Перелом бедренной кости: открытый, закрытый, оскольчатый, перипротезный, дистальный, вдавленный

Перелом бедренной кости: открытый, закрытый, оскольчатый, перипротезный, дистальный, вдавленный

Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.

Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.

перелом дистального отдела бедра

Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра

Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.

Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.

перелом дистального отдела бедра

Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению

Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.

Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.

перелом дистального отдела бедра

Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости

У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.

Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.

Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.

перелом дистального отдела бедра

Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.

Лечение перелома дистального отдела бедра

Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.

Читайте также:
Щелкает в бедре: причины, симптомы, диагностика и лечение

После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.

перелом дистального отдела бедра

Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости

Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.

перелом дистального отдела бедра

Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости

Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.

перелом дистального отдела бедра

Класс В: переломы мыщелков бедренной кости

Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.

перелом дистального отдела бедра

Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости

Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.

Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Перелом бедренной кости: открытый, закрытый, оскольчатый, перипротезный, дистальный, вдавленный

Перелом бедра – опасная травма, возникающая при нарушении целостности бедренной кости. Важно правильно и своевременно оказать доврачебную помощь, чтобы избежать развития осложнений и неприятных последствий. Лечение такого перелома заключается в репозиции фрагментов кости и дальнейшее их сращивание.

Этиология бадренного перелома

Основными причинами нарушения целостности бедра являются:

  • прямой удар бедренной оси;
  • удары тупым предметом по ноге;
  • падения с большой высоты;
  • автомобильные и прочие аварии;
  • занятия потенциально опасными видами спорта
  • заболевания опорно-двигательной системы: артроз и остеомиелит.

В группе риска находятся в основном пожилые люди. С возрастом нарушаются обменные процессы в организме, кости становятся более хрупкими, а ткани теряют свою эластичность и способность к регенерации.

Виды переломов бедра со смещением

Классификация повреждений бедренной кости со смещением:

  • чрезвертельный;
  • вертельный;
  • мыщелковый;
  • диафизарный.

К переломам со смещением всегда относятся открытые травмы. Оскольчатый перелом бедра представляет особую опасность, ведь отломки кости повреждают мягкие ткани и кровеносные сосуды.

Симптомы и признаки

Сильная боль мешает самостоятельно определить наличие перелома бедренной кости. При первых признаках и подозрениях на травму этой области нужно незамедлительно обратиться к специалисту.

Основными симптомами перелома бедра являются:

  1. Сильная боль. Зачастую болевой синдром может спровоцировать даже потерю сознания. В некоторых случаях люди с высоким болевым порогом способны самостоятельно передвигаться при переломе бедра. Боль тревожит даже в состоянии покоя. Локализоваться боль может как непосредственно в месте повреждения, так и отдавать в ногу.
  2. Боль от прикосновения. Любое физическое воздействие на пораженную область проявляется резкой болью. Болевой синдром усиливается при попытке встать на поврежденную конечность и при попытке просто пошевелить ею.
  3. Отек конечности, появление гематомы. Отечность мягких тканей бедра появляется во всех случаях и не зависит от смещения костных обломков. Чем больше времени проходит с момента получения травмы до оказания помощи, тем больше развивается отек. В этом случае гипс будет наложен не вкруговую, а в виде лангеты.
  4. Визуальное изменение формы сустава при переломе бедренной кости со смещением. При этом значительно ограничивается подвижность травмированной конечности. Нога визуально укорачивается. Зафиксировать ее в одном положении довольно проблематично.

При переломе шейки бедра боль возникает в нижней части живота и в районе паха. Движения при этом существенно ограничиваются, а болевой синдром распространяется в области тазобедренного сочленения и верхней части бедер.

Методы диагностики

Изначально диагностирование травмы проводится с помощью опроса и осмотра пострадавшего. Врач обращает внимание на нарушение подвижности конечности, деформацию бедра и визуальное изменение длины ноги, а также гематомы и прочие сопутствующие симптомы.

Читайте также:
Топографическая анатомия запирательного канала

Затем назначается инструментальное обследование в виде рентгенограммы. Также могут быть назначены КТ и МРТ.

Первая помощь при переломе бедра

Пострадавшему необходимо оказать первую помощь еще до приезда скорой. Для этого рекомендуется выполнить следующие действия:

  1. Дать потерпевшему анестетик или другое обезболивающее средство для предотвращения возникновения болевого шока.
  2. Обеспечить покой и полную неподвижность. Для дальнейшей транспортировки поврежденный сустав и конечность необходимо обездвижить. Неподвижность обеспечивается за счет накладывания шины на бедро. Травмированная конечность фиксируется выше и ниже места ранения с двух сторон. Зафиксировать необходимо все три сустава ноги: тазобедренный, коленный и голеностопный. В качестве шины можно воспользоваться любыми подручными материалами: досками, лыжами, кусками фанеры и прочее.
  3. При открытом переломе бедра и возникновении кровотечения необходимо, прежде всего, приложить все усилия для его остановки и предотвращения кровопотери. В случае артериального кровотечения выше места ранения накладывается жгут. Открытую рану необходимо закрыть стерильной салфеткой для защиты от грязи и инфекций.
  4. При открытом переломе со смещением категорически запрещено проводить какие-либо манипуляции по самостоятельному вправлению травмированной кости и отломков кости, выступающих из раны.

Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение можно только в положении лежа. Это позволит избежать смещения фрагментов кости и развития тяжелых осложнений.

Если первая помощь была оказана своевременно и правильно, после госпитализации пострадавшему накладывается гипс. Лечение в этом случае пройдет быстрее и эффективнее.

Что противопоказано делать при травме

При подозрении на перелом кости бедра пострадавшего настоятельно не рекомендуется перемещать и самостоятельно транспортировать. Травмированную конечность также не стоит двигать и перекладывать. Такие действия могут существенно осложнить дальнейшее лечение.

Кроме этого, категорически запрещено:

  • опираться на поврежденную ногу;
  • очень туго закреплять шину на конечности во избежание нарушения кровообращения и иннервации;
  • слабо фиксировать шину, что может привести к смещению отломков кости;
  • накладывать шину на «голую» ногу, чтобы не спровоцировать возникновение дополнительных ран и гематом.

Важным моментом оказания первой помощи является спокойствие и хладнокровие. При оказании доврачебной помощи действия должны быть максимально уверенными и осторожными.

Если пострадавший в момент падения или аварии находится один, ему нужно как можно скорее вызвать скорую помощь и сохранять спокойствие. Нельзя предпринимать каких-либо самостоятельных попыток вправить перелом, добраться до больницы и прочее.

Лечение при переломе бедренной кости

Терапия назначается в зависимости от общего состояния пострадавшего, его возраста и степени тяжести травмы. При переломах назначается консервативное или оперативное лечение.

Лечение перелома бедренной кости без смещения

Повреждения кости без смещения чаще всего лечатся консервативными методами. Основной целью такой терапии является сопоставление отломков кости, их фиксация и дальнейшая реабилитация. Место травмы обезболивается с помощью раствора Новокаина. Затем накладывается гипсовая лангета, бандаж или кокситная повязка.

В дополнение к консервативному лечению закрытого перелома бедра назначается лечебная гимнастика, ЛФК, массаж и физиотерапия. Эти процедуры помогают повысить тонус мышц и организма пациента, улучшают кровообращение и ускоряют регенерацию костной ткани.

Лечение переломов со смещением

При лечении повреждений со смещением требуется репозиция отломков. При такой травме, а также в случае нарушения целостности сосудов и тканей чаще всего применяется оперативная терапия, во время которой и проводится сопоставление смещенных фрагментов кости. Это касается и переломов внутри тазобедренного сустава.

Эндопротезирование – крайняя мера, использующаяся при неэффективности консервативного лечения. Такая операция чаще всего проводится пожилым людям, кости которых вследствие возрастных изменений уже не способны срастись самостоятельно.

Скелетное вытяжение

При некоторых видах травм со смещением использовать гипс нецелесообразно, например, при чрезвертельном переломе. В этом случае применяется техника скелетного вытяжения, при котором отломки кости выравниваются естественным образом за счет правильно подобранной нагрузки на конечность. Тяжесть груза подбирается исходя из локализации повреждения и общего состояния пациента.

Читайте также:
Боль по внутренней стороне бедра отдающая в пах: причины, диагностика и лечение

Нроцедура проводится в условиях стационара под строгим контролем медперсонала. Через кость в нижней части бедра проводят специальную спицу. Нога на шине размещается в специальном поддерживающем устройстве.

Использование скелетного вытяжения – достаточно распространенная практика в лечении детей и людей преклонного возраста, так как процедура практически не имеет противопоказаний.

Осложнения и последствия

Нарушение целостности костей бедра зачастую приводит к развитию осложнений. К наиболее распространенным негативным последствиям относятся:

  • нагноения;
  • жировая эмболия;
  • выход штифта наружу;
  • развитие хромоты из-за укорочения конечности;
  • задержка образования костной мозоли;
  • онкологические заболевания;
  • не сращенные отломки кости;
  • псевдоартрозы, ложные суставы после перелома бедренной кости.

Осложнения после оперативного или консервативного лечения напрямую зависят от возраста пациента. Костная ткань молодых людей срастается значительно быстрее и эффективнее. В пожилом возрасте требуется более длительное лечение и реабилитация. Зачастую таким пациентам не удается полностью восстановить двигательную активность ноги.

Реабилитация после перелома бедра

Срок восстановления зависит от организма пострадавшего и может длиться до 12 месяцев. В процессе реабилитации используются:

  • физиопроцедуры;
  • ЛФК;
  • массаж;
  • дыхательная гимнастика.

Реабилитация начинается уже с первых дней после операции. Даже лежа в постели необходимо выполнять разрешенные врачом физические упражнения: повороты, вращения и движения стопой, сгибание и разгибание ноги в коленном суставе. Интенсивность занятий усиливается по мере выздоровления пациента.

Для скорейшего выздоровления, прежде всего, необходимо научиться правильно ходить на костылях, равномерно распределяя нагрузку на обе ноги. Восстановление травмированной кости зависит от выдержки больного и его желания работать над собой.

Профилактика переломов бедра

Любое заболевание проще предотвратить, чем потом лечить. Травмы бедра не являются исключением. В качестве профилактики травм бедренной кости врачи рекомендуют:

  • систематически посещать специалиста и лечить заболевания опорно-двигательной системы на ранних стадиях развития;
  • полноценно отдыхать;
  • принимать препараты кальция, витамин Д и комплексные витамины для общего укрепления организма;
  • избегать чрезмерного физического напряжения и нагрузок;
  • следить за питанием;
  • отказаться от вредных привычек;
  • избегать стрессовых ситуаций.

Избежать переломов, укрепить кости, мышцы и весь организм в целом систематически помогут частые пешие прогулки на свежем воздухе, занятия йогой, плаванием и выполнение физических упражнений.

Кафедра травматологии и ортопедии

ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ)

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Шестерня Н.А., Лазарев А.Ф., Иванников С.В., Жарова Т.А., Солод Э.И., Абдул А.М., ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА(АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ)// Кафедра травматологии и ортопедии. 2016.№2(18). с.9-15 [Shesternya N.A., lazarev a. Ivannikov S.V., Zharova T.A., Solod E.I., Abdul A. // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2016.№2(18). p.9-15]
http://jkto.ru/id-3/id-2/2-18-2016-/id-2.html
https://elibrary.ru/item.asp?id=28306086

Н. А. ШЕСТЕРНЯ 1 , А. Ф. ЛАЗАРЕВ 2 , С. В. ИВАННИКОВ 1 , Т. А. ЖАРОВА 1 , Э. И. СОЛОД 2 , А-М АБДУЛ 1

1 Первы й МГМУ им. И.М.СЕЧЕНОВА МЗ Росси й ско й Федерации, Москва 2 Центральны й научно-исследовательски й институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва

Информация об авторах:

Лазарев Анатолий Федорович — доктор мед. наук, профессор, зав. отделением травматологии взрослых ЦИТО; e-mail: lazarev.anatoly@gmail.com Шестерня Николай Андреевич — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ и

им. И.М. Сеченова; e-mail: burdenkomsk@gmail.com

Иванников Сергей Викторович — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

Солод Эдуард Иванович — доктор мед. наук, врач отделения травматологии взрослых ЦИТО Жарова Татьяна Альбертовна — доцент кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

e-mail: zharova-mma@ya.ru Абдул Абдель-Малик. — аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости, а также деформации и дефекты проксимального отдела бедра увеличивают риск перипротезного перелома. Для предупреждения интраоперационных перипротезных переломов необходимо тщательное предоперационное планирование, бережное отношение к кости во время обработки костномозгового канала и имплантации бедренного компонента. «Ванкуверская» классификация Duncan и Masri (1995) позволяет точно оценить степень тяжести перипротезного перелома и выбрать способ лечения. В нашем клиническом материале преобладали перипротезные переломы типа А и В.

Читайте также:
Лечение бурсита бедра: что это такое, виды и степени болезни, диагностика и профилактика

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, перипротезные переломы, коксартроз, переломы шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедренной кости, профилактика осложнений эндопротезирования.

Перипротезные переломы – одно из наиболее частых осложнений эндопротезирования. По частоте они уступают только позднему расшатыванию компонентов сустава, составляя от 0,7 до 11% после первичных операций и 4-25% после ревизий [4, 7, 8,]. Mallory T.H., Kraus T.J., Vaugh B.K. указывали на несостоятельность имплантата, как на основную причину перипротезных переломов бедра [9]. К ним относят разрушения кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающие интраоперационно или в любое время после операции. Важно учитывать, что присутствие внутри костномозгового канала имплантата представляет серьезную проблему для консолидации [1–3, 5, 6].

Цель исследования

Уточнить механизмы возникновения перипротезных переломов и разработать алгоритм предупреждения и лечения подобных осложнений.

Материалы и методы

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от первичного диагноза.

На первом месте стоит диспластический коксартроз (25,3%). Двусторонее поражение имелось у 18 пациентов (генез заболевания связан в основном с дисплазией и аваскулярным некрозом). Следует также заметить, что посттравматический коксартроз занимает существенное место(21,7%). По поводу диспластического коксартроза произведено 112 операций, посттравматического коксартроза 96, аваскулярного некроза головки бедра 80, идиопатического коксартроза 63, перелома шейки бедренного кости 54. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 36 пациентам.

Распределение пациентов по типу использованного эндопротеза тазобедренного сустава представлено в таблице 2. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава использованы эндопротезы Цваймюллера – 237, DePyu – 146, чашка R3 Smith&Nephew – 27, ЭСИ – 18, Implantcast – 11, Zimmer – 2. Одной из наиболее простых и распространенных является классификация перипротезных переломов J.E. Johannson с соавт. Она включает три типа: тип I – переломы бедра в области проксимальной части компонента; тип II – переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее; тип III – переломы дистальнее ножки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.

Классификация Duncan С.P. и Marsi В.А учитывает локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза, степень стабильности самого имплантата, выраженность остеолиза и использована нами для предоперационного планирования[10].

(К типу А относятся перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области.

Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте.

Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента.

Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома.

Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.)

К причинам, приводящим к повышенному риску перипротезного перелома относятся: нарушение техники установки бедренного компонента; остеопения (остеопороз или вторичный остеолизис); увеличение напряжения на кортикальный слой; ревизионные операции; неадекватный выбор размеров имплантируемого эндопротеза (например, большой размер ножки эндопротеза и чрезмерная обработка рашпилем костномозгового канала); рубцовые изменения и неадекватный релиз; нестабильность компонентов эндопротеза.

В нашей практике мы отметили 15 (3,4%) случаев перипротезных переломов. В 9 случаях перелом произошел интраоперационно, в 6 случаях – после выписки пациента из клиники.

Для определения тактики лечения перипротезных переломов важны их локализация и отношение линии перелома к протезу нами использована классификация Duncan & Masri. У 9 пациентов интраоперационные переломы отнесены к типу А, а тип В1 отмечено у одного пациента; В3 у троих пациентов и тип Су двоих пациентов .

У 9 пациентов в ходе оперативного вмешательства произведена дополнительная фиксация серкляжными швами, поскольку переломы были без смещения.

При послеоперационных перипротезных переломах у 6 пациентов произведено остеосинтез бедренной кости пластиной с серкляжной проволокой в 5 случаях и в 1 случае: закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP, с удлинением ножки эндопротеза.

Клинический пример 1. Пациентка А., 80 лет, 14.10.2013 произведено монополярное эндопротезирование праового тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки правой бедренной кости. 30.12.2013г. травму получила в результате падения дома на правый бок. БСМП доставлена в ЦРБ г. Раменское.

14.01.2014 она госпитализирована в 1-ое отделение ЦИТО. Обследована клинически и рентгенологически, установлен диагноз: Перипротезный перелом правой бедренной кости (Vancoover C.).

Читайте также:
Операция по замене шейки бедра в пожилом возрасте: цена протезов и реабилитация

Рис. 1. Рентгенограмма пациентки А. в момент госпитализации

При подготовке к операции осуществлялось скелетное ваытяжение за бугристость правой большеберцовой кости. 21.01.2014г произведен закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP без удаления эндопротеза по методике Челнокова А.Н

В положении пациентки на спине проведены по 2 спицы в проксимальный и дистальный метафизы бедра (рис. 2). Смонтирован дистракционный аппарат (рис. 3). Произведена дистракция с помощью трех штанг. Под контролем ЭОП произведена закрытая репозиция перипротезного перелома бедра (рис. 4).

Перипротезные переломы и трещины костей при эндопротезировании суставов

Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.

Перелом бедренной кости во время операции

Перелом бедренной кости во время операции

Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.

Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.

Причины нарушения целостности костей

Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.

Частые причины интраоперационных трещин:

  • Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
  • Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
  • Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.

Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.

Типы перипротезных переломов

В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.

Таблица 1. Ванкуверская классификация.

А – переломы в вертельной области
AL Нарушение целостности малого вертела
AG Повреждение большого вертела
B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза
B1 Сохранение удовлетворительной стабильности протеза
B2 Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани
B3 Оскольчатый перелом на фоне остеолиза
С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза

При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.

Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов

Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.

Консервативное лечение

Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.

Суть консервативного лечения заключается в:

  1. Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
  2. Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.

Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.

Остеосинтез серкляжными швами

Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.

Читайте также:
Методы лечения остеохондроза бедра: медикаменты, массаж, физиопроцедуры, операция, ЛФК и народные средства

Остеосинтез серкляжными швами

Остеосинтез серкляжными швами

Остеосинтез пластинами

Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).

Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.

Остеосинтез длинными ревизионными ножками

Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.

Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.

При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.

Профилактика и лечение поздних переломов

Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.

Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.

Другие переломы проксимального отдела бедренной кости

Перелом шейки бедра — это не единственная травма проксимального отдела бедренной кости. Встречается межвертельный и чрезвертельный перелом.

Эти травмы не менее опасны и при отсутствии грамотного лечения и комплексной реабилитации могут привести к инвалидности или смертельному исходу.

Рис. 1 Схематическое изображение разных типов переломов проксимального отдела бедренной кости.

В нашей клинике накоплен большой опыт в ведении таких тяжелых пациентов. Благодаря профессионализму наших докторов и использованию современного оборудования нашей клиники специалист всегда добивается положительного результата.

Наши пациенты быстро возвращаются к привычному активному образу жизни.

Что такое чрезвертельные и межвертельные переломы?

На проксимальном отделе бедренной кости расположены две анатомические структуры: малый и большой вертел. Они находятся ниже шейки бедра и представлены в виде выступов, к которым крепятся мышцы.

При чрезвертельном переломе линия излома проходит через эти структуры, а при межвертельном — между ними.

Рис. 2 Рентгенограммы тазобедренного сустава. а. межвертельный перелом бедренной кости; б. чрезвертельный перелом бедренной кости.

Межветрельные и черзвертельные переломы бедренной кости бывают стабильными и нестабильными. В первом случае репозиция не вызывает затруднений, поскольку кортикальный слой кости поврежден незначительно. Во второй ситуации лечение продолжительное и сложное.

Различают семь основных видов переломов:

Два вида межвертельных:

  • Вколоченный. Капсула сустава не повреждается. Смещение отсутствует или оно некритично.
  • Со смещением.

Пять видов чрезвертельных:

  • Вколоченный. Смещение отсутствует либо минимально.
  • Вколоченный со значительным смещением. Сюда же относится и раздробленные повреждения большого вертела.
  • Не вколоченный с нарушением шеечно-диафизарного угла.
  • Не вколоченный без критичного смещения. Такие повреждения часто бывают винтообразными.
  • Чрезвертельно-диафизарный со значительным смещением. Имеет винтообразную линию и сопровождается наличием осколков.

Причины

У молодых людей такие травмы случаются редко. Повреждение дистальных отделов бедра может возникать в случае ДТП, падения с высоты или в других случаях, когда сила воздействия велика.

В пожилом возрасте причиной травмы может стать даже незначительный удар или падение. Такую травму человек преклонного возраста может получить, не выходя из дома.

Это связано со снижением плотности кости вследствие остеопороза. Чаще патология регистрируется у женщин, поэтому они более подвержены травматизму.

Симптомы

Симптомы мало чем отличаются от нарушения целостности шейки бедра. При чрезвертельных переломах боль и отек более интенсивны. Образуется гематома, которая может распространяться по всему бедру. Опора на конечность невозможна, легкое постукивание в области травмы вызывает резкую боль.

Читайте также:
Прогноз при безоперационном лечении вколоченного перелома шейки бедра: реабилитация и сроки восстановления

Это говорит о том, что у больного не просто ушиб, а серьезное повреждение, требующее экстренной медицинской помощи.

Характерным признаком является укорочение ноги и ее вынужденное положение, при котором стопа развернута наружу.

Диагностика

Диагноз ставится на основании рентгенографического исследования. Если картина повреждения и особенности расположения отломков недостаточно ясны, то проводится компьютерная томография тазобедренного сустава.

Этот метод позволяет получить послойное изображение проблемной области, точно оценить количество фрагментов кости, направление их смещения.

Лечение

В зависимости от характера травмы и состояния здоровья пациента лечение бывает консервативным и оперативным.

У пожилых людей следует учитывать сопутствующие заболевания и возможность самостоятельного передвижения до травмы.

Консервативное лечение

Если возможна репозиция без операции, то используют консервативную тактику. Если нет выраженного смещения и многочисленных отломков, то этот метод дает хорошие результаты.

Мышцы бедра даже нетренированного человека обладают большой силой, поэтому, сокращаясь, они смещают фрагменты кости. Чтобы этого не происходило, используют методику скелетного вытяжения. В настоящее время этот метод используется редко.

Во время вытяжения делаются контрольные снимки, которые позволяют судить и положении отломков. Процесс длится 1,5-2 месяца, далее пациент может начинать ходить на костылях.

Также используют различные ортопедические приспособления, которые позволяют удержать ногу в правильном положение и предотвращают дальнейшее смещение костных отломков.

Оперативное лечение

В сложных случаях и при отсутствии противопоказаний к операции используется хирургический метод. Фиксация отломков проводится с помощью металлоконструкций. Уже через несколько дней после травмы пациент может передвигаться на костылях.

Метод фиксации в каждом случае выбирают индивидуально. Существуют следующие виды остеосинтеза:

  • наружный;
  • погружной;
    • накостный;
    • внутрикостный;

    При наружном остеосинтезе отломки фиксируют через кожу с помощью специальных гвоздей и спиц.

    При погружном методе необходим хирургический доступ. При использовании надкостной операции на поверхность осколков накладываются специальные металлические пластины, которые фиксируются винтами.

    При интрамедуллярном (внутрикостном) остеосинтезе в костный канал вставляются титановые стержни, которые блокируются винтами.

    Рис.4. а. межвертельный перелом бедра; б. интрамедуллярный остеосинтез перелома бедренной кости штифтом.

    Рис.5. а. чрез- подвертельный оскольчатый перелом проксимального отдела бедра; б. интрамедуллярный остеосинтез перелома бедренной кости штифтом с блокированием.

    Реабилитация

    Процесс восстановления длится до 6-8 месяцев. На начальном этапе нужно обучить больного правильно ходить на костылях. Для восстановления функции нижней конечности используется массаж, физиотерапия, специальные комплексы упражнений.

    Последствия

    Чаще всего черзвертельный перелом осложняется несращением либо укорочением конечности вследствие неправильной репозиции.

    Если лечение проведено неправильно, то человек будет хромать, быстро утомляться или не сможет ходить вовсе. После перелома может развиваться артроз.

    При консервативном лечении осложнения вызываются длительным обездвиживанием. Это пролежни, застойная пневмония, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия, сердечно-сосудистые осложнения.

    Мы используем современные методы хирургического лечения и послеоперационного восстановления после переломов проксимального отдела бедра.

    Мы индивидуально подбираем оптимальную для каждого пациента тактику лечения. Это позволяет добиться успеха даже в самых сложных ситуациях.

    Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию сустава и вернутся к активному образу жизни.

    Перелом бедренной кости

    В настоящее время травматологи отдают предпочтение оперативным методам лечения перелома бедренной кости. После операции пациенты нуждаются в восстановлении нарушенной опорной функции. Реабилитологи индивидуально подбирают каждому пациенту комплекс упражнений, которые позволяют предотвратить послеоперационные осложнения и уменьшить продолжительность реабилитационного периода.

    Причины

    Перелом бедренной кости возникает вследствие воздействия следующих факторов:

    • Выраженной нагрузки на бедро при прыжках и падении с высоты, дорожно-транспортном происшествии, во время занятий спортом и на производстве;
    • Снижения минерализации кости у лиц пожилого возраста, пациентов, в течение длительного времени применяющих кортикостероиды, а также женщин, у которых нарушено гормональное равновесие;
    • Непрямых травм (сгибания, скручивания).

    Симптомы

    Пациенты с переломом бедренной кости предъявляют жалобы на боль в месте повреждения. Они не могут опереться на повреждённую конечность. Движения в тазобедренном или коленном суставе ограничены. При пальпации конечности в месте перелома отмечается локальная болезненность, патологическая подвижность отломков. Возникает боль при осевой нагрузке на нижнюю конечность.

    Осложнения

    При повреждении сосудов у пациентов с переломом бедренной кости возникает кровопотеря. Из-за резкой боли может развиться травматический шок.

    Диагностика

    Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического исследования. В отдельных случаях врачи проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

    Лечение

    Консервативная терапия больных с переломами бедренной кости – вынужденная мера. Её проводят только при наличии абсолютных противопоказаний к проведению оперативного вмешательства:

    • Острого инфаркта миокарда;
    • Пневмонии;
    • Инсульта;
    • Выраженного расстройства психического здоровья.

    В течение 6-8 недель проводится скелетное вытяжение. В последующем травматологи накладывают гипсовую кокситную повязку.

    Хирургическое лечение

    Травматологи при переломе бедренной кости получают положительные результаты, используя современные методы остеосинтеза: фиксацию осколков ротационно-стабильным анкерным винтом, монолатеральным спице-стержневым устройством. В настоящее время широко используется эндопротезирование.

    Введение в зону перелома аутологичных мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани совместно с применением интрамедуллярного остеосинтеза ускоряет сращение отломков перелома и улучшает результаты лечения. К современным оперативным вмешательствам относится сочетание проксимального бедренного антиротационного гвоздя и укрепления остеопорозной кости цементом.

    Реабилитация

    После наложения скелетного вытяжения пациенты с переломом бедренной кости находятся в функциональной кровати. Им протягивают ремень, за который больной хватается руками, самостоятельно поднимается и садится. С первого дня лечения пациенты выполняют дыхательную гимнастику. Им рекомендуют надувать резиновые шарики, дуть в трубку, помещённую в ёмкость с водой.

    Через три дня пациенту разрешают совершать активные движения. Реабилитологи индивидуально разрабатывают каждому пациенту комплекс упражнений. Их больные выполняют в палате под присмотром инструктора по лечебной физкультуре.

    Для того чтобы отломки лучше сопоставились, пациенты выполняют упражнения, расслабляющие мышцы бедра. Для профилактики пролежней пациенты по 10 раз поднимаются на локти. Им под пятки, ягодицы и крестец подкладывают специальные резиновые круги. Лучший эффект наблюдается при использовании ортопедических матрасов.

    В дальнейшем пациенты по восемь раз сгибают и разгибают ноги в коленном, голеностопном суставе. Затем выполняют вращательные движения руками, которые напоминают растягивание резинки на пальцах. С помощью помощника отводят, приводят, поднимают и опускают больную ногу.

    После наложения кокситной повязки пациенты начинают ходить с помощью костылей или трости. Они продолжают восстанавливать навыки ходьбы после снятия гипса. В комплекс восстановительных мероприятий включают массаж, физиотерапевтические процедуры.

    На второй день после эндопротезирования пациенту разрешают нагружать ногу. Спустя неделю начинают выполнять двигательные упражнения, а через одиннадцать дней – подниматься по лестнице.

    Профилактика

    Риск развития переломов бедренной кости снижается при нормальной минерализации костной ткани. Она обеспечивается правильным питанием. В рационе должно быть достаточно продуктов, которые содержат кальций, витамин Д. Следует вести активный образ жизни, носить удобную обувь, соблюдать правила безопасности вовремя спортивных занятий и выполнения профессиональных обязанностей.

    Источники:

    1. Карев Д.Б., Карев Б.А., Болтрукевич С.И. Опыт реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Журнал «Новости хирургии», 2009
    2. Амраев С.А., Абуджазар У.М. и др. Комплексное лечение проксимальных переломов бедренной кости. Журнал «Современные проблемы науки и образования», 2018
    3. Кеслер П.А., Борисова М.В. Реабилитация с помощью лечебной физкультуры при переломах бедренной кости. Журнал «Международный студенческий научный вестник», 2018.

    Материал размещен в ознакомительных целях, не является медицинским советом и не может служить заменой консультации у врача.

    Эксперт

    Палишена Елена Игоревна
    Врач-терапевт
    Специалист по функциональной диагностике,
    сертификат №7523,
    диплом о медицинском образовании №36726043

    Перелом бедра ( Перелом бедренной кости )

    Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра: переломы верхнего конца бедра, диафизарные переломы и переломы нижнего конца бедра. В зависимости от места перелома бедра он может проявляться болью, ограничением подвижности бедра, укорочением и деформацией поврежденной конечности. При открытом переломе возможна значительная кровопотеря. Основной способ диагностики переломов бедра – это рентгенография. При внутрисуставных переломах бедра дополнительно проводится МРТ сустава. Лечение перелома бедра заключается в репозиции отломков и их фиксации спицами, трехлопастным гвоздем или аппаратом внешней фиксации; по показаниям применяется скелетное вытяжение.

    МКБ-10

    Перелом бедраКТ бедра. Перелом бедренной кости в средней трети диафиза со смещением отломков по ширине.

    Общие сведения

    Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра:

    • переломы верхнего (проксимального) конца бедренной кости. К этой группе относятся переломы шейки бедра и вертельные переломы;
    • диафизарные переломы бедра (переломы тела бедренной кости);
    • переломы нижнего (дистального) конца бедренной кости.

    Перечисленные группы переломов бедра различаются по механизму травмы, клинической симптоматике, тактике лечения и отдаленному прогнозу.

    Перелом бедра

    Анатомия

    Бедренная кость, как и все остальные трубчатые кости, состоит из тела (диафиза) и двух концов (эпифизов). В ее верхней части расположена головка, которая входит в суставную впадину тазовых костей, образуя вместе с ними тазобедренный сустав.

    Ниже головки бедренной кости расположена более тонкая шейка. Шейка бедренной кости соединяется с телом под углом. Снаружи в месте их соединения находятся выступы (большой и малый вертел). Нижний конец бедренной кости расширяется и образует два мыщелка (внутренний и наружный). Мыщелки своими суставными поверхностями граничат с большеберцовой костью и надколенником, формируя коленный сустав.

    Переломы шейки бедра, вертельные переломы

    Линия перелома бедра может проходить внутри сустава или находиться за его пределами. В первом случае перелом бедра называется внутрисуставным, во втором – внесуставным.

    В травматологии выделяют следующие виды внутрисуставных переломов бедра:

    • Капитальный. Линия перелома проходит в области головки бедра.
    • Субкапитальный. Линия перелома расположена сразу под головкой.
    • Чрезшеечный (трансцервикальный). Линия перелома расположена в области шейки.
    • Базисцервикальный. Линия перелома расположена на границе перехода шейки в тело бедренной кости.

    Внесуставные переломы бедра в его верхней части расположены на уровне вертелов. Выделяют чрезвертельные и межвертельные переломы. При определенном механизме травмы (прямой удар или падение на область вертела) возможен отрыв большого вертела. Изолированный отрыв малого вертела встречается очень редко.

    Предрасполагающие факторы

    Переломы верхнего конца бедра, как правило, наблюдаются у людей пожилого возраста. Чаще страдают женщины. Возникновению таких переломов бедра способствует остеопороз и сниженный тонус мышц. Повышенная частота переломов шейки бедра у женщин объясняется большей выраженностью остеопороза и некоторыми анатомическими особенностями женского организма. Угол между шейкой и телом кости у женщин более острый, а шейка бедра более тонкая и слабая.

    Причины переломов

    У лиц молодого и среднего возраста переломы бедра в его верхней части (как правило, вертельные) возникают в результате значительной травмы (при автомобильной аварии, падении с высоты). У пожилых людей причиной перелома бедра может стать прямой удар или падение на область тазобедренного сустава. В старческом возрасте переломы шейки бедра иногда происходят в результате обычного спотыкания, когда пациент, стараясь удержаться, резко переносит на ногу вес всего тела.

    Симптомы

    Пациента с переломом шейки бедра беспокоят боли в области тазобедренного сустава и паховой области. При внутрисуставных переломах боль в покое слабая или умеренная, резко усиливается при движениях. Пальпация области перелома сопровождается глухой болезненностью в глубине тазобедренного сустава. При вертельных переломах бедра боли интенсивные, усиливаются при ощупывании и малейшей попытке движений в тазобедренном суставе. Больные с вертельными переломами бедра менее подвижны, чем пациенты с переломами шейки бедра и в отличие от них страдают от резких болей, поэтому субъективно их травма воспринимается, как более тяжелая.

    Нога больного на стороне поражения повернута кнаружи. При переломах со смещением больная нога короче здоровой. При вколоченных переломах укорочение конечности может отсутствовать. Характерный признак перелома верхней части бедра – «симптом прилипшей пятки», при котором пациент в положении лежа на спине не может поднять прямую ногу. Вколоченные переломы нередко проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно опираться на больную ногу. Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и кровоподтеками в области травмы. При переломах шейки бедра отек меньше, кровоподтеки, как правило, отсутствуют.

    Диагностика переломов бедра в верхней его части проводится путем рентгенографии. При внутрисуставных переломах проводится МРТ тазобедренного сустава.

    Прогноз

    Шейка бедренной кости не покрыта надкостницей. Кровоснабжение шейки и головки затруднено, поэтому переломы шейки бедра срастаются плохо. Из-за недостаточного питания полноценного сращения в большинстве случаев не наступает. Со временем отломки частично фиксируются плотным соединительнотканным рубцом. Происходит так называемое фиброзное сращение. Прогноз при переломах шейки бедра тем хуже, чем выше расположена линия перелома. Без оперативного лечения исходом «высоких» переломов шейки бедра часто становится инвалидность.

    Область вертелов хорошо снабжается кровью, что создает благоприятные условия для формирования полноценной костной мозоли. Вертельные переломы бедра при адекватном лечении в большинстве случаев хорошо срастаются без операции. Прогноз ухудшается при многооскольчатых чрезвертельных переломах бедра со смещением отломков.

    Лечение

    При поступлении для обезболивания в область перелома вводят местный анестетик (новокаин). Дальнейшая тактика лечения определяется травматологом в соответствии с уровнем перелома и общим состоянием пациента. При внутрисуставных переломах предпочтительно оперативное лечение, обеспечивающее сращение в 70% случаев. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания и старческий возраст пациента.

    Пожилой возраст пациентов с переломом шейки бедра и наличие сопутствующих заболеваний обуславливают большую частоту осложнений при длительном постельном режиме. У больных нередко развиваются пролежни и пневмонии. Возможна тромбоэмболия. В связи с большим количеством осложнений при выборе тактики лечения таких больных необходимо придерживаться общего принципа – обеспечения максимальной подвижности пациента в сочетании с возможной в данных условиях иммобилизацией конечности. Если состояние пациента позволяет провести операцию, выполняют фиксацию трехлопастным гвоздем или костную аутопластику.

    В последующем у больных с переломами шейки бедра может сформироваться ложный сустав или развиться асептический некроз головки, при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава. При вертельных переломах бедра используется скелетное вытяжение сроком на 8 недель. После снятия вытяжения накладывается гипсовая повязка. Наступать на поврежденную ногу разрешается спустя 3-4 месяца. Операция при вертельных переломах позволяет сократить сроки лечения и увеличить подвижность пациента. Проводится остеосинтез трехлопастным гвоздем, пластинами или винтами. Полную нагрузку на ногу разрешают через 6-10 недель.

    Переломы тела бедренной кости

    Диафизарный перелом бедра – тяжелая травма, сопровождающаяся болевым шоком и значительной кровопотерей.

    КТ бедра. Перелом бедренной кости в средней трети диафиза со смещением отломков по ширине.

    Причины переломов бедра

    Как правило, переломы бедра возникают в результате прямой травмы (падение, удар). Возможен перелом бедра при непрямой травме (скручивании, сгибании). Причиной повреждения может стать падение с высоты, автомобильная авария, производственная или спортивная травма. Чаще страдают люди молодого и среднего возраста.

    При прямой травме возникают поперечные, косые и оскольчатые переломы бедра, при непрямой – винтообразные. При переломе бедра на отломки воздействует большое количество мышц, прикрепляющихся к бедренной кости. Мышцы тянут отломки в стороны, вызывая их смещение. Направление смещения зависит от уровня перелома.

    Симптомы

    Пациент с переломом бедра предъявляет жалобы на сильную боль в месте повреждения. В области перелома наблюдается отечность, кровоизлияние, деформация конечности и патологическая подвижность. Нога, как правило, укорочена. Перелом бедра может сопровождаться повреждением нерва или крупного сосуда. Возможно развитие травматического шока, обусловленного резкой болью и выраженной кровопотерей.

    Первая помощь

    Поврежденную конечность необходимо зафиксировать, наложив шину Дитерикса или шины Крамера. Пациенту вводят обезболивающее. Затем его накрывают одеялом и транспортируют в стационар.

    Лечение

    При переломе бедра существует опасность развития травматического шока. Профилактические противошоковые мероприятия включают в себя адекватное обезболивание, блокаду места перелома. При значительной кровопотере проводится переливание крови и кровезаменителей. Гипсовая повязка на начальном этапе лечения не применяется, поскольку с ее помощью невозможно удержать отломки в правильном положении. В качестве основных методов лечения используется скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации и операция (остеосинтез).

    Противопоказанием к оперативному лечению при переломе бедра являются тяжелые сопутствующие заболевания, инфицированные раны и общее тяжелое состояние больного в результате сочетанной травмы. При наличии противопоказаний к операции показано скелетное вытяжение сроком на 6-12 недель. Спица для скелетного вытяжения проводится через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Больного укладывают на щит, поврежденную ногу кладут на шину Белера. Величина груза при переломе бедра определяется уровнем перелома характером смещения.

    Груз может быть увеличен у молодых пациентов с хорошо развитыми мышцами. Средняя величина груза в начале лечения – около 10 кг. По мере устранения смещения груз уменьшают. После снятия вытяжения на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку на срок до 4 месяцев. При консервативном лечении коленный и тазобедренный сустав долгое время остаются неподвижными. Оперативное лечение позволяет увеличить подвижность пациента и предупредить развитие контрактур. Операцию проводят после нормализации состояния больного. Остеосинтез выполняют, используя пластины, штифты и стержни.

    Дистальные переломы

    Мыщелковые переломы бедра возникают в результате падения или прямого удара в область коленного сустава. Могут сопровождаться смещением отломков. Чаще страдают пожилые люди.

    Возможен перелом одного или обоих мыщелков. Характерное смещение отломков при мыщелковом переломе бедра – вверх и в сторону. Линия перелома проходит внутри сустава. Кровь из места перелома изливается в сустав, возникает гемартроз.

    Симптомы

    Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в колене и нижних отделах бедра. Движения в суставе ограничены и резко болезненны. Коленный сустав увеличен в объеме. Перелом наружного мыщелка сопровождается отклонением голени кнаружи. При переломе внутреннего мыщелка голень пациента отклоняется кнутри. В диагностике мыщелковых переломов бедра наряду с рентгенографией дополнительно применяют МРТ коленного сустава.

    Лечение

    Область перелома обезболивают, при гемартрозе проводят пункцию сустава. При мыщелковых переломах бедра без смещения накладывают кокситную гипсовую повязку (от паха до лодыжек) на срок 4-8 недель. При смещении отломков перед наложением повязки выполняют их репозицию (сопоставление). Если отломки сопоставить невозможно, проводится операция. Для фиксации отломков используют винты. В некоторых случаях применяют скелетное вытяжение.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: