Опухоль бедренной кости: проведение прокола и характеристика пунктатов

Опухоли костей и суставов

Опухоли были известны человечеству давно, но только с развитием патологической анатомии, гистологии и особенно рентгенологии опухоли костей были выделены в отдельный раздел. В 1922 Кодмен (США) собрал большой рентгенологический материал из опухолей костей, впервые его систематизировал и классифицировал.

Опухоли — это новообразования, возникающие из клеток структурных элементов кости (надкостницы, хряща, костного мозга, сосудов и т.п.) как органа. Чтобы включить опухоль в определенную группу, нужно, чтобы совпадали ее клинический, рентгенологический и гистологический диагнозы.

Существует много классификаций опухолей. Большинство из них основано на распределении опухолей по тканевому происхождению и гистологической структуре. Опухоли костей могут быть первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные. В отдельную группу выделяют пограничные процессы в костях, из которых могут возникать вторичные злокачественные опухоли, и опухолевидные (костно-хрящевые экзостозы, фиброзная дисплазия, болезнь Оллье, Педжета, неостеогенная фиброма, эозинофильная гранулема, дермоид).

Хондрома и остеогенная саркома

Причины опухолей костей и суставов

Есть много теорий возникновения опухолей, однако истинной этиологии первичных опухолей костей нет. Наблюдениями установлено, что опухоли костей возникают в зонах быстрого роста и повышения обменных процессов, а поэтому увеличение количества костных опухолей в последнее время связывают с акселерацией населения (М. М. Трапезников, 1981).

Вследствие нарушения эмбриогенеза определенные участки скелета отстают или задерживаются в своем развитии. Они отличаются от нормальных тканей условиями кровоснабжения, иннервации, обменных процессов и т.д.. При одних условиях эти очаги дисплазии приспосабливаются и существуют в организме много лет, постепенно приобретают свойства зрелой ткани (например, оссификация хрящевых очагов при болезни Оллье), при других — они живут автономно. Теряя связь с основной тканью (костной), очаги развиваются и приобретают новые свойства и структуры (например, те же хрящевые очаги при болезни Оллье перерождаются в хондросаркому). Кроме этого, эмбриональная ткань очень чувствительна к различным канцерогенным факторам внешней среды, которые могут влиять на диспластические очаги, а также способствовать возникновению опухолевого процесса.

По данным М. В. Волкова с соавт. (1968), механическая травма может быть не только моментом для выявления скрытого течения опухоли, но и фактором, который провоцирует автономный рост недифференцированных клеток организма. Среди детей, которые лечились в ЦИТО с остеогенной саркомой, 50% перенесли травму.

Признанной является канцерогенная теория (Л. М. Шабад, 1957), которая объясняет возникновение опухолей под влиянием экзогенных бластомогенных факторов (ионизирующего излучения, остеотропных химических и физических факторов, радиоактивного стронция и т.д.), а также эндогенных веществ, особенно продуктов жизнедеятельности организма.

Симптомы и диагностика опухолей

Доброкачественные опухоли клинически себя, как правило, не проявляют и не влияют на общее состояние человека. Исключением является остеоидостеома, которая, вырастая в костно-мозговой полости, сопровождается болью, нарушением сна, аппетита, что истощает больного. Иногда доброкачественные опухоли большого размера могут сжимать прилегающие сосуды или нервы, вызывая боль и нарушение кровообращения. Если опухоли расположены около суставов, они могут ограничивать амплитуду движений. В большинстве случаев доброкачественные опухоли небольшого размера являются случайной находкой, а остеобластокласту иногда диагностируют при патологическом переломе пораженной кости. Доброкачественные опухоли локализуются преимущественно в метаэпифизарных участках, имеют четкие контуры, безболезненны и не дают метастазов.

При остеоме и остеохондроме пальпацией определяют твердый, неподвижный и не болезненный, гладкий или бугристый новообразование на кости с нормальными окружающими тканями. Существенным в диагностике является интенсивность роста опухоли —доброкачественные растут медленно, а ускоренный рост (после травмы) за короткое время может указывать на малигнизацию доброкачественной опухоли.

Основным в диагностике опухолей является рентгенологическое исследование, с помощью которого определяют локализацию, форму и размеры опухоли, ее характер, происхождение и степень изменений в структуре кости. Главными признаками доброкачественной опухоли являются: четкость контуров, сохранение коркового вещества и отсутствие периостальной реакции. Иногда характер опухолей трудно определить. Если рентгенологическая диагностика остеомы или остеохондромы не вызывает затруднения, то иногда можно спутать остеобластокластому с фиброзной дисплазией, а фиброзно-хрящевую дисплазию с энхондромой. В этих случаях диагноз уточняют цитологически (пункцией) или гистологически (биопсией).

Злокачественные опухоли

В Украине среди всех опухолей первичные опухоли костей составляют 1,2% у мужчин и 0,9% — у в женщин. Клинически проявляются как местными, так и общими изменениями в организме больного. Жаль, что в большинстве случаев больные обращаются к врачу по причине боли, когда опухолевый процесс распространяется за пределы кости на прилежащие мягкие ткани. Злокачественные опухоли характеризуются инфильтративным ростом, отсутствием границы между опухолью и здоровыми тканями.

По мере прогрессирования роста опухоли боль увеличивается, особенно ночью, и становится постоянной. Процесс особенно быстро прогрессирует при остеогенной саркоме. Возникает анталгическая контрактура и нарушение функций конечности, местная припухлость и характерный признак злокачественной опухоли — расширение венозной сетки на коже в виде головы медузы. При пальпации области опухоли обнаруживают локальную гипертермию, «плюс-ткань», которая, как правило, неподвижная, без четких контуров и иногда очень болезненная. Опухоль, которая пальпируется, является признаком перехода процесса из кости на близлежащие ткани. Если рост опухоли и деструкция кости бурные, размеры опухоли увеличиваются, может возникнуть патологический перелом. Опухоль может прорастать в мягкие ткани и добираться на поверхность кожи. Злокачественные опухоли вызывают общие изменения в организме больного, боль, плохой сон и аппетит, изнуряющие больного. Больной худеет, появляется анемия, общая слабость. Поражаются регионарные лимфатические узлы и появляются метастазы опухоли в легких и других органах, которые приводят к смерти больного.

Лабораторная диагностика опухолей костей

В отличие от доброкачественных опухолей, при злокачественных возникают изменения со стороны крови и особенно они выражены в запущенных случаях. Как правило, увеличивается СОЭ, лейкоцитоз, относительное количество лимфоцитов и моноцитов. Уменьшается общее количество протеина и альбуминов с относительным увеличением содержания глобулинов. При распаде опухоли снижаются показатели всех белковых фракций. При миеломной болезни выявляют лейкопению, анемию, тромбоцитопению и увеличенную СОЭ.

Читайте также:
Массаж и другие способы реабилитации при переломе шейки бедра: ЛФК, физиотерапия, диета, медикаментозная поддержка и психотерапия

В связи с тем, что злокачественные опухоли разрушают соединительнотканные образования, включающие сложные белково-углеводные комплексы, заслуживают внимания биохимические исследования для определения содержания муко- и гликопротеидов, сиаловых кислот, которык в сыворотке крови резко увеличиваются.

Повышается также уровень щелочной фосфатазы, особенно при остеогенной саркоме. При интенсивном разрушении кости в сыворотке крови увеличивается количество кальция и уменьшается содержание негемоглобинового железа. Очень важным является определение гексокиназы — фермента, указывающего на максимальную скорость гликолиза при злокачественных опухолях. У здоровых людей гексокиназа в сыворотке крови отсутствует, в то время как при злокачественных опухолях даже на ранней стадии ее обнаруживают у 78% больных.

Рентгенологическое исследование является основным средством в диагностике злокачественных опухолей. Несмотря на значительную вариабельность рентгенологических данных при злокачественных опухолях костей, они имеют некоторые общие признаки. Вследствие деструкции костной ткани обнаруживают нечеткую и неоднородную структуру опухоли и отсутствие границы между опухолью и здоровой участком кости. Быстро появляются поражения и признаки разрушения коры кости, характерные краевые «крыши Кодмена» как реакция надкостницы. При остеогенной саркоме лучистые иглообразные спикулы ее направлены в сторону мягких прилегающих тканей, а позже — размещены в них в опухоли.

Радионуклидное исследование с помощью остеотропных радионуклидов (технеция, стронция и т.д.) является наиболее ранним способом диагностики злокачественных опухолей — в рентгенологической стадии. По месту накопления радионуклида судят о локализации и размервх поражения, окончательном происхождении опухоли.

Наиболее точным средством в диагностике опухолей является морфологическое исследование биопсийного материала, добытого с помощью инцизионной биопсии или трепанбиопсии; гистологическое исследование является основным в диагностике характера опухолей. Менее информативным является цитологические исследование пунктата — возникают диагностические ошибки потому, что иногда опухолевых клеток не находят.

Следует указать, что не все опухоли встречаются одинаково часто. Среди доброкачественных опухолей чаще всего наблюдаются остеобластокластома и хондрома, а среди злокачественных (по М. М. Трапезникова, 1981) — остеогенная саркома (30-35%), миеломная болезнь (до 35%), хондросаркома (13-15%), опухоль Юинга (7-10%).

Основные принципы лечения опухолей

Больные с доброкачественными опухолями, как правило, лечатся в ортопедических отделах, со злокачественными — в онкологических диспансерах и институтах. Применяют оперативные методы, лучевую терапию и химиотерапию. Оперативное лечение является основным как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях.

Лечение доброкачественных опухолей

Доброкачественные опухоли удаляют оперативно в плановом порядке. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации, характера и размеров опухоли. Старейший способ операции — это экскохлеация опухоли острой ложкой Фолькмана, которую применяют при локальной доброкачественной опухоли, расположенной в кости центрально. Образовавшуюся полость тампонируют кусочком мышцы на ножке или пломбируют костным трансплантатом. Опыт показывает, что экскохлеация не может быть радикальной операцией, а после нее бывают рецидивы, а также малигнизация опухолевого процесса, особенно после экскохлеации очага остеобластокластомы и хондромы. Поэтому при доброкачественных опухолях целесообразно применять радикальную операцию — резекцию кости в пределах здоровых тканей. Если опухоль расположена поверхностно, проводят краевую резекцию с обязательным удалением в пределах здоровой кости широкой основы (остеомы, остеохондромы). Очень важно удалить остеохондрому вместе с мягкотканной капсулой, которую не следует вскрывать, чтобы сохранить абластичность.

При центрально расположенных небольшого размера остеобластокластомах проводят радикальную операцию через краевую резекцию, а при больших размерах сегментарную резекцию кости. Образованный дефект заполняют ауто, аллотрансплантатом. Сегментарную резекцию без замещения дефекта проводят на малоберцовой кости и ребрах.

Учитывая то, что у детей остеобластокластома не прорастает в эпифизарный хрящ, операцию проводят внесуставно, и поэтому анатомический и функциональный результаты всегда хорошие. При тотальном поражении суставного конца кости у взрослых приходится удалять его с замещением соответствующего размера алотрансплантатом «полусуставом», восстановлением мест прикрепления мышц и пластикой связь или применять эндопротезирование. Отдаленные последствия таких операций даже через много лет вполне удовлетворительные.

Лечение злокачественных опухолей

При выборе метода лечения таких больных целесообразно учитывать классификацию по системе ТЕМ (Т — распространение первичной опухоли, N — состояние регионарных, а при некоторых локализациях и юкстарегионарних лимфоузлов, М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов). К этим компонентам добавляются цифры, означающие степень распространения злокачественного процесса —ТО, ТІ, Т2, ТЗ, Т4; N0, N1, N2, N3, N4; М0, МВ. Во всех случаях диагноз подтверждается гистологически или после операции.

Показания к оперативному лечению и объем вмешательства зависят от характера (гистологического строения), локализации и распространения опухоли, состояния лимфоузлов и т.д. Если есть метастазы, оперировать больного нецелесообразно.

На ранних стадиях злокачественного опухолевого процесса применяют органосохраняющие операции — радикальную резекцию кости с костной пластикой или эндопротезирование, но в комплексе с рентгено- и химиотерапией. При остеогенных саркомах и хондросаркоме применяют ампутацию или экзартикуляцию. Если эти опухоли локализуются в проксимальном отделе бедренной кости или костях таза, особенно при литической форме остеосаркомы, быстро метастазируют, больных не следует оперировать. Не оперируют также саркому Юинга и ретикулосаркому потому, что они хорошо поддаются рентгенотерапии и лечению цитостатическими средствами. Ампутация при ретикулосаркоме не имеет преимуществ.

Вследствие метастазирования рака из вторых органов (простаты, желудка, молочной железы) очень часто встречаются патологические переломы длинных костей. В этих случаях рассчитывать на срастание костей нельзя, и поэтому целесообразно провести резекцию пораженной кости с интрамедуллярным остеосинтезом и замещением дефекта кости заготовленным во время операции акрилоксидом (эндопротезом) или костным трубчатым трансплантатом. Это позволяет больному быстро активизироваться и ходить с помощью костылей, несмотря на плохой прогноз.

Читайте также:
Как и чем лечить коксартроз, стадии и степени болезни бедра

Лучевая терапия

Доказано, что к рентгеновскому излучению чувствительны доброкачественные опухоли, такие как остеобластокластома и ангиома, а среди злокачественных опухоль Юинга, ретикулосаркома и миелома. Поэтому для последних методом выбора является лучевая терапия как самостоятельный метод лечения.

Цель лучевой терапии — остановка роста опухоли. Под влиянием рентгенотерапии тормозится и останавливается рост опухоли. Разрушительное действие гамма-излучения даже при остеогенной саркоме позволяет получить тормозной и склерозирующий эффект. Но лучевая терапия вредно действует на здоровые ткани, прилегающие к опухоли, и на организм больного в целом. Поэтому ее следует применять осторожно и в процессе лечения следить за состоянием крови. В случае необходимости переливают кровь, назначают витамины и препараты, которые стимулируют кроветворение и т.д.. При некоторых злокачественных опухолях лучевую терапию проводят как предоперационную подготовку больного.

Химиотерапия

Известно, что на сегодня нет патогенетической лекарственной терапии по поводу опухолей, но широко используются цитостатические средства как вспомогательный метод лечения в пред- и послеоперационном периодах или в комбинации с лучевой терапией.

Цитостатические препараты применяют также при диссеминированных формах злокачественных опухолей, чтобы продлить жизнь больного. Способы применения: внутривенно, через рот, а также путем артериально-венозной перфузии. Преимуществом перфузии является то, что одномоментно можно применить большие дозы химиопрепарата без токсического воздействия на организм и нарушения гемопоэза. Перфузия цитостатических препаратов перед ампутацией при злокачественных опухолях увеличивает выживаемость дольше одного года на 85%, а без нее выживает только 44% больных.

Доказано, что наиболее эффективным является комплексное лечение по поводу злокачественных опухолей костей — проведение радикальной операции с применением противоопухолевых препаратов (остеогенная саркома, хондросаркома) или лучевой терапии с цитостатическими препаратами (саркома Юинга, ретикулосаркома).

Для комбинированного лечения несколькими химиопрепаратами предложены следующие схемы: АВС (адриамицин, винкристин, сарколизин), ВЦАД (винкристин, циклофосфан, адриамицин, декарбазин), АЦВС и др. Например, предоперационная внутриартериальная инфузия адриамицина течение 3 дней и лучевая терапия 12-14 дней. Через 2 недели после радикальной органосохраняющей операции проводят химиотерапию по схеме АВС течение 76 дней.

При остеогенной саркоме применяют схему ВЦАД: курсами каждые 4 недели, АЦВС — однократный курс через 2 недели после радикальной операции, АД (день адриамицин и 5 дней декарбазин) курсами. Лечение повторяют каждые 3 недели.

Для лечения больных саркомой Юинга применяют схему ДАВЦ курсами (до 77 дней каждый), которые повторяют через 13 недель, и схему ВЦА (3-дневный курс) — каждые 4 недели. Общая суммарная доза адриамицина не должна превышать 450-500 мг / м 2 поверхности тела.

Указанные схемы химиотерапии достаточно эффективны при лечении по поводу саркомы Юинга, а также продлевают жизнь больным с различными видами саркомы.

Опухоль бедренной кости: проведение прокола и характеристика пунктатов

а) Показания. Диагностическое исследование и удаление суставного выпота, введение лекарственных средств.

б) Техника пункции суставов. Пункцию сустава всегда выполняйте в стерильных условиях, и если требуется, под местным обезболиванием. Выберите канюлю адекватной длины и диаметра. Перед введением крупных канюль надсеките кожу, чтобы избежать попадания эпителиального материала в кровоток. Предусмотрите возможность рентгенологического контроля.

в) Точки пункции суставов:

Доступ к плечевому суставу: если пункция возможна, то она выполняется в положении пациента сидя с отведенной на 10° рукой.
Задний доступ осуществляется через дельтовидную мышцу ниже акромеона в направлении клювовидного отростка. Передний доступ осуществляется вертикально, в направлении головки плечевой кости.

Точки пункции плечевого суставу

Доступ к локтевому суставу: пункция выполняется в положении пациента лежа на спине или сидя с согнутой на 90° в локте рукой.
Латеральный доступ осуществляется сзади от латерального надмыщелка, над головкой лучевой кости.
При заднем доступе игла проходит через сухожилие трехглавой мышцы, сразу выше верхушки локтевого отростка.

Точки пункции локтевого суставу

Доступ к запястному суставу: предплечье премируется и укладывается на твердую поверхность.
Пункция проводится над сухожилиями разгибателей, дистальнее шиловидного отростка лучевой кости, между сухожилиями разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца.

Точка пункции запястного сустава

Доступ к тазобедренному суставу: пункция выполняется в положении пациента лежа на спине с разогнутым бедром.
При боковом доступе игла проходит дистальнее большого вертела, вентральнее бедренной кости и параллельно ее шейке.
При переднем доступе игла направляется каудальнее паховой связки, на два поперечных пальца латеральнее бедренной артерии, перпендикулярно в дорзальном направлении.
Предупреждение: избегайте пункции сосудисто-нервного пучка бедра.

Точки пункции тазобедренного сустава

Доступ к коленному суставу: пункция выполняется в положении лежа на спине при почти полном разгибании колена (160°).
Надколенниковая сумка. Пункция выполняется в медиальном или верхнебоковом квадранте, на поперечный палец выше края надколенника. Направление иглы косое в дорзальном и дистальном направлении, параллельно задней поверхности надколенника. Если вводится канюля большого диаметра, предварительно надсеките кожу.
Пункция выполняется в положении пациента лежа на спине с нижней конечностью, уложенной на твердой поверхности.

Точки пункции коленного сустава

Доступ к голеностопному суставу: начните на два поперечных пальца проксимальнее верхушки латеральной лодыжки, на уровне пространства между латеральной лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Игла направляется к медиальному краю стопы.

Точка пункции голеностопного сустава

г) Осложнения. Инфекция (эмпиема). Все пункции суставов должны выполняться в стерильных условиях.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также:
Дисплазия головки бедренной кости: причины, формы, симптомы, диагностика и лечение

Пункция тазобедренного сустава

Пункция тазобедренного сустава

Пункция тазобедренного сустава – процедура, при которой врач извлекает синовиальную жидкость или гнойную массу из пораженного сустава. Процедура типичная, как и пункция коленного сустава, но из-за присутствия мышечного перекрытия и глубины, на которой расположен сустав, врач может нуждаться в помощи дополнительного медицинского оборудования, такого как: ультразвуковая диагностика, флюороскопическая диагностика.

Артроцентез – (греческий: артроз – сустав + центезис – прокол) является клинической процедурой использования шприца для сбора синовиальной жидкости из суставной капсулы. Он также известен как пункция сустава. Артроцентез используется в диагностике подагры, артрита и синовиальных инфекций, таких как септический артрит.

Анатомия образования

Тазобедренный сустав представляет собой шаровидное синовиальное соединение: в его структуру входят бедренная головка и вертлужная впадина. Тазобедренный сустав – это сочленение таза с бедренной костью, которое соединяет осевой скелет с нижней конечностью. У взрослых тазобедренная кость образуются путем слияния нескольких других костей, что происходит к концу подросткового возраста. 2 кости бедренной кости образуют костный таз вместе с крестцом и копчиком и объединены спереди лобковым симфизом. Тазобедренный сустав представляет собой синовиальное соединение между бедренной головкой и вертлужной впадиной таза.

Вертикальная головка образована тремя костями таза. Между ними находится Y-образная хрящевая пластинка роста (хрящ), которая обычно сливается в возрасте 14-16 лет для высокой степени подвижности. Вертлужная губа увеличивает глубину сустава, тем самым повышая устойчивость сустава, но вызывает уменьшение движения в суставе. По сравнению с плечевым суставом он допускает меньший радиус движения из-за увеличенной глубины и площади контакта, но демонстрирует гораздо большую стабильность.

Сустав окружен волокнистой капсулой, которая прикрепляется к вертлужной впадине, а затем прикрепляется к проксимальному участку бедренной кости. Отростки этой капсулы составляют илеофеморальные, ишеофеморальные и пубофеморальные связки.

Показания к применению

Существует много различных показаний к проведению данной манипуляции, их можно разделить на две категории – диагностические и лечебные.

После того как жидкость начинает течь в шприц – врачу нужно следить за ней. Ему нужно обратить внимание на консистенцию, цвет, наличие крови или гноя. Иногда для этого используется новокаин, который обладает свойством изменения цвета и вязкости при контакте с чужими биологическими жидкостями. Биохимический анализ жидкости позволяет выявить патологии в метаболических процессах, происходящих в капсуле. В дополнение к механическому, она выполняет питательную функцию: с ее помощью доставляются необходимые питательные вещества к аваскулярному хрящу.

Рентген (рентгенография) тазобедренного сустава у взрослых

Для диагностических целей:

  • биохимический анализ жидкости, а также исследование на наличие примесей (кровь при травмах, или гной при воспалительных процессах);
  • используя рентген и препараты, которые способствуют задерживанию рентгеновских лучей, с их помощью получают очень точную информацию об поражениях мениска, в этом случае препарат вводится непосредственно в сустав;
  • большая часть информации может быть получена не из лабораторного анализа, а непосредственно во время операции.

Терапевтические операции выполняются для выкачивание экссудата, гноя, примесей крови из полости суставного мешка, которые проявляются при острых воспалительных процессах. Кроме того, через процедуру происходит введение различных лекарств, например, местной анестезии во время операции и болезненных манипуляций.

При воспалении через пункцию вводятся антибиотики, кортикостероидные препараты. Когда гемартроз возникает в полости сустава, гематомы, которые препятствуют двигательной функции и способствуют развитию инфекции, выполняется устранение данного патологического состояния.

Существует еще одно показание – для введения кислорода в суставной мешок. Он используется при дегенеративно-дистрофических поражениях костно-мышечной системы, суставном артрозе или в качестве средства предотвращения посттравматического артроза. Этот метод имеет только одно строгое противопоказание – наличие острого гнойно-воспалительного процесса на месте пункции. Используется медицинский кислород и специальный инструмент, хотя иногда используется и другое оборудование.

Суть операции

Прокол суставов осуществляется шприцем на 10-20 г с иглой 5-6 см в длину и толщиной 1-2 мм. Тонкие иглы используются для инъекции лекарств в сустав, когда нет необходимости принимать жидкость изнутри, что позволяет значительно снизить травматизацию.

Для накачки используются иглы 2 мм, и риск их засорения твердыми частицами уменьшается.

От врача требуется выполнение исключительно точных движений. Таким образом, игла не должна входить в суставной мешок более 1-1,5 см, и малейшее колебание наконечника, когда оно проходит через синовиальную мембрану, сильно повреждает его. Существует методика, которая предотвращает заражение и утечку содержимого сустава через отверстие: кожа должна быть отведена назад, чем достигается кривизна пробивной полости. Чтобы уменьшить риск развития патологий, плотная повязка наносится на ногу после прокола или иммобилизуется с помощью шины.

Иглы для пункции

Для профилактики осложнений врач внимательно следит за заживлением и восстановлением, хотя иногда возможно и амбулаторное лечение и наблюдение пациента. Он может выполняется спереди или сбоку.

В первом методе точка прокола находится посредине линии, оттянутой от верхнего края большого вертела до точки между средней и внутренней третьей паховой связкой. Игла вставлена спереди, проходит перпендикулярно к верхнему краю головки бедренной кости, на краю вертлужной впадины. Во втором способе игла вводится снаружи, над верхом большого вертела, и продвигается во фронтальной плоскости к соответствующей точке на противоположной стороне.

Подготовка пациентов

Пациент должен располагаться на боку, таз параллельно столу. Тазобедренный сустав должен быть слегка оттянут, а бедро повернуто медиально. Большой вертел бедренной кости служит ориентиром. Оборудование:

  1. Стерильный лоток для процедуры.
  2. Стерильные перчатки.
  3. Стерильная плотная драпировка.
  4. Шприцы.
  5. Иглы.
  6. Марля, пропитанная раствором бетадина.
  7. Стерильная повязка.
Читайте также:
Стреляющая и постоянная ноющая боль в бедре правой или левой ноги: причины, лечение

Техника процедуры

Накопление патологических жидкостей в полости тазобедренного сустава требует прокола. Существует два метода, которые обычно применяются для прокола тазобедренных суставов: передний и боковой подход.

Боковой подход – чаще используется для прокола тазобедренного сустава. Этот метод обычно выполняется, когда пациента помещают в положение на спине. Затем игла вводится в передне-заднем направлении от точки средней линии на кончике большого вертела бедренной кости до точки между медиальной и срединной третью паховой связки.

Игла вытягивается из точки пульсации в бедренной артерии до медиального края портняжной мышцы.

Передний подход – игла вставлена над большим вертелом тазобедренного сустава и направлена над головкой бедренной кости и при достижении головки бедренной кости направление иглы к капсуле тазобедренного сустава.

Хирург

Передний подход:

  • бедренную артерию можно пальпировать в бедренном треугольнике, и ее можно использовать в качестве ориентира при пункции тазобедренного сустава;
  • затем нужно прощупать бедренный пульс так же, как он выходит из паховой связки;
  • точка входа на 2-3 см сбоку от артерии (у паховой связки) и на 2-3 см ниже паховой связки;
  • движение латерально на 2-3 см также сделает входной участок приблизительно на 2-3 см ниже связки;
  • ввод иглы затем прямо вниз в боковую половину полости сустава.

Во время тяжелых случаев гнойной инфекции выполняется резекция головки бедренной кости.

Осложнения процедуры

В зависимости от точек пункции и индивидуальных особенностей телосложения пациента, возможно возникновение различных осложнений. Если хирург не находится в капсуле, когда контрастный краситель вводится, то контрастный материал будет препятствовать визуализации иглы. У пациентов с большими бедрами игла может быть недостаточно длинной, чтобы достичь необходимой глубины. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить седалищный нерв, который проходит вблизи этих анатомических структур.

Синовиальная мембрана, которая образует стенки суставного мешка, представляет собой нежную ткань, повреждения которой будут восстанавливаться в течение длительного времени и может вызвать развитие патологических процессов. Она также очень сильно уязвима для микробов, поэтому применяются строгие антисептические правила. Таким образом, поверхность сустава дезинфицируется двумя способами: дважды с йодом, за которым следует обработка области спиртом. Здесь необходимо быть осторожным: йод, проникающий в кончик иглы в рану, может вызвать химический ожог синовиальной оболочки. Инструменты обязательно стерилизуются химическими и термическими методами.

Если суставная пункция выполняется на непораженном суставе, и целью является забор жидкости – это уменьшает и без того небольшое количество синовиальной жидкости.

Огромное количество взятой жидкости может привести к возникновению воспалительных процессов внутри сустава и также к разрушению хряща. Кроме того, из-за отрицательного давления в капсуле осмос из воды и других чужеродных примесей в синовиальной жидкости происходит через ее стенки, и, впоследствии, уменьшение количества этой жидкости может отрицательно повлиять на этот процесс.

Осложнения пункции: развитие инфекции в суставе (при перемещении иглы через ткани не касаются пальцами, а поддерживаются пинцетом); разрыв капсулы; после введения кислорода может развиться: синовит, подкожная эмфизема, эмболия сосудов головного мозга.

Невозможность прокола сустава может быть объяснена наличием полной синовиальной перегородки в суставе (двухкамерный сустав), гипертрофическими складками синовиальной мембраны, наличием большого толстого тела в суставе.

Пункция тазобедренного сустава – это манипуляция, которую выполняет хирург, или травматолог, при которой врач вставляет иглу в суставную сумку. Она проводится с диагностической, или с лечебной целью, чтобы уменьшить количество синовиальной жидкости в капсуле. В некоторых случаях данная операция является жизненно необходимой и помогает облегчить жизнь многих людей.

Методика операции отличается для разных суставов из-за их структуры, врач должен четко понимать, как и где находятся определенные ткани, связки, кости и многие другие анатомические образования, чтобы правильно проложить путь между ними, не задевая ничего лишнего или не сталкиваясь с костью.

Опухоли костей ( Новообразования костей )

Опухоли костей – группа злокачественных и доброкачественных новообразований, возникающих из костной либо хрящевой ткани. Чаще в эту группу относят первичные опухоли, но ряд исследователей называет опухолями костей и вторичные процессы, которые развиваются в костях при метастазировании злокачественных новообразований, расположенных в других органах. Для уточнения диагноза используется рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, радионуклидные методы и биопсия тканей. Лечение доброкачественных и первичных злокачественных опухолей костей обычно оперативное. При метастазах чаще используются консервативные методики.

МКБ-10

Опухоли костейКТ левого бедра. Объемное образование (оссифицированная энхондрома) в нижней трети диафиза бедренной кости.КТ коленного сустава. Остеоид-остеома большеберцовой кости.КТ левого бедра. Оссифицированная энхондрома бедренной кости (этот же пациент).КТ таза. Метастатическая карцинома подвздошной кости слева с деструкцией костной ткани (красная стрелка) и обширным мягкоктанным компонентом (зеленая стрелка)

Общие сведения

Опухоли костей – злокачественное или доброкачественное перерождение костной либо хрящевой ткани. Первичные злокачественные новообразования костей встречаются редко и составляют около 0,2-1% от общего числа опухолей. Вторичные (метастатические) костные опухоли являются распространенным осложнением других злокачественных новообразований, например, рака легких или рака молочной железы. У детей чаще выявляются первичные опухоли костей, у взрослых – вторичные.

Доброкачественные опухоли костей обнаруживаются реже злокачественных. Большинство новообразований локализуется в области трубчатых костей (в 40-70% случаев). Нижние конечности поражаются вдвое чаще верхних. Проксимальная локализация считается прогностически неблагоприятным признаком – такие опухоли протекают более злокачественно и сопровождаются частыми рецидивами. Первый пик заболеваемости приходится на 10-40 лет (в этом периоде чаще развивается саркома Юинга и остеосаркома), второй – на возраст после 60 лет (чаще возникают фибросаркомы, ретикулосаркомы и хондросаркомы). Лечением доброкачественных опухолей костей занимаются ортопеды, травматологи и онкологи, злокачественных – только онкологи.

КТ левого бедра. Объемное образование (оссифицированная энхондрома) в нижней трети диафиза бедренной кости.

КТ левого бедра. Объемное образование (оссифицированная энхондрома) в нижней трети диафиза бедренной кости.

Опухоли костей

Доброкачественные опухоли костей

Остеома

Одна из самых благоприятно текущих доброкачественных опухолей костей. Представляет собой нормальную губчатую или компактную кость с элементами перестройки. Чаще остеома выявляется в подростковом и юношеском возрасте. Растет очень медленно, может годами протекать бессимптомно. Обычно локализуется в костях черепа (компактная остеома), плечевых и бедренных костях (смешанные и губчатые остеомы). Единственная опасная локализация – на внутренней пластинке костей черепа, поскольку опухоль может сдавливать мозг, вызывая повышение внутричерепного давления, эпиприпадки, расстройства памяти и головные боли.

Читайте также:
Строение и функции бедренной кости человека: шероховатая линия, дистальный конец, приводящий бугорок

Представляет собой неподвижное, гладкое, плотное безболезненное образование. На рентгенограмме костей черепа компактная остеома отображается в виде овального или округлого плотного гомогенного образования с широким основанием, четкими границами и ровными контурами. На рентгенограммах трубчатых костей губчатые и смешанные остеомы выявляются, как образования, имеющие гомогенную структуру и четкие контуры. Лечение – удаление остеомы в сочетании с резекцией прилегающей пластинки. При бессимптомном течении возможно динамическое наблюдение.

Остеоид-остеома

Опухоль кости, состоящая из остеоида, а также незрелой костной ткани. Характерны малые размеры, хорошо заметная зона реактивного костеобразования и четкие границы. Чаще выявляется у молодых мужчин и локализуется в трубчатых костях нижних конечностей, реже – в области плечевых костей, таза, костей запястья и фаланг пальцев. Как правило, проявляется резкими болями, в отдельных случаях возможно бессимптомное течение. На рентгенограммах выявляется в виде овального или округлого дефекта с четкими контурами, окруженного зоной склерозированной ткани. Лечение – резекция вместе с очагом склероза. Прогноз благоприятный.

КТ коленного сустава. Остеоид-остеома большеберцовой кости.

Остеобластома

Опухоль кости, по строению похожая на остеоид-остеому, но отличающаяся от нее большими размерами. Обычно поражает позвоночник, бедренную, большеберцовую и тазовые кости. Проявляется выраженным болевым синдромом. В случае поверхностного расположения может выявляться атрофия, гиперемия и отек мягких тканей. Рентгенологически определяется овальный или округлый участок остеолиза с нечеткими контурами, окруженный зоной незначительного перифокального склероза. Лечение – резекция вместе со склерозированным участком, расположенным вокруг опухоли. При полном удалении прогноз благоприятный.

Остеохондрома

Другое название этой опухоли – “костно-хрящевой экзостоз”, локализуется в зоне хряща длинных трубчатых костей. Состоит из костной основы, покрытой хрящевым покровом. В 30% случаев остеохондрома выявляется в области колена. Может развиваться в проксимальной части плечевой кости, головке малоберцовой кости, позвоночнике и костях таза. Из-за расположения вблизи сустава нередко становится причиной реактивного артрита, нарушения функции конечности. При проведении рентгенографии выявляется четко очерченная бугристая опухоль с негомогенной структурой на широкой ножке. Лечение – резекция, при образовании значительного дефекта – костная пластика. При множественных экзостозах ведется динамическое наблюдение, операция показана при быстром росте или сдавлении соседних анатомических образований. Прогноз благоприятный.

Хондрома

КТ левого бедра. Оссифицированная энхондрома бедренной кости (этот же пациент).

Доброкачественная опухоль кости, развивающаяся из хрящевой ткани. Может быть одиночной либо множественной. Локализуется хондрома в костях стопы и кисти, реже – в ребрах и трубчатых костях. Может располагаться в костномозговом канале (энхондрома) или по наружной поверхности костей (экхондрома). Озлокачествляется в 5-8% случаев. Обычно течет бессимптомно, возможны неинтенсивные боли. На рентгеновских снимках определяется округлый либо овальный очаг деструкции с четкими контурами. Отмечается неравномерное расширение кости, у детей возможна деформация и отставание роста сегмента конечности. Лечение хирургическое: резекция (при необходимости с эндопротезированием или костной пластикой), при поражении костей стопы и кисти иногда требуется ампутация пальцев. Прогноз благоприятный.

Злокачественные опухоли костей

КТ таза. Метастатическая карцинома подвздошной кости слева с деструкцией костной ткани (красная стрелка) и обширным мягкоктанным компонентом (зеленая стрелка)

КТ таза. Метастатическая карцинома подвздошной кости слева с деструкцией костной ткани (красная стрелка) и обширным мягкоктанным компонентом (зеленая стрелка)

Остеогенная саркома

Опухоль кости, возникающая из костной ткани, склонная к бурному течению, быстрому образованию метастазов. Развивается преимущественно в возрасте 10-30 лет, мужчины страдают вдвое чаще женщин. Обычно локализуется в метаэпифизах костей нижних конечностей, в 50% случаев поражает бедро, затем следуют большеберцовая, малоберцовая, плечевая, локтевая кости, кости плечевого пояса и таза. На начальных стадиях проявляется тупыми неясными болями. Затем метаэпифизарный конец кости утолщается, ткани становятся пастозными, образуется видимая венозная сеть, формируются контрактуры, боли усиливаются, становятся невыносимыми.

На рентгенограммах бедра, голени и других пораженных костей на начальных стадиях выявляется очаг остеопороза со смазанными контурами. В последующем образуется дефект костной ткани, определяется веретенообразное вздутие надкостницы и игольчатый периостит. Лечение – оперативное удаление опухоли. Раньше применяли ампутации и экзартикуляции, теперь чаще выполняют органосохраняющие операции на фоне пред- и послеоперационной химиотерапии. Дефект кости замещают аллопротезом, имплантатом из металла или пластика. Пятилетняя выживаемость – примерно 70% при локализованных опухолях.

Хондросаркома

Злокачественная опухоль кости, образующаяся из хрящевой ткани. Встречается редко, как правило – у пожилых мужчин. Обычно локализуется в ребрах, костях плечевого пояса, костях таза и проксимальных отделах костей нижних конечностей. В 10-15% образованию хондросаркомы предшествуют экхондромы, энхондромы, остеохондроматоз, солитарные остеохондромы, болезнь Педжета и болезнь Олье.

Проявляется интенсивными болями, затруднением движений в прилегающем суставе и отечностью мягких тканей. При расположении в позвонках развивается пояснично-крестцовый радикулит. Течение обычно медленное. На рентгенограммах обнаруживается очаг деструкции. Кортикальный слой разрушен, периостальные наложения выражены нерезко, имеют вид спикул или козырька. Для уточнения диагноза могут назначаться МРТ, КТ, остеосцинтиграфия, открытая и проникающая игольчатая биопсия. Лечение чаще комплексное – химиохирургическое или радиохирургическое.

Саркома Юинга

Третья по распространенности злокачественная опухоль кости. Чаще поражает дистальные отделы длинных трубчатых костей нижних конечностей, реже выявляется в области костей плечевого пояса, ребер, таза и позвоночника. Описана в 1921 году Джеймсом Юингом. Обычно диагностируется у подростков, мальчики страдают в полтора раза чаще девочек. Является чрезвычайно агрессивной опухолью – еще на этапе постановки диагноза у половины больных обнаруживаются метастазы, выявляемые при помощи обычных методов исследования. Частота микрометастазирования еще выше.

Читайте также:
Почему опухло бедро в верхней части: причины, симптомы и диагностика

На ранних стадиях проявляется неясными болями, усиливающимися по ночам и не стихающими в покое. В последующем болевой синдром становится интенсивным, нарушает сон, препятствует повседневной активности, вызывает ограничение движений. На поздних стадиях возможны патологические переломы. Характерны также общие симптомы: снижение аппетита, кахексия, повышение температуры, анемия. При осмотре выявляется расширение подкожных вен, пастозность мягких тканей, местная гипертермия и гиперемия.

Для уточнения диагноза может назначаться рентгенография, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография, ангиография, остеосцинтиграфия, УЗИ, трепанобиопсия, биопсия опухоли, молекулярно-генетическое и иммуногистохимическое исследования. На рентгеновских снимках определяется зона с участками деструкции и остеосклероза. Кортикальный слой нечеткий, расслоен и разволокнен. Выявляется игольчатый периостит и выраженный мягкотканный компонент с однородной структурой.

Лечение – многокомпонентная химиотерапия, лучевая терапия, при возможности осуществляется радикальное удаление опухоли (включая мягкотканный компонент), при этом в последние годы часто применяются органосохраняющие операции. При невозможности удалить новообразование полностью выполняется нерадикальное вмешательство. Все операции проводятся на фоне пред- и послеоперационной лучевой и химиотерапии. Пятилетняя выживаемость при саркоме Юинга – около 50%.

1. Ортопедия. Руководство для практикующих врачей/ Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И., Редько К.Г. – 2001

Опухоль бедренной кости: проведение прокола и характеристика пунктатов

Трепанобиопсия необходима, чтобы точно диагностировать опухоль внутри бедренной кости или разрастание на ее поверхности. Эти данные выявляются при помощи исследования взятого пунктата и анализа его характеристик.

Техника пункции

Трепанобиопсию делают для подтверждения показателей, полученных с помощью рентгена или КТ. Она позволяет определить, является ли костная структура либо киста злокачественным новообразованием.

Биопсия кости может быть закрытой и открытой.

Первый тип – это забор фрагмента ткани кости шприцом с тонкой иголкой под местной анестезией для лучшей переносимости процедуры. Такой метод применяют как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Длительность манипуляций около получаса. Может вестись под контролем УЗИ.

Второй метод предполагает, что кость оголяется и забирается малая ее часть. Перед манипуляцией делают общий наркоз либо применяют анестетики локально. Длится процедура примерно час.

Исследования пунктата костного мозга

Образец ткани исследуют с применением микроскопических технологий. Как правило, биоматериал направляют на цитологический либо гистологический анализ.

Гистологическая диагностика подразумевает изучение срезов ткани под микроскопом, помещаемых в специальный раствор, а потом в парафиновый состав, с последующим окрашиванием.

Введение контрастных цветовых растворов нужно для различия клеток и их участков.

Результаты больной получает в продолжение ближайших двух недель. При необходимости срочной операции, чтобы определить тип опухоли, объемы и способы вмешательства, применяется экстренная гистология.

Цитологическое исследование клеточных структур, прежде всего, имеет цель определить характер опухоли – доброкачественный, злокачественный, воспалительный, реактивный, предраковый. Пунктат размешают на стекле в виде мазка.

Цитология по сравнению с гистологией быстрее и проще, но последняя дает более точный результат.

Характеристика пунктатов при опухолях бедренной кости

Исследование биологического материала, полученного с помощью трепанобиопсии, позволяет выявить структурные изменения клеток и тканей, присущие злокачественным и доброкачественным новообразованиям. Особенности морфологии клеточных элементов пунктата выявляют разные виды опухолей бедренной кости.

Остеоид-остеома. Причисляется к новообразованиям доброкачественной природы. В биообразце на фоне клеточных элементов крови и основного вещества, окрашиваемого в розовые оттенки, выявляются одноядерные структуры – остеобласты и единичные гиганты с десятью и более ядрами – остеокласты. Последние при этом заболевании в пунктате образуют скопления. Цитологическая диагностика возможна только с учетом данных рентгенологии и клинических исследований.

Доброкачественная остеобластокластома. В исследуемом фрагменте есть как остеобласты, так и остеокласты. Первые могут образовывать скопления или цепочки. Количество многоядерных гигантов может быть разным. Также, в образцах возможно обнаружение голых ядер, обломков разрушенных клеток и отложений железосодержащего пигмента в виде глыбок.

Злокачественая остеобластома. Наравне с обычными в биоматериале могут попадаться клетки с атипичными признаками. В пунктате превалируют остеобласты, ядра которых чрезмерно увеличены. Встречающиеся многоядерные гиганты меньше нормальных по размеру, и количество ядер у них незначительно. Морфология новообразования схожа с фибросаркомой.

Фибросаркома. Цитология показывает почти однородную структуру исследуемого вещества, при этом атипичные одноядерные клетки полиморфны и включают фигуры ядерного деления.

Остеогенная саркома. В биоматериале всегда обильное количество крови. Несмотря на злокачественный характер разрастания, большинство одноядерных и многоядерных клеточных элементов в образце ткани не теряют своих характерных особенностей. Но встречаются и атипичные остеобласты и остеокласты. Именно наличие и «нормальных», и «ненормальных» клеток одновременно и отличает это новообразование.

Костная киста. Биоматериал обилен, нередко с примесью крови. Анализ под микроскопом выявляет в нем малое количество элементов остеобластозного и остеокластозного типа. Также регистрируются единичные фибробласты и кровяные тельца.

Хондрома. Подобное доброкачественное разрастание может развиться как внутри кости, так и на ее поверхности. Оно как бы состоит из долек разного размера.

Взятый биоматериал выглядит как полупрозрачный цилиндр из плотной ткани. Микроскопическое исследование выявляет хрящевые клетки разной величины и формы, четко ограниченные оболочкой. Ядра у них небольшие, располагаются в центре элемента. Клеточных структур в биообразце мало, они как бы плавают в бесструктурном коллагенообразном веществе. Окрашивание идет медленно, клетки приобретают слабый голубоватый оттенок.

Красные кровяные тельца в пунктате слегка приплюснуты, расположены цепочками либо группами. При окраске приобретают зеленовато-серый цвет.

Диагностика подобной опухоли походит с учетом характерного макроскопического вида образца, наличием клеток хряща и бесструктурных масс.

Хондромиксоидная фиброма. Доброкачественная опухоль, зачастую хрящевого типа. В гистологических биоматериалах наблюдается дольчатое строение с соединительнотканными слоями. В пунктате фибромы находятся клетки хряща и остеокласты. Наблюдаются элементы типа хондробластов. Цитологическое заключение дается только с учетом показателей рентгенографии и гистологии.

Читайте также:
Операция по замене шейки бедра в пожилом возрасте: цена протезов и реабилитация

Хондробластома. В пунктате доброкачественного новообразования содержится немного крупных хондробластов – молодых хрящевых клеток с мелкозернистой структурой. При окрашивании эти элементы становятся голубоватыми. Помимо них в материале имеются зрелые клетки хряща – хондроциты, а также остеокласты. Эритроциты имеют грязно-зеленый окрас. Гистохимическая ШИК-реакция отрицательна в хондробластах и положительна в зрелых хрящевых клетках. В первых структурах выявляются кислая и щелочная фосфатазы.

Хондросаркома. Гистологическое строение злокачественной опухоли дольчатой структуры в разных местах отличается. Микроскопически отмечают клеточный полиморфизм. При обнаружении атипичных элементов с характерными для хрящевой ткани особенностями, цитолог может предположить злокачественную опухоль. Диагноз хондросаркомы ставится только с учетом показателей рентгенологии и клинического исследования.

Саркома Юинга. Тканевое происхождение злокачественной опухоли полностью не выяснено. В цитологических биопрепаратах обнаруживают множество клеток одного типа. Их отличает нежно-зернистая структура, небольшая величина, форма круга либо овала и гигантские ядра. Располагаются они в виде сплошных полей.

По итогам цитологической и гистологической диагностики можно выявить природу костных образований на довольно ранних сроках, что позволяет быстро начать лечение и спасти жизнь пациенту. Взятие пунктата опухоли или кисты на бедренной кости возможно не только у взрослых, но и у маленьких деток.

Особенности клиники злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости и их диагностика Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бабоша В. А., Ютовец Ю. Г., Хайсам Фардех, Чирах Е. С., Власенко Е. С.

Распознавание злокачественной опухоли кости представляет трудную задачу для любого врача. Цель нашего исследования — показать динамику злокачественного опухолевого процесса в дистальном отделе бедренной кости. В клиническом течении большинства злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости прослеживается два периода . Первый — спокойное течение, которое может продолжаться три месяца и более. Он характеризуется умеренным болевым синдромом, постепенно увеличивающимся отеком нижней трети бедра, синхронно с увеличением пальпируемого опухолевидного образования. Второй период — резкое по времени и силе увеличение боли, которая нарастает изо дня в день, одновременный рост опухоли с быстрым нарушением функции конечности. Таким образом, клиническое течение злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости может быть бурным с первых дней заболевания или состоять из двух периодов (бурного и латентного). Это в определенной степени определяется нозологической формой опухоли .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бабоша В. А., Ютовец Ю. Г., Хайсам Фардех, Чирах Е. С., Власенко Е. С.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Подходы к дифференциальной рентгенодиагностике (случай из практики)

Функциональный (ортопедический) результат эндопротезирования коленного сустава при опухолевом поражении костей, его образующих

Features of Clinical Picture of Malignant Tumors of the Distal Femur and Their Diagnosis

Detection of malignant bone tumor is a difficult task for any doctor. The objective of our study — to show the dynamics of malignant neoplastic process in the distal femur. In the clinical course of the majority of the malignant tumors of distal femur two periods are observed. The first one — a steady course, which can last for three months or more. It is characterized by moderate pain syndrome, gradually increasing swelling of the lower third of the femur, synchronously with the growth of palpable tumor formation. Second period — sharp in the time and the power increase in the pain, which is increasing day by day, simultaneous growth of the tumor with the rapid limb dysfunction. Thus, the clinical course of the distal femur malignant tumors can be rapid since the early days of the disease, or consist of two periods (rapid and latent). This is to some extent determined by the shape of the tumor etiology.

Текст научной работы на тему «Особенности клиники злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости и их диагностика»

 Оригінальні дослідження 1 ГЧОПМО

Original Researches 1раВМа

БАБОША В.А., ЮТОВЕЦ Ю.Г., ХАЙСАМ ФАРДЕХ, ЧИРАХ Е.С., ВЛАСЕНКО Е.С. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ИХ ДИАГНОСТИКА

Резюме. Распознавание злокачественной опухоли кости представляет трудную задачу для любого врача. Цель нашего исследования — показать динамику злокачественного опухолевого процесса в дистальном отделе бедренной кости. В клиническом течении большинства злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости прослеживается два периода. Первый — спокойное течение, которое может продолжаться три месяца и более. Он характеризуется умеренным болевым синдромом, постепенно увеличивающимся отеком нижней трети бедра, синхронно с увеличением пальпируемого опухолевидного образования. Второй период — резкое по времени и силе увеличение боли, которая нарастает изо дня в день, одновременный рост опухоли с быстрым нарушением функции конечности. Таким образом, клиническое течение злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости может быть бурным с первых дней заболевания или состоять из двух периодов (бурного и латентного). Это в определенной степени определяется нозологической формой опухоли.

Ключевые слова: опухоль, дистальный отдел, клиническая группа, период.

Распознавание злокачественной опухоли кости представляет трудную задачу для любого врача, впервые встречающего больного [2]. Поэтому, как указывал А.А. Корж (1979), больной, прежде чем попасть к онкоортопеду, проходит курс ненужных обследований, ненужного, часто вредного лечения [1]. За последние десятилетия ситуация с диагностикой злокачественных опухолей костей не улучшилась. До 80 % больных к специалисту попадают при III—IV стадии развития опухолевого процесса (Махсон с соавт., 2005). Этим объясняется то, что половина из них умирает в течение первого года.

Читайте также:
Консервативное лечение и другие способы терапии эмболической окклюзии бедренной артерии

В настоящее время нет скрининговых тестов для первичных сарком кости [2]. Диагноз устанавливается на основании клинических данных, инструментальных методов исследования, которые подтверждаются исследованием биопсийного материала. Это позволяет сформулировать правильный диагноз только в 80 % случаев (Григоровский В.В. с соавт., 2001; Соловьев Ю.Н., 2006). Однако и они для проведения эффективного лечения оказываются запоздалыми [3, 4].

Цель нашего исследования — показать динамику злокачественного опухолевого процесса в дистальном отделе бедренной кости, учет особенностей которой позволит улучшить раннюю диагностику этой патологии.

Материалы и методы

Мы лечили 80 больных в возрасте от 13 до 75 лет со злокачественными опухолями дистального отдела бедренной кости. Среди них мужчин было 39 (48,75 %), женщин — 41 (51,25 %). Лиц молодого возраста, до 30 лет, было большинство — 52,5 %, среди них юношей до 18 лет — 61,9 %.

Нозологическая форма определялась путем исследования биопсийного материала, взятого до операции, и операционного материала. Установлено, что остеогенная саркома имела место у 31 больного, хондросаркома — у 9, злокачественная гигантоклеточная опухоль (ЗГКО) — у 8, фибросаркома — у 8, злокачественная фиброзная гисти-оцитома (ЗФГЦ) — у 7, синовиальная саркома — у 2, по одному случаю — липосаркома, лимфосаркома, саркома Юинга, миелома, мезенхимома.

Для характеристики опухолевого процесса, определения стадии его развития использовали клиническую классификацию злокачественных опухолей (ТОМ, 2010) и классификацию Всемирной организации здравоохранения (2002) степени злокачественности опухоли ^1-4). Распространение опухоли в дистальном отделе бедра (кость и мягкие ткани) определяли по W.F. ЕппеКщ (1980) с уточнениями А.Н. Махсон (1994), данные уточнения в основном касались группы Т2. ЬА стадия имела место в одном случае (ЗГКО), Ю — 9, ПА — 16, ПВ — 44, III — 2, !УА — 4, !УВ — 3; Т — стадия распространения: II — 18, III — 59, IV — 3; G — система злокачественности: 2-я — 5, 3-4-я — 75; М — метастазы при поступлении: М0 — 73, Ма — 4, Мь — 3.

Все больные разделены на 3 группы, которые отличались временем от начала заболевания и обращением за медицинской помощью (онкоортопедической), характе-

© Бабоша В.А., Ютовец Ю.Г., Хайсам Фардех, Чирах Е.С., Власенко Е.С., 2013 © «Травма», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

ром развития опухолевого процесса, общим состоянием (табл. 1). Для этого всем больным осуществлена рентгенография дистального отдела бедра и коленного сустава в 2 проекциях, при необходимости (уточнения процесса, степени его распространения в кости и мягких тканях) проводили компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Для выявления отдаленных метастазов исследовали легкие (рентгенография), внутренние органы (УЗИ), кости и другие ткани — сцинтиграфия.

Результаты и обсуждение

Анализ материала показал, что дистальный отдел бедренной кости наиболее часто (38,75 %) поражается остеогенной саркомой, в четыре и более раза реже встречаются остальные опухоли (табл. 1). Данные табл. 1 свидетельствуют об очень позднем обращении больных за специализированной помощью. Только 12 % осмотрены онкоортопедом в первые три месяца, 33,75 % — в последующие 4—6 месяцев, а 51,25 % — через полгода и более. Причина такого положения в диагностике кроется в недостаточном знании врачами первого звена (поликлиники) онкологической симптоматики поражения опухолями костей, а также невнимательном отношении больных к своему здоровью.

Все больные при появлении боли вначале лечились дома, затем в поликлинике, где без контрольной рентгенографии назначались физиотерапевтические процедуры, введение обезболивающих и противовоспалительных препаратов. И только при отсутствии эффекта в лечении осуществляли рентгенографию, на которой выявлялись изменения дистального отдела бедренной кости, после чего больного направляли на консультацию в онкологическое, онкоортопедическое учреждение.

Клиническое течение злокачественной опухоли дистального отдела бедренной кости разнообразно. В одних случаях, составляющих примерно 15 %, боль появляется внезапно, среди полного здоровья. Она усиливается с каждым днем, беспокоит не только днем при физической нагрузке на конечность, но и в покое, ночью. Появившись в одном месте нижней трети бедра, быстро распространяется на всю конечность, нарушая ее функцию. Местные изменения в виде отека, пастозности, опухолевидного (пальпи-

руемого) образования в одних случаях определяются через неделю-две, а в других — через месяц и более. Опухоль увеличивается с каждым днем. Именно такая клиника заставляет обратиться к врачу, так как предпринятые лечебные процедуры не дали эффекта, а даже усилили рост опухоли. Больные с такой клинической картиной составили I клиническую группу: с остеогенной саркомой — 5, ЗФГЦ — 3, ангио-, липо-, лимфосаркомами, мезенхимомами. Обращает на себя внимание, что остеогенная саркома у больных первой группы имела место в 16,1 % всех остеогенных сарком, тогда как ЗФГЦ проявила себя в данный период в 42,8 % всех злокачественных фиброзных гистиоцитом.

В клиническом течении большинства злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости прослеживается два периода. Первый — спокойное течение, которое может продолжаться три месяца и более. Он характеризуется умеренным болевым синдромом, постепенно увеличивающимся отеком нижней трети бедра, синхронно с увеличением пальпируемого опухолевидного образования. Второй период — резкое по времени и силе увеличение боли, которая нарастает изо дня в день, одновременный рост опухоли с быстрым нарушением функции конечности, иными словами, он четко повторяет клиническое течение опухоли в первой группе больных.

Читайте также:
Лечение бедренной грыжи у взрослых и детей: классификация, диагностика и профилактика

Гистологическое исследование опухолей во всех трех группах, проведенное в стадии бурной клинической картины, показало низко- или недифференцированную злокачественную опухоль. И только у пяти больных третьей клинической группы опухоль была среднедифференцированной.

У больных первой клинической группы метастазы в отдаленные органы определялись ко 2-3-му месяцу с момента заболевания, чего не наблюдалось во второй и третьей клинических группах. Там метастазы проявляли себя через шесть и более месяцев.

Интенсивность клинического развития опухоли отличалась в зависимости от ее нозологической формы. Так, в первой клинической группе отсутствовали больные со злокачественной гигантоклеточной опухолью, фибросар-комой, паростальной саркомой, синовиальной саркомой, хондросаркомой.

Таблица 1. Распределение больных по клиническим группам и нозологической форме опухоли

Биопсия суставов

Биопсия сустава – это диагностическая инвазивная процедура, в ходе которой врач извлекает фрагмент тканей, устилающих суставную сумку, или ее содержимое. Изъятый биоматериал направляют в лабораторию, где образцы обрабатывают и исследуют с помощью электронного и светового микроскопа.

Акции

Скидка 10% при записи через личный кабинет

Запись на консультацию со скидкой 10%.

Бесплатный онкологический консилиум

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

Скидка на обследование перед операцией

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Бесплатная консультация оперирующего онколога

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Биопсию проводят практически для всех суставов: плечевого, коленного, локтевого, тазобедренного, голеностопного. Специальные иглы позволяют извлекать биоптат как из крупных, так и из мелких суставных соединений.

Метод высоко ценится в диагностической медицине. Лабораторный анализ тканей позволяет с высокой точностью определить заболевание, его стадию. Исследование также дает возможность обнаружить причину развития болезни, выявить аллергическую причину патологии, найти инфекционного возбудителя, определить аутоиммунные отклонения или злокачественные процессы. Полная и достоверная информация позволяет вовремя поставить диагноз и разработать максимально эффективный план терапии.

Показания

Биопсию в качестве решающего метода диагностики могут назначать, когда у пациента в области сустава развивается болевой синдром, дискомфорт, ограниченная подвижность. В первую очередь используют неинвазивные способы обследования – ультразвуковое исследование, рентгенографию, магнитно-резонансную томографию. Если такие методики не позволяют получить необходимые данные для постановки диагноза, а также если врачу нужны дополнительные сведения о выявленной патологии – назначают биопсию.

Извлечение образцов внутрисуставных тканей также проводится при изучении ряда заболеваний:

  • ревматоидный и подагрический артрит, ревматизм (биопсия позволяет выявить иммунные комплексы и обнаружить ревматоидный фактор);
  • артроз;
  • злокачественное новообразование (гистологическое исследование злокачественных тканей помогает определить тип рака, стадию развития);
  • туберкулез сустава;
  • системные васкулиты;
  • хондрокальциноз (обследование помогает выявить характерные для заболевания кристаллы пирофосфата кальция);
    синовит;
  • инфекционные поражения (позволяет обнаружить возбудитель и определить его тип).

Анализ также необходим, когда в области суставного соединения развиваются осложнения ушиба, вывиха, повреждения, либо после перенесенной хирургической операции. Особенно в случаях нагноения или внутрисуставного кровоизлияния (гемартроза), когда другие клинические и инструментальные методы исследования не позволяют получить полную картину патологии.

Биопсию также используют для оценки эффективности подобранной терапии, если внешние признаки не позволяют определить, на сколько результативно продвигается лечение. Например, при борьбе с ревматоидным артритом.

Противопоказания

Так как процедура предусматривает нарушение целостности тканей, есть ряд противопоказаний, при которых нельзя подвергать организм подобному стрессу. К ним относятся:

  • Нарушения свертываемости крови, патологическая склонность к кровоточивости. Исследование нельзя проводить при любых врожденных или приобретенных патологиях, которые могут спровоцировать сильное внешнее или внутреннее кровотечение.
  • Инфекция или воспаление кожного покрова в области патологического сустава. Кожа в районе проведения процедуры должна быть здоровой. Нельзя делать вмешательство при наличии ран, абсцессов, фурункулов и других повреждений. Это может привести к распространению инфекции, развитию осложнений.
  • Общее тяжелое состояние пациента. После исследования организму потребуются силы для восстановления. Если человек находится в тяжелом состоянии, вмешательство может спровоцировать ухудшение общего самочувствия и вызвать осложнения в работе органов, систем.

Методы забора биоптата

В зависимости от целей диагностики и особенностей жалоб пациента, выполняют один из четырех видов биопсии:

  • Тонкоигольная. Проводится с помощью стерильного шприца с тонкой иглой. Самый простой, доступный и безопасный метод, который не требует дополнительного оборудования. Позволяет получить для анализа внутрисуставную жидкость.
  • Толстоигольная, или трепан-биопсия. Ткани извлекают с помощью толстой полой трубки с заостренным концом. Позволяет получить фрагмент тканей. Врач извлекает биоматериал без дополнительного визуального контроля, на основе ранее проводимой рентгенографии или ультразвукового исследования.
  • Артроскопическая. Ткани из патологического очага извлекают под контролем артроскопа – трубки с видеокамерой, которая выводит на экран изображение внутрисуставной полости. Это более сложный метод, чем два предыдущих. Позволяет получить образцы тканей из разных участков сустава, оценить его функциональное состояние и наблюдать за пораженным соединением в динамике. Достоверность результатов артроскопической биопсии близится к 100%.
  • Открытая биопсия. Хирургическая операция, в ходе которой вскрывают суставную полость. Зачастую назначают при наличии новообразования, которое полностью или фрагментарно удаляют в ходе вмешательства. Проводится редко.

Сравнительно новым методом является биопсия под контролем ультразвукового аппарата. В ходе исследования получают многократные изображения, которые помогают подобрать наиболее подходящий участок для извлечения биоптата.
Способ проведения процедуры и взятия образцов определяет врач.

Подготовка

Подготовка заключается в выявлении противопоказаний. Предварительно необходимо сдать базовые анализы, которые помогут определить состояние сердечно-сосудистой и кровеносной системы, уровень свертываемости крови, а также позволят обнаружить воспалительные процессы в организме. К ним относятся:

  • коагулограмма;
  • общий клинический анализ крови;
  • лабораторный анализ мочи;
  • электрокардиограмма.
Читайте также:
Лечение бедренной грыжи у взрослых и детей: классификация, диагностика и профилактика

В качестве дополнительных инструментальных обследований врач может назначить рентгенографию, ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию и др.

На предварительной консультации обязательно нужно рассказать врачу обо всех препаратах, которые принимает пациент. Некоторые из них, такие как кроворазжижающие или нестероидные противовоспалительные медикаменты, нельзя пить перед процедурой. Если это возможно, доктор отменит их прием, либо назначит приемлемую замену.

Непосредственно перед вмешательством специфическая дополнительная подготовка не нужна. Если предполагается открытая биопсия, которая проводится под общим наркозом, в клинику нужно прийти натощак. Последний прием пищи допускается за шесть часов до вмешательства, воды – за два часа.

Как проводится биопсия суставов

В зависимости от выбранного метода биопсию проводят под местным или общим наркозом. Ход процедуры также несколько отличается с учетом конкретной методики забора биоптата:

  • Тонкоигольная и толстоигольная биопсия. Пациент ложится так, чтобы у врача был доступ к суставу. Кожу очищают, при необходимости убирают волосяной покров. После этого обрабатывают антисептиком, обезболивают препаратами местного действия. Иглу под давлением вводят через мягкие ткани в сустав, после чего извлекают биоматериал.
  • Артроскопия. Также проводится под местной анестезией. Врач делает два маленьких разреза в области сустава размером до 0,6 сантиметра. Через них вводит артроскоп с камерой и трубку для извлечения биоптата. Камера выводи изображение на монитор с увеличением в 40-60 раз. Врач выбирает максимально подходящий участок для забора тканей и извлекает биоптат.
  • Открытая биопсия. Проводится под общим наркозом. Хирург выполняет полноценную операцию: скрывает сустав, извлекает фрагмент патологических тканей или все новообразование. После этого накладывает швы.

После биопсии сустава

Все вмешательства, кроме открытого метода, проводятся амбулаторно. В некоторых случаях пациент может сразу отправляться домой, однако иногда требуется размещение в стационаре на 1-3 дня. Открытая биопсия обязательно проводится в стационаре.

После тонкоигольной и толстоигольной процедуры функции сустава восстанавливаются максимально быстро, пациент практически не ощущает болей или дискомфорта. Артроскопия и открытая биопсия требуют более длительного восстановления с отказом от физических нагрузок. К легким упражнениям и двигательной активности после таких процедур можно приступать не ранее, чем через неделю.

Осложнения возникают редко. Примерно в 1% случаев развивается гемартроз, в 0,2% случаев – тромбоз глубоких вен, в 0,1% случаев – инфицирование. У 10% пациентов после процедуры возникает отек, гематома, сосудистая реакция, которые проходят на протяжении суток. Среди других редких осложнений – аллергическая реакция на анестетик, повреждение суставного хряща. Если боли в суставе и отечность сохраняются на протяжении нескольких дней – нужно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Результаты биопсии

Лабораторное исследование тканей проводится на протяжении 7-8 дней. Биоптат изучают разными способами в зависимости от целей и причин проведения анализа. Это может быть гистология, цитология, морфология, бактерископия. Полученные сведения помогают определить характер и причины поражения сустава, выявить стадию развития болезни, спрогнозировать дальнейшее развитие патологии.

Специалист фиксирует результаты исследования и выдает заключение. Результат нужно предоставить врачу. На его основании доктор составит комплексную клиническую картину, определит текущие патологии суставного соединения. Это позволит установить окончательный диагноз, разработать максимально результативный план лечения или скорректировать текущие терапевтические меры.

Биопсия суставов в “СМ-Клиника” в Санкт-Петербурге

В современном онкологическом центре “СМ-Клиника” предоставляют полный комплекс услуг по диагностике и лечению рака. Мы работаем на рынке 19 лет и за это время смогли продемонстрировать высокое качество услуг, достойный уровень медицинского обслуживания.

Если вам или вашим близким нужно сделать биопсию суставов в СПб, мы примем вас в нашей современной клинике и сделаем все, чтобы процедура прошла максимально комфортно и без осложнений. В этом нам помогут:

  • Современное оборудование, которым оснащен наш собственный диагностический центр. Мы используем аппараты последнего поколения, которые позволяют проводить высокоточное обследование и выявлять причину развития болезни.
  • Прогрессивная лаборатория. У нас есть собственная лаборатория, благодаря чему наши пациенты получают результаты анализов максимально быстро.
  • Штат квалифицированных врачей. Наших пациентов консультируют ортопеды, онкологи, хирурги, анестезиологи, а также врачи смежных специальностей. На базе “СМ-Клиника” функционирует консилиум врачей с научными званиями и многолетним опытом, которые разрабатывают лечебную схему в спорных медицинских случаях.
  • Комплексный подход. У нас можно не только сделать биопсию, но и пройти полностью комплексное обследование, а также дальнейшее лечение. Помимо лаборатории и диагностического цента на базе нашего холдинга работает стационар, хирургия, реабилитационный центр, паллиативный блок и поликлиника. Наши пациенты также могут получать услуги по диагностике и лечению на дому.

Мы записываем на консультацию круглосуточно. Звоните по телефону +7 (812) 435-55-55 или заполняйте на сайте форму обратной связи. Наши операторы проконсультируют вас по поводу актуальных цен, расскажут об особенностях процедуры и запишут на прием.

Лицензии

ООО Меди ком лицензия № ЛО-78-01-009995 от 16.07.2019 г.

ООО Меди ком лицензия № ЛО-78-01-009995 от 16.07.2019 г. - Страница 2

ООО Меди ком лицензия № ЛО-78-01-009995 от 16.07.2019 г. - Страница 3

ООО Меди ком лицензия № ЛО-78-01-009995 от 16.07.2019 г. - Страница 4

ООО Меди ком лицензия № ЛО-78-01-009995 от 16.07.2019 г.

ООО Меди ком лицензия № ЛО-78-01-009995 от 16.07.2019 г. - Страница 2

ООО Меди ком лицензия № ЛО-78-01-009995 от 16.07.2019 г. - Страница 5

ООО Меди ком лицензия № ЛО-78-01-009995 от 16.07.2019 г. - Страница 6

ООО Меди Лен лицензия № ЛО-78-01-010991 от 22.07.2020 г.

ООО Меди Лен лицензия № ЛО-78-01-010991 от 22.07.2020 г. - Страница 2

ООО Меди Лен лицензия № ЛО-78-01-010991 от 22.07.2020 г. - Страница 3

ООО Меди Лен лицензия № ЛО-78-01-010991 от 22.07.2020 г. - Страница 4

ООО Меди Лен лицензия № ЛО-78-01-010991 от 22.07.2020 г. - Страница 5

ООО Меди Проф лицензия № ЛО-78-01-011123 от 22.09.2020 г.

С 01.01.2021 г. внесены изменения в Федеральный закон от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в соответствии с которым наличие лицензии подтверждается не бумажным документом (бумажной лицензией), а записью в реестре лицензий.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: