Осложнения, боли и последствия мастэктомии

Удаление груди: показания, подготовка к операции, осложнения – МЕДСИ

По статистике, злокачественная опухоль молочной железы диагностируется у 1/5 женщин, у которых было зафиксировано онкологическое заболевание. Число вновь обнаруженных онкоопухолей груди в год составляет не менее 55 000.

Если заболевание удается определить на ранней стадии, врачи применяют различные виды терапии и малотравматическое хирургическое вмешательство. Если же случай оказался запущенным, назначается мастэктомия — операция по удалению молочной железы (полному или частичному).

Факторы развития рака молочной железы

Современная медицина до сих пор не установила точные причины развития рака молочной железы. Но врачи выделяют несколько типов факторов, которые могут спровоцировать появление злокачественного новообразования:

  • Наличие некоторых видов заболеваний:
    • Сахарный диабет
    • Кисты яичников
    • Нарушение работы щитовидной железы
    • Миома матки
    • Гиперхолестеринемия
    • Эндометриоз
    • Нарушение функции гипофиза
    • Опухоли женских половых органов
    • Аденомиоз
    • Некорректная работа надпочечников
    • Ранние менструации (до 12-ти лет)
    • Несколько абортов
    • Поздние роды, отсутствие родов
    • Застой молока из-за отказа от грудного вскармливания
    • Поздний климакс (после 55 лет)

    Анализы и подготовка к операции

    Операцию по удалению молочных желез врач назначает по таким показаниям, как:

    • Лечение другими видами терапии не дало положительного эффекта или к ним имеются противопоказания
    • В процессе резекции не были полностью удалены пораженные раком клетки
    • Имеется множество узлов или кист
    • Обширное гнойное воспаление молочной железы
    • Большой размер опухоли (более 5-ти см или 1 квадранта)

    Чтобы избежать осложнений при операции или выявить возможные противопоказания, врач направляет пациентку на анализы:

    • Ультразвуковое исследование
    • Электрокардиограмма
    • Исследование мочи
    • Общий анализ крови и обследование на свертываемость
    • Маммография
    • Биопсия

    Если онколог назначил операцию по удалению молочной железы, то пациентка должна пройти следующую подготовку:

    • За 2 недели — прекратить прием лекарств, способствующих разжижению крови, и иных медикаментов (по предписанию врача)
    • За 12 часов — воздерживаться от приема пищи
    • Накануне вечером — очистить кишечник посредством клизмы, а также получить комплекс необходимых антибиотиков

    Виды операций

    Операция по удалению молочных желез проводится под наркозом и может длиться 1–3 часа, в зависимости от сложности хирургического вмешательства:

    • Частичное удаление только пораженных участков, в некоторых случаях — вместе с лимфоузлами
    • Подкожное удаление железы вместе с лимфоузлами, но без удаления соска и ареолы
    • Полное удаление груди, включая сосок и ареолу, кроме грудных мышц
    • Удаление квадранта пораженной раком области, с отдельным разрезом для убирания лимфоузлов
    • Радикальная мастэктомия:
      • По Холстеду — удаление молочной железы, обеих грудных мышц, подмышечных лимфоузлов, жировой клетчатки из подмышки, под ключицей и лопаткой
      • По Урбану — помимо удаления обеих грудных мышц, подмышечных лимфоузлов, молочной железы, жировой клетчатки из подмышки, под ключицей и лопаткой также убираются парастернальные лимфоузлы
      • По Пэйти — железа и лимфоузлы удаляются одним блоком, но большая грудная мышца сохраняется
      • Расширенная — помимо убирания молочной железы, удаляются большая и малая грудные мышцы, лимфоузлы, а также проводится резекция грудной клетки
      • Усовершенствованная — посредством надреза вокруг ареолы проводится полная ампутация железы, включая мелкие кровеносные сосуды лимфоузлов

      Послеоперационный период

      После проведения операции по удалению молочной железы реабилитация длится порядка 1,5–2 месяцев. В первые дни возможны сильные болезненные ощущения и дискомфорт. Начинать ходить можно не ранее, чем через полтора дня после операции.

      Чтобы реабилитационный период прошел успешно, необходимо придерживаться следующих правил:

      • Не делать резких движений
      • Не поднимать вверх руки
      • Не пытаться ускорить восстановление двигательной активности
      • Носить особую повязку на груди
      • Необходимо регулярно ходить на перевязки, во время которых врач также может удалять скопление лимфы
      • Через 2 недели специалист снимет швы
      • Следует делать лечебные упражнение, которые назначит врач
      • Необходимо оберегать от травм руку, которая прилегает к оперированной области
      • Если не возникло осложнений или иных проблем с заживлением, пациентка может вернуться к обычной жизни через 1,5–2 месяца, включая возможность вести половую жизнь

      Для более успешного протекания периода реабилитации необходимо:

      • Делать легкий массаж руки и плеча
      • После снятия швов заниматься легкой гимнастикой
      • Посещать врача не реже 1 раза в 3 месяца, позднее — раз в полгода

      Последствия мастэктомии

      В первое время после операции возможные такие негативные проявления, как:

      • Натяжение и огрубение кожи в области операции и подмышек
      • Боль и дискомфорт рук, груди, подмышечной впадины
      • Может развиться отек из-за отделения лимфы

      Подобные ощущения часто проходят во время реабилитационного периода, но в редких случаях могут приобрести хронический характер.

      Если пациентка решит провести операцию по восстановлению молочной железы, то такое вмешательство специалист назначит не ранее, чем через 9 месяцев или год после проведения мастэктомии.

      Для такой операции потребуется либо установка имплантата, либо пересадка жировой ткани и кожи из других частей тела (ягодицы, живот или спина).

      Осложнения после мастэктомии

      После проведения операции по удалению молочных желез могут проявиться следующие осложнения:

      • Появление гноя в месте разреза
      • Возникновение гематомы или кровотечения
      • Дискомфорт и болезненность в области груди, рук, подмышечной впадины
      • Попадание бактериальной инфекции в клетки кожи и подкожной клетчатки
      • Застой лимфы из-за ее избыточного выделения
      • Повреждение нервных окончаний, которое выражается болями в плечевых суставах, заторможенность движения
      • Появление болей в области шва, а также рубцов

      Необходимо незамедлительно обратиться к специалисту, если пациентка обнаружила следующие симптомы:

      • Отечность, плотность и холодность руки
      • Боль и затруднение движения конечностей
      • Побледнение или посинение рук

      Противопоказания после операции

      В реабилитационный период категорически нельзя совершать такие действия, как:

      Осложнения после мастэктомии: основные методы профилактики

      Осложнения после мастэктомии: основные методы профилактики

      Хирургическое лечение больных раком молочной железы (РМЖ) остается основным методом в составе комплексной терапии, как указано во всех современных стандартах, рекомендациях и протоколах.

      Ведущими методами хирургического лечения при раке молочной железы является мастэктомия (МЭ), органосохраняющие операции (ОСО), одномоментное реконструктивное и онкопластическое вмешательство. Количество мастэктомий продолжает оставаться значительным − 40-60%, несмотря на улучшение ранней диагностики и все более широкое применение ОСО.

      Одним из самых весомых осложнений после мастэктомии является постмастэктомический синдром, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, что значительно ухудшает качество жизни больных после удаления молочной железы. Узнайте в статье на estet-portal.com об основных методах профилактики осложнений мастэктомии.

      • Осложнения после мастэктомии
      • Причины развития болевого синдрома после мастэктомии
      • Профилактические меры осложненийпосле мастэктомии

      Осложнения после мастэктомии

      В последние годы несколько возросло количество мастэктомий в связи с большим вниманием к выявлению мультицентрического роста рака молочной железы, распространением использования в диагностике магнитно-резонансной маммографии (МРМ) и выявлением онкологического процесса другими методами (ультразвуковая диагностика, маммография).

      Читайте нас в Instagram!

      Самым распространенным осложнением после мастэктомии является постмастэктомичний синдром. Это осложнение, которое включает лимфостаз верхней конечности, контрактуры плечевого сустава, парестезии и онемение кожи внутренней поверхности плеча, хронический болевой синдром плеча и грудной стенки на стороне операции.

      В последнее время данный синдром возникает реже по сравнению с тем периодом, когда при раке молочной железы как мастэктомию выполняли операции по методу Холстеда или Пейти (70-90-е гг ХХ века). Сейчас в основном проводят модифицированную мастэктомию по Мадену, после которой частота названных выше осложнений минимизируется, но не всех.

      Например, частота возникновения лимфостаза и контрактур снижается до 10-20%, однако частота парестезии и болевого синдрома остается на уровне 50-70%.

      Поэтому в последнее время в литературе под данным синдром подразумевают в основном хроническую боль, которая длится более 3 месяцев после мастэктомии. Наличие боли до 3 месяцев после операции считают вполне возможным результатом операционной травмы. Хронический послеоперационный болевой синдром (ХПОБС) возникает в 52% случаев не только после мастэктомии, но и после органосохраняющих операций (квадрантэктомии, туморэктомии, радикальных секторальных резекций).

      Причины развития болевого синдрома после мастэктомии

      Основной причиной осложнений после мастэктомии может быть повреждение сосудисто-нервных пучков, которые проходят в подмышечной ямке. Сюда относят подключичную артерию и вену с элементами плечевого нервного сплетения, подлопаточную артерию, вену и нерв, боковую грудную артерию, вену и длинный грудной нерв, а также межреберно-плечевые кожные нервы.

      My default image

      Эти главные сосудисто-нервные структуры при лимфодиссекции освобождают от фасции, клетчатки и лимфатических узлов. В ходе такой процедуры часть нервных волокон может травмироваться.

      Особенно это характерно для межреберно-плечевых кожных нервов, так как они проходят от грудной стенки к плечу в горизонтальном направлении.

      В последних исследованиях развития осложнений мастэктомии установлено, что частота их появления была выше в тех случаях, когда лимфодиссекция была более травматической, и удаляли большее количество лимфоузлов, причем не всегда пораженных метастазами.

      Исследование причин возникновения болевого синдрома после мастэктомии показало также, что он всегда присутствует и более выраженный в тех случаях, когда перед операцией были его первоначальные проявления. В отдельных исследованиях показано, что причиной развития хронического болевого синдрома после мастэктомии является повреждение межреберно-плечевых нервов во время выполнения подмышечной лимфодиссекции.

      Профилактические меры осложнений после мастэктомии

      Для предупреждения развития указанных осложнений в последние десятилетия рекомендуют проводить удаление подмышечных лимфатических узлов менее травматично, максимально сохранить подлопаточную вену и ее ветви, по возможности сохранять ветви латеральной грудной вены и волокна чувствительных нервов − межреберно-плечевых ветвей.

      My default image

      Известны методы подмышечной лимфаденэктомии, включающие сохранение межреберно-плечевых нервов. Это предупреждает развитие контрактур плечевого сустава и нарушение кожной чувствительности верхней конечности и грудной стенки во время выполнения мастэктомии.

      Эти методики характеризуются удовлетворительным эстетическим эффектом и удовлетворительной реабилитацией больных в послеоперационный период. Для предотвращения проведения травматических лимфаденэктомий, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, целесообразно проводить только изолированное удаление пограничных лимфатических узлов с обязательным гистологическим исследованием.

      В таких случаях сосуды и нервы вообще не повреждаются и не возникают вышеописанные осложнения. Но в случае, когда метастазы в подмышечных лимфатических узлах имеются, их надо максимально полно удалять в одном блоке с окружающей клетчаткой, сосудами и нервами.

      My default image

      Следующим этапом профилактики осложнений мастэктомии при раке молочной железы является проведение комбинированной анестезии − сочетание общего обезболивания с местным. Для этого перед вскрытием кожи проводят инфильтрационную анестезию местным анестетиком (0,5% лидокаин, прокаин, бупивакаин).

      Также, для уменьшения послеоперационной инвалидизации, восстановления качества жизни пациенток после хирургического лечения по поводу рака молочной железы, предлагается перед операцией проводить психологическую реабилитацию.

      Больше интересных видео на нашем YouTube-канале!

      Восстановление груди после мастэктомии

      Мастэктомией называют операцию по удалению молочных желез. В онкологии это один из основных методов лечения рака груди. Радикальное хирургическое вмешательство помогает полностью избавиться от злокачественной опухоли и достичь ремиссии. Но это по сути калечащая операция. Многие женщины очень болезненно относятся к изменению своего внешнего вида после удаления груди. Возникают психологические комплексы, психоэмоциональные проблемы, вплоть до клинической депрессии, проблемы в интимной сфере, снижается качество жизни.

      В большинстве случаев это поправимо. Реконструктивно-пластическая хирургия позволяет восстановить молочную железу. Иногда такую операцию можно выполнить даже одновременно с удалением рака.

      Виды мастэктомии

      Объем хирургического вмешательства зависит от стадии, типа, размеров и расположения злокачественной опухоли. В некоторых случаях может быть учтен и личный выбор женщины.

      Частичная мастэктомия (резекция молочной железы)

      Частичная мастэктомия — органосохраняющая операция. Её можно выполнить на ранних стадиях. Во время вмешательства хирург удаляет злокачественную опухоль и некоторое количество окружающих тканей.

      В большинстве случаев, при операбельном раке молочной железы, у женщины есть выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией. Исследования показали, что резекция молочной железы с последующим курсом лучевой терапии не сопровождается более высоким риском рецидива по сравнению с полной мастэктомией.

      Поговорите с лечащим врачом. Спросите, какой тип операции показан в вашем случае, есть ли выбор, какой вариант будет оптимальным.

      Полная мастэктомия

      Полное удаление молочной железы показано в следующих случаях:

      • При больших размерах опухоли относительно размера молочной железы.
      • Более одного опухолевого узла в груди.
      • Если женщине противопоказана лучевая терапия или она сама отказывается от неё.
      • Если женщина предпочитает более радикальную операцию, потому что переживает о более высоком риске рецидива после частичной мастэктомии.

      А как насчет регионарных лимфатических узлов? Может быть, опухоль успела в них распространиться, и их тоже нужно удалить? Раньше врачи в любых сомнительных случаях перестраховывались и выполняли лимфодиссекцию. Сегодня существует такая процедура, как биопсия сторожевого лимфатического узла. Во время операции хирург вводит в опухоль радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель. Затем проверяют, какого лимфоузла препарат достиг в первую очередь. Его удаляют и проводят биопсию. Если в нем не обнаружены опухолевые клетки, значит, опухоль не распространилась в остальные регионарные лимфоузлы, и их можно не удалять.

      Методы восстановления молочных желез

      Молочные железы можно восстановить после частичной или полной мастэктомии разными способами:

      • Реконструкция с помощью собственных тканей или имплантатов.
      • Комбинированная техника — когда одновременно используют собственные ткани и имплантат.
      • В некоторых случаях, из-за особенностей анатомии женщины или из-за того, что во время мастэктомии было удалено много тканей, разместить имплантат не удается. В таких случаях сначала применяют экспандеры. Они представляют собой баллоны, которые постепенно растягивают, вводя в них периодически физраствор. Вместе с экспандером растягиваются и ткани груди.
      • Можно восстановить удаленный сосок. Новый формируют из кожи, а затем делают татуаж, чтобы придать естественный цвет.

      Мастэктомия с одномоментным протезированием

      При данном варианте молочную железу восстанавливают сразу после мастэктомии. Такой подход имеет некоторые преимущества:

      • Не нужна вторая операция. После того, как пройдет восстановительный период, женщина может вернуться к привычной жизни, ей не придется повторно готовиться к новому хирургическому вмешательству, снова госпитализироваться в стационар. К тому же, каждая дополнительная операция и наркоз — это новые риски.
      • Меньше психологический дискомфорт. Когда женщина просыпается после наркоза, её грудь сразу выглядит естественно.
      • Исследования показывают, что косметический результат после одномоментной реконструкции, как правило, лучше, чем после отсроченной.

      К сожалению, мастэктомия с одномоментным протезированием может быть выполнена не у всех женщин. Например, операцию по восстановлению груди придется отложить, если после удаления груди показан курс лучевой терапии или химиотерапии. Эти методы лечения ухудшают заживление тканей, поэтому есть риск осложнений, неудовлетворительного косметического результата.

      Если мастэктомию выполняют на ранней стадии рака молочной железы, зачастую можно сохранить сосок. В остальных случаях его тоже приходится восстанавливать.

      Эндопротезирование

      Во время эндопротезирования для восстановления внешнего вида груди используют имплантаты, заполненные физраствором или силиконовым гелем. Второй вариант более современный и предпочтительный. Силиконовый гель по консистенции максимально соответствует естественной ткани молочной железы, он хорошо держит форму.

      Грудные имплантаты бывают разной формы — сферические и каплевидные, — их устанавливают под оставшуюся ткань молочной железы (субгландулярно) или под грудные мышцы (субпекторально).

      Если приходится применять экспандер, его нужно носить несколько недель. Раз в неделю в него вводят физиологический раствор. Многие женщины отмечают, что эта процедура неприятна и болезненна, но после нее удается добиться необходимого размера и формы груди.

      После частичной мастэктомии в большинстве случаев грудь будет выглядеть хорошо и без реконструктивной операции. Но у некоторых женщин возникают деформации — риски особенно высоки, если изначально молочные железы были маленькими или крупными.

      В среднем операция продолжается около 2 часов. Большинство женщин могут вернуться к привычной жизни в течение двух месяцев.

      Восстановление после мастэктомии

      В первые дни после операции могут беспокоить выраженные боли. Обычно к вечеру женщине разрешают садиться в постели, на следующий день можно встать и немного походить. Через 3–4 дня состояние полностью нормализуется. Швы снимают через 2 недели. Общий срок госпитализации составляет 2–3 недели.

      При выписке из стационара врач даст дальнейшие рекомендации. Назначают комплекс реабилитации, который включает лечебную физкультуру, массаж, физиопроцедуры.

      Меры поддержания здоровья груди после операции

      После реконструкции молочной железы женщины возвращаются к привычной жизни обычно в течение 6–8 недель. После этого можно заниматься спортом, вести половую жизнь. Важно правильно подобрать бюстгальтер, об этом нужно посоветоваться с врачом. Обычно бюстгальтеры с косточками не рекомендуются.

      После операции врач назначит периодические осмотры, обследования. Нужно своевременно на них являться.

      Распространенное осложнение после восстановления молочной железы — повреждение оболочки имплантатов (хотя современные модели в этом отношении очень надежны, их целостность нарушается только в случае серьезных травм) и подтекание их содержимого. При этом зачастую не возникает никаких симптомов. Для контроля состояния имплантатов врач может назначить женщине периодические МРТ.

      После мастэктомии по поводу рака возможен рецидив. Поэтому нужно регулярно наблюдаться у онколога, проходить обследования. Специальных мер профилактики нет, рекомендуется здоровое питание, физическая активность, поддержание нормального веса, отказ от вредных привычек.

      Возможные осложнения после мастэктомии

      Мастэктомия сопровождается теми же рисками, что и любое хирургическое вмешательство: кровотечение, инфекция, плохое заживление тканей, осложнения, связанные с наркозом. Кроме того, возможны следующие проблемы:

      После частичной мастэктомии:

      • Изменение формы и размеров груди: если было удалено очень много тканей, если у женщины была очень маленькая или большая грудь.
      • Потеря чувствительности кожи в месте операции из-за того, что были пересечены нервы. Со временем она может восстанавливаться, но это происходит не всегда.

      После полной мастэктомии:

      • Потеря чувствительности кожи в области разреза.
      • Иногда, напротив, возникает повышенная чувствительность к прикосновениям, из-за раздражения нервных окончаний.
      • После полной мастэктомии выше риски инфекции и плохого заживления раны.

      Если удалены регионарные лимфатические узлы, после операции может возникать лимфедема — отек руки.

      Хирурги-онкомаммологии в клинике «Евроонко» придерживаются современных подходов и во всех случаях, когда это возможно, стараются выполнять при раке молочной железы органосохраняющие операции. Также у нас можно выполнить операцию по восстановлению молочных желез после мастэктомии. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробности и записаться на прием к специалисту.

      Неврологические расстройства у женщин после мастэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

      Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Стулин И.Д., Велыпер Л.З., Стаханов М.Л.

      Проведено клиническое обследование 247 женщин после радикального лечения рака молочной железы, 72% из них были старше 51 года. У 95% обследованных женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени было поражение плечевого сосудисто-нервного пучка, скаленус-синдром , головная боль, головокружение и др. Данные инструментальных и лабораторных методов исследования свидетельствовали о нарушении макрои микроциркуляции, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии. У многих больных по данным ультразвуковой доп-плерографии была отчетливо снижена скорость кровотока по позвоночной артерии в 6-м сегменте на стороне операции, особенно при проведении пробы Эдсона.

      Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Стулин И.Д., Велыпер Л.З., Стаханов М.Л.

      Компьютерные технологии в диагностике патологии периферической нервной системы при постмастэктомическом синдроме

      Патология плечевого сосудисто-нервного пучка в клинических проявлениях постмастэктомического синдрома

      Состояние артериального кровотока верхней конечности в процессе хирургического лечения рака молочной железы

      NEUROLOGICAL DISORDERS IN WOMEN AFTER MASTECTOMY

      A clinical survey of 247 women after radical treatment of breast cancer was carried out, 72% of patients were over 51 years. Lesion of brachial neurovascular fascicle, skalenus syndrome , headache, dizziness in varying degrees was found in 95% of women after the radical treatment of breast cancer. The instrumental and laboratory studies revealed disturbances in macroand microcirculation, in the velocity of nerve impulse and in temperature distribution on the side of mastectomy . According to the Doppler ultrasound the velocity of blood flow in the 6-th segment of the vertebral artery on the side of the operation was clearly reduced in many patients, especially after the Ed-son test.

      Текст научной работы на тему «Неврологические расстройства у женщин после мастэктомии»

      НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ

      Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, С.В. Стражов, Л.А. Савин, Н.В. Лочан, М.В. Антонюк

      Московский государственный медико-стоматологический университет

      Проведено клиническое обследование 247 женщин после радикального лечения рака молочной железы, 72% из них были старше 51 года. У 95% обследованных женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени было поражение плечевого сосудисто-нервного пучка, скаленус-синдром, головная боль, головокружение и др. Данные инструментальных и лабораторных методов исследования свидетельствовали о нарушении макро- и микроциркуляции, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии. У многих больных по данным ультразвуковой доп-плерографии была отчетливо снижена скорость кровотока по позвоночной артерии в 6-м сегменте на стороне операции, особенно при проведении пробы Эдсона.

      Ключевые слова: постмастэктомический синдром, скаленус-

      синдром, неврологические нарушения

      Key words: mastectomy, syndrome, neurologic disorders

      В последние годы рак молочной железы в структуре заболеваемости женского населения России вышел на первое место и составил 19,3%. В среднем риск заболеть раком молочной железы имеет каждая 10-я женщина. Около 42% больных раком молочной железы составляют женщины старше 60 лет. Больные с впервые установленным диагнозом заболевания I и II стадии, когда эффективность противоопухолевого лечения наиболее оптимальна, в среднем по России составляет 60,8% [5].

      Еще в 1904 г. “.Б. Напйеу был сформулирован принцип оперативного лечения опухолей: «удаление одним блоком первичной опухоли вместе с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами, содержащими раковые эмбо-лы, проникшие в них через лимфатические пути» [1]. Согласно этому принципу, основным

      методом в лечении больных раком молочной железы остается радикальное хирургическое вмешательство, которое проводится в России у 95,9% пациенток. Из них у 71% женщин операция сочетается с различными вариантами лучевой и химиотерапии.

      По данным литературы, известны цифры увеличения заболевания, которые превышают темпы увеличения смертности от рака молочной железы [3]. По-видимому, этим обусловлено ежегодное увеличение абсолютного числа лиц, переживших 5 лет и более после радикального лечения. Общая 5-летняя выживаемость больных с данной патологией после радикального лечения составляет 54,2%, а при локализованных процессах достигает 97%. В России на диспансерном учете с диагнозом рак молочной железы в 2000 г. состояло 367 632 человека [4].

      Рис. 1. Левосторонний постмастэктомический синдром.

      Как показывает практика, пациенты, по сути дела, излеченные от рака, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, поскольку возникшие после радикального лечения функциональные нарушения верхней конечности нередко не позволяют им возобновить не только производственную деятельность, но и полноценное самообслуживание [2,6]. Развитие целого ряда различных осложнений органического и функционального характера и их разнообразных комбинаций закономерно приводит к инвалидизации более 80% оперированных [7] (рис. 1).

      Традиционно при диагностике постмастэкто-мического синдрома специалистами описывались чаще всего такие проявления, как отек верхней конечности, тугоподвижность плечевого сустава. Однако, по нашим данным, клиническая картина постмастэктомического синдрома гораздо шире и разнообразней. Опыт работы с больными после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы свидетельствует, что постмастэктомический синдром проявляется не только отеком руки и тугопод-вижностью плечевого сустава, но и комплексом неврологических нарушений. Именно эти симптомы изучены недостаточно.

      Цель настоящей работы — изучить невроло-гическия нарушения у женщин после радикального лечения рака молочной железы.

      МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

      Под нашим наблюдением находились 247 женщин после радикального лечения рака молочной железы в возрасте 32—74 лет. 72% больных были старше 51 года, 42% — старше 60 лет. Радикаль-

      ная мастэктомия по Райеу выполнена 121 пациентке (48%), 73 (29%) — операция в модификации ИаЫеё—Меуег, а 53 (21%) – по Мадену.

      Большинство пациенток получали пред- и (или) послеоперационную лучевую терапию. Всем больным проводили клинико-неврологическое, инструментальное и мануальное обследование. Чтобы определить влияние спазмированной передней лестничной мышцы на сосудисто-нервный пучок (подключичная артерия – плечевое сплетение), проводили пробу Эдсона. Обследование включало измерение окружности верхней конечности сантиметровой лентой в средней трети плеча и предплечья, определение объема движений в плечевом суставе угломером, оценку силы мышц кисти с применением кистевой динамометрии при помощи динамометра ДРП-90. Гемодинамика магистральных артерий головы и пораженной верхней конечности изучалась методом ультразвуковой допплерографии на аппарате Вазоскан-УЬ (Англия). Реологические свойства крови определяли лазерным анализатором агрегации тромбоцитов. Кожная температура оценивалась с помощью тепловизора АСА-ТЬегшоушоп-782. Скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам локтевого нерва исследовали на аппарате «Медикор»-МС — 440. Функциональную блокаду двигательных сегментов позвоночника всем пациенткам наряду с мануальным обследованием определяли при рентгенографии шейного и грудного отделов позвоночника, 4 больным произведена спиральная компьютерная ангиография системы подключичной артерии (в Неврологическом центре РАМН). Пациентки были осмотрены: до операции, на 4—7-е сутки, 12-е сутки, через 5—8 мес, 1—5 лет, более 5 лет после операции. Контролем служили показатели интактной верхней конечности.

      Для исключения метастазирования и продолженного роста опухоли все больные постмастэкто-мическим синдромом находились на динамическом наблюдении в онкодиспансерах, где им регулярно проводилось комплексное обследование.

      РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

      У 96% обследованных женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени отмечались признаки поражения плечевого сосудисто-нервного пучка и скале-нус-синдром (рис. 2). Двигательные расстройства характеризовались повышенной утомляемостью руки, затруднением или потерей тонких профессиональных навыков, а также снижением мышечной силы. Это сопровождалось гипотонией и реже гипотрофией мышц, особенно группы гипотенара. Чувствительные нарушения выражались парестезией (онемение, ощущение

      Рис. 2. Сдавление подключичной артерии между передней лестничной мышцей и I ребром (спиральная КТ-ангиография).

      ползания мурашек или покалывания), снижением болевой и температурной чувствительности преимущественно в области иннервации локтевого нерва, а иногда и всей кисти. Все виды чувствительности в зоне медиального кожного нерва плеча были нарушены у 89% больных. Вегетативно-сосудистые нарушения в верхней конечности в виде синдрома Рейно отмечались у 85% больных. В редких случаях диагностированы воспалительные осложнения в виде острого тромбофлебита, синдрома Педжета—Шреттера и рецидивирующей рожи.

      Данные инструментальных и лабораторных методов исследования свидетельствовали о нарушении макро- и микроциркуляции, скорости распространения возбуждения и температурного распределения на стороне мастэктомии. При ультразвуковой допплерографии сосудов верхних конечностей была снижена линейная скорость кровотока в плечевой и локтевой артериях на 35% на пораженной стороне. Вязкость крови, взятой из кубитальной вены на стороне операции, была повышена. Показатели телетермографии обнаружили асимметрию температуры на 0,8—2,1°С в различных областях пораженной и интактной руки у всех пациенток. По данным электронейромиографии у 62% пациенток отме-

      чалось замедление скорости распространения возбуждения по локтевому нерву пораженной руки.

      У большинства больных через 3—5 лет после операции, согласно данным мануального и рентгенологического исследования позвоночника, развивались биомеханические нарушения в виде сколиотического искривления и функциональной блокады позвоночных двигательных сегментов в шейном и грудном отделе позвоночника. Распределение функциональной блокады происходило в сегментах СрСц, СурСуц на интактной стороне, Сщ-Су, ТЪщ-ТЪу! — на пораженной. Кроме того, функциональное блокирование позвоночных сегментов на грудном уровне чаще всего сопровождалось блокированием реберно-по-перечных суставов на стороне операции. В 73% случаев функциональное блокирование было патологическим и клинически проявлялось болью и ограничением подвижности в пораженных сегментах.

      Кроме вышеописанных нарушений, представляют интерес и другие неврологические нарушения, которые у больных появлялись или усиливались после операции. Выраженность этих нарушений прогрессировала с увеличением послеоперационного срока. По нашим наблюдениям, у женщин (особенно в возрасте старше 60 лет) через 2—3 года после операции часто отмечались головная боль и головокружение, нередко с тошнотой, в редких случаях с рвотой. Они имели различную выраженность и длительность. Больные часто отмечали резкую сжимающую или тупую головную боль, преимущественно затылочной или реже затылочно-теменно-височной локализации, нередко системное головокружение с тошнотой, неустойчивостью при ходьбе, расстройством равновесия, шумом в ушах, нарушением цветоощущения, снижением зрения, потемнением в глазах, появлением мушек и цветных кругов перед глазами. На этом фоне, хотя и в редких случаях, возникала кратковременная потеря сознания с последующей общей слабостью, адинамией, общим гипергидрозом, тахикардией, бледностью кожных покровов. Часто наблюдались нистагм, диффузное снижение мышечного тонуса в конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Многие больные отмечали снижение памяти на текущие события, повышенную тревожность, а также снижение работоспособности и интереса к окружающему. В патогенезе вышеперечислен-

      ных симптомов мы придаем большое значение вовлечению в процесс передней лестничной мышцы и ее воздействию на подключичную и на отходящую от нее позвоночную артерию. На электроэнцефалограмме у данных пациенток регистрировалась остро- и медленно-волновая активность, а по данным ультразвуковой доп-плерографии выявлялось отчетливое снижение линейной скорости кровотока в позвоночной артерии в 6-м сегменте на стороне операции, особенно при проведении пробы Эдсона. Вместе с тем большое значение могли иметь и тревожные расстройства, вызванные онкологическим заболеванием, хирургическим лечением и химиотерапией.

      Таким образом, полученные нами данные показывают высокую частоту и широкий спектр неврологических нарушений у женщин после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы. По нашему мнению, в развитии неврологических синдромов большое значение имеют поражение плечевого сосудисто-нервного пучка и скаленус-синдром, экстрава-зальные воздействия на позвоночную артерию. В развитии некоторых симптомов (повышенная тревожность, снижение настроения, головная боль, головокружение) могла иметь значение

      психотравмирующая ситуация, связанная с онкологическим заболеванием, хирургическим лечением и химиотерапией. Своевременная диагностика и лечение неврологических нарушений у женщин, перенесших мастэктомию, представляется важным аспектом их реабилитации и повышения качества жизни.

      1. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Вельшер Л.З. Мастэк-томия и ее последствия. М.: Медицина; 1985. 37.

      2. Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л. и др. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома. Неврол. журн. 1999; 4 (6): 19-21.

      3. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболевания злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 году. М.; 1999. 281.

      4. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. 264.

      5. Шихкеримов Р.К., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л. и др. Комплексное лечение постмастэктомических расстройств с применением квантовых технологий, лекарственной и мануальной терапии. Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Гурзуф, 2008. 78-80.

      6. Paci E., Cariddi A., Barchielli A. et al. Long-term sequelae of breast cancer surgery. Tumori. 1996; 82 (4): 321-324.

      7. Urschel H.C.Jr., Razzuk M.A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Ann-Surg. 1998; 228 (4): 609-17.

      E F Г-ОГИн, Г E. Гаги«

      АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ KHOtiUUbPfUUEHHH:

      йЁнзаы тип 1.-НМ1 пнягнэспш* л f.»Jtop ИСДОНЯ

      ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: основы патогенеза, диагностика и выбор

      Е.Е. Гогин, Г.Е. Гогин Издательство «Ньюдиамед», 2006 г.

      В книге на основе многолетнего клинического опыта рассмотрены особенности течения гипертонической болезни — «эссенциальной» гипертонии, вариабельной и изменчивой, но нозологически единой и патогенетически обособленной, освещен вклад отечественных терапевтических школ в изучение гипертонической болезни, проанализированы мировые достижения в разработке стандартов диагностики и лечения, успехи популяционной стратегии, обеспечившей ограничение пандемии артериальной гипертонии, развитие активных методов помощи при сопутствующей ей ишемической болезни и снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в социально стабильных странах. Рассмотрены возможности эхокардиографии в объективизации изменений сердца и задачи раннего установления симптоматических (монопатогенетических) гипертоний. Большое место в книге отведено лечению гипертонической болезни — стандартному гипотензивному и индивидуально оптимизированному в соответствии со стадией и проявлениями болезни, сочетающему базисную патогенетическую терапию с курсовой симптоматической, которые обеспечивают вторичную профилактику осложнений.

      Книга предназначена терапевтам, кардиологам, студентам и преподавателям медицинских вузов и биологических факультетов университетов

      Постмастэктомический синдром

      Постмастэктомический синдром — комплекс специфических симптомов, возникающий у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию. Проявляется отеком, изменениями кожи, неврологическими и двигательными расстройствами в руке на стороне удаленной груди, депрессией. При постановке диагноза используют результаты физикальных исследований, лимфосцинтиграфии, дуплекс-сонографии, электронейромиографии. Для лечения применяют физиотерапевтические и физические методы (пневматическую компрессию, лимфодренаж и др.), дополненные препаратами с вазоактивным и лимфодренирующим эффектом. В исключительных случаях иссекают измененные ткани, выполняют микрососудистые операции.

      Постмастэктомический синдром

      Общие сведения

      Постмастэктомический отек верхней конечности с комплексом характерных трофических, нейромоторных и психических симптомов — одно из наиболее частых осложнений радикальных операций по поводу злокачественных неоплазий молочной железы. По наблюдениям специалистов, синдром возникает у 16,8-64,6% перенесших мастэктомию. Длительность периода между хирургическим вмешательством и временем появления клинических симптомов в среднем составляет от 10 до 24 месяцев, однако возможна и более поздняя манифестации симптоматики (через 10 и более лет). Статистически чаще расстройство поражает пациенток, у которых удалена правая грудь. Актуальность своевременного выявления патологии обусловлена существенным ухудшением качества жизни и инвалидизацией женщин на поздних стадиях заболевания.

      Постмастэктомический синдром

      Причины постмастэктомического синдрома

      Специфический симптомокомплекс, характерный для больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы, формируется в раннем послеоперационном и восстановительном периоде на фоне травматических повреждений, реологических и сосудистых нарушений. Выраженность расстройств связана с особенностями репарационных процессов, техникой выполнения и объемом операции, течением послеоперационного периода. Непосредственными причинами постмастэктомического синдрома являются:

      • Нарушение сосудистой микроциркуляции. При радикальных методах мастэктомии удаляют подмышечный, подключичный, подлопаточный коллекторы. Это приводит к ухудшению оттока лимфы на стороне поражения. Ситуация усугубляется длительным спазмом сосудов с последующим тромбированием и воспалением (лимфангиитом, тромбофлебитом).
      • Рассечение нервных волокон. Во время операции повреждаются многочисленные мелкие нервы, которые обеспечивают иннервацию сосудов и тканей в области шеи, плечевого пояса, руки. Это ухудшает восстановительные постмастэктомические процессы, вызывает болевые ощущения и специфические нарушения чувствительности, получившие название скаленус-синдрома.
      • Удаление грудных мышц. Некоторые виды операций при раке молочной железы предполагают резекцию малой и большой грудных мышц на стороне опухоли. Результатом таких вмешательств становится существенное ограничение движений в плече с формированием контрактуры. Патология наблюдается практически у 40% прооперированных.
      • Рубцовые изменения тканей. После удаления молочной железы, особенно в случаях, когда оно сопровождается пред- и послеоперационной радиотерапией, в области грудной клетки и подмышечной впадине происходит рубцевание. Выраженность фиброзной деформации увеличивается, если послеоперационный период протекал с гнойно-некротическими осложнениями.

      По данным специалистов в сфере маммологии, частота и тяжесть постмастэктомических расстройств зависят от размеров опухоли, степени вовлечения в процесс аксиллярных лимфоузлов, наличия метастазов. Вероятность развития синдрома повышается при распространенности опухолевого процесса, неправильном определении объема операции, нарушении ее техники, неадекватной послеоперационной и лучевой химиотерапии.

      Патогенез

      Механизм формирования постмастэктомического синдрома основан на изменениях реологических параметров, сосудистой и перисосудистой реакции в пораженной области. Патогенез включает несколько звеньев. В сосудах на пораженной стороне повышается агрегация тромбоцитов, что приводит к спазму и микротромбозам. На фоне нарушенной микроциркуляции развивается перикапиллярный отек. Поскольку амплитуда движений руки на стороне операции ограничена, микронасосная функция скелетных мышц ухудшается. В результате кристаллоиды, белки и вода из межтканевой жидкости медленнее всасываются в микроартериолы, начинают скапливаться в виде отека. Дополнительными факторами патогенеза становятся нейротрофические нарушения и послелучевой фиброз тканей, окружающих магистральные сосуды, что вызывает сужение последних.

      Классификация

      Единая систематизация форм постмастэктомической патологии пока отсутствует. Большинство предложенных классификаций основано на выраженности отека тканей. При этом авторы учитывают время развития расстройств (ранние, возникшие до 3 месяцев после мастэктомии, и поздние, с отсроченным началом проявлений), плотность тканей (мягкие, твердые, деформированные), изменение объемов. При разнице между обхватом плеча, измеренным над локтем пораженной и здоровой руки, отек до 2 см расценивается как легкий, от 2 до 6 см — средний, свыше 6 см — тяжелый. Российские маммологи и онкологи часто пользуются классификацией постмастэктомического синдрома, основанной на клинических признаках:

      • I степень. Отечность локализована в дистальных сегментах пораженной руки (пальцы, кисть), возникает эпизодически. Объем отекшей верхней конечности превышает объем здоровой менее чем на 25%. Снижена температура кожи кисти.
      • II степень. В отек вовлечены мягкие ткани предплечья. Кожные покровы трудно захватить в складку. Увеличение объема пораженной руки составляет от 25% до 50%. Отмечается локальное понижение температуры в области кисти и предплечья.
      • III степень. Отечность поднимается на плечо и держится постоянно. Ткани плотные, кожа и подкожная клетчатка фиброзно изменены, склерозированы. Кожа не берется в складку. Объем увеличен на 50-70%. Температура кожи снижена в области предплечья и кисти.
      • IV степень. Рука деформирована, движения ограничены. Выявляются трофические поражения кожных покровов. Объем пораженной конечности увеличен на 70% и больше. Регистрируется снижение температуры не только на кисти и предплечье, но и на плече.

      Существует также комплексная классификация, предложенная отечественными учеными. Она максимально учитывает выраженность отека, время его появления, постоянство, этапность развития, наличие эстетических нарушений, сопутствующей патологии и осложнений, их влияние на привычный образ жизни прооперированной женщины. На основании этих критериев различают следующие стадии постмастэктомического симптомокомплекса:

      • Доклиническая стадия. Внешние проявления отечности отсутствуют на протяжении всего дня. Увеличение объема поврежденной верхней конечности не превышает 150,0 мл. Длина окружности плеча не изменена. Субъективных жалоб нет. Цвет кожи нормальный. Кожные покровы хорошо берутся в складку.
      • Начальная стадия. Непостоянный отек отдельных сегментов или всей верхней конечности возникает преимущественно к вечеру. Увеличение объема 150-300 мл, окружности плеча — 1-2 см. Пациентка жалуется на тяжесть, периодические боли. Кожа берется в более грубые складки, теряет здоровый цвет.
      • Стадия умеренных нарушений. Отечность держится постоянно, не проходит после ночного сна. Пораженная рука увеличивается на 300-500 мл в объеме и на 4-6 см в обхвате плеча. Кожные покровы сложно взять в складку. Они выглядят бледными, появляется синюшный оттенок.
      • Стадия выраженных нарушений. Постоянная отечность переходит в плотную фибредему. Объем конечности возрастает на 500-700 мл. Увеличение обхвата плеча — не больше 6 см. Наблюдается деформация тканей с частичной утратой функции конечности. Пациентка испытывает парестезии, боли.
      • Отягощенный постмастэктомический отек. Объем верхней конечности увеличивается на 700 мл и больше, окружность плеча — более чем на 6 см. Рука фактически не функционирует, большую часть времени вынужденно подвешена на повязку. Выражены трофические расстройства.

      Симптомы постмастэктомического синдрома

      Ключевым проявлением симптомокомплекса является постепенно нарастающая отечность мягких тканей, из-за чего эта патология раньше называлась постмастэктомическим отеком (ПМО). Заболевание крайне редко развивается сразу после операции. Обычно первые признаки отечного синдрома клинически определяются спустя несколько месяцев и даже лет после вмешательства. На начальных этапах болезни к вечеру отекают дистальные сегменты верхней конечности (пальцы, кисть), пациентке трудно надеть или снять обручальное кольцо и привычные ювелирные украшения. За ночь отечность полностью проходит. В кисти может возникать ощущение тяжести. По мере развития посмастэктомического синдрома отек поднимается выше — на предплечье, плечо, надплечье, в далеко зашедших случаях он охватывает надключичную область, шею, верхнюю часть грудной клетки.

      Сначала кожа над отечными участками сохраняет обычную окраску. Со временем она становится бледной, цианотичной, сухой, шелушащейся. Локальная температура снижается на 0,5-1° С. Постепенно мягкие ткани уплотняются, кожная складка формируется плохо, возможны трофические поражения. Более чем у половины пациенток с постмастэктомическими нарушениями нарушена чувствительность — возникает чувство онемения, ползания мурашек. Интенсивность болевого синдрома варьируется, женщина может ощущать как незначительную тупую, так и продолжительную тупую или кратковременную жгучую боль с иррадиацией в плечо, шею, грудную клетку. Двигательные расстройства представлены ограничением подвижности в плечевом суставе различной степени выраженности. Почти у четверти пациенток диагностируют тяжелую депрессию.

      Осложнения

      Длительно существующий постмастэктомический синдром может спровоцировать тендовагинит и другие поражения надостной мышцы, хронический бурсит, почти в 40% случаев ограничивающий движения рукой и приводящий к формированию контрактуры. У 1,5-11% пациенток возникают брахиоплекситы и полинейропатические расстройства. Больше чем у 99% прооперированных с такой патологией диагностируется скаленус-синдром. При отеке III-IV степени повышается вероятность рожистого воспаления. В ряде случаев хронический лимфостаз осложняется синдромом Стюарта-Тривса (возникновением лимфангиосаркомы). Поскольку посмастэктомические нарушения негативно сказываются на профессиональной пригодности женщины, их развитие сопровождается снижением самооценки, нарастанием невротической симптоматики и депрессивного синдрома.

      Диагностика

      При диагностике постмастэктомических нарушений в первую очередь учитывают данные физикальных исследований — оценивают объем здоровой и пораженной конечностей, их обхват над локтевым суставом, определяют кожную температуру для выявления степени ее снижения, проверяют чувствительность кожи и амплитуду движений в плече. Инструментальные методы исследования позволяют верифицировать уровень повреждения сосудистого русла, оценить функциональную состоятельность тканей. Чаще всего назначают следующие исследования:

      • Лимфосцинтиграфия верхних конечностей. Радиоизотопный метод, пришедший на смену традиционной лимфографии, визуализирует особенности строения лимфатической системы, выявляет участки застоя лимфы и объективизирует снижение скорости лимфотока.
      • Дуплексное сканирование. Сочетанное проведение ультразвукового и допплерографического исследования направлено на определение скорости кровотока, анатомических особенностей и проходимости артериальных и венозных сосудов.
      • Электронейромиография. Методика позволяет объективно оценить функциональное состояние периферических нервов, иннервирующих кожу, мышцы и сосуды верхних конечностей, диагностировать выраженность неврологических расстройств.

      В ходе комплексного обследования выполняют лабораторные анализы для оценки системы гемостаза, в сложных клинических случаях проводят МРТ, КТ. Дифференциальная диагностика заболевания, как правило, не представляет особых сложностей с учетом возникновения нарушений после мастэктомии. Несмотря на очевидность причин развития постмастэктомического синдрома, необходимо сохранять настороженность в отношении других причин лимфостаза — доброкачественных и злокачественных опухолей лимфатической системы, воспалительных сосудистых заболеваний. При необходимости к обследованию пациентки привлекают хирурга, онколога, лимфолога, флеболога, невропатолога, дерматолога, инфекциониста.

      Лечение постмастэктомического синдрома

      Врачебная тактика при развитии отека, неврологических и двигательных расстройств после мастэктомии направлена на восстановление нарушенных функций — облегчение лимфодренажа, разработку плечевого сустава, нейростимуляцию. Ведущей является комплексная консервативная терапия, которая лишь в крайних случаях дополняется хирургическими методиками. Пациенткам с постмастэктомической болезнью назначают:

      • Физические и физиотерапевтические воздействия. Наиболее эффективны аппаратная пневматическая компрессия руки от пальцев и кисти до надплечья, ручной и механический лимфодренаж. Эти методики дополняют специальными физическими упражнениями, ношением бандажей, многослойных неэластичных и эластических повязок. Предварительное применение ультразвука позволяет «размягчить» ткани, уменьшить остеомиофасциальные боли, улучшить чувствительность и подвижность в суставах. Некоторые специалисты получили хорошие терапевтические результаты при использовании световой и низкоуровневой лазеротерапии, электромиостимуляции.
      • Медикаментозное лечение. Из фармакологических средств при послемастэктомическом синдроме часто назначают бензопироны — препараты с вазоактивным, антиэдематозным и противовоспалительным эффектом. Для усиления их действия применяют ангиопротекторы, капилляростабилизаторы, антиагреганты, витамины с антиоксидантным действием. Хороший эффект в купировании болевого синдрома и коррекции нейродвигательной патологии достигается при введении психоаналептиков и протеолитических ферментов. При выраженной боли и эмоциональных расстройствах допустимо использование седативных и нестероидных противовоспалительных средств.
      • Хирургические методы. Оперативный подход к устранению постмастэктомического лимфостаза практикуется редко. В ходе хирургической коррекции иссекается рубцовая ткань с замещением дефекта собственной кожей или кожно-мышечным лоскутом пациентки. Микрососудистые техники позволяют сформировать лимфовенозные анастомозы, освободить от сращений подключичную и подмышечную вены. Возможности хирургического лечения у больных с нарушениями после мастэктомии ограничены многостадийностью, травматичностью, сложностью технического исполнения, достижения стойких функциональных и косметических результатов.

      Прогноз и профилактика

      Несмотря на высокую терапевтическую резистентность расстройства, комплексный подход и своевременное начало лечения на ранних стадиях постмастэктомического синдрома позволяют уменьшить выраженность отека и улучшить функциональные возможности пораженной руки. С профилактической целью необходимо обоснованно определять вид и объем вмешательства при злокачественном новообразовании груди, тщательно соблюдать технику выполнения операции. В конце первой недели послеоперационного периода показаны дозированные упражнения для разработки плечевого сустава, с 3 недели — самомассаж мышц и кожи. В последующем женщине рекомендуются умеренные физические нагрузки, исключение сдавливаний руки, ее защита от возможной травматизации на производстве или в быту.

      Мастэктомия

      Мастэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению груди. Основными и предопределяющими показаниями к данному оперативному вмешательству являются: рак или саркома молочной железы и гангрена, возникающая вследствие гнойного процесса в груди. Последнее встречается крайне редко. Также, операция по удалению показана в следующих случаях: когда опухоль обнаружена более, чем в одной области молочной железы; когда у пациентки очень маленькая грудь, в результате операции останется очень мало ткани, и будет выраженная деформация молочных желез; когда возникает невозможность проведения курса лучевой терапии после лампэктомии (удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей без обширного иссечения тканей).

      Согласно статистическим данным Минздрава, рак молочных желез — наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у российских женщин. И ежегодно этот показатель заболеваемости растет. Лечение рака принято разделять на местное (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) и системное (химиотерапия, гормонотерапия, «таргетная» терапия). На сегодняшний день техника оперативных вмешательств на почве рака груди достигла большого прогресса. Однако всегда необходимо помнить, что любая операция — это стресс для организма, способный принести целый ряд последствий.

      Лечение рака молочной железы хирургическим методом специфичное, требует от хирурга-онколога определенных навыков, знаний и опыта. В случае если проведена адекватная, радикальная операция в соответствии с индивидуальными особенностями роста и распространения опухолевого процесса пациента метод называют радикальным. Лечение рака груди железы должно осуществляться только в специализированных медицинских учреждениях, к которым в полной мере относится наша клиника , где маммология является приоритетным направлением деятельности.

      Различают несколько вариантов операции мастэктомии:

      • Мастэктомия простая, или по Мадену. Хирургическая операция производится без применения резекции регионарных лимфатических узлов. Данный метод применим при обширных опухолях без распространения в другие ткани и представляет собой обычное удаление груди. В ходе оперативного вмешательства по возможности оставляют кожу и сосок для того, чтобы введя под кожу специальный протез, придать груди необходимую форму.
      • Мастэктомия
        радикальная, или по Холстеду. Метод заключается в одновременном удалении региональных лимфатических узлов, клетчатки подлопаточной, подмышечной, подключичной областей, грудных мышц (больших и малых). Как правило, операция сопровождается, курсом лучевой терапии и/или проведением химиотерапии.
      • Модифицированные радикальные мастэктомии. Основное отличие данных операций от метода по Холстеду заключается в уменьшении объема удаляемого материала. Например, при применении метода Пейти удаляется малая грудная мышца, а большая остается. Проведение мастэктомии по Маден позволяет избежать удаления большой и малой грудных мышц и подмышечной клетчатки третьего уровня.

      В течение периода последних 10-15 лет мировое онкологическое сообщество значительно пересмотрело позицию по хирургическому лечению молочной железы. Хирургия рака эволюционировала от «калечащей» мастэктомии по Холстеду, до органосохраняющих операций, так называемых радикальных резекций. В настоящее время при выполнении радикальной мастэктомии широко применяются реконструктивные операции, осуществляемые при помощи собственных тканей пациента, а также маммопластика с применением эндопротезов. Развитие хирургической мысли в пользу органосохраняющих операций, позволило по-другому рассмотреть проблему хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы. В частности, особое внимание было обращено на оперативное методы лечения, которые применялись в основном при доброкачественных опухолях или в качестве профилактической процедуры.

      Движение в этом направлении основывается на многочисленных исследованиях, которые доказали, что органосохраняющее лечение оказывает значительное улучшение качества жизни пациенток, страдающих раком груди, путем оптимизации результатов реконструктивно-пластических операций. Вид оперативного вмешательства, применяемый в каждом отдельном случае, зависит от стадии рака, размера опухоли, размера молочной железы, вовлеченности в процесс лимфатических узлов. Многие женщины оперируются в дальнейшем с целью восстановления формы груди после мастэктомии, так называемой реконструкцией молочной железы. Таким образом, наибольшее распространение получила модифицированная радикальная мастэктомия груди, позволяющая сохранить грудные мышцы. Но еще раз необходимо отметить, что каждый случай индивидуален и требует своего, обоснованного подхода.

      Проведение хирургической операции

      Проведение операции по удалению груди условно делят на несколько этапов. Общее количество затраченного времени на процедуру, как правило, не занимает более двух часов. Использование внутривенного или эндотрахеального наркоза обеспечивает общую анестезию, под которой и осуществляется хирургическое вмешательство.

      Течение операции выглядит следующим образом. Пациентка находится на операционном столе в положении лежа на спине. Рука, соответствующая стороне пораженной груди, отводится на угол 90 градусов. Разрез делается в 6-8 сантиметров от опухоли и имеет форму овала, окаймляемого всю молочную железу. После рассечения кожа отсепаровывается. Данная манипуляция заключается в том, что ассистент врача приподнимает края кожного разреза, используя специальные нитки, а хирург производит отделение кожи от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 сантиметров. Далее рассекается большая грудная мышца, лежащая непосредственно под молочной железой, и оттягивается вниз вместе с грудью. На этом, первый этап условно можно считать завершенным.

      Второй этап сопровождается удалением лимфатических узлов, расположенных в подмышечной впадине. Хирург-онколог производит рассечение малой грудной мышцы. Далее ее верхняя часть оттягивается кверху, и делается иссечение клетчатки подмышечной впадины и лимфоузлов. После полного иссечения клетчатки, процедура завершается ее удалением вместе с молочной железой и грудными мышцами.

      Третий этап, включает в себя установку дренажа и зашивание раны. Для оттока лимфатической жидкости через отдельный разрез к подмышке подводится специальная резиновая трубка – дренаж. Затем следуют манипуляции по остановке кровотечения в ране для ее дальнейшего зашивания. Бывают случаи, когда удаление груди приводит к образованию обширного дефекта кожи, затрудняющему сшивание краев раны. Поэтому хирург вынужден делать послабляющие разрезы кожи по бокам раны.

      На сегодняшний день все чаще применяется skin-sparing mastectomy — метод мастэктомии, сохраняющий кожу.

      Послеоперационный период и осложнения

      После операции пациентка в течение незначительного времени должна оставаться под постоянным наблюдением врачей в специальной реабилитационной палате медицинского учреждения. Данное мероприятие необходимо в качестве профилактики послеоперационных осложнений на ранних стадиях реабилитации. Если обратиться к недавнему прошлому, то необходимо отметить, что после мастэктомии раньше женщина раньше оставалась в клинике на протяжении 2-3 недель. Современные методики и общий уровень хирургов-онкологов позволяет значительно сократить срок пребывания пациента в медицинском учреждении до трех дней. В случае если женщина перенесла одновременно удаление и реконструкцию молочной железы, пребывание в стационаре будет немного дольше.

      Осложнения после таких оперативных вмешательств случаются довольно редко, и мастэктомию в онкологии считают безрисковой операцией. Но, как показывает медицинская практика, впоследствии нередко возникает нарушение чувствительности кожи в области молочных желез и подмышечных впадин. Это вызвано пересечением нервов, расположенных в коже. Кроме этого, отмечают повышенную чувствительность к прикосновениям в областях хирургического вмешательства, провоцируемую раздраженными кончиками пересеченных нервов. В процессе реабилитации происходит восстановление нервных волокон, и беспокоящие процессы в дальнейшем проходят.

      С медицинской точки зрения, все осложнения после операции можно разделить на ранние и поздние. К первым относится кровотечение. Для его профилактики используют электроинструмент, останавливающий кровь из мелких сосудов. Также применяется кровоостанавливающий раствор аминокапроновой кислоты, который вводится в рану во время операции, а после извлекается через дренаж. Наложение эластичного бинта после операции – еще один способ остановки и профилактики кровотечения.

      Восстановление после мастэктомии иногда сопровождается другим видом раннего осложнения – появление инфекций, появляющихся на вторую неделю после проведения оперативных вмешательств. Здесь источником микробов выступает кожа пациентки. Для проведения профилактики успешно применяется обработка специальным дезинфицирующим раствором. Дополнительным методом служит использование хирургической техники «минимального повреждения кожи», предполагающая очень низкую травматизацию кожи. Для превентивного предупреждения инфекции применяют антибактериальные средства: введение антибиотиков до операции. При дальнейшем возникновении инфекции назначается специальная группа антибиотиков. В течение двух-трех дней после проведения курса лечения, проявления инфекции у больного исчезают.

      Третьим видом осложнений, возникающих на ранних этапах, является скопление жидкости в ране, которая образуется после пересечения или удаления лимфоузлов. Вначале жидкость удаляется через дренаж, затем выводится с помощью пункции. Появление и скопление жидкости в ране — достаточно частый и закономерный процесс, возникающий на протяжении 3-4 недель и требующий регулярных пункций уколом иглой.

      Поздние осложнения включают в себя лимфостаз, или отек тканей руки, снижение мышечной силы в руке, нарушение подвижности плечевого сустава.

      В течение долгого времени в российской онкологии радикальная мастэктомия груди была единственной операцией, выполняемой при раке молочной железы, вне зависимости от стадии заболевания. Проведенные исследования отдаленных результатов операций показали, что обширное оперативное вмешательство не обязательно дает лучший эффект. На сегодняшний день удаление молочной железы имеет свои особенности и нюансы, в зависимости от клинической картины, а самое главное – оперативное вмешательство при мастэктомии способно быть органосохраняющим.

      Жизнь после рака молочной железы

      Жизнь после рака молочной железы

      Жизнь после рака молочной железы есть, но это другая жизнь, потому что испытания меняют женщину и её взгляды. Многие стараются забыть, что с ними случилось, и, наверное, для них это единственно правильный выход. Другие, наоборот, победу над раком считают началом лучшей новой жизни. И болезнь, и тяжелое лечение не проходят без последствий, и не просто научиться жить с ними.

      Рак молочной железы после операции

      Без операции только химиотерапией и облучением невозможно навсегда вылечить рак, но можно на некоторое время приостановить его развитие, как правило, на два-три года и редко дольше. Поэтому хирургический этап следует рассматривать как благо, не взирая на его часто невосполнимые последствия.

      Кроме рубца на коже, после мастэктомии пациентка лишается симметричной нагрузки на позвоночник, и если не восполнить потерю груди установкой имплантата или отказаться от ношения протеза, то искривление позвоночника станет заметным и приведёт к симптомам, которые обычно именуют как «обострение остеохондроза».

      Сохраняющая репродуктивный орган резекция деформирует грудь, что усугубляет обязательная лучевая терапия. Надо быть готовой к тому, что рубцовые постлучевые изменения с течением времени будут усиливаться.

      Основная цель частичного удаления груди — снижение степени лимфостаза руки, для этого онкологи отказались от повсеместного удаления подмышечных лимфоузлов при отсутствии в них метастазов, отдав предпочтение предварительной биопсии сторожевого узла во время операции.

      При груди большого размера возникнет необходимость в операции на здоровой железе — эстетической, то есть выполняемой для «красоты» и симметричной нагрузки позвоночника. Но это не обязательно, потому что сегодня предлагается масса способов завуалировать потерю «части себя» от любопытных взглядов.

      жизнь-после-рака-1-04-2019-2

      Химиотерапия при раке молочной железы после операции

      Профилактическая химиотерапия после операции проводится не во всех случаях: от неё отказываются при крошеной опухоли 1 стадии у пожилых женщин с благоприятными биологическими характеристиками. При высокой гормональной зависимости — тип, А люминальный предпочтение отдаётся профилактической гормонотерапии, а ХТ не проводится.

      Нет необходимости в адъювантной ХТ при полном курсе дооперационного лекарственного лечения, которое проводится при 3 стадии заболевания. Тем не менее, в большинстве случаев для подавления циркулирующих в кровеносном русле раковых клеток и предотвращения метастазирования в будущем проводится химиотерапия, причём начинается лечение сразу же по заживлении послеоперационной раны и до облучения.

      Стандартной комбинации лекарств нет, множество комбинаций доказало свою результативность, поэтому лечение подбирается строго индивидуально. Клинические исследования показали, что улучшение отдалённых результатов достигается обязательным использованием доксорубицина и таксанов.

      Выживаемость после рака молочной железы

      Сколько проживет женщина после выявления заболевания, определить непросто, поскольку прогноз зависит не столько от размера опухоли, сколько от потенциала агрессивности, заложенного в раковые клетки.

      Низкодифференцированные карциномы при изначально высокой чувствительности к цитостатикам со временем перестают реагировать на лекарства, что требует смены комбинации. Замечено, что высокий уровень гормональных рецепторов ассоциируется с хорошим прогнозом в отношении жизни.

      При 1 стадии выживаемость максимально высокая — 80% пациенток переживает 5 лет, при 3 стадии — вдвое меньше, но из прошедших радикальное лечение вне зависимости от стадии почти 60% проживёт дольше пятилетки.

      Тем не менее, ни один онколог не возьмется сказать, сколько и как будет жить его пациентка, потому что всё очень и очень индивидуально и даже компьютерные программы не в состоянии рассчитать индивидуальный прогноз. Недавний мета-анализ большого числа статей с несколькими миллионами пациенток показал, что точный расчёт длительности жизни отдельной пациентки пока за гранью научного понимания.

      Несомненно, что качество терапии — оптимальный подбор лекарств, соблюдение правильной дозы и интервалов между введениями способствуют увеличению жизни пациентки.

      Сегодня в международной клинике Медика24 подбирают комбинацию цитостатиков с учетом чувствительности раковых клеток, индивидуальные программы поддержания хорошего самочувствия и своевременное купирование токсичности помогают «продержаться» на необходимой дозе препарата и не сбиться на увеличение перерыва между введениями.

      жизнь-после-рака-1-04-2019-5

      Рецидивы после рака молочной железы

      В англоязычной онкологической литературе термин «рецидив» часто обозначает любое проявление заболевания после радикального лечения, и метастазирование тоже. Отечественные специалисты под рецидивом обычно понимают повторное образование карциномы в зоне послеоперационного рубца.

      Вероятность рецидива — развития опухоли на прежнем месте снижается применением лучевой терапии и качественным исполнением хирургического этапа. Длительные наблюдения показали, что частота рецидива в рубце после резекции практически аналогична таковой после мастэктомии, что стало поводом для расширения показаний к органосохраняющим вмешательствам.

      В предотвращении рецидива большую роль играет искусство хирурга-онколога, правильно определяющего объём вмешательства и качественно его выполняющего, а также соблюдение стандартов облучения.

      Метастазы после рака молочной железы

      Вероятность метастазирования растёт параллельно с размером опухоли и числом поражённых метастазами лимфатических узлов.

      Роль лимфоузла — вобрать в себя всё вредное для организма, и раковые клетки тоже, но «защитивший» лимфоузел с метастазами одновременно становится и их источником.

      В большинстве случаев смерть после лечения РМЖ обусловлена именно метастазированием. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении метастазы во внутренние органы, множественные и поражение злокачественным процессом нескольких систем органов и тканей, к примеру, легких, печени и кожи. Единичные и солитарный — единственный метастаз имеют неплохую перспективу на стабилизацию и даже регрессию при хорошей чувствительности к лекарствам.

      Адекватный подбор химиотерапии на этом этапе жизни — главное, потому что лекарственное лечение единственно возможное, но в некоторых случаях его можно дополнить лучевой терапией и даже малоинвазивными инновационными вмешательствами. Комплексное лечение метастазов — стандартный подход международной клиники Медика24, позволяющий повысить качество и продолжительность жизни наших пациенток.

      жизнь-после-рака-1-04-2019-4

      Реабилитация после рака молочной железы

      Реабилитационные мероприятия начинаются уже во время операции, потому что основная суть органосохраняющей резекции и биопсии сторожевого лимфоузла — максимальное сохранение функции руки. Когда не удаётся избежать удаления лимфатических узлов вместе с клетчаткой из подмышечной, а тем более, подключичной и подлопаточной областей, высока вероятность развития лимфостаза руки.

      Дополнительная лучевая терапия, к сожалению, также способствует нарушению оттока лимфы, что проявляется не только увеличением размера верхней конечности, но и снижением её двигательных возможностей. Дополняют неприятности и рубцовые изменения тканей, усиливаемые использованием цитостатиков, повышающих чувствительность мягких тканей к облучению.

      Фактически после радикального лечения формируется синдром комбинированного лечения РМЖ, составные части которого послеоперационные рубцы, усиливающие локальный застой лимфы постлучевые изменения, нарушение оттока венозной крови как последствие повреждения вен цитостатиками.

      Помогает восстановлению работоспособности лечебная физкультура и подбор компрессионного белья, аппаратные способы купирования лимфостаза и фармакологические средства.

      Спектр терапевтических возможностей широк, а специалисты международной клиники Медика24 подберут оптимальный для каждой пациентки.

      Питание после рака молочной железы

      Нет спасающей от рака диеты, но питание важно для поддержания защитных сил организма и восстановления после лечения. Налегание на солёненькое может стать пусковым моментом для развития лимфостаза, а острая пища осложнится спазмами кишечника, не восстановившего слизистую после химиотерапии.

      После лечения РМЖ женщины часто набирают лишний вес — путь к повышению давления и сахарному диабету. Обычно прибавку «сваливают» на приём гормональных препаратов, но на поверку быстрый прирост телесных килограммов — это следствие снижения физической активности. Конечно, все женщины с возрастом прибавляют в весе, но это должно проходить только в определенных «рамках», потому что лишние килограммы жировой клетчатки уменьшают здоровье и в свою очередь ещё больше снижают активность.

      Разорвать порочный круг можно и в одиночку, сев на диету, но проще и эффективнее сделать это с помощью специалиста-нутрициолога.

      В международной клинике Медика24 подберут оптимальный и очень индивидуальный режим питания, учитывающий последствия тяжелого лечения, вероятность развития неблагоприятных состояний и поддерживающего организм в борьбе со злокачественной опухолью.

      жизнь-после-рака-1-04-2019-3

      Отзывы после операции рака молочной железы

      Юля К., 27 лет была прооперирована в федеральном центре по поводу рака молочной железы IIB стадии — сделана частичная резекция правой молочной железы с удалением подмышечных лимфоузлов. После операции провели полный курс лучевой терапии и 6 курсов ХТ. Профилактическую гормональную терапию начала, но из-за усиления менструаций и частых приливов прекратила принимать тамоксифен примерно через 3 месяца.

      Через полтора года после завершения лечения в верхней части рубца заметила уплотнение около сантиметра в диаметре. При обследовании был заподозрен рецидив. В онкодиспансере предложили полное удаление правой груди с последующей многокурсовой химиотерапией. Молодая женщина на мастэктомию не согласилась и обратилась в международную клинику Медика24.

      При обследовании метастазов не найдено, биопсия узла в верхней трети послеоперационного рубца показала наличие клеток рака. В плановом порядке выполнена подкожная мастэктомия с одновременной реконструкцией имплантатом. В удалённой рецидивной опухоли размером 0.8 см обнаружено высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестинов при отрицательном HER-2.

      Читайте также:
      Как определяют стадии рака молочной железы: классификация степени РМЖ по ТНМ
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: