Операция по пластике ахиллова сухожилия: техники сшивания, сроки реабилитации

Реабилитация после сшивания ахиллова сухожилия по поводу его разрыва

Реабилитационные мероприятия могут начинаться уже в первые дни после операции или же недели, по разрешению оперирующего хирурга. Полностью механическая прочность ахиллова сухожилия восстановится только через год после операции, но следует всегда помнить о том, что главным критерием прохождения каждого из этапов реабилитации является качественное восстановление функции, а не структурные или временные показатели.

Придти в наш центр Вы можете на любом этапе реабилитации.

Период иммобилизации (до 6 недель после операции)

Выбор степени дозированной нагрузки, как и способ иммобилизации в послеоперационном периоде, определяется оперировавшим хирургом. Нагрузка может варьировать от полного ее исключения до дозированной нагрузки, ограниченной болевыми ощущениями. Подобное ограничение нагрузки обычно продолжается от 2 до 7-8 недель.

Из упражнений используются:

– активные упражнения на восстановление и проработку амплитуд невовлеченных суставов (пальцев, коленного, тазобедренного суставов); упражнения выполняются преимущественно самостоятельно из облегченных исходных положений;

– активные упражнения на восстановление силовых качеств проксимальных отделов конечности;

– активные дозированные упражнения для голеностопного сустава.

Особенностью периода является отказ от пассивного тыльного сгибания стопы вплоть до 10-12-ти недель после операции с целью охраны сшитого сухожилия от микротравматизации, перерастяжения и развития соответствующих осложнений.

Также применяется лечение положением (придание возвышенного положения конечности с целью уменьшения отека) и криотерапия (с той же целью).

По разрешению оперирующего хирурга, назначается массаж конечности, пояснично-крестцовой области.

Реабилитация после сшивания ахиллова сухожилия

Ранний постиммобилизационный период I (6-12 недель после операции)

Из упражнений используют активные движения во всех плоскостях, а пассивные движения ограничивают или не применяют вовсе. Изометрические упражнения – в режиме работы с эластичной лентой, на сопротивление.

Восстановление амплитуд и силовых качеств также проводят и на тренажерах «Biodex» и «Primus», в которых нога удобно фиксируется в определенных положениях и работа ведется с компьютерным анализом по различным индивидуальным программам, в зависимости от текущих задач.

Усиление подошвенного сгибания проводится постепенно и на силовых тренажерах (например, жим ногами лежа двумя ногами, одной ногой, уменьшенной площадью соприкосновения и т.д.).

Тренировка координаторной функции и баланса идет на неустойчивых платформах с регулируемой степенью лабильности «Biodex» (и не только) в различных режимах, в том числе, усложненных.

Тренировки в ходьбе с различным уровнем наклона, в ходьбе «вперед спиной», тренировка шагов по лестнице «вверх» и другие упражнения способствуют скорейшему достижению целей этого периода и возможности перехода к следующему.

В комплекс реабилитационных мероприятий входят также физиотерапевтические процедуры и массаж. Зоны, методики, виды и схемы этих видов лечения также подбираются индивидуально.

Критериями завершения данного этапа реабилитации будут: нормализация походки, самостоятельное сгибание стопы в тыльную сторону до 10-15 градусов и достаточная сила мышц голени.

Ранний постиммобилизационный период II (12-20 недель после операции).

На этом этапе реабилитации продолжается процесс восстановления основных страдающих функций:

– восстановление активной амплитуды движений в голеностопном суставе по всем осям;

– восстановление силовых качеств мышц всей конечности, в том числе, мышц голени и стопы до уровня симметричной конечности;

– уровень восстановления координаторной функции прооперированной ноги до уровня здоровой ноги;

– освоение и свободное владение подъемом и спуском по лестнице.

Для достижения поставленных задач используется работа на артрологических комплексах «Biodex» и «Primus», неустойчивых платформах, беговой дорожке и силовых тренажерах, самостоятельная работа с инструктором.

Индивидуальные программы реабилитации по показаниям дополняются физиотерапевтическим лечением и классическим массажем .

Поздний реабилитационный период (20-28 недель после операции).

Этот период иногда называют предтренировочным, если необходимо довести функцию больной конечности не только до уровня здоровой ноги для повседневной жизни, но и до уровня, позволяющего заниматься любимым видом спорта.

Совершенствуя достигнутые результаты – амплитуду движений, силу и координацию – и при условии выполнения тестовых заданий начинают постепенно вводить элементы спорта: бег по прямой ровной поверхности, боковой бег, зигзагами и др. Постепенно возможно усложнение и модификации нагрузок с учетом особенностей рода тренировок.

Реабилитация ахилла проводится на всем спектре оборудования, который может помочь в восстановлении и совершенствовании требуемых навыков движения.

Операция по пластике ахиллова сухожилия: техники сшивания, сроки реабилитации

а) Показания для операции при разрыве ахиллова сухожилия:
Плановые: при установлении диагноза.
Альтернативные мероприятия: исключительно функциональное лечение.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: положение «на цыпочках» невозможно на поврежденной стороне. Ультразвуковое исследование: первичное функциональное лечение особенно успешно, при точной адаптации культей сухожилия в положении подошвенного сгибания.

Читайте также:
Лечение при растяжении связок голеностопного сустава у детей в домашних условиях

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повторный разрыв (2-5% случаев)
– Раневая инфекция (менее 5% случаев)
– Повреждение икроножного нерва (1% случаев)
– Тромбоз глубоких вен (1% случаев)
– Снижение объема движений

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Пассивное, турникет, валик под голеностопным суставом для положения подошвенного сгибания.

е) Доступ. Дорсальный, вдоль медиального края ахиллова сухожилия.

ж) Этапы операции:
– Расположение пациента и разрез кожи
– Рассечение подкожной фасции
– Идентификация разрыва
– Прямое сшивание
– Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу
– Фибриновый клей
– Переплетение подошвенного сухожилия

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– До операции подготовьте заднюю гипсовую лонгетудля наложения в положении подошвенного сгибания (110°).
– Тщательно восстановите сухожильное влагалище.
– Всегда выполняйте биопсию сухожилия.

и) Меры при специфических осложнениях. Оказалось полезным, особенно при значительном повреждении сухожилия, закрыть место разрыва отворачиваемым лоскутом из ахиллова сухожилия.

к) Послеоперационный уход после операции при разрыве ахиллова сухожилия:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня. Наложите гипсовую шину ниже колена при пассивном подошвенном сгибании стопы на 2 недели, затем – несущую нагрузку гипсовую гильзу ниже колена, в положении 90° на 2 недели, затем возможно использование пяточных супинаторов, 1-2 см толщиной, в течение 4 недель.
– Активизация: сразу же, поврежденная нога не должна подвергаться нагрузке в течение 4 недель. Пациент должен воздержаться от занятий спортом в течение 4 месяцев.
– Физиотерапия: необходима.
– Период нетрудоспособности: 4-8 недель, в зависимости от профессии.

л) Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия:
1. Расположение пациента и разрез кожи
2. Рассечение подкожной фасции
3. Идентификация разрыва
4. Прямое сшивание
5. Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу
6. Фибриновый клей
7. Переплетение подошвенного сухожилия

Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия

1. Расположение пациента и разрез кожи. После наложения жгута пациент лежит на животе, незаинтересованная нога опущена, поврежденная стопа лежит на краю стола со скатанным полотенцем под дистальным отделом голени. Разрез кожи начинается от пятки и проводится по медиальной стороне легко пальпируемого сухожилия в проксимальном направлении, вдоль средней линии мышц голени.
Короткая подкожная вена и икроножный нерв латеральнее ахиллова сухожилия должны быть тщательно защищены.

2. Рассечение подкожной фасции. Разрез кожи углубляется через подкожные ткани и поверхностную пластинку фасции голени. Теперь в глубине раны видно разорванное сухожилие с сухожильным влагалищем. Введение острых крючков позволяет достичь хорошей экспозиции.

3. Идентификация разрыва. Рассечение сухожильного влагалища и эвакуация гематомы, которая всегда присутствует, позволят обнаружить краниальный и каудальный конец сухожилия. Обнаруживаются обе культи сухожилия, и оценивается их способность адекватно удерживать швы. Разволокненная некротизированная сухожильная ткань резецируется с концов сухожилия и посылается на гистологическое исследование.

Подошвенное сгибание стопы позволяет сблизить культи сухожилия. Подошвенное сухожилие обычно определяется медиальнее ахиллова сухожилия. Оно почти всегда интактно. Выбор метода лечения основывается на результатах исследования культей сухожилия и оценке степени разрыва. Прямое сопоставление культей сухожилия короткими швами не всегда возможно вследствие его разволокнения.
Восстановление стабильности, как правило, достигается только с помощью дополнительного модифицированного шва крест-накрест по Баннеллу или переплетения сухожилия.

Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия

4. Прямое сшивание. После резекции некротизированных и разволокненных концов сухожилия разорванные культи непосредственно сопоставляются отдельными швами (3-0 PGA). Эти швы не гарантируют достаточной стабильности. Они служат только для обеспечения адекватного сопоставления.

5. Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу. Для восстановления достаточной стабильности- показан модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу. Шов подразумевает переплетение нити (PGA или полипропилен, размер 0) на двух прямых иглах в волокнах сухожилия в каудальном направлении и заканчивается узлом в дистальной культе сухожилия.

Этот шов нужно затянуть достаточно туго, чтобы можно было наложить отдельные сопоставляющие швы без натяжения. Операция заканчивается активным дренированием, ушиванием сухожильного влагалища и подкожного слоя, и кожными скрепками. Послеоперационная иммобилизация производится в шине ниже колена в положении небольшого подошвенного сгибания (10-20°) в течение 2 недель.

6. Фибриновый клей. При значительном разволокнении сухожилия можно применить фибриновый клей. Чтобы обеспечить максимально возможную поверхность для склеивания, проксимальная и дистальная культя сухожилия «расчесываются» острым крючком, и затем разволокненные концы склеиваются. Операция завершается закрытием сухожильного влагалища, подкожной фасции и кожи.

7. Переплетение подошвенного сухожилия. Восстановление ахиллова сухожилия путем смещения подошвенного сухожилия дает возможность обойтись без шва и использовать аутогенный материал. Подошвенное сухожилие лежит медиальнее ахиллова сухожилия и легко обнаруживается. При помощи сухожильного стриппера оно выделяется в краниальном направлении как можно дальше.

Читайте также:
Скопление синовиальной жидкости в голеностопе у ребенка

Иногда для его локализации необходим второй медиальный разрез, обеспечивающий выделение сухожилия под контролем зрения. Однако при использовании сухожильного стриппера, как правило, можно обойтись без второго разреза. Подошвенное сухожилие дистально прикрепляется к пяточному бугру.

После забора сухожилия достаточной длины оно проводится крест-накрест через оба конца ахиллова сухожилия с помощью иглы Ревердена и фиксируется отдельными швами (3-0 PGA). Место разрыва обычно неровное; поэтому рекомендуется «развернуть» проксимальную часть подошвенного сухожилия и зафиксировать ее отдельными швами в качестве защитного слоя, лежащего поверх ахиллова сухожилия. Операция завершается ушиванием сухожильного влагалища, подкожного слоя и кожи.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Закрытый шов ахиллова сухожилия

Разрыв ахилла

Суть операции закрытый шов ахиллова сухожилия заключается в закрытом (с использованием малоинвазивного доступа) прошивании разорванного сухожилия и его фиксации к пяточной кости специальными рассасывающимися материалами (без узловая фиксация), либо прошивание обоих концов разорванного сухожилия и сшивания их между собой.

Стоимость 107000 рублей

Разрыв ахиллова сухожилия – травма спортсменов, хлопок в прыжке или во время бега. Оттек, боль, потеря функциональности. Для таких пациентов мы стараемся максимально сократить сроки подготовки к операции. Только быстрое вмешательство (в течение суток) и малоинвазивная методика могут обеспечить быстрое восстановление.

В нашем центре при разрыве ахилла проводится операция по малоинвазивной методике закрытого шва ахиллова сухожилия с применением системы Pars. Данная методика позволяет избежать послеоперационных осложнений и сокращает период реабилитации с 12 до 4 месяцев.

Записаться на прием к оперирующему травматологу-ортопеду можно по телефону 8(495)414-20-64, либо заполнив форму записи на сайте.

Шов ахиллова сухожилия

Анатомия

Ахиллово сухожилие — это место прикрепления икроножной мышцы к пяточному бугру. Ахилл обеспечивает все функциональные движения стопы и голени.

У ахиллова сухожилия нет сухожильного влагалища и от этого очень бедное кровоснабжение. По этой причине в течение жизни могут происходить дегенеративные изменения. Нередко встречаются спонтанные подкожные разрывы. Чаще всего у пациентов, которые ведут активный образ жизни, много занимаются спортом.

Этиология и симптомы разрыва ахилла

Здоровый ахилл – не рвется. Это происходит на фоне дегенеративного износа. И поводом как правило является спортивная активность: прыжок, подошвенное сгибание стопы. Обычно пациент слышит хлопок и чувствует дискомфорт в области ахиллова сухожилия, боль оттек.

Иногда больные даже не знают о разрыве ахиллова сухожилия. Клинические проявление не ярко выражены. Жалобы идут на необъяснимую слабость в области стопы. Пациент может говорить я хромаю и не могу понять почему.

Диагностические методы

Диагноз устанавливается на основе жалоб пациента, данных осмотра и объективного обследования. Жалобы в основном на боль в области ахиллова сухожилия, на дискомфорт, нарушение походки. В анамнезе это нередко травма (во время игры в командные виды спорта). Хлопок во время прыжка, бега.

Клинически – припухлость в области разрыва, отек, боль при пальпации, нередко западение при пальпации. Проявление симптома Томпсона (больной стоит на коленях или лежит на животе и при пальпации икроножной мышцы стопа не двигается).

Объективные данные: МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани в области ахилла и определить степени и характер разрыва сухожилия.

Онлайн заявка на

Консультацию травматолога-ортопеда

Разрыв ахилла. Когда нужна операция?

Разрыв ахиллова сухожилия может быть частичный (быть разволокнения сухожилия на большом протяжении) или поперечный полный разрыв ахилла. Реже встречаются случаи двухстороннего разрыва ахиллова сухожилия (в течении жизни пациент много занимался спортом, в результате чего в области 5-6 декады происходит дегенерация сухожилия с возможными двойными разрывами).

Если пациент – ведет активный образ жизни, занимается спортом, при этом необходимо сократить сроки реабилитации, то основным методом лечения является хирургическое лечение.

Если не проводить операцию, диапазона движения голеностопного сустава восстановится не полностью. Повреждённое ахиллово сухожилие плохо и бедно кровоснабжается. Шансы на то, что сухожилие срастется без операции – незначительны. Повреждение функции конечности в большинстве случаев приводят к инвалидности.

При этом очень важно в какие сроки выполняется операция после повреждения, и какая методика используется при хирургическом вмешательстве. Запоздалое обращение к хирургу – усложняет лечение. Приходится рассматривать варианты реконструктивных операций (удлинение ахиллова сухожилия — ахиллопластика), а это как правило открытые операции, при которых возрастает риск глубокой послеоперационной инфекции и несостоятельности шва.

Как проходит операция акрытый шов ахиллова сухожилия

Суть операции закрытый шов ахиллова сухожилия заключается в закрытом (с использованием малоинвазивного доступа) прошивании разорванного сухожилия и его фиксации к пяточной кости специальными рассасывающимися материалами (без узловая фиксация), либо прошивание обоих концов разорванного сухожилия и сшивания их между собой.

Читайте также:
Причины болей ахиллова сухожилия по утрам и при беге у детей и их лечение

Обычно подготовка пациента занимает около суток. Мы готовим специальные лангеты, которые иммобилизуют поврежденную нижнюю конечность по передней ее части в положении подошвенного сгибания стопы и коленном суставе. Пациент поступает в клинику, осматривается анестезиологом, при отсутствии абсолютных противопоказаний под спинномозговой анестезией в положении больного лежа на животе проводится операция шов ахиллова сухожилия.

Ранние сроки проведения операции позволяют использовать малоинвазивную методику: закрытый подкожный шов ахиллова сухожилия с использованием системы Парс (аппарат подкожного прошивания). Такая методика позволяет обеспечить надежную фиксацию, избежать послеоперационных осложнений, уменьшить отек в области повреждения, а самое главное сократить сроки и сложность реабилитации и восстановить полную функциональность поврежденной конечности.

Восстановление после операции при разрыве ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие ( лат. tendo calcaneus) или пяточное сухожилие – самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела. Несмотря на это, оно относится к наиболее часто травмируемым сухожилиям.

Проксимальная часть берет свое начало в месте слияния камбаловидной и икраножной мышцы, зона его дистальной фиксации на задней поверхности бугра пяточной кости.

Разрыв ахиллова сухожилия обычно бывает полным. Чаще разрывы происходят при внезапной резкой нагрузке на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке, при резком тыльном сгибании стопы – падение с высоты. При прямой травме режущим предметом может возникнуть частичное повреждение сухожилия. Пациент жалуется на боли в области ахиллова сухожилия.

В момент травмы возникает ощущение удара по сухожилию. На задней поверхности нижней трети голени возникает кровоизлияние, отек. В области разрыва обнаруживается западение. Подошвенное сгибание стопы отсутствует – пациент не может встать на “носочки”

Чаще всего сухожилие рвется в 4-5 сантиметрах от места прикрепления к пяточной кости.

После хирургического лечения

С первых дней назначают лечебную гимнастику, направленную на улучшение кровообращения в области операции, профилактику спаечного процес­са, профилактику тугоподвижности в иммобилизованных суставах и мы­шечных атрофии.

В занятия включают общетонизирующие упражнения для верхних конечностей, плечевого пояса и туловища (статические и динамические), упражнения для неоперированной нижней конечности. Специальные упражнения включают шевеление пальцами стопы, идеомоторные упражнения и движения в тазобедренном суставе.

С 3—4-го дня необходимо изометрическое напряжение трехгла­вой мышцы голени при попытке подошвенного сгибания стопы и разгибания в коленном суставе. Это упражнение следует повторять многократно в течение дня.

Через 3 нед после операции гипсовую повязку заменяют гипсо­вым сапожком на 3 нед, стопе придают менее согнутое положение.

Основной задачей лечебной гимнастики на данном этапе являются восстановление амплитуды движения в коленном суставе, функциональное восста­новление мышц бедра и профилактика атрофии мышц голени.

Уп­ражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку, сидя на стуле. Кроме общетонизирующих упражнений, проводятся спе­циальные: динамические упражнения с сопротивлением, статичес­кие усилия для мышц бедра, изометрические напряжения мышц голени, идеомоторные упражнения.

Через 6 нед. гипсовую повязку снимают, и лечебная гимнастика направлена на восстановление движений в голеностопном суставе, укрепление мышц голени, подготовку к ходьбе.

В первые дни после снятия иммобилизации движения в голеностоп­ном суставе выполняют осторожно, в облегченных условиях: лежа и сидя на стуле (под стопу подведена скользящая плоскость). Упражнения проводят самостоятельно, с самопомощью и помощью реабилитолога.

С 6 по 12 неделю послеоперационная реабилитация характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей.

На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник, который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.

При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Необходимость этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50%.

Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне. Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях.

Читайте также:
Как правильно разрабатывать и разминать ногу после перелома лодыжки

После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом. С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе.

Подошвенное сгибание с сопротивлением Выполняют с 6 недели после операции. Пациент сидит на краю кушетки, ноги, согнутые в коленях, свисают вниз. Такое положение ног уменьшает натяжение ахиллова сухожилия. На стопу больной ноги одевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.

На этом этапе реабилитации дополняют и другими упражнениями. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

Подошвенное сгибание с сопротивлением. Выполняют с 8 недели после операции. Это упражнение выполняют сидя на кушетке, нога, выпрямленная в коленном суставе, лежит на кушетке: в таком положении нагрузка на ахиллово сухожилие выше. На стопу тренируемой ноги надевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.

На этом этапе реабилитации применяют и другие упражнения. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

Упражнения на силовых тренажерах

Для восстановления плантарной флексии и проприоцепции необходимо использовать ходьбу «задом-наперед» на беговой дорожке.

Ходьба назад. Пациент стоит на беговой дорожке задом наперед, т. е. затылком к панели управления, держится руками за поручни. Устанавливают скорость дорожки в 1-2 километра в час и начинают ходьбу назад с перекатом стопы от пальцев к пятке. При этом пациент должен полностью выпрямлять ногу в колене в тот момент, когда стопа будет полностью стоять на беговой дорожке.

Степ-ап упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит перед степом на полу и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, поднимаясь на степ. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер – очень важно следить за тем, чтобы при подъеме на степ не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).

Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы.

Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции, стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и постепенно усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением. Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять, стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям, стоя на одной ноге.

С 12 по 20 неделю после операции является полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответсвует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз. Однако, сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются.

Восстановление силы плантарной флексии: начинают с билатеральной флексии на тренажере в положении сидя (чтобы исключить необходимость балансировки) и постепенно усиливают упражнения вплоть до унилатерального подъема на носке на краю ступеньки.

Читайте также:
Деформирующий артроз лодыжки, его симптомы и лечение

Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировка проприоцепции и баланса производится опять же по прогрессивному типу (обе ноги – одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т. д.

Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения, которые подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью. Следовательно, благодаря этому принципу максимально возможное сокращение мышцы происходит при одновременной полной амплитуде движений (в данном случае активно-пассивных, так как в крайних положениях движения осуществляются за счет тренажера).

Изокинетическое подошвенное и тыльное сгибание стопы. Пациент сидит в кресле биомеханической системы с изокинетическим режимом работы типа HUMAC NORM и выполняет тыльное и подошвенное сгибание стопы. Упражнение тренирует силу мышц, а показатели позволяют оценить эффективность реабилитационной программы. В основе лежит принцип регулируемого и аккомодирующегося сопротивления движениям с постоянной скоростью.

После того как будет восстановлена походка, получена полная амплитуда пассивных движений и нормальная сила мышц, приступают к бегу по подводной беговой дорожке, погружая пациента в воду до уровня груди. Упражнения на таком тренажере позволяют снизить нагрузку за счет уменьшения веса тела.

Объем и интенсивность упражнений, которые пациент выполняет на дому, регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми успехами. Критерием перехода к следующей фазе является в том числе и восстановление способности балансировать на одной ноге, которую сравнивают с контрлатеральной. При этом могут использоваться как тренажеры IMOOVE, COBS в режиме тестирования, так и аппараты NeuroCom.

C 20 по 28 неделю После того, как нормализуется сила и функция трехглавой мышцы голени, пациент приступает к следующей фазе реабилитации, цель которой – возврат к более высокой, чем повседневной, физической активности. В целом все реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подготовить плацдарм для возобновления занятий спортом.

На двадцатой неделе после операции выполняют изокинетическое тестирование в сравнении с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексии, инверсии и эверсии. Предпочтительна именно изокинетическая оценка силы, поскольку она гораздо более точная, чем мануальное изометрическое исследование.

Изокинетическая оценка позволяет реабилитологу получить объективные данные по силе, эффективности и выносливости мышц голени, которые могут использоваться не только как критерий перехода к следующей фазе реабилитации, но и для мониторирования статуса пациента. Если результаты изокинетической оценки составляют не менее 75% от показателей контрлатеральной конечности, и пациент может подняться на носке поврежденной конечности не менее 10 раз, то разрешают приступить к бегу вперед по беговой дорожке. Программа бега должна быть также прогрессивной, начиная с малой скорости и коротких дистанций. Увеличение интенсивности нагрузки регулируется субъективными ощущениями пациента, сам бег должен быть безболезненным.

Продолжают упражнения с сопротивлением, разработку амплитуды и свободы движений, а также изокинетические упражнения, укрепляющие силу и выносливость мышц, отвечающих за плантарную флексию, дорсифлексию, инверсию и эверсию.

В соответствии с требованиями вида спорта приступают к бегу, начиная от простого прямолинейного бега по ровной поверхности и затем, по ощущениям пациента, усложняют упражнения бегом вбок, бегом зигзагом, по фигуре цифры 8, с ускорением и торможением. Эти упражнения можно дополнять эластичным сопротивлением.

Бег приставными шагами с сопротивлением. Пациент одевает на талию петлю длинной эластичной ленты, другой конец которой закреплен к стене. Выполняют бег вбок приставными шагами, растягивая ленту. Возвращаются в исходное положение такими же приставными шагами.

Тренировка баланса стоя на валике (проприоцептивная тренировка). Петлю длиной около 1 метра из эластичной лены крепят к стене на высоте 15 сантиметров от пола. Пациент стоит лицом к стене в 70 сантиметрах от нее, петлю надевают на здоровую ногу, а больной ногой стоят на валике. При этом больная нога слегка согнута в колене. Начинают махи здоровой ногой назад и вбок, стараясь сохранить баланс на больной ноге. В стартовой позиции натяжение ленты – умеренное. При упражнениях следует держать спину прямо, а ноги должны быть разогнуты в коленях.

Сложная проприоцептивная тренировка (тренировка баланса стоя на качающейся платформе) . Пациент стоит на больной ноге на качающейся платформе, здоровая нога согнута в колене. Руками кидают в стенку мяч и ловят его после отталкивания. Упражнение тренирует согласованную работу мышц и способность балансировать.

Трудоспособность восстанавливается через 2, 5 месяца после операции.

К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.

Читайте также:
Как снять отек после перелома лодыжки в домашних условиях

Наиболее эффективно проводить курс восстановления в реабилитационном центре, где весь процесс контролируется специалистами.

Операция по пластике ахиллова сухожилия: техники сшивания, сроки реабилитации

Пластика ахиллова сухожилия требует от врача не только чётких представлений об анатомии и гистологии сухожилия, но об основе и принципах тендопластики (реконструкции сухожилия). Операции на сухожилии делаются для восстановления его целостности или утраченной функции.

Операции на сухожилиях

Оперативное вмешательство

Оперативное вмешательство малоинвазивным методом

Виды пластических операций на сухожилии:

  • Сухожильный шов – операция, во время которой оно просто сшивается. Тактика используется при разрыве или разрезе сухожилия. Шовный материал при пластике ахиллова сухожилия используют нерассасывающийся (шёлк, полипропиленовые нити).
  • Тендопластика – операция по исправлению патологий строения биологическими материалами. Используется лоскут ткани в качестве заплатки. Такой вид операции необходим для исправления старых травм, когда, по сути, сшивать уже нечего, а восстановить целостность связки необходимо.
  • Удлинение сухожилия – операция необходима для детей с ДЦП и взрослых с крепитирующим тендвагинитом ахилла. Зачастую при таких патологиях укорачивается ахиллово сухожилие, что лишает пациента возможности ходить или бегать.
  • Укорочение сухожилия. Такая операция необходима при переломах костей лодыжки, когда сухожилия растягивается под действием механической силы. Иногда такой метод используют для лечения косолапости у детей.
  • Транспозиция – эта операция направлена на восстановление функции нижней конечности при несостоятельности пяточной кости как места прикрепления сухожилия. Иногда пяточную кость заменяют на пластиковый (редко) или титановый имплантат.

Выбор техники сшивания сухожилия

Врач проверяет ногу после операции

Врач проверяет ногу после операции

Каждый хирург выбирает подходящий метод реконструкции, учитывая состояние здоровья пациента и особенности патологии. Существует несколько способов сшивания связок:

  • Сухожильный шов ахилла – это обычный шовный вид операции, который показан при первичных разрывах связки, когда состояние обоих концов ахилла достаточно хорошее. Есть вариант первичного шва, выполняемый в первые 10-12 дней после травмы. Поздний шов применяется редко, только после иссечения наркотизированных тканей и уменьшения отёка прилегающих тканей.
  • Отсроченный сухожильный шов – накладывают от 12 до 1,5 месяцев после получения травмы.

При несостоятельности концов сухожилия и невозможности их соединения используют метод одноэтапной или двухэтапной тендопластики.

В зависимости от характера травмы врачи используют и закрытые сухожильные швы. Такой вид пластики имеет самый короткий срок восстановления, но его использование оправдано в первые 24 часа после травмы.

Тактика пластики ахиллова сухожилия по Чернавскому

Восстановление после операции

Восстановление после операции

Такая пластическая операция используется при застарелых разрывах, которые либо лечились консервативным путём, либо не были диагностированы. Пластика ахилла по Чернавскому зачастую применяется для лечения пациентов, имеющих в анамнезе серьёзную травму. Как правило, они жалуются на слабость голеностопного сустава, перемежающуюся хромоту, слабость мышц голени т.д.

В основе метода лежит выкраивание кусочка сухожилия (лоскута) из вышележащей части связки. В ходе операции лоскут перебрасывается на другой участок по типу мостика и пришивается. Такой метод очень сложно реализовать при размере дефекта более 3-4 см.
Для устойчивого результата после операции накладывают гипсовую лангету от кончиков пальцев до бугристости большеберцовой кости (чуть ниже коленного сустава). Ее необходимо носить около месяца.

После снятия лангеты больному необходимо носить обувь на 6-7 см каблуке. Еженедельно высоту каблука необходимо уменьшать на 1 см.

Сложность выполнения пластики по Чернавскому в том, что увеличивается толщина ахилла в нижней части и уменьшается в верхней. Конечно, для восстановления функции конечности этого достаточно, но для спортивной карьеры или активной жизни выбор такой тактики не совсем оправдан. Лучше выбирать виды реконструкции с двумя лоскутами по Lindholm или использовать материал из синтетических волокон.

Стоимость таких оперативных вмешательств намного выше, но их результат для восстановления трудоспособности ахилла впечатляет.

Сроки реабилитации при пластике ахилла

Сроки реабилитации после травмы и операции зависят от множества факторов.

Благоприятные факторы Неблагоприятные факторы Крайне неблагоприятные факторы
Характер поверхностной раны на коже Рана с чёткими краями, не загрязнена. Признаков отмирания тканей нет. Есть признаки ушибленной раны, некоторые участки ткани имеют признаки некроза, есть отёк окололежащих тканей без признаков нарушения кровообращения. Сочетанный перелом костей нижней конечности. Усугубляет положение позднее оказание первой медицинской помощи. Наличие сопутствующих заболеваний обмена веществ (Сахарный диабет и т.д.).
Динамика заживления раны Рана заживает самостоятельно первичным натяжением без посторонней помощи. Рана большая, заживает после оперативного вмешательства. Рана большая, некоторый процент ткани пришлось удалить из-за его нагноения.
Анамнез заболеваний на сухожилии Заболевания сухожилия не были диагностированы. Нечастые травматические повреждения, отсутствие оперативных вмешательств. Хронические дегенеративные заболевания, оперативные вмешательства на связках.
Состояние суставов на ноге Без патологии. Есть признаки артроза. Наличие ревматоидного артрита в стадии обострения.
Предположительные сроки реабилитации Около 3-х мес. От 3-х до 5 мес. До 6 мес.
Читайте также:
Как сделать компресс на голеностоп при растяжении и вывихе ноги

Сроки госпитализации и реабилитации после травмы сухожилия зависят исключительно от состояния мышечно-связочного аппарата на момент операции и от выбранной тактики лечения.

В г. Киев на ул. Чернышевского располагается медицинский центр «Эспина плюс», который занимается реабилитацией больных с травмами нижних конечностей. Центр имеет множество положительных отзывов как по работе с детьми, так и взрослыми любого возраста.

Сроки полного восстановления работоспособности сухожилия на 80% зависят от тактики лечения.

Сроки после оперативного лечения разрывов сухожилия в два раза короче, чем после консервативного метода лечения. Поэтому при отсутствии противопоказаний не бойтесь выбирать оперативный метод лечения, цена здоровья намного выше риска осложнений от этого метода лечения.

Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия

Оптимальный вариант лечения для каждого отдельного пациента с разрывом ахиллова сухожилия (РАС) до сих пор неизвестен. Частота повреждений ахиллова сухожилия растет и в настоящее время составляет от 6 до 55/100 000 жителей. Типичным пациентом является физически активный мужчина в возрасте сорока лет, а так как реабилитация длительная и трудоемкая, то необходимы основательные знания о том, как оптимизировать лечение для каждого пациента.

Этапы реабилитации

Реабилитацию после РАС можно разделить на четыре этапа:

  • Фаза контролируемой мобилизации (0-8 недель).
  • Фаза ранней мобилизации (6-11 недель).
  • Фаза поздней мобилизации (10-15 недель).
  • Возвращение в спорт (3-12 месяцев).

Предполагается, что решение, когда пациент может переходить из одной фазы в другую, должно приниматься на основе его выздоровления и времени, прошедшего с момента травмы. Боль после РАС, как правило, не является проблемой, но дозирование активности необходимо контролировать, чтобы избежать повторных травм. Отеки и/или боль в нижней части ноги часто являются признаком слишком большой физической активности и/или слишком медленного восстановления.

Фаза контролируемой мобилизации

В этой фазе травмированная стопа удерживается в положении подошвенного сгибания. Кроме того, в течение 6-8 недель после травмы необходимо использовать гипсовую лангету или ортез. Согласно многим современным протоколам реабилитации через две недели (при использовании ортезов) после травмы в программу лечения вводятся контролируемые упражнения, ориентированные на подошвенное сгибание стопы. Тыльное сгибание стопы (как активное, так и пассивное) должно быть ограничено в течение этой фазы, чтобы предотвратить удлинение и повреждение сухожилия.

Фаза ранней мобилизации

Ходьба без ортеза обычно начинается в этой фазе. Крайне важно осознавать как важность достаточной нагрузки на сухожилие, так и то, что риск повторного разрыва является наибольшим именно в этой стадии. Растягивать сухожилие на этом этапе не рекомендуется, чтобы предотвратить его удлинение. Однако можно начинать выполнять активную (без весовой нагрузки) дорсифлексию стопы. Ниже представлен общий реабилитационный протокол для этой фазы.

Друзья, 24-25 апреля в Санкт-Петербурге в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Георгия Темичева «Голеностопный сустав и стопа (Блок 3)». Узнать подробнее…

Фаза ранней мобилизации (занятия с физическим терапевтом 3 раза в неделю, выполнение домашних заданий)

Программа упражнений

  • Занятия на велотренажере.
  • Упражнения на восстановление амплитуды движений голеностопного сустава.
  • Укрепление мышц голени с использованием эластичной ленты.
  • Подъемы пятки с нагрузкой 25-50% от массы тела.
  • Подъем на носках (сперва на двух ногах, затем на одной).
  • Тренировка ходьбы.
  • Упражнения на баланс.
  • Жим ногами.
  • Сгибания/разгибания голеней.
  • Упражнения для стопы.

Если пациент удовлетворяет критериям 5-ти подъемов на носок на одной ноге на 90% высоты, то можно начинать

  • Билатеральные прыжки на месте.
  • Осторожный бег трусцой на месте.

Кроме того, в этой фазе полезно использовать компрессионный трикотаж, чтобы предотвратить отек голени.

Фаза поздней мобилизации

Цель этой фазы-подготовить конечность к более сложной деятельности. Примерами упражнений являются подъемы на носок на одной ноге, а также бег трусцой и прыжки.

Возвращение в спорт

Прежде чем вернуться к спорту, следует использовать батарею тестов для оценки силы, выносливости и производительности во время выполнения прыжков.

Восстановление икроножной мышцы

Краткосрочный и долгосрочный дефицит восстановления

Одной из важных целей, которую необходимо достичь на ранних этапах реабилитации, является выполнение подъема пятки (подъемов на носок) стоя на больной ноге. Первым этапом на ранней стадии реабилитации может стать выполнение по крайней мере 20 стандартизированных подъемов на носки с нагрузкой 50% от массы тела.

Читайте также:
Распухла нога в щиколотке и болит: что делать и как лечить

Удлинение сухожилия после его разрыва влияет на высоту подъема пятки при выполнении подъемов на носок на одной ноге. Примечательно, что у большинства пациентов работоспособность икроножной мышцы полностью не восстанавливается. Например, есть данные восстановление икроножной мышцы занимает много времени, а увеличение высоты подъема пятки поврежденной конечности может растянуться на 7 лет после травмы.

Влияние пола

Есть некоторые свидетельства того, что женщины и мужчины по-разному реагируют, когда их лечат одними и теми же методами. Различия наблюдаются в симптомах и высоте подъема пятки. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать вывод о том, следует ли лечить мужчин и женщин одними и теми же способами, и сохраняются ли предполагаемые различия во времени.

Влияние удлинения сухожилия

Независимо от лечения с хирургическим вмешательством или без него, ахиллово сухожилие удлиняется в процессе заживления. Удлинение сухожилия оказывает влияние на высоту подъема пятки при подъемах на одной ноге, а также на активность икроножной мышцы. Более того, кинематические переменные зависят от удлинения сухожилия, в то время как кинетические переменные остаются неизменными. Минимизация удлинения сухожилия во время реабилитации имеет большое значение для восстановления икроножной мышцы.

Влияние возраста

Пожилой возраст, по-видимому, связан с уменьшением возможностей для восстановления икроножной мышцы, но индивидуальные различия имеют решающее значение. Причины дефицита восстановления икроножной мышцы у пожилых людей до конца не известны, но они могут быть связаны со снижением способности к ремоделированию сухожилий из-за процесса старения. Однако следует помнить, что если при длительном наблюдении за пациентом происходят небольшие положительные изменения, то это может иметь значение, так как пациенты стареют.

Влияние восстановления икроножной мышцы на ходьбу, бег трусцой и прыжки

Дефицит высоты подъема пятки после разрыва ахиллова сухожилия, по-видимому, влияет на биомеханику голеностопного сустава во время ходьбы, бега трусцой и прыжков. Воздействие является наибольшим во время выполнения прыжковых задач. Ожидается, что раннее увеличение высоты подъема пятки будет иметь большое значение для восстановления биомеханики голеностопного сустава во время сложных нагрузок.

Предикторы функции и симптомов

Раннее восстановление выносливости икроножной мышцы и функции вместе с более молодым возрастом являются сильными предикторами хорошего восстановления икроножной мышцы, в то время как высокий индекс массы тела является предиктором большего количества симптомов и медленного восстановления после разрыва ахиллова сухожилия.

Возвращение в спорт после разрыва ахиллова сухожилия

Существует потребность в индивидуализированных критериях безопасного возвращения к занятиям спортом после РАС, а также понимание того, что другие суставы (кроме голеностопного) могут подвергаться увеличивающейся нагрузке, чтобы компенсировать уменьшение нагрузки на поврежденное сухожилие. Влияние постоянного дефицита на восстановление икроножной мышцы в долгосрочной перспективе требует дальнейшего изучения.

Подводя итог, можно сказать, что существует острая необходимость в продолжении исследований в этой области, чтобы иметь возможность оптимизировать и индивидуализировать реабилитацию таких пациентов.

Разрыв Ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине.

Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:100 000). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчин 30-40 лет, эпизодически занимающихся спортом.

Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.

Анатомия ахиллова сухожилия.

Ахиллово сухожилие является самым крупным и мощным сухожилием человеческого тела и формируется путём слияния сухожилий камболовидной мышцы, латеральной и медиальной головки икроножной мышцы. Кровоснабжение осуществляется ветвями задней большеберцовой артерии.

Симптомы разрыва ахиллова сухожилия.

При разрыве ахиллова сухожилия пациенты часто говорят о том что они услышали щелчок или треск, с последующей острой болью по задней поверхности нижней трети голени. Сразу после травмы нормальная ходьба становится невозможной, больной не может встать на мысок больной ноги. Через некоторое время появляется отёк и кровоподтёк в месте разрыва распространяющийся на пяточную область.

Читайте также:
Что показывают МРТ и КТ диагностика голеностопа спортсменов

Диагностика разрыва ахиллова сухожилия.

После сбора анамнеза с указанием типичного механизма травмы приступаем к осмотру. Помимо отёка и кровоподтёка важным диагностическим критерием является угол который расслабленная стопа принимает в положении сгибания в коленном суставе до 90 ° по сравнению со здоровой стороной. В норме этот угол составляет 15-25° и он одинаков с обеих сторон.

При пальпации часто удаётся обнаружить дефект, увеличивающийся при тыльном сгибании стопы.

Определяется значительное снижение силы подошвенного толчка, однако небольшая часть силы может сохраняться за счёт сохранных мышц синергистов. Провокационный тест (тест Томпсона, Thompson) является одним из немногих функциональных тестов, имеющих реальное практическое применение при разрывах Ахиллова сухожилия.

В хронических случаях определяется атрофия мышц голени (камболовидной и икроножной), но дефект часто не определяется уже через 1-2 недели после травмы, так как он заполняется грануляционной тканью. Сила подошвенного толчка при этом не восстанавливается, так как длина ахиллова сухожилия значительно увеличивается, что делает невозможной передачу тяги икроножной мышцы.

Клинический осмотр и применение диагностических тестов позволяют точно установить диагноз у 70% больных. На помощь специалисту приходят такие методы как сонография (УЗИ) и МРТ. Сонография – очень точный, быстрый, малоинвазивный и дешёвый метод диагностики разрывов ахиллова сухожилия – но только в руках опытного специалиста. Позволяет отличить частичные и полные разрывы.

Опытный специалист может быть с успехом заменён на качественное программное обеспечение и использование высокопольного МРТ.

Необходимо отметить, что несмотря на высокую разрешающую способность и общедоступность, кажущуюся простоту клинической картины, разрывы ахиллова сухожилия не диагностируются своевременно у 25% пострадавших. По этой причине следует уделять особенно пристальное внимание всем пациентам, с жалобами на слабость подошвенного толчка и нарушение походки, особенно если травма произошла за несколько недель до обращения.

Лечение разрывов ахиллова сухожилия.

Более подробно вопросы лечения разрыва ахиллова рассмотрены в этой статье: разрывы ахиллова сухожилия мифы и легенды.

Консервативное лечение является основным видом лечения у пациентов пожилого возраста, пациентов с невысокими физическими запросами. В последнее время в литературе появились указания на то, что консервативное лечение мало уступает по своим отдалённым результатам оперативному, а главное, характеризуется отсутствием риска инфекционных осложнений. Причём лучшие результаты получены в группе пациентов, которым выполнялось функциональное ортезирование а не гипсовая иммобилизация. Минусами консервативного лечения считается более выраженная слабость подошвенного толчка и более длительный период реабилитации по сравнению с оперативным лечением. Наиболее удобно использовать брейс с регулируемым углом голеностопного сустава.

Нагрузку при таком виде иммобилизации можно давать непоследственно после травмы, но в эквинусном положении стопы и с дополнительной опорой на костыли.

Несмотря на результаты последних исследований, показавшие хорошие и отличные результаты грамотного консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, оперативное лечение по- прежнему остаётся наиболее популярным и широко распространённым в группе молодых и активных пациентов. Существует множество модификаций операций, используемых для сшивания ахиллова сухожилия, многие из которых уже утратили свою актуальность. В настоящее время при разрывах давностью до 3 месяцев выполняется открытый шов сухожилия конец в конец с использованием шва Краков или любого другого полициклически стабильного и надёжного блокируемого сухожильного шва. Необходимо помнить о необходимости ушивания паратенона, с целью восстановления нормального кровоснабжения сухожилия.

Различные модификации чрескожного шва, в том числе с использованием специальных направителей, и под УЗИ контролем, сопровождаются более высоким риском повреждения сурального нерва и риском повторного разрыва по сравнению с открытым швом. В настоящее время рассматривается возможность использования миниинвазивного-открытого шва, когда вдоль сухожилия выполняется несколько небольших 1 см разрезов через которые можно непосредственно визуализировать само сухожилие, вероятность повреждения икроножного нерва при этом сводится к минимуму, одновременно сохраняются все плюсы “закрытой методики”, такие как низкий риск инфекционных осложнений, менее выраженный рубцовый процесс и сохранение собственной биологии, а так же самый низкий риск повторных разрывов среди всех методик.

Для открытого сшивания ахиллова сухожилия может быть использован как традиционный параахиллярный или Z-образный доступ так и менее инвазивные поперечные доступы или модификации параахиллярных.

Определённый интерес представляют малоинвазивные методики с использованием современных шовных материалов, таких как Speed bridge, позволяющая получить прочную безузловую фиксацию сухожилия непосредственно к пяточной кости при помощи якорных фиксаторов (https://www.arthrex.com/resources/video/hzc7c9KtFEW9IwFKVPT-4Q/achilles-midsubstance-speedbridge-repair). Также методика Speed Bridge применяется при отрывах сухожилия от пяточной кости, послеподготовки небольшой площадки 22 см на пяточной кости в неё устанавливаются 4 якорных фиксатора, между которыми натянута прочнейшая лента, которая плотно прижимает сухожилие к новому месту прикрепления. Данный тип фиксации настолько надёжен, что позволяет пациенту ходить уже через 14 дней после операции!

Читайте также:
Как правильно научиться наступать на ногу после перелома лодыжки

В случае застарелых разрывов, когда восстановление функции сухожилия невозможно без восстановления нормальной длины сухожилия, применяются различные методики сухожильной пластики. К ним относится

Осложнения разрыва ахиллова сухожилия.

Осложнениями консервативного лечения считается более высокий риск повторного разрыва и сращение с удлиннением, приводящее к слабости подошвенного толчка. Однако последние исследования в данной области показали что своевременное и грамотное консервативное лечение редко сопровождается данными видами осложнений и сравнимо по своей эффективности с оперативными методами. Самое важное, чтобы концы сухожилия при УЗИ исследовании, соединялись в положении подошвенного сгибания стопы. Если один из концов сухожилия “загибается” или “цепляется” за паратенон, то между концами сухожилия всё равно останется зазор 5-10 мм, что не даст ему нормально срастись, в этих случаях предпочтительнее использование открытых и полу-открытых методов хирургического лечения.

К осложнениям хирургического лечения относятся прежде всего инфекционные осложнения, наблюдающиеся в 5-10% случаев. Такой высокий риск обусловлен прежде всего бедным кровоснабжением области вмешательства. Практика показывает что чем меньший доступ, и чем меньше травматизация мягких тканей происходит во время операции, тем меньше риск.

В случае если разрыв ахиллова сухожилия не был своевременно диагностирован, а также в случаях когда разрыв происходит на фоне уже существующей тенопатии, хирургическое лечение обязательно.

Клинический пример лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия.

С момента травмы прошло 3 недели. Разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован своевременно, в связи с чем произошло его сращение со значительным удлинением. Функция ходьбы при этом была в значительной мере нарушена за счёт практически полного отсутствия силы подошвенного толчка.

Дефект ахиллова сухожилия при этом пальпаторно не определялся.

При клиническом обследовании определяется положительный тест Томпсона. При сжатии икроножной мышцы со стороны повреждения плантарфлексия отсутствует. При сжатии икроножной мышцы со здоровой стороны определяется отчётливая плантарфлексия с амплитудой 30°.

Положительный тест пассивной плантарфлексии стопы. В положении сгибания в коленном суставе 90 °, плантарфлексия стопы со стороны повреждения отсутствует, с неповреждённой стороны плантарфлексия составляет 15°.

Пассивная плантарфлексия отсутствует и в нейтральном положении коленного сустава и стопы.

Было принято решение о выполнении оперативного вмешательства – открытый шов ахиллова сухожилия по Кракову.

Был использован классический медиальный параахиллярный доступ к сухожилию.

Паратенон и эпитенон бережно отслаиваются от ткани сухожилия при помощи сосудистых ножниц, в дальнейшем область шва сухожилия укрывается ими для лучшего кровоснабжения и уменьшения спаечного процесса между ахилловым сухожилием и окружающими мягкими тканями и кожей.

При ревизии определяется значительный дефект ахиллова сухожилия заполненный грануляционной тканью (на протяжении 5 см), что объясняло отсутствие возможности пальпировать дефект.

Грануляционная ткань удалена.

Проверяется возможность сопоставить освежённые концы сухожилия без использования тенопластики.

Выполнен шов ахиллова сухожилия по Кракову с четырьмя ярусами петель. Данный вид блокируемого шва обеспечивает максимально возможную механическую прочность соединения.

Область шва укрыта эпитеноном.

Проведено ушивание паратенона.

В послеоперационном периоде проводилась реабилитация с использованием брейса с регулируемым углом голеностопного сустава. Стопа была фиксирована в крайнем эквинусном положении 2 недели с момента травмы, дозированная нагрузка разрешена непосредственно после операции. В течении последующих 4 недель проводилось постепенно выведение стопы до нейтрального положения. С 6 недели разрешена ходьба с полной нагрузкой без дополнительной опоры, но в брейсе. Переход на обычную обувь через 12 недель после операции. Достигнут отличный клинический результат – пациент вернулся к любительскому спорту.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв ахиллова сухожилия и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом ахиллова сухожилия, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: