом и остеопенией; эти повреждения возникают в результате т.н. «низкоэнергетической травмы», например падения с высоты собственного роста [123]. Для абсолютного большинства пациентов с ППОБК такая травма означает потерю прежней степени мобильности, а для менее активных пациентов – стойкую потерю возможности к самообслуживанию даже в пределах своего жилища. В отношении пациентов с уже имеющейся сопутствующей патологией ППОБК с вынужденным периодом иммобилизации до хирургического лечения ведет к усугублению существующих соматических проблем; так, в течение первых трех месяцев после перелома шейки бедренной кости (ШБК) смертность достигает 5,75% у женщин и 7,95% – у мужчин.

– Люди какого возраста находятся в группе риска по переломам бедренной кости? Среди них больше мужчин или женщин?

С возрастом риск получить ППОБК увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8%, в 60 лет – 4%, в 70 лет – 18%, а в 90 лет – 24%.

С ростом продолжительности жизни населения увеличивается доля пожилых людей, в том числе и с хронической соматической патологией, соответственно, растет количество регистрируемых ППОБК. Низкоэнергетические переломы БК происходят, как правило, вследствие падения с высоты роста на бок и встречаются преимущественно у людей в возрасте старше 60 лет. Ежегодно во всем мире регистрируется порядка 1700000 случаев ППОБК [23]. К 2050 г. при сохранении основных демографических тенденций прогнозируется увеличение количества ППОБК до 6300000 случаев ежегодно. В России, по данным эпидемиологических исследований населения старше 50 лет, частота ППОБК составляет 174,78 случаев на 100 тысяч населения у мужчин и 275,92 – у женщин, и этот показатель неуклонно увеличивается. Риск возникновения перелома в вертельной области в течение жизни у мужчин составляет 6%, а у женщин достигает 18% , в Норвегии в 2015 г. по данным национального регистра ППОБК, соотношение мужчин и женщин составило 3 к 7. 1 из 3 женщин, один из 5 мужчин.

Читайте также:
Чирей на бедре: причины, стадии, лечение в домашних условиях и профилактика

– Что становится причиной таких травм у молодых людей?

Высокоэнергетические травмы с приложением большой кинетической энергии (ДТП, Падение с высоты)

– Каковы диагностика и методы лечения в вашей больнице?

Лучевой метод диагностики –рентгенография обзорная+на стороне повреждения в двух проекциях. В связи с тем, что частота рентгенонегативных переломов ШБК составляет 3-4%, при несоответствии клинических и рентгенологических данных должна быть проведена КТ.

После подтверждения ППОБК методами лучевой диагностики, пациент должен быть госпитализирован в стационар.

Лечение оперативное в 90 и более процентов, с целью восстановления опороспособности и ранней мобилизации и реабилитации, для всех и для нас это приоритет.

– Отличаются ли подходы в лечении в России от европейских?

Стараемся, чтобы наш подход в тактике лечения был приближен к европейскому и американскому, где оперативная активность 99 %

У нас в клинике 96 %. Все методы оперативного лечения и все металлоконструкции современные.

Вызов для России

  • Социальные сироты»
  • Когнитивные нарушения
  • Сопутствующие заболевания
  • Полипрагмазия
  • Остеопороз

Наше травматологическое сообщество перенимает опыт работы европейских коллег в данном направлении

За стандарт взяты 6 принципов т.н., Голубой книги

  1. Госпитализация больного не позднее 4 часов с поступления
  2. Операция не позднее 48 часов с поступления
  3. Снижение риска пролежней
  4. Всем пациентам показана консультация гериатра/терапевта
  5. Все пациенты должны пройти обследование на остеопороз
  6. Профилактика падений
  • Командный подход от поступления до выписки
    • – Междисциплинарный подход
    • – Протоколы обследования и лечения
    • – Срочные операции – «oneshotsurgery»

    – Что такое остеопороз? Как он себя проявляет на ранних стадиях?

    Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме.

    До развития низкотравматического перелома, ключевого осложнения, остеопороз не имеет клинических проявлений.

    – Можно ли это заболевание предотвратить?

    Профилактика остеопороза включает мероприятия, направленные на максимальный набор пика костной массы у детей и молодых людей, поддержание костной массы и 60 предупреждение падений у здоровых людей старшей возрастной группы и профилактику падений и переломов у лиц с диагностированным переломом в анамнезе и с остеопорозом.

    – Есть генетические предпосылки к этому заболеванию?

    В данном случае все происходит по принципу известной пословицы «Куда мать, туда и дочь». На сегодняшний день известно, что максимальная минеральная плотность костной ткани и последующая степень ее потери генетически запрограммированы. Но до сих пор отсутствуют подходящие для клинической практики генетические тесты, определяющие степень риска остеопороза. Наличие перелома шейки бедра у родителей считается фактором риска развития остеопоротических переломов в будущем у детей.

    • принадлежность к европеоиднойили монголоидной расе;
    • наличие остеопороза, патологических переломови/или переломов шейки бедренной кости и позвонков у близких родственников;
    • женский пол (риск остеопороза для мужчин в три раза меньше, чем для женщин);
    • низкий вес (до 57 кг азиатские женщины, до 56 кг европеоидные женщины, до 60 кг мужчины обеих рас);
    • критический рост (для женщин выше 178 см, для мужчин выше 181 см);
    • большая длина шейки бедренной кости относительно диафиза;

    – Насколько важна роль препаратов кальция в лечении заболевания?

    Как говорится, препараты кальция и витамин D лучшие друзья скелета.

    Препараты кальция используются в базисной терапии , в дозе 1000 мг в сутки и 1000 ЕД в сутки витамина D

    Физическая активность, правильное питание, здоровый образ жизни, прием препаратов кальция и витамина D-показана всем пациентам. Ежегодный контроль костной плотности с помощью денситометрии.

    Метафиз бедренной кости: дистальный, проксимальный

    П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ

    Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

    Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

    Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

    Авторами представлена методика и способ лечения кистозных образований и опухолеподобных заболеваний проксимального отдела бедренной кости. Принципиальное отличие разработанной методики и способа лечения заключается в сохранении анатомической формы проксимального отдела бедренной кости, использования аппарата Г.А. Илизарова для формирования внутрикостного регенерата. Последний способен заместить значительные объемы костных полостей, при его «созревании» проксимальный отдел бедренной кости приобретает механо-прочностные характеристики, не уступающие здоровой кости.

    Ключевые слова: кистозные образования, опухолевидных заболеваний проксимального отдела бедренной кости проксимального отдела бедренной кости, аппарат Г.А. Илизарова.

    P.S. ANDREEV, A.P. SKVORTSOV

    Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

    Surgical treatment of cystous neoplasms and tumours of the proximal hip fractures

    Andreev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of the Traumatology-Orthopedics (children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

    Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

    The authors present the method and technique of treating the cystous neoplasms and tumor-like diseases of the proximal section of thigh bone. The fundamental difference of the elaborated technique is in preserving the anatomic shape of the proximal hip, using Ilizarov’s device for forming the intra-bone regenerate. The latter is able to substitute significant volume of bone cavities. During its “riping”, the proximal hip acquires mechanical-strength characteristics similar to those of a healthy bone.

    Key words: cystous neoplasms, tumor-like diseases of the proximal section of thigh bone, Ilizarov’s device.

    Введение

    Среди всех опухолей и дисплазий скелета кисты костей составляют 37,7%, среди доброкачественных опухолей скелета — 56,2% [1]. Кистозные образования и опухолеподобные заболевания бедренной кости как самостоятельная нозологическая единица встречается сравнительно редко, однако наиболее часто она распространена среди пациентов детского возраста [2-4]. Наиболее часто кистозный процесс бедренной кости определяется в возрасте от 5 до 15 лет, реже — у взрослых пациентов [4]. Дистрофический деструктивный процесс поражает чаще проксимальный метафиз бедренной кости с переходом на шейку бедра иногда достигает больших объемных размеров, причем, как правило, в отличие от других дистрофических деструктивных остеопатий никогда не переходит через границу хрящевой эпифизарной линии и не затрагивает сустав, что подтверждается рентгенологическим обследованием [5, 6]. Кортикальный слой костной кисты значительно истончен, в ряде случаев разрушен, но не выходит за пределы надкостницы.

    Клинические проявления развивающегося деструктивного процесса при костной кисте не специфичны, что характерно для любого вида кисты — аневризмальной костной кисты (АКК) или солитарной костной кисты (СКК). Болевой синдром является одним из первых клинических проявлений, указывающих на деструктивный процесс проксимального отдела бедра [7]. Поскольку очаг деструкции локализуется на опорном сегменте, то разрушение костной ткани приводит к снижению механической прочности пораженного участка бедренной кости. У ребенка могут периодически появляться ноющая боль в области тазобедренного сустава, в ряде случаев иррадиирущая в коленный сустав. Боль может усиливаться при длительной ходьбе, или после активных занятий спортом. Больной совершенно неосознанно пытается регулярно опираться на предметы (стул, стол) в положении стоя. Может нарушиться походка.

    На рентгеновском снимке отчетливо просматривается полость, практически полностью занимающая проксимальный метафиз бедра с переходом на шейку при нормальных визуальных показателях остальных частей тазобедренного сустава. Полость кисты может достигать больших размеров и мешать движениям ног (ограничение объема движений).

    Длительно развивающаяся киста и агрессивное ее течение провоцирует значительное разрушение костной ткани и патологический перелом шейки бедра. Поиски адекватных способов лечения внутрикостных деструктивных процессов в проксимальном метафизе бедра до настоящего времени не потеряли своей актуальности [6-10].

    Необходимость сохранения анатомической конфигурации, биомеханических взаимоотношений данного сегмента с возможно ранней статической нагрузкой ставит задачу не только радикального удаления очага деструкции с применением малотравматичных, органосберегательных способов оперативного вмешательства, но и восстановления костной структуры в оптимальные сроки. Применение традиционных методов оперативного лечения в виде экскохлеации, краевой и сегментарной резекции с последующей костной пластикой в ряде случаев травматичны, требуют длительных сроков разгрузки конечности для восстановления костной структуры области поражения и не всегда приводят к излечению. Частота неудач в виде рецидива, возникновения деформаций и др., составляет от 7 до 40% [1, 3-5].

    Лечение кистозных образований и опухолей проксимального отдела бедренной кости представляет собой чрезвычайно трудную задачу. Это объясняется как анатомической конфигурацией проксимального отдела бедренной кости, так и значительной статической биомеханической нагрузкой, которые испытывает этот отдел бедренной кости.

    Применение известных способов лечения, включающих в себя остеотомию на участке между здоровой и измененной костной тканью, внутрикостную резекцию патологического очага с последующим внедрением здорового костного фрагмента в костную полость, формирование дистракционного регенерата с применением компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову [11]. Однако при его выполнении, из-за сложной формы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), возникают сложности при внедрении здорового костного фрагмента в костную полость.

    Курганскими ортопедами разработан и применяется «Способ лечения поражения бедренной кости вертельно-шеечной локализации» [7]. Данная методика включает поднадкостничную трепанацию кости с формированием трепанационного окна. После чего выполняется внутрикостная резекция с удалением измененных тканей большого вертела и шейки бедра в пределах здоровой кости, и коагуляцию ложа. Затем производят косую остеотомию бедренной кости на нижней границе патологического участка со здоровой костью. В последующем дистальный отломок внедряют до плотного контакта в проксимальный фрагмент бедра в положении, которое соответствует нормальному размеру шеечно-диафизарного угла (ШДУ) — (125-130°) и производят наложение аппарата Илизарова на бедренную и подвздошную кости до сращения фрагментов бедра.

    Однако у данного способа есть недостатки.

    Так, при выполнении трепанационного окна для внутрикостной резекции удаляется кортикальная пластина кости. Кроме того, внутрикостную резекцию целесообразнее произвести через косую остеотомию бедренной кости на нижней границе патологического участка со здоровой костью. После выполнения косой остеотомии костная полость перекрывается неизмененным дистальным фрагментом частично (дистальный фрагмент не полностью заполняет весь объем костной полости), вследствие чего остаются костные полости. Коагуляция костного ложа после внутрикостной резекции приводит к замедленной консолидации фрагментов и формированию костного регенерата. Способ не позволяет одноэтапно компенсировать укорочение конечности.

    Описание методики

    На рисунке 1 изображен проксимальный отдел бедренной кости 1 с костной опухолью 2, которая ограничена эпиметафизарными ростковыми пластинками большого вертела 3 и эпифиза головки бедренной кости 4. На границе патологического процесса 2 со здоровой костью произведена остеотомия 6, которая условно разделяет сегмент бедренной кости на два участка — проксимальный отдел 1 и дистальный фрагмент 5.

    Рисунок 1. Проксимальный отдел бедренной кости 1 с костной опухолью 2

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.18.44

    На рисунке 2 изображен проксимальный отдел бедренной кости 1 после внутрикостной резекции костной опухоли 2 и внедренным здоровым дистальным костным фрагментом 5 в образовавшуюся костную полость. При этом проксимальный отдел бедренной кости 1 повернут в вертлужной впадине 7 и ориентирован вдоль оси дистального костного фрагмента 5. Аппарат Илизарова монтируется на проведенные через подвздошную кость внутрикостный стержень 8 и спицы 9.

    Рисунок 2. ПОБК 1 после внутрикостной резекции костной опухоли 2 и внедренным здоровым дистальным костным фрагментом 5 в образовавшуюся костную полость

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.18.53

    На рисунке 3 изображен проксимальный отдел бедренной кости 1 после внутрикостной резекции костной опухоли 2. В результате дистракции внедренный здоровый дистальный костный фрагмент 5 образует в сформированной костной полости проксимального отдела бедренной кости 1 дистракционный регенерат 11.

    Рисунок 3. В результате дистракции внедренный здоровый дистальный костный фрагмент 5 образует в сформированной костной полости проксимального отдела бедренной кости 1 дистракционный регенерат 11

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.19.00

    На рисунке 4 изображен проксимальный отдел бедра после формирования ШДУ в пределах нормы с помощью стержней 10 за счет костного регенерата 11 на месте бывшей опухоли.

    Способ осуществляют следующим образом.

    Проводят спицы (стержни) через подвздошную кость 9 и нижнюю треть бедренной кости. Продольным разрезом поднадкостнично обнажают место перехода здоровой кости в пораженную опухолью 2 со стороны диафиза, которая всегда ограничена эпиметафизарными ростковыми пластинками большого вертела 3 и эпифиза головки бедренной кости 4. На границе патологического процесса 2 со здоровой костью производят остеотомию 6, которая условно разделяет сегмент бедренной кости на два участка — проксимальный отдел 1 и дистальный фрагмент 5.

    Рисунок 4. ПОБК после формирования ШДУ в пределах нормы с помощью стержней 10 за счет костного регенерата 11 на месте бывшей опухоли

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.19.10

    С помощью электрофрезы формируют внутрикостный канал через зону остеотомии с сохранением кортикального слоя, тем самым производя внутрикостную резекцию патологического очага. Проводят стержни 8 через большой вертел под углом 30° во фронтальной плоскости.

    В проксимальный отдел бедренной кости 1 после внутрикостной резекции костной опухоли 2 внедряют здоровым дистальным костным фрагментом 5 в образовавшуюся костную полость. При этом проксимальный отдел бедренной кости 1 повернут в вертлужной впадине 7 и ориентирован вдоль оси дистального костного фрагмента 5. Аппарат Илизарова монтируют на опорах на спицах, проведенных через подвздошную кость 9 и спицах проведенных через нижнюю треть бедра.

    Не фиксируя опоры аппарата Илизарова резьбовыми штангами, производят поворот проксимального отдела бедренной кости вдоль оси дистального фрагмента и внедряют его в образовавшуюся костную полость. Затем производят полный монтаж опор аппарата Илизарова резьбовыми штангами и внутрикостными стержнями на шарнирных устройствах. Рану ушивают. Устанавливают резиновый дренаж. Аппарат стабилизируют. Через 4-5 дней после операции производят дистракцию по резьбовым штангам аппарата Илизарова, обеспечивая дозированное перемещение здорового костного фрагмента в костной полости. За счет этого формируется дистракционный регенерат 11 с заполнением всей костной полости.

    Замещение костного дефекта путем дозированного перемещения фрагмента диафиза кости не сопровождается нарушением питания его, а сам он, являясь полноценным заместителем, не требует срока перестройки. По заполнению костной полости костным регенератом (рентгенологический контроль) и выхода дистального костного фрагмента из проксимального, с помощью внутрикостных стержней производят формирование шеечно-диафизарного угла бедренной кости в пределах возрастной нормы. Сроки лечения больных предлагаемым способом сокращаются в 2,5-3 раза.

    Данный способ обеспечивает малую травматичность операции, удаление патологических тканей в пределах здоровой костной ткани с последующим замещением окружающего дефекта за счет перемещения здорового участка кости без нарушения ее питания и формирования внутрикостного дистракционного регенерата с восстановлением формы проксимального отдела бедренной кости, согласно возрастной анатомической нормы, позволят избежать рецидивов заболевания.

    Клинический пример

    Больной Е-ев, 9 лет, и/б № 4679, поступил на стационарное лечение с диагнозом: Кистозный процесс проксимального отдела левой бедренной кости. (на рис. 5, 6 представлена рентгенограмма до оперативного лечения). На рентгенограмме определятся кистозный процесс проксимального отдела левой бедренной кости. Проксимально границей кистозного образования является эпифизарная ростковая зона головки бедра, длина образования 7 см. Больной взят на оперативное вмешательство по предлагаемой методике.

    Рисунки 5, 6. Больной Е-ев, 9 лет, и/б № 4679, поступил на стационарное лечение с диагнозом: «Кистозный процесс проксимального отдела левой бедренной кости»

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.19.22

    На рисунке 7 — формирование внутрикостного дистракционного регенерата. Срок формирования дистракционного внутрикостного регенерата — 52 дня. Затем вторым этапом произведен перемонтаж аппарата для формирования ШДУ. Срок формирования ШДУ составил 24 дня (рис. 8, 9).

    Рисунок 7. Этап лечения того же больногоформирование внутрикостного дистракционного регенерата

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.19.31

    Рисунок 8. Этап лечения — формирование ШДУ

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.19.44

    Рисунок 9. Этап лечения — стабилизация аппарата

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.19.53

    На рисунке 10 рентгенограмма после формирования внутрикостного дистракционного регенерата и ШДУ. На рисунке 11 предстален отдаленный результат лечения данного больного через 11 мес.

    Рисунок 10. Рентгенограмма того же больного после формирования внутрикостного дистракционного регенерата и ШДУ

    Снимок экрана 2015-10-30 в 0.20.06

    Рисунок 11. Отдаленный результат лечения данного больного через 11 мес.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: