Сагиттальный стеноз позвоночного канала на уровне l4-l5 позвонков

Стеноз — позвоночного канала поясничного, грудного и шейного отдела

Стеноз или патологическое сужение позвоночного канала – опасное заболевание, часто сопровождающее межпозвоночные грыжи и другие патологии позвоночника. Он провоцирует сильные боли в спине, парезы и параличи, а стеноз позвоночного канала на поясничном уровне может вызывать нарушения работы тазовых органов и сопровождаться непроизвольной дефекацией и мочеотделением.

Болезнь серьезно снижает качество жизни и грозит развитием тяжелых осложнений. В короткие сроки она может приводить к возникновению компрессионной миелопатии и миелорадикулопатии. Поэтому при возникновении симптомов стеноза лечение нужно начинать незамедлительно.

Виды стеноза позвоночного канала

Существует несколько классификаций заболевания. В основу основной легло изменение сагиттального размера спинномозгового канала. Выделяют:

  • Абсолютный стеноз позвоночного канала – диагностируется при его сужении до 10 мм, а площади до 75 кв. мм. Это неизменно сопровождается компрессией нервных корешков конского хвоста.
  • Относительный – размер спинномозгового канала составляет не менее 12 мм, площадь – до 100 кв. мм. Признаки относительного стеноза позвоночного канала проявляются при присоединении другого фактора, провоцирующего сдавление нервных окончаний.

Возможно сочетание абсолютного и относительного стеноза позвоночного канала поясничного и шейного отдела. В таких ситуациях говорят о смешанной форме патологии.

В зависимости от расположения участка сужения различают латеральный и центральный стеноз. В первом случае наблюдается уменьшение корешковых каналов до 4 мм, во втором же происходит сокращение расстояния от задней поверхности тела позвонка до расположенного напротив него основания остистого отростка.

Также различают врожденную и приобретенную форму заболевания. Первая возникает в результате воздействия инфекционных и токсических факторов во время внутриутробного развития плода на 3–6 неделе. В таких ситуациях чаще диагностируется умеренно выраженный центральный стеноз позвоночного канала.

Приобретенный или вторичный имеет место при:

  • травмах;
  • дегенеративно-дистрофических изменениях межпозвоночных дисков и фасеточных суставов;
  • спондилолизстезе;
  • уплотнении желтых связок;
  • болезни Бехтерева;
  • перенесении операций на позвоночнике;
  • опухолевых процессах и пр.

Вторичный дегенеративный стеноз позвоночного канала может быть как абсолютным, так и относительным. Чаще он формируется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на уровне L5–S1. В зависимости от причины его развития и сопутствующих признаков выделают дискогенный, дискоартрогенный и т. д.

Точное определение вида патологии с помощью МРТ-исследования позволяет выбрать лучший вариант лечения и методику проведения операции. Для получения полной картины больным также назначается рентгенография и КТ.

Пройти полноценную диагностику заболевания на оборудовании последнего поколения взрослые и дети могут у специалистов «SL Клиника». Вертебролог подробно разъяснит результаты диагностики и при необходимости подберет оптимальную тактику лечения обнаруженных нарушений. Поскольку наши неврологи, травматологи — ортопеды и нейрохирурги работают в тесном сотрудничестве, наши пациенты полностью защищены от диагностических ошибок и при возникновении показаний к хирургическому лечению будут немедленно проконсультированы о возможных вариантах его проведения, последствиях и рисках.

Методы лечения

Лечение стеноза позвоночника может проводиться консервативным или хирургическим путем. Но неумолимая медицинская статистика свидетельствует о том, что только у 32–45 % больных наблюдается положительная динамика на фоне применения лекарственных препаратов, физиопроцедур и ЛФК. Но и в таких ситуациях лечение стеноза без операции не приводит к выздоровлению, а лишь способствует незначительному улучшению состояния, особенно если диагностирован стеноз левого или правого корешкового канала L5–S1 или другого сегмента.

Консервативная терапия включает:

  • прием индивидуально подобранных препаратов из группы НПВС, миорелаксантов, витамин, средств для улучшения кровотока, хондропротекторов и т. д.; ;
  • инъекции кортикостероидов;
  • фонофорез;
  • магнитотерапию;
  • СМТ-терапию;
  • ЛФК.

Поэтому сегодня единственным способом избежать развития осложнений и добиться полного устранения неприятных симптомов является хирургическое лечение. Операция при стенозе призвана в первую очередь устранить те факторы, которые привели к сдавлению спинного мозга и его нервных корешков. С этой целью выполняются декомпресионные операции. В ходе них удаляется провоцирующая стеноз канала грыжа диска или дужки позвонков. При необходимости выполняется стабилизация позвоночника, чтобы зафиксировать позвонки в анатомически правильном положении и избежать их смещения в дальнейшем, т. е. не допустить рецидив.

Декомпрессионные вмешательства

Изначально применяются декомпрессионные вмешательства для устранения эффекта сдавливания позвоночного канала. Сегодня в арсенале спинальных хирургов присутствует 3 типа методик, которые применяются при грыже диска со стенозом, в том числе L5-S1:

  • Классическая дискэктомия – операция, подразумевающая удаление всего межпозвоночного диска через разрез величиной до 10 см. Она показана при передней компрессии спинного мозга грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска, в том числе если присутствует 2 грыжи и стеноз. Хотя существуют более щадящие методики удаления патологического образования, открытая дискэктомия не оставляет шансов для их повторного формирования на том же участке позвоночника, что полностью устраняет риск рецидива заболевания. На место удаленного диска устанавливается титановый имплантат (кейдж), обеспечивающих надежную поддержку позвонков.
  • Микрохирургическая дискэктомия – хирургическое вмешательство преследует те же цели, что и открытая операция, но осуществляется специальными инструментами через миниатюрный разрез, длина которого не превышает 3 см. Поэтому после нее пациенты восстанавливаются легче и быстрее. Но микрохирургическая дискэктомия не позволяет произвести фиксацию позвонков системами передней стабилизации, что необходимо, когда стеноз и грыжа позвоночника взаимосвязаны.
  • Декомпрессионная ламинэктомия – эта операция применяется при задней компрессии спинного мозга. Она заключается в частичном удалении дуг позвонков в области поражения с последующей стабилизацией позвоночного столба специальными конструкциями.
Читайте также:
Упражнения для мышц спины: правила тренировки

В медицинском центре «SL Клиника» проводятся все виды хирургических вмешательств. Одни из лучших в Москве спинальных хирургов способных выполнить операции любой степени сложности, а наличие современного оборудования дает возможность не только предварительно точно оценить все риски и потенциальную пользу каждой процедуры, но и произвести ее с точной аккуратностью.

Стабилизирующие вмешательства

После того как будет снята компрессия спинного мозга хирурги должны зафиксировать позвоночник в физиологическом положении и создать оптимальные условия для правильного распределения нагрузки во время физической работы. В зависимости от локализации сужения могут использоваться:

  • Системы, стабилизирующие передние опорные столбы – представляют собой кейджи с костной крошкой.
  • Системы задней стабилизации – применяются для неподвижного соединения тел позвонков, титановые конструкции для транспедикулярной фиксации.

Оба варианта стабилизирующих систем считается оптимальным вариантом лечения заболевания. Межтеловые кейджи позволяют надежно крепить переднюю колонну позвоночного столба и предотвратить рецидив заболевания, а тренспедикулярные импланты надежно стабилизируют позвоночник не позволяя ему смещаться.

Так же применяют специальные системы динамической стабилизации. Существует несколько видов таких конструкций, каждая из которых имеет свою строго ограниченную область применения. Это:

  • Межостистые U-имплантаты – системы такого рода созданы для динамической фиксации остистых отростков поясничного отдела, в том числе стеноз позвоночного канала на уровне L3–L4, L4–L5 может выступать показанием для их установки. U-система позволяет незначительно снизить нагрузку на задние опорные столбы и увеличить площадь позвоночного канала, благодаря чему купируются боли, спровоцированные спондилезными суставами позвонка. с нетиноловыми стержнями – так же показана для установки в поясничном отделе позвоночника для надежного соединения тел смежных позвонков. Такая система дает возможность сохранить большой объем движений, благодаря чему двигательные способности практически не ограничиваются.
  • Имплантат межтеловой динамический – предназначен для установки на место удаленного диска, когда диагностирован стеноз позвоночного канала шейного или поясничного отделов позвоночника. Его конструктивные особенности позволяют сохранить достаточно хороший объем движений.

Их недостатком можно считать невозможность применения при нестабильности позвоночника, так как они не обеспечивают выраженный лечебный эффект и неспособны удерживать позвонки в нужном положении.
Так же со временем их подвижность утрачивается.

Декомпрессионная операция на шейном отделе

При стенозе позвоночного канала шейного отдела симптомы практически отсутствуют. Они начинают проявляться на запущенных стадиях заболевания в виде:

  • сильных болей в шее с одной или обеих сторон, иррадиирущих в плечи, лопатки, руки и затылок;
  • болезненных спазмов во всем теле;
  • появления онемения и слабости в руках при движениях шеей;
  • присутствия ощущения «мурашек» на коже верхних конечностей;
  • нарушения дыхания при локализации патологии на уровне С3–С4.

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала шейного отдела проводится через передний или задний доступ. Выбор зависит от характера сложившейся ситуации и наличия сопутствующих патологий шеи.

Операция по устранению стеноза позвоночного канала шейного отдела передним доступом предполагает выполнение разреза на фронтальной поверхности шеи. Она выполняется из микрохирургического доступа и не травматична, требует высокого уровня мастерства от вертебролога . Обычно хирург пытается сделать его в естественной кожной складке, чтобы со временем послеоперационный рубец стал незаметным.

Показаниями для такого вида вмешательства являются:

  • кифоз;
  • точно определенная на МРТ передняя компрессия;
  • серьезная нестабильность позвоночника;
  • дегенеративный стеноз позвоночного канала шейного отдела, охватывающий более 2-х позвонков.

Суть лечения стеноза шеи состоит в проведении дискэктомии и спондилодеза. После удаления межпозвоночного диска на его место устанавливается межтеловой имплантат который надежно удерживает позвонки.

Операции с задним доступом отличаются так же малотравматичностью и поэтому они безопасны в опытных руках. Предпологается выполнение ламинэктомии или ламинопластики, при наличии показаний также может проводиться спондилодез, а стабильность позвоночника обеспечивается установкой подходящих конструкций.

Показаниями для проведения операции задним доступом выступают:

  • подтверждение результатами МРТ задней компрессии;
  • конгенитальный стеноз;
  • шейный кифоз;
  • обнаружение остификации задней или передней продольной связки.

Традиционно все манипуляции проводятся через задний доступ при диагностировании остеопороза, недостаточности связочного аппарата или риске развития псевдоартроза.

Декомпрессионные операции при стенозе на поясничном отделе

Признаки стеноза позвоночного канала поясничного отдела заключаются в возникновении постепенно усиливающейся боли в спине и ногах. Изначально они проявляются при ходьбе или физической работе, но впоследствии могут сохраняться и в состоянии покоя. Дискомфорт не имеет четкой локализации, поэтому больные часто описывают его как неприятное ощущение в ногах. Ноги ломят особенно ночью. Появляется симптом беспокойных ног.

Читайте также:
Как вылечить спину и какой врач этим занимается

Операция при стенозе позвоночного канала поясничного отдела

Также симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела могут проявляться:

  • нарастанием слабости в ногах при ходьбе;
  • хромотой, заставляющей больного остановиться и присесть;
  • наступлением облегчения после сгибания ног в коленях и тазобедренных суставах, наклонах вперед;
  • онемением, появлением «мурашек» в ногах;
  • нарушением функции тазовых органов, что проявляется внезапными позывами к мочеиспусканию или дефекации, снижением потенции у мужчин.

До разработки и введения в спинальную практику систем стабилизации позвоночника, лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела осуществлялось путем проведения декомпрессионной ламинэктомии без фиксации. На сегодняшний день декомпрессивная операция в сочетании с фиксацией позвонков задними или передними системами стабилизации является золотым стандартом.

фото после операции при стенозе

При стенозе позвоночного канала поясничного отдела операция чаще всего проводится с использованием систем транспедикулярных. Благодаря их установке удается добиться высокой функциональности прооперированной области и значительно сократить период реабилитации.

В пользу таких систем свидетельствуют и статистические данные. Согласно им, центральный и латеральный позвоночный стеноз поясничного отдела с 90% эффективностью поддается лечению путем задней декомпрессии с последующей стабилизацией.

Лечение осложненного стеноза

Наиболее часто встречаемым сопутствующим заболеванием является нестабильность позвоночника. В таких ситуациях применение лишь систем межостистой фиксации или декомпрессионных вмешательств невозможно. Это приведет к усилению расшатывания позвонков и ухудшит состояние больного. В подобных ситуациях могут применяться исключительно системы передней и задней стабилизации.

Осложненный стеноз

Если у пациента диагностирована грыжа L5-S1 и стеноз позвоночного канала или выпячивание в другом сегменте, «золотой стандарт» лечения включает 2 этапа:

  1. Выполнение микродискэктомии или открытой дискэктомии в сочетании с установкой транспедикулярных имплантов.
  2. Стабилизация позвоночника титановым кейджем.

При своевременном проведении операции пациенты имеют высокие шансы на полное выздоровление и возвращение к полноценной жизни.

Особенности реабилитации

При завершении хирургического вмешательства пациентам разрешается подниматься на ноги в тот же день или на следующее утро. При нормальном течении восстановительного периода выписка из стационара осуществляется через 3–4 суток. Каждый пациент получает подробные рекомендации от врача, точное следование которым является залогом получения максимально выраженного эффекта от проведенных операций.

Всем пациентам рекомендовано:

  • в течение всего периода реабилитации не поднимать ничего, тяжелее 3 кг;
  • важно избегать вибрации, встрясок, резких движений, поворотов, однообразных движений;
  • недопустимы серьезные физические нагрузки ;
  • легкая бытовая работа разрешена, но при возникновении болей, слабости или других симптомов стоит обратиться к лечащему врачу;
  • по рекомендации врача необходимо приступить к выполнению специальных упражнений и в дальнейшем регулярно заниматься ЛФК под руководством реабилитолога;
  • через 4 недели после оперативного вмешательства следует начинать заниматься плаванием.

В среднем длительность восстановительного периода составляет 6–8 недель. Точное выполнение всех врачебных рекомендаций позволяет сократить его и ускорить возвращение пациента к привычному образу жизни.

Дети, не менее взрослых, подвержены заболеваниям позвоночника. Примерно в 6% случаев диагностирования стеноза он имеет врожденную природу. В остальных ситуациях сужение спинномозгового канала возникает вследствие дегенеративных изменений и травм. Особенности анатомии детского организма обуславливают возможность развития патологии даже в результате падения с высоты собственного роста на колени или при кувырке.

Поэтому нередко при исследовании ранее абсолютно здоровых детей, с недавних пор жалующихся на кратковременную слабость в ногах, обнаруживался стеноз позвоночного канала L4–S1. Также нередко заболевание провоцирует сколиоз и спондилез.

Основная трудность в лечении детей состоит в ранней диагностике нарушения. Поскольку они не всегда могут точно описать, что их беспокоит, или не придают тревожным симптомам должного значения, родители могут долгое время не подозревать о развитии заболевания. Часто направление на МРТ пациенты получают после выполнения ряда других исследований, проводимых по поводу возникающей хромоты или других проявлений патологии.

Лечение стеноза у детей осуществляется силами консервативной терапии. В случае ее неэффективности или угрозе развития осложнений требуется помощь хирургов. При легких формах безоперационное лечение часто дает неплохие результаты, но присутствие деформаций позвоночного столба практически всегда требует проведения хирургических вмешательств. Они направлены не только на устранение стеноза, но и ликвидацию предпосылок для его развития. Поэтому часто одновременно или в несколько этапов выполняют хирургическое лечение спондилолистеза и исправление сколиоза.

Операция при стенозе

В нашей клинике проводиться полный спектр хирургических вмешательств, показанных при стенозе, включая установку систем транспедикулярной стабилизации.

Стоимость хирургического лечения стеноза начинается от 450 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Диагностика и лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне

Определение
Стеноз позвоночного канала – патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счет вторжения костных, хрящевых или мягкотканых структур в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом [20].

Читайте также:
Какую можно использовать мазь при боли в спине при грудном вскармливании

Этиология и патогенез

Этиология и эпидемиология

Частота встречаемости стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет от 1.8 до 8%. В США ежегодно каждые 90 из 100 000 человек старше 60 лет оперируются по поводу стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. В Швейцарии, в кантоне Цюрих, с населением около 1,3 млн. человек ежегодно хирургическое лечение проводится 300 пациентам, что свидетельствует о высокой распространенности данного заболевания в странах с высокой средней продолжительностью жизни [5,8,25].

Подавляющее большинство (90%) эпизодов боли в спине, связанных со стенозом поддаются консервативному лечению: комплексному лечению медикаментозными препаратами, эффективность которых доказана объективно и реабилитационными программами. Несмотря на это стеноз позвоночного канала наиболее частая причина хирургического лечения в старшей возрастной группе пациентов.

Стеноз позвоночного канала чаще всего классифицируется как первичный, вызванный врожденными аномалиями или расстройствами, развившимися в постнатальном периоде, или вторичный (приобретенный), являющийся следствием дегенеративных изменений или местной инфекции, травмы или хирургии.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала — совокупность клинических синдромов, являющихся следствием дегенеративных изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В качестве генератора развития клинической симптоматики в популяции в подавляющем большинстве случаев является дегенеративный стеноз, причинами которого могут быть все разновидности дегенеративной патологии позвоночника, включая патологию дисков, фасеточных суставов, гипертрофию связок, остеофиты, спондилолиз. Дегенеративный стеноз позвоночного канала может встречаться с другими проявлениями заболевания, включая дегенеративный спондилолистез или дегенеративный сколиоз. В добавлении к медленно прогрессирующим дегенеративным изменениям, стеноз позвоночного канала имеет значимый динамический компонент. Свободное пространство позвоночного канала уменьшается при нагрузке и разгибании и увеличивается при растяжении и сгибании.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала анатомически может выражаться в сужении центрального канала, в области латеральных масс, фораменального отверстия или любой комбинации описанных локализаций.

Под центральным стенозом понимают вторжение позвоночных структур в канал непосредственно позади тел позвонков с их воздействием на отдельные нервные корешки или на весь «конский хвост». [23]. Он может быть результатом уменьшения позвоночного канала в передне-заднем направлении, поперечном или их сочетанием, связанным со снижением высоты межпозвонкового диска с или без пролабирования, и гипертрофией фасеточных суставов и желтой связки. Центральный стеноз чаще всего связан с костными выступами (диастематомиелия, гипертрофическая шпора, остеофиты задней части межпозвоночного диска), срединной протрузией или пролапсом межпозвонкового диска, дегенеративным спондилолистезом, гипертрофией желтой связки или верхнего края пластинки нижележащего позвонка.

При латеральном стенозе структуры позвоночника вторгаются в боковую часть канала, в место, где нервный корешок проходит в межпозвонковое отверстие [18]. Латеральный стеноз разделяют на стеноз латерального кармана (между верхнемедиальной кромкой гипертрофированного фасеточного сустава и задней поверхностью тела позвонка или диска) и фораменальный стеноз, обусловленный узким межпозвонковым отверстием вследствие снижения высоты диска или протрузией диска внутрь межпозвонкового отверстия, остеофитом края тела позвонка. Боковой карман может быть стенозирован не только гипертрофированной фасеткой и заднелатеральной протрузией диска, но и гипертрофированной желтой связкой, спондилолистезом, вторичной (после поясничного спондилодеза) костной гипертрофией, дегенеративной болезнью диска.
Компрессию нервного корешка при латеральном стенозе называют «недискогенной компрессионной радикулопатией» [16,26].

Патогенез и патофизиология
Поясничный отдел позвоночного канала на аксиальных срезах имеет форму, приближающуюся к треугольной (трилистника). Различные параметры позвоночного канала достаточно вариабельны. Средние размеры переднезаднего диаметра канала у взрослых, по данным анатомических и лучевых методов исследований, проведенных Epstein B.S. et al. (1964) и Weinstein P.R. (1993) составляют от 15 до 23 мм, а поперечного диаметра 26– 30 мм.
Клинические проявления стеноза могут развиться при сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм. По мнению Epstein et al. (1962), граница сагиттального диаметра для постановки диагноза стеноза составляет менее 13 мм, а UdenA. et al. (1985) определили ее в 11 мм. Verbiest H. (1973, 1975, 1976) считает позвоночный стеноз при сагиттальном диаметре 10 мм и менее абсолютным, а от 10 до 12 мм – относительным. В последнем случае он служит предупреждением о возможном возникновении в будущем клинических проявлений, если присоединится спондилолиз или гипертрофия фасеточных суставов. При таких размерах канала, умеренная протрузия диска или минимальный вентральный остеофит могут привести к появлению симптомов, которые могли бы и не развиться при нормальных размерах позвоночного канала [28].

Гипертрофия или оссификация желтой связки приводит к дорзальной компрессии дурального мешка и корешков. Вентральную компрессию обусловливают: грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты и реже гипертрофия задней продольной связки. [2,9,27].
Типично дегенеративный стеноз возникает на уровне L4-L5 и далее с убывающей частотой на уровнях: L3-L4, L2-L3, L5-S1 и L1-L2 [12].
К основным патофизиологическим механизмам развития симптомов дегенеративного стеноза и нейрогенной перемежающейся хромоты относят [2,24]:
1. компрессия корешков «конского хвоста»;
2. ишемия, нарушение венозного и лимфатического оттока в корешке;
3. повышение давления в субдуральном и эпидуральном пространстве.

Читайте также:
Что делать, если болит спина или позвоночник

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

В патофизиологии клинических проявлений стеноза позвоночного канала играют роль многие факторы. В первую очередь, это прямая компрессия отдельных нервных корешков и конского хвоста остеофитами и мягкотканными структурами [24]. Не менее важная роль отводится нарушению венозного и лимфатического оттока в нервном корешке и, особенно, его муфте, ишемии и демиелинизации нервных корешков, а также повышению давления в дуральном и эпидуральном пространствах, и внутрикостного давления.
Компрессия микрососудов поясничных нервных корешков, приводящая к их ишемии, является самым существенным фактором в развитии наиболее яркого синдрома стеноза позвоночного канала – синдрома нейрогенной перемежающей хромоты. Различают позиционную и ишемическую нейрогенную перемежающуюся хромоту. Первая возникает в ситуации, когда позвоночник в течение некоторого времени остается в разогнутом положении с подчеркнутым поясничным лордозом. В таком положении дегенеративно измененные межпозвонковые диски и гипертрофированная желтая связка еще более сужают позвоночный канал, приводят к преходящей компрессии конского хвоста. При второй форме, нарастающая ишемия обусловлена компрессией пояснично-крестцовых корешков во время ходьбы.
Заболевание протекает медленно, симптомы нарастают в течение месяцев и нескольких лет. Наиболее ранняя и частая жалоба – боль в пояснице и ногах. Она характерна для 85-90% пациентов со стенозом позвоночного канала. Боль в поясничном отделе, нередко двусторонняя, распространяется на ягодицы, бедра и далее к стопам. Вслед за этой болью пациенты отмечают присоединение утомляемости, слабости, боли и онемения в голенях и стопах. В ряде случаев они описывают свои ощущения со стороны нижних конечностей как жжение, судорожное сжатие, покалывание, «затекание», неопределенную усталость, скованность в бедрах и голенях. Физические нагрузки (ходьба, упражнения с участием ног, длительная вертикализация с гиперлордозом позвоночника) ведут к обострению заболевания. У некоторых пациентов боли появляются в пояснице и бедрах, а далее распространяются вниз к голеням и стопам. В других случаях, наоборот, возникают в стопах и голенях и поднимаются к бедрам и пояснице. В редких случаях боль в пояснице не наблюдается. Иногда, даже анатомически выраженный стеноз может быть обнаружен у бессимптомного пациента.

Нейрогенная (каудогенная) перемежающая хромота является наиболее характерным синдромом стеноза позвоночного канала. Ее отличают следующие клинические признаки [6, 10]:
· Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирующая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней.
· Боль, парестезии и дизестезии в ногах связаны с положением позвоночника, которое механически сужает позвоночный и невральный каналы или межпозвонковое отверстие (разгибание позвоночника, ходьба, особенно, вниз по лестнице, длительное нахождение в вертикальном положении).

· Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирущая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней
· боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой
· Боль уменьшается или исчезает в положении сидя, при сгибании или в положении на корточках в большей степени, чем при прекращении ходьбы.
· В положении лежа боль может усиливаться.
· Неврологические расстройства (слабость мышц, выпадение или снижение рефлексов, чувствительные расстройства) обостряются на фоне физической нагрузки
· Симптом Ласега (или тест ПВН) чаще отрицательный.
· В отличие от дискогенной боли, сгибание или вертикализация не усиливает симптомы.
· Боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой, особенно вниз по лестнице, длительным стоянием

Нейрогенную хромоту следует отличать от истинной (сосудистой) перемежающей хромоты, связанной с окклюзионной болезнью, которая характеризуется появлением боли и/или судорожных сокращений в ягодичных или икроножных мышцах при ходьбе, исчезающих или уменьшающихся после отдыха. Сосудистая хромота часто сочетается с другими проявлениями: бледностью и цианозом стоп, дистрофическими изменениями кожи (атрофия ногтей, выпадение волос), снижением или отсутствием пульса на артериях нижних конечностях, шумами при их аускультации, импотенцией у мужчин. В отличие от нейрогенной перемежающей хромоты, сосудистая хромота обычно не зависит от смены позы – облегчение наступает при прекращении движения, даже если пациент остается в вертикальном положении.

Среди других жалоб пациентов со стенозом позвоночного канала необходимо отметить расстройства функции тазовых органов: разной степени выраженности нарушения мочеиспускания, импотенция.
Неврологический осмотр может выявить минимальные отклонения или не обнаружить никаких расстройств при обычном осмотре.
В редких случаях стеноза позвоночного канала постепенно может развиться клиническая картина синдрома конского хвоста, сочетающая в себе боль в пояснице, слабость и чувствительные расстройства в ногах и аногенитальной зоне, дисфункцию прямой кишки и мочевого пузыря.

Читайте также:
Почему болит позвонок в спине

Диагностика

Диагностика
На основании анализа использованных диагностических методов в качестве стандарта обязательны к использованию МРТ и обзорная рентгенография с функциональными пробами. Остальные представленные диагностические методики относятся к разделу рекомендаций и опций:
1. МРТ (стандарт) с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 –3,0 Тесла) – основной метод диагностики и нейровизуализации дегенеративных поражений позвоночника. Данный вид исследования в последние десятилетия получил большое распространение и стал определяющим. Он полноценно дает возможность судить о изменениях позвонков, межвонковых дисков, связочного аппарата, нервных и других структур.

2. Обзорная спондилография с функциональными пробами (стандарт) (прямая проекция в положении стоя прямо, с наклоном вперед и назад, боковая проекция в положении стоя) – позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявить спондилолистез и гипермобильность (нестабильность) позвоночного сегмента, которая может не выявляться при МРТ, выполняемом в горизонтальном положении, определить высоту межтеловых пространств, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов,
выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию.

3. СКТ (рекомендация) показана в случае невозможности проведения МРТ (стальные импланты, водитель ритма сердца). При введение контраста интрадурально (СКТ-миелография) данный метод становится более информативным и его результаты сопоставимы с МРТ. СКТ-миелография является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведение СКТ и СТК-миелографии есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

4. Электрофизиологические методы исследования (опция) проводятся при дифференциальной диагностике дегенеративных заболеваний с нейропатией, миелопатией и тоннельными синдромами.

5. Блокада межпозвонковых суставов (опция) – один из основных методов диагностики фасеточного синдрома.

6. Селективная блокада корешков спинного мозга (опция) может наиболее точно выявить уровень поражения при полисегментарных измениях на МРТ или СКТ.

7. Провокационная дискография (опция) рекомендована для определения клинически значимого пораженного диска при многоуровневых изменениях. Для суммарной оценки состояния пациентов до и после хирургического лечения используются специализированные шкалы, состоящие из блоков оценки социальной адаптации, тяжести болевого синдрома, функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей, ортопедического и неврологического статуса, данных лучевой диагностики:
· шкала оценки степени выраженности заболевания (СВЗ);
· индекс определения нетрудоспособности Освестри (Oswestry disability index – ODI);
· визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale – VAS);
· Швейцарская шкала для оценки пациентов со стенозом позвоночного канала (Swiss Spinal Stenosis Questionnary – SSS).

Формулировка диагноза и составление плана лечебных мероприятий
Постановка диагноза стеноз позвоночного канала в наибольшей степени зависит от тщательно собранного анамнеза и внимательного клинического осмотра.

В формулировку диагноза должны быть включены (стандарт):
I. Указание локализации стеноза по уровню поражения (L4-L5, L3-L4, L2-L3, L5-S1 и L1-L2);
II. Указание типа стеноза (центральный, латеральный, фораменальный);
III. Указание выявленного синдром нейрогенной перемежающейся хромоты;
IV. Указание наличия нестабильности и/или спондилолистеза;
V. Указание выявленной радикулопатии с обозначением заинтересованности нервных корешков и сторонности.
VI. При наличии синдрома «конского хвоста» он выносится в клинический диагноз.

Cтеноз позвоночного канала

Cтеноз позвоночного канала

Стеноз спинномозгового канала — что это такое? Под стенозом спинномозгового канала подразумевается хронический патологический процесс, приводящий к уменьшению (сужению) его анатомических размеров и деформации поперечного сечения, вызывающий сдавление сосудистых/невральных структур спинного мозга (корешков, спинномозговых сосудов и нервов) на любом уровне позвоночного столба.

В большинстве случаев патологический процесс развивается вследствие различных заболеваний позвоночника, сопровождающихся дегенеративно-дистрофическими процессами (дегенеративный спондилолистез, спондилез, артроз, спондилолизный спондилолистез, протрузия дисков), сдавления изменённых мягких тканей (гипертрофия желтых связок позвоночника), посттравматических состояний и метаболических нарушений.

Анатомически спинномозговой канал образован телами позвонков/межпозвонковыми дисками спереди, дугами позвонков/ атеральной частью жёлтой связки сзади, суставами/связками с боков. Позвоночный канал содержит оболочки спинного мозга, спинной мозг и его корешки, а пространство, расположенное между стенками позвоночного канала и спинным мозгом заполнено спинномозговой жидкостью и жировой рыхлой клетчаткой.

Именно это пространство обеспечивает компенсацию незначительного сужения позвоночного канала, не допуская развития неврологических осложнений. Однако по мере прогрессирования стеноза неизбежно развивается компрессия нервных корешков/спинного мозга, что сопровождается манифестацией неврологической симптоматики.

Объективным показателем диагностики стенозирующего процесса являются показатели размера межпозвоночного канала в прямой/боковой проекциях (по данным стандартной спондилограммы) — сагиттальный и фронтальный размеры. В норме размеры канала и его площадь варьируют в зависимости от пола и уровня позвоночного столба и составляют от 16 до 27 мм (сагиттальный размер) и от 21 до 37 мм (фронтальный размер), а площадь позвоночного канала варьирует в зависимости от уровня позвоночного столба от 162 мм2 до 205 мм2. Ниже приведены сагиттальный фронтальные размеры позвоночного канала в норме.

Читайте также:
Почему после криопереноса эмбриона болит поясница

Cтеноз позвоночного канала

В зависимости от степени сужения спинномозгового канала различают относительный стеноз позвоночного канала и абсолютный стеноз позвоночного канала:

  • относительный стеноз — это патология, при которой сагиттальный размер до 12 мм, а фронтальный размер: от 16-20 мм или площадь позвоночного канала равная 100 мм2;
  • абсолютный стеноз — это патология, при которой сагиттальный размер менее 10 мм и фронтальный размер менее 16 мм или площадь позвоночного канала равна 75 мм2 и меньше.

Таким образом, сужение канала приводит к несоответствию вместимости костно-фиброзного футляра позвоночного столба объему расположенных в нем сосудисто-нервных образований.

Установлено, что неврологическая симптоматика при медленно развивающейся компрессии появляется у большинства больных при уменьшении площади позвоночного канала до 45-52%, в то время как при остро развивающейся компрессии этот показатель существенно меньше.

Частота позвоночного стеноза варьирует в зависимости от его локализации. Наибольший удельный вес приходится на стеноз позвоночного канала на поясничном уровне, встречаемость которого составляет около 11,5 случаев в год на 100 000 населения. Также практически у 20% лиц старческого/пожилого возраста отмечается асимптомное сужение позвоночного столба, однако диагноз «стеноз позвоночного канал» в таких случаях не ставится, поскольку сужение позвоночного канала без наличия характерных клинических признаков заболеванием не является.

Cтеноз позвоночного канала

Как правило причиной сужения канала на уровне L4-L5 является структурный износ структур позвоночного столба, обусловленный длительными нагрузками на позвоночник, поэтому наиболее часто страдает поясничный отдел, поскольку именно на него приходится основная нагрузка, а шейный и грудной отделы страдают намного реже.

Спинальный стеноз чаще развивается в каком-либо отделе позвоночника, однако в 5-20% случаев имеет место сочетанный (тандемный, комбинированный, параллельный, одновременный) стеноз в разных отделах позвоночника, чаще в шейном и поясничном отделах. При этом, симптоматика компрессии может доминировать лишь для одного из отделов позвоночника.

Стенозирующие процессы позвоночного канала в нейрохирургической практике относится к тяжелым состояниям, поскольку сопровождаются высокой степенью инвалидизации, что позволяет отнести их к социальной значимой проблеме.

Патогенез

В основе сужения позвоночного канала изменения различного вида: утолщение связок позвоночника, артроз фасетных суставов, утолщение кости, соскальзывание позвонков и др. Патофизиологические механизмы неврологической симптоматики обусловлены сочетанием трех групп факторов: повышением в эпидуральном пространстве давления, ишемией и асептическим воспалением, каждый из которых развивается под воздействием хронического сдавления сосудистых/нервных структур позвоночного канала.

При наличии длительной компрессии страдает кровоснабжение нервных структур, поскольку величина кровотока не соответствует текущим потребностям. Развивающаяся на фоне уменьшения количества поступающей крови ишемия нервного корешка способствует развитию демиелинизации, образованию спаек между параноидальной и мягкой оболочками спинного мозга, а также развитию интерстициального фиброза/рубцово-спаечного эпидурита.

Спецификой патогенеза позвоночного стеноза поясничного отдела является выраженная зависимость объема канала позвоночника от положения тела: так, в момент приседания, поясничный лордоз кифозируется/выпрямляется, а суставные отростки расходятся и просвет межпозвонкового отверстия увеличивается, тем самым освобождая находящиеся под компрессией кровеносные сосуды, что способствует нормализации кровотока и питания ишемизированных невральных корешков. При сгибании позвоночника высота межпозвонкового отверстия увеличивается на 12%, в то время как при разгибании она уменьшается на 15%, что и объясняет регресс болевого синдрома при присаживании/нагибании туловища.

Классификация

В основу классификации позвоночного стеноза положен ряд признаков, согласно которым выделяют:

  • Первичный и вторичный стеноз позвоночного канала. Первичный стеноз обусловлен врожденной патологией (недоразвитием) позвоночного отверстия позвонков, проявляющийся укорочением дуги позвонков, фиброзной/хрящевой диастематомиелией и ахондроплазией (уменьшение высоты тела позвонка/увеличение толщины дуги/укорочение ножки) в то время как вторичный спинальный стеноз (приобретенный) развивается вследствие различных заболеваний позвоночного столба (деформирующий спондилоартроз, протекающий с образованием краевых остеофитов/гипертрофией межпозвонковых суставов, оссификация/гипертрофия желтой связки, дегенеративный спондилолистез, болезнь Бехтерева, оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков, болезнь Форестье, послеоперационные рубцы/субарахноидальные спайки и др.).
  • По анатомическим критериям выделяют центральный стеноз, проявляющийся уменьшением переднезаднего размера позвоночного канала, возникающий за счет за счет развития патологических процессов в анатомических, которые непосредственно формируют позвоночный канал (межпозвонковых суставах/дисках, задней продольной и желтой связке) и латеральный стеноз – сужение межпозвонкового отверстия, развивающееся вследствие гипертрофии верхнего суставного отростка, особенности формирования фасеточного сустава, развития остеофитов с локализацией в месте прикрепления желтой связки (фораминальный стеноз). В свою очередь латеральный стеноз подразделяют на «стеноз средней зоны», «стеноз зоны входа» и «стеноз зоны выхода» нервного корешка из межпозвонкового отверстия.
  • Относительный и абсолютный спинной стеноз.

Причины

В основе развития спинального стеноза могут находиться самые различные причины:

  • Врожденная патология позвоночного канала — ахондроплазия (врожденная хондродистрофия),
    диастематомиелия.
  • Травмы позвоночного столба со смещением позвонков/отломков, внутриканальные гематомы.
  • Фасеточная артропатия (изменения межпозвонковых суставов дегенеративно-дистрофического генеза в виде костных разрастаний внутрь позвоночного канала).
  • Дископатии с выпадением/окостенением/секвестрированием межпозвонковой грыжи
  • Спондилолистез (переднее смещение позвонка) по причине анатомического дефекта дуги позвонка.
  • Утолщение капсулы межпозвонковых суставов в результате их воспаления (болезнь Бехтерева).
  • Обызвествление/утолщение желтых связок позвоночника в результате воспалительного процесса или их дистрофии.
  • Болезнь Форестье (огрубение продольной передней связки).
  • Кисты/опухоли и рубцовые изменения внутри позвоночного канала.
  • Застой венозной крови внутри позвоночного канала.
Читайте также:
Может ли остеохондроз вызывать головокружение

Симптомы

Клинические проявления стеноза позвоночного канала определяются рядом факторов — локализацией сужения, причинами развития процесса и его стадией.

Спинальный стеноз на уровне шейного отдела позвоночника

Стеноз в этой зоне позвоночника представляет серьезную опасность, поскольку хроническое сдавление спинного мозга часто приводит к хроническим сосудистым нарушениям, влекущими за собой изменения непосредственно в спинном мозге (миелопатия), с развитием нарушения проводимости по нервным волокнам по направлению сверху-вниз и развитием неврологической симптоматики с нарушением чувствительности и двигательных нарушений в верхних/нижних конечностях.

Специфическими проявлениями такого стеноза являются:

  • скованность шейных мышц;
  • онемение рук;
  • изменение зрения/слуха;
  • нарушения со стороны вестибулярного аппарата;
  • внезапная кратковременная потеря сознания;
  • периодические приступы мигрени, локализирующейся в зоне висков/надбровья;
  • сбои дыхания.

Спинальный стеноз на уровне грудного отдела позвоночника

Встречается относительно редко. Проявляется жалобами пациента на жжение с одной стороны грудной клетки; парестезию области эпигастрия; боли, которые иррадиируют по ходу ущемленных нервов; полную/частичную потерю двигательной активности ниже в зоне ниже уровня поражения.

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела

Спинальное сужение в поясничной области встречается наиболее часто. В начальной стадии появляется незначительный дискомфорт в пояснице, но легкая болезненность быстро сменяется относительным благополучием. Чаще боль возникает из-за неадекватной нагрузки или неловкого движения, но со временем продолжительность болевого синдрома нарастает и может переходить с поясницы на нижние конечности. При наклонах и приседании пациент ощущает облегчение, но при возвращении в прежнее положение боль возвращается и усиливается.

Сдавливание нервно-сосудистых структур в позвонках поясничной области способствует развитию их воспаления и манифестирует следующей симптоматикой:

  • болью в пояснице, усиливающейся в процессе ходьбы;
  • болью, иррадиирущей в одну/две нижние конечности;
  • хромотой;
  • онемением в области промежности;
  • парестезией ног;
  • нарушениями опорожнения кишечника/мочевого пузыря;
  • снижением/отсутствие сухожильных рефлексов;
  • эректильной дисфункцией;
  • снижением чувствительности пальцев ног;
  • частичным параличом ног.

Обычно симптомы нарастают медленно, однако процесс неотвратимо прогрессирует. Неврологические проявления определяются стадией развития стеноза. В начальной стадии преобладает субъективная симптоматика в виде боли, невыраженных парестезий, преходящих двигательных нарушений. Признаки поражения нервной системы чаще отсутствуют или слабо выражены. Их манифестация происходит в поздней стадии заболевания, и они обусловлены развитием ишемически-компрессионной радикуломиелопатии/реже — синдромом поражения спинного мозга.

Ведущее место по специфичности, частоте встречаемости и диагностической значимости занимает отмечающийся у подавляющего большинства пациентов синдром неврогенной перемежающейся хромоты. Патогенетическим механизмом синдрома перемежающейся хромоты, кроме чисто механического сдавления и уменьшения объёма позвоночного канала, является транзиторная ишемия спинного мозга/его корешков, которая развивается вследствие венозной/ликворной гипертензии в корешковом/позвоночном канале и ангиоспазма.

Ишемия усиливается в положении стоя/при ходьбе, то есть, при нахождении пациента в вертикальном положении. Причиной обострения симптоматики во время движения является сегментарная ротация, возникающая при ходьбе, приводящая к еще большему сужению стенозированного канала и, соответственно, ухудшению снабжения кровью спинного мозга.

Основной жалобой пациентов с поясничным стенозом является наличие постоянной боли в пояснице, которая иррадиирует в одну/обе нижние конечности.

Люмбоишиалгия характеризуется прогрессирующим, ремитирующим течением. Болевой синдром сопровождается чувством холода/жара в конечностях, дизестезиями. Реже у пациентов появляется стреляющая боль в нижних конечностях и кратковременная слабость в ногах. В дальнейшем к болевому синдрому присоединяется синдром одно/двусторонней нейрогенной перемежающейся хромоты. Как правило, первоначально развивается односторонняя перемежающаяся хромота (боль при ходьбе в одной ноге). В развёрнутой стадии появляется симптом двусторонней перемежающейся хромоты, иногда они являются асимметричными.

Постепенно тяжесть/продолжительность приступа нарастают, отмечается постуральная слабость в ногах, в некоторых случаях пациенты не могут прямо стоять (постуральный/ортостатический вариант проявления «перемежающейся хромоты конского хвоста»). Реже интенсивная боль заставляет пациента не только остановиться, но и лечь или принять специфическую позу с лёгким сгибанием нижних конечностей в тазобедренных суставах и наклоном туловища вперёд.

Постоянные двигательные, чувствительные или рефлекторные нарушения являются свидетельством развития синдрома компрессии конского хвоста, проявляющегося гипорефлексией, асимметричной гипотрофией мышц, гипестезией. На поздней стадии — возникают нарушения со стороны тазовых органов — задержки мочеиспускания/недержание мочи (нейропатический мочевой пузырь) и недержание кала, что особенно выражено после физической нагрузки, длительного пребывания на ногах или при ходьбе.

Появление симптомов нейропатического мочевого пузыря прямо коррелирует с уменьшением переднезаднего размера позвоночного канала: частота урологических нарушений больше по мере уменьшения его размеров.

Латеральный дегенеративный стеноз позвоночного канала проявляется болевым корешковым синдромом, который имеет чёткую локализацию, а боль ограничена зоной иннервации корешка. Позже по корешковому типу присоединяются и чувствительные расстройства. Иногда боль/нарушение чувствительности сочетаются с снижением/выпадением рефлексов или парезами определённых групп мышц.

Читайте также:
Чем полезна магнитотерапия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

При сочетанном стенозе позвоночного/корешковых каналов в симптоматике может доминировать как перемежающаяся хромота, так и радикулярный болевой синдром. В случаях множественного стеноза корешковых каналов закономерно развивается синдром перемежающейся хромоты сочетающийся с болезненными крампи (спазмы) в икроножных и других группах больших мышц (фасцикулярные подёргивания преимущественно после физической нагрузки).

Анализы и диагностика

Установление диагноза проводится на основе клинических жалоб, результатов физикального осмотра (онемение, слабость, пальпация зон, в которых присутствует боль, исследование кожной чувствительности, сухожильных рефлексов, мышечной силы), а также данных инструментальных методов исследования, позволяющих визуализировать сужение просвета позвоночного канала (спондилография, МРТ и КТ позвоночника).

Cтеноз позвоночного канала

Рентгенография (обзорная и функциональная) позволяет визуализировать костные образования (остеофиты), уменьшение высоты межпозвонковой щели, опухоли и переломы позвонков, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, гипертрофию фасеточных суставов.

КТ (МРТ) является основными методами диагностики сужения позвоночного канала. При этом, КТ более предпочтительна в выявлении степени деструктивно-дегенеративных изменений в дугоотростчатых отростках/телах позвонков, грыж межпозвонковых дисков и оссификации связочного аппарата. МРТ предпочтительна для определения патологических изменений в структурах мягкотканного компонента (определении структуры спинного мозга, нервных корешков), а также кровоизлияния, аномалий связочного аппарата, отека нервного корешка, наличия кист, эпидурального/периневрального фиброза, воспалительных изменений и др.

При необходимости проводится миелография (электронейромиография) и сцинтиграфия.

Лечение стеноза позвоночного канала

Лечения стеноза позвоночного канала комплексное и включает фармакотерапию, физиотерапию, лечебную физкультуру и хирургические методы. Консервативное лечение проводится преимущественно в случае отсутствия выраженной неврологической симптоматики, обусловленной компрессией и ишемией невральных структур в канале. Лечение в этом периоде преимущественно симптоматическое и направлено на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса.

При острых болях, особенно в поясничном отделе могут быть эффективными паравертебральные блокады в место дугоотростчатых суставов путем введения анальгетиков местного действия (Лидокаин/Новокаин) сочетанно с витамином В12, а также с препаратами-кортикостероидами в виде эпидуральных инъекций или внутрь (Дексаметазон, Гидрокортизон). Для нормализации кровоснабжения/улучшения микроциркуляции тканей могут назначаться антиагреганты/ангиопротекторы (Продектин, Актовегин, Пентоксифиллин и др.).

Неэффективность консервативной терапии, выраженная неврологическая симптоматика и лечение абсолютного стеноза являются показаниями к хирургическому вмешательству.

Сагиттальный стеноз позвоночного канала на уровне l4-l5 позвонков

а) Определение. Сужение позвоночного канала с клиническими признаками хромоты, зависящими от движений и/или позы. Стеноз позвоночного канала включает две различные формы. Центральный стеноз—это сужение канала в переднезаднем направлении, а стеноз боковых карманов — это сужение межпозвонковых отверстий. Для центрального стеноза поясничного отдела позвоночника характерен переднезадний размер менее чем 15 мм, размер менее 11 мм (от спиноламинарной линии задней части тела позвонка) рассматривается как тяжелый стеноз.

б) Этиология/эпидемиология. Стеноз может быть врожденным (ахондроплазия или врожденное сужение позвоночного канала) или приобретенным (посттравматический спондилолистез). Наиболее распространен на уровне L4/L5 и L3/L4. Прогрессивное сужение канала может происходить из-за гипертрофии дугоотростчатых суставов, утолщения желтой связки, протрузии диска или в связи со спондилолистезом, или сочетанием всех этих причин.

в) Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника. Симптомы возникают от механического раздражения нервных корешков. Классическим признаком является нейрогенная хромота (одно- или двусторонняя ягодичная боль или боль в бедре), которую нужно отличать от сосудистой хромоты. Дискомфорт усиливается при стоянии или ходьбе, пациенты испытывают облегчение, когда сидят или наклоняются вперед.

Кроме боли возможны нарушения чувствительности (парестезии), слабость нижних конечностей или трудности при ходьбе. Необходимо определить, какое расстояние способен пройти пациент. Важно исследовать периферический пульс, оценить бледность кожи ног и температуру кожи конечностей для дифференциальной диагностики с сосудистой хромотой. Однако у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала, которые могут страдать заболеваниями сосудов, дифференциальная диагностика может усложняться.

Данные неврологического обследования могут быть нормальными или свидетельствовать о двигательной слабости, чувствительных нарушениях и снижении рефлексов.

г) Дифференциальная диагностика:
• Перемежающаяся хромота (сосудистая хромота)
• Бурсит большого вертела
• Опухоли поясничного отдела позвоночника
• Травматические изменения или остеопороз
• Поясничная грыжа диска.

д) Диагностика стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:
• Обычная рентгенография: размеры позвоночного канала, остеофиты, спондилолистез (при рентгеноскопии может быть выявлена патологическая нестабильность).
• МРТ: компрессия дурального мешка и/или нервных корешков (уменьшение ликвора вокруг нервных структур) гипертрофированными суставами, гипертрофированной желтой связкой, грыжей межпозвоночного диска. МР-мие-лография может помочь в диагностике симптоматического фораминального стеноза. Все структуры поясничного отдела позвоночника могут быть визуализированы в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях с использованием различных последовательностей.
• КТ: изменения костей (гипертрофия суставов) и мягких тканей.
• Миелография и КТ миелография: инвазивный метод, но отлично подходит для пациентов, которым нет возможности выполнить МРТ.

е) Лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:

Читайте также:
Артроз дугоотросчатых суставов: спондилоартроз, остеоартроз, деформирующий артроз

• Консервативное лечение: НПВП и физиотерапия. Эпидуральные инъекции менее эффективны при стенозе позвоночного канала по сравнению с грыжами дисков поясничного отдела, но некоторые данные свидетельствуют о значительном улучшении.

• Оперативное лечение показано при выраженном стенозе и неэффективности консервативной терапии:
— Важно, чтобы клинические симптомы подтверждались изменениями при нейровизуализации, в противном случае шансы на клиническое улучшение ограничены.
— Дегенеративные изменения на МРТ являются общими и не обязательно коррелируют с клиническими симптомами.
— Существуют различные варианты хирургического лечения от малоинвазивной декомпрессии до больших операций.
— Через пять лет после ламинэктомии у 30% пациентов развивается новый спондилолистез и у 73% усиливается имеющийся.
— Нет подтверждений, что при нестабильности фиксация приводит к лучшим результатам по сравнению с декомпрессией. Фиксация и стабилизация имеют более высокую частоту послеоперационных осложнений.
— В проспективном исследовании, двусторонняя ламинотомия была почти столь же эффективна, как односторонняя ламинотомия.
— Многоуровневая субартикулярная фораминотомия очень эффективна.
— При стенозе позвоночного канала обычно нет показаний для стабилизации и фиксации с использованием технических средств.
— В случаях сопутствующего спондилолистеза и нестабильности, задний межпозвонковый артродез является опцией по отношению к декомпрессии.
— Минимально инвазивное размещение межостистой системы декомпрессии (X-Stop) между остистыми отростками пораженного уровня продемонстрировало эффективность в рандомизированном исследовании с двухлетним наблюдением.

ж) Прогноз стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:
• Состояние значительной части пациентов не ухудшается или даже улучшается после консервативной терапии.
• Хирургическая декомпрессия дает, как правило, хороший краткосрочный результат, низкий уровень осложнений, даже для пациентов старше 75 лет. Тем не менее, возможен рестеноз на том же или смежном уровне.
• Как правило, после операции боль в ногах имеет лучший прогноз по сравнению с болью в спине.

Сужение позвоночного канала

Поясничная МРТ с интратекальным контрастом, который отображает сужение позвоночного канала с захватом дурального мешка,
гипертрофию суставных поверхностей, утолщение желтой связки и выпячивание диска кпереди.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Стеноз L4-L5 причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Стеноз L4-L5 – поражение межпозвонкового диска в сегменте L4-L5 позвонков. В группе риска заболевания молодые люди (от 18 до 22 лет) и люди пожилого возрасте (от 55 до 65 лет). Патология часто вызывает сбой работы центральной нервной системы. Размер деформации диска может достигать 10 мм.

изображение

Причины и виды стеноза L4-L5

Заболевание возникает на фоне таких причин:

  • чрезмерные нагрузки на позвоночный столб;
  • травмы спины;
  • межпозвонковая грыжа диска;
  • опухоль позвонка;
  • уплотнение желтой связки;
  • спондилолистез;
  • артроз.

Выделяют две формы стеноза L4-L5 – врожденный и приобретенный. Чаще всего встречается вторичная форма патологии. Развивается из-за травмы или дегенеративных изменений в позвоночнике.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 02 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Симптомы стеноза L4-L5

Для стеноза L4-L5 характерны следующие симптомы:

  • сильный болевой синдром в месте локализации поражения;
  • постепенно искривление позвоночника;
  • ухудшение опорно-двигательной функции;
  • быстрая утомляемость при движении;
  • нарушение походки;
  • парестезии;
  • снижение чувствительности в ногах и паху;
  • эректильная дисфункция у мужчин;
  • нарушение функции мочевого пузыря;
  • атрофия мышц;
  • паралич.

Как диагностировать

Выявить стеноз только по болевым ощущениям в поясничной области почти невозможно. Для этого потребуется аппаратная диагностика.

В сети клиник ЦМРТ для диагностики стеноза L4-L5 применяют такие методы:

mrt-card

МРТ (магнитно-резонансная томография)

mrt-card

УЗИ (ультразвуковое исследование)

mrt-card

Дуплексное сканирование

mrt-card

Компьютерная топография позвоночника Diers

mrt-card

Компьютерная электроэнцефалография

mrt-card

Чек-ап (комплексное обследование организма)

К какому врачу обратиться

Лечением стеноза L4-L5 занимается врач-невролог.

doc-img

Скульский Сергей Константинович

doc-img

Ключкина Екатерина Николаевна

doc-img

Хачатрян Игорь Самвелович

doc-img

Шехбулатов Арслан Висрадиевич

doc-img

Тремаскин Аркадий Федорович

doc-img

Савичкин Алексей Серафимович

doc-img

Ефремов Михаил Михайлович

doc-img

Ульянова Дарья Геннадьевна

doc-img

Шантырь Виктор Викторович

doc-img

Булацкий Сергей Олегович
Бортневский Александр Евгеньевич

doc-img

Бурулёв Артём Леонидович

doc-img

Коников Виктор Валерьевич

doc-img

Шайдулин Роман Вадимович

doc-img

Саргсян Арцрун Оганесович

doc-img

Ливанов Александр Владимирович

doc-img

Соловьев Игорь Валерьевич

doc-img

Кученков Александр Викторович

doc-img

Аракелян Севак Левонович

doc-img

Молотков Мерген Лиджиевич

Как лечить стеноз L4-L5

В медицинской практике для лечения стеноза L4-L5 применяют 2 метода — консервативное и хирургическое. При неэффективности консервативного лечения и стремительном прогрессировании неврологических нарушений потребуется хирургическое вмешательство. В клиниках ЦМРТ для терапии заболевания мы используем:

mrt-card

Мануальная терапия

mrt-card

Кинезиотейпирование

mrt-card

Физиотерапия

mrt-card

Лечебный массаж

mrt-card

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек Формтотикс

mrt-card

Рефлексотерапия

mrt-card

Озонотерапия

mrt-card

Плазмотерапия

mrt-card

SVF-терапия суставов

mrt-card

Комплексная реабилитация на многофункциональном тренажере Aidflex MFTR

mrt-card

Лечебная физкультура (ЛФК)

mrt-card

Внутривенное лазерное облучение крови

mrt-card

Внутритканевая электростимуляция

mrt-card

Ударно-волновая терапия (УВТ)

Последствия

При отсутствии правильного лечения стеноз L4-L5 может привести к инвалидности.

Профилактика

Предотвратить заболевание можно, если это приобретенная форма. Врачи рекомендуют соблюдать несколько простых правил;

  • контролировать свой вес;
  • выполнять физические упражнения;
  • равномерно распределять нагрузки на спину;
  • выбирать для сна ортопедический и в меру твердый матрас;
  • принимать курсами витаминно-минеральные комплексы, содержащие кальций и магний.
Читайте также:
Как лечить острый хондроз поясничного и грудного отдела позвоночника
Статью проверил

img

Публикуем только проверенную информацию

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Дегенеративный стеноз

Специальное предложение: Прием уролога к.м.н. и УЗИ за 3800 руб.

Под дегенеративным стенозом понимают серьезнейшее заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором сужен позвоночный канал, латеральный карман или промежутки между позвонками из-за патологических процессов в хрящевой и костной ткани. Разрастаясь, хрящи могут достигать нервных окончаний, воздействовать на них, доставляя человеку сильную боль. Дегенеративный стеноз развивается как результат первичных заболеваний позвоночника дегенеративно-дистрофического характера, например, остеохондроза на III-IV стадии.

Стадии и степени

Дегенеративный стеноз позвоночника может быть:

  • Латеральным – патологически сужены расстояния между позвонками, зажаты корешки нервов.
  • Центральным – в этом случае речь идет о сужении позвоночного канала.

В свою очередь центральный дегенеративный стеноз классифицируется на:

  • Абсолютный –просвет составляет 10 мм и менее.
  • Относительный – просвет составляет 12 мм

Причины позвоночного стеноза

Патология может быть врожденной, но чаще всего – это следствие неправильного образа жизни, преимущественно – сидячего, или травматических повреждений спины. Заболевания, которые могут привести к стенозу:

  • Туберкулез костей;
  • Остеохондроз;
  • Артроз суставов;
  • Патологии суставов ревматического характера;
  • Новообразования спинного мозга – они также могут заполнять пространство, и давить на нервные окончания по аналогии с хрящевой и костной тканью.

Симптомы стеноза

Как и многие заболевания, на начальной стадии стеноз проходит незаметно для человека. Однако когда воздействие хряща или другой ткани на нерв становится более выраженным, появляется и нарастает болевой синдром. В различных клинических картинах он проявляется по-своему, наиболее часто пациенты жалуются на:

  • Онемение и боль в верхних конечностях;
  • Непроходящую боль в пояснице;
  • Боль в нижних конечностях – одной или обеих ногах;
  • Слабость в ногах;
  • Покалывание в нижних конечностях при ходьбе;
  • Нейрогенную хромоту – перемежающуюся с одной ноги на другу;
  • Расстройством мочеполовой системы, недержание дефекации;

Облегчение состояния у некоторых возможно только при сильном наклоне вперед – из-за растягивания патологически суженного участка.

Важно понимать, что проявление заболевания может различаться в зависимости от того, на каком участке позвоночника развивается стеноз:

Близость к голове определяет выразительную симптоматику – головные боли, головокружения, непроходящее чувство тошноты, возможны даже обморочные состояния.

Диагностировать стеноз позвоночника в грудном отделен довольно сложно, так как симптомы его в данном случае похожи на болезни внутренних органов – боль в сердце, в легких.

«Узнать» такого пациента можно по неровной походке. Нижние конечности отказываются нормально работать. Нередко в них ощущается покалывание, онемение или «мурашки».

Диагностика стеноза позвоночника

Чтобы определить в каком именно отделе – переднем или заднем, и на каком участке позвоночника – грудном, шейном, пояснично – развился стеноз, пациента направляют на полное обследование. Ортопед назначает следующие виды диагностики:

  • Рентген позвоночника;
  • Ультразвуковое обследование;
  • Кардиограмма;
  • Мультиспиральная КТ;
  • МРТ.

Лечение стеноза позвоночника

Многие факторы влияют на определение оптимального способа проведения операции. Речь идет о расположении патологически суженного участка на позвоночнике, о причине компрессии корешка, сопутствующих заболеваниях пациента и т.д. Чаще всего проблема решается посредством проведения:

  • Эндоскопической операции.
  • Одномоментной или двухэтапной операции с торактомией.
  • Операции с установкой имплантов – металлических или из собственных костных тканей человека.

Возможные осложнения при отсутствии лечения

Частичная потеря двигательной активности, паралич нижних конечностей – все это перспективы пациентов, которые отказываются от медицинской помощи. Стеноз – заболевание, с которым не стоит шутить или недооценивать глобальности проблемы. Необратимость процессов заставляет быстро принимать решение – использовать терапию, физиотерапевтические методы у вертебролога или соглашаться на операцию.

Профилактика

Самым действенным способом предотвратить развитие заболевания является регулярная умеренная нагрузка на позвоночник. Это может быть разработанная специально для вас программа упражнений, или согласованный с врачами (ортопедом и вертебрологом) курс занятий в любом спортивном клубе.

Важно постоянно контролировать положение позвоночника – правильная осанка должна стать привычной, важно помнить об этом не только садясь на стул, но также во время ходьбы, поднятия груза и даже отдыха.

Запись на прием к вертебрологу

Отделении вертебрологии ЦКБ РАН в Москве приглашает на консультацию пациентов, которых беспокоят боли в спине, онемение конечностей и другие симптомы стеноза. Используя возможности диагностики в нашей клинике, мы быстро найдем патологический участок, выясним причину компрессии на нерв и исправим ситуацию, вернув пациенту жизнь без боли. Записаться на прием к врачу вертебрологу, травматологу или ревматологу можно по телефону или с помощью онлайн формы.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: