Шунтирование бедренной артерии: показания и противопоказания, ход операции и реабилитация

Шунтирование сосудов

Шунтирование — операция, когда с помощью натурального (собственная вена) или синтетического шунта (графта), шунт прокладывает путь току крови в обход закупоренного сосуда, вызванного чаще всего атеросклерозом.

  • Как долго работает шунт ↓
  • Что необходимо сделать перед операцией шунтирования ↓
  • Подробнее о видах шунтирования аорты ↓
  • Стентирование или шунтирование, что лучше? ↓

Шунтирования артерий нижних конечностей ниже паховой связки бывают:

  • бедренно—подколенное шунтирование,
  • бедренно-тибиальное шунтирование,
  • бедренно—дистально подколенное шунтирование.

Выше паховой связки выполняется:

  • аорто-бедренное шунтирование,
  • аорто-двубедренное шунтирование (аорто-бедренное бифуркационное шунтирование),
  • аорто-подвздошное шунтирование,
  • подвздошно-бедренное шунтирование,
  • бедренно-бедренное перекрестное шунтирование,
  • аорто-мезентереальное шунтирование, в зависимости от того какой сосуд нуждается в шунтировании.

шунтирование сосудов нижних конечностей

Как долго работает шунт

Время функционирования шунта зависит от состояния остальных артерий, прогрессирования атеросклероза (эндартериита), вида выбираемого шунта (венозное ли шунтирование, либо шунтирование синтетическим протезом). Также на продолжительность работы шунта влияют факторы риска здоровья, таких как: курение, сахарный диабет и почечная недостаточность.

Что необходимо сделать перед операцией шунтирования

Если вы курите, то необходимо прекратить, для того чтобы шунт функционировал как можно дольше и раны заживали лучше. Большинство пациентов принимают аспирин (тромбо АСС, кардиомагнил), а также лекарства снижающие уровень холестерина в крови. Спросите у вашего сосудистого хирурга или кардиолога о необходимости приема или прекращении приема тех или иных лекарственных средств.

Подробнее о видах шунтирования аорты

Операции по аорто-бедренному шунтированию, бедренно—подколенному шунтированию, бедренно-тибиальному шунтированию и другим видам шунтирования создают новые пути для доставки крови к тканям в обход больных артерий. Шунтирование артерий не лечит заболевание артерий. Этот вид лечения (операций) применяется, когда медикаментозная терапия и миниинвазивные процедуры (баллонная ангиопластика артерий, стентирование артерий) — не купируют имеющиеся симптомы заболевания.

Аорто-бедренное шунтирование (аортобифеморальное шунтирование)

аорто-бедренное шунтирование

Это выполнение шунта соединяющего аорту с бедренными артериями, который обходит больные артерии и увеличивает приток крови к ногам пациента.

Доступ к аорте осуществляется либо срединной лапаротомией, либо косопоперечным разрезом по Робу. Доступ к бедренным артериям осуществляется вертикальным разрезом в обоих паховых областях. Используя тонкие нити, шунт пришивается выше и ниже закупорки артерий. Затем послойно над шунтом зашиваются ткани.

Подключично-бедренное / подмышечно-бедренное / подмышечно-двубедренное шунтирование

подключично-бедренное шунтирование

Этот вид шунтирования используется в некоторых сложных ситуациях. Вместо аорты, как истока крови, используется подключичная или подмышечная артерия. Делается разрез ниже ключицы, а также в одной или двух паховых областях. Шунт пришивается тонкими нитями к подключичной или подмышечной артерии и бедренной/-ым артерии/-ям.

Боль в области послеоперационных швов может наблюдаться в течении нескольких дней.

Время операции варьирует в широких пределах, в зависимости от веса человека, рубцовых изменений тканей, от степени тяжести заболевания.

Стентирование или шунтирование, что лучше?

Стентирование это миниинвазивный метод лечения облитерирующего атеросклероза сосудов. При своевременном обращении пациентов и незапущенности заболевания, выполнение такой процедуры имеет преимущество.

Если же ситуация не позволяет произвести стентирование (закупорка сосудов на большом протяжении,невозможность провести стент через закупоренный сосуд) в таком случае выполняют шунтирование. Есть ситуации требующие гибридного подхода в лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. Например сужение подвздошной артерии и закупорка бедренной артерии. В таком случае выполняется стентирование подвздошной артерии и бедренно-подколенное шунтирование.

В послеоперационном периоде пациент нашего отделения пребывает под наблюдением лечащего врача в палатах повышенной комфортности в течении 5-7 дней, где выполняются перевязки и уход за послеоперационными ранами.

Часто спрашиваю какую группу инвалидности дают после шунтирования. Вопрос об инвалидности решается в МСЭК по месту жительства.

Запишитесь на прием

Сосудистый центр им. Т.Топпера оказывает квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сосудов.

Для того, чтобы попасть на прием к сосудистому хирургу или пройти обследование просто позвоните по телефону +7 (812) 962-92-91 и согласуйте удобное для вас время.

Как подготовиться к операции

Вам предстоит оперативное лечение в нашем Центре. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в выполнении комплекса предоперационного обследования. По указанным ниже ссылкам Вы можете ознакомиться с перечнем необходимых исследований.

Бедренно-берцовое шунтирование

В качестве протеза при этом используются аутовены пациента (большая подкожная, реверсированная и др.), реже – синтетические (композитные) и биологические протезы.

Наиболее распространенной причиной окклюзии является развитие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. На стенках артерий при этом откладываются фракции липидов и формируются холестериновые отложения, способные сузить просвет сосуда и закупорить его атеросклеротической бляшкой.

В результате нарушается ток крови, обогащенной ценными веществами и кислородом, а ткани нижней конечности испытывают острый дефицит питания. Пренебрежение надлежащей терапией в этом случае увенчивается образованием язвенно-некротических изменений и гангреной.

Показания к операции

Окклюзия подколенной артерии нередко сочетается с сужением и закупоркой бедренной артерии, что провоцирует развитие особо выраженной симптоматики. В конечности резко появляется боль, наблюдается значительная гиперемия и гипертермия, перемежающаяся хромота, выпадение волосков по всей области голени. Бедренно-берцовое шунтирование часто используется в качестве профилактической меры при риске прогрессирования ишемии нижних конечностей и угрозе гангренозных изменений ткани. В результате корректно выполненной операции благоприятный исход отмечается у 90% больных с начальной стадией некроза на фоне критической ишемии. Практически все пациенты сохраняют способность передвигаться на своей ноге.

Читайте также:
Чирей на бедре: причины, стадии, лечение в домашних условиях и профилактика

Основные цели операции:

  1. Устранение болевого синдрома в пораженной конечности;
  2. Предотвращение отмирания тканей и формирования трофических язв;
  3. Профилактика гангрены;
  4. Терапия перемежающейся хромоты ;
  5. Восстановление надлежащего кровоснабжения ног.

В большинстве случаев, своевременно выполненное бедренно-берцовое шунтирование помогает избежать ампутации.

Проведение шунтирования

Суть оперативного вмешательства обстоит в создании искусственного обходного пути между окклюдированными артериями, по ходу которого пускается кровоток. В качестве шунта традиционно используется большая подкожная вена нижней конечности, которая не извлекается из собственного ложа. Если ее применение невозможно, используются прочие аутовены рук и ног, которые впоследствии компенсируются организмом самостоятельно. Синтетические протезы внедряются редко из-за повышенного риска тромбообразования и последующего отторжения.

Поскольку венозные сосуды служат для обратного перенаправления крови к сердцу, а при ее включении в артериальную систему ток крови обращается к периферии, врач должен предварительно произвести деструкцию клапана вены, чтобы устранить препятствия стеканию крови в нижнюю часть. Один конец вены фиксируется выше окклюдированного участка бедренной артерии, противоположный размещается на большеберцовой артерии.

Плановая длительность операции составляет около 3-х часов. Для обезболивания применяется общий наркоз или эпидуральная анестезия. Последняя используется чаще и предполагает фиксацию тонкого катетера в области корешков головного мозга, что способствует уменьшению необходимой дозировки анестетического препарата.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Поскольку атеросклероз является хроническим системным заболеванием, любой пациент должен пройти комплексное обследование и исключить поражение других сосудов тела. Минимизация риска сердечных и мозговых осложнений в результате операции предполагает предварительные диагностические мероприятия комплексного характера.

Стандартный список исследований включает в себя:

  1. Анализы крови (общий, биохимию, коагулограмму, прочие тесты по персональному назначению врача);
  2. Анализ мочи (общий);
  3. Электрокардиограмму (ЭКГ);
  4. Флюорографию (рентген органов грудной клетки);
  5. УЗИ сосудов.

Перед операцией необходимо уведомить сосудистого хирурга о схематически принимаемых лекарствах. От некоторых из них следует отказаться за неделю до проведения шунтирования (противовоспалительные лекарства и антикоагулянты). Важно исключить курение и употребление алкогольных напитков не позднее, чем за 2 недели до процедуры. Вечером накануне операции допускается легкий ужин, но после полуночи нельзя есть и пить. Операция выполняется натощак.

Реабилитация

В течение 7-10 дней с момента шунтирования необходимо оставаться под наблюдением лечащего врача в стационарном режиме. Непосредственно после операции пациент направляется в специальную палату, где наблюдается оперировавшим доктором и анестезиологом-реаниматологом. Первые 1-2 суток производятся детоксицирующие вливания. Боль может сохраняться на протяжении нескольких дней, поэтому больному назначаются купирующие препараты. Отечность конечности стабильно сохраняется в течение нескольких месяцев.

После выписки врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

· Повышение двигательной активности (пешие прогулки с постепенным увеличением дистанции) для укрепления ног;

· Абсолютный отказ от курения (никотин препятствует здоровой регенерации и способствует рецидивам сосудистых патологий);

· Рационализация питания (отказ от пищи с высокой концентрацией насыщенных жиров);

· Ношение специального бандажного белья для протекции от тромбообразования;

· Отказ от вождения автомобиля до полного устранения отечных явлений в конечностях;

· Сохранение ног в приподнятом состоянии при сидении и лежании.

Водные процедуры (контакт оперированной зоны с водой) необходимо ограничить до разрешения врача.

Следующие симптомы, возникающие в период реабилитации, требуют экстренного обращения к специалисту:

· Признаки интоксикации или распространения инфекции (озноб, тремор, лихорадка);

· Побледнение, охлаждение, покалывание в прооперированной конечности;

· Слабость, головокружение, синкопальные состояния;

· Резкие боли, локализованные в обработанной части ноги;

· Жгучая боль в груди, сердечный кашель, одышка, тахикардия;

· Тошнота, рвота, расстройства стула;

· Длительно сохраняющийся жар.

После бедренно-берцового шунтирования важно особенно чутко относиться к любым изменениям самочувствия, и в случае сохранения дискомфортных симптомов – в неотложном порядке обращаться к лечащему специалисту.

Находился в отделении в октябре-ноябре 2013 г. Хочу выразить благодарность всему коллективу отделения под руководством Калинина Андрея Анатольевича за внимательность, чуткость и настоящий профессионализм. Огромное спасибо моему лечащему врачу Алдошиной Виктории Викторовне за.

Аорто-бедренное шунтирование

Операция аортобифеморального шунтирования

Аорто бедренное шунтирование – хирургическое вмешательство, подразумевающее установку обходного пути — шунта в обход закупоренных подвздошных артерий от брюшной аорты к бедренным артериям в паховой области с помощью искусственного сосудистого протеза. Является самым распространённым вмешательством на сосудах нижних конечностей при атеросклерозе.

Основное показание к аорто-бедренному шунтированию – атеросклероз аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) с развитием тяжёлой недостаточности кровообращения конечностей.

Одностороннее аорто-бедренное шунтирование подразумевает проведение линейного шунта от аорты к одной бедренной артерии, а при бифуркационном аорто бедренном шунтировании – к двум бедренным артериям с помощью специального Y образного шунта).

Читайте также:
Невралгия бедра: причины, симптомы, диагностика и лечение

Аорто-бедренное протезирование применяется при закупорке (окклюзии) аорты и отличается от шунтирования тем, что протез пришивается конец в конец к брюшной аорте, тем самым весь кровоток к ногам идёт только по протезу. При шунтировании протез пришивается в бок аорты и сохраняется остаточный кровоток по поражённым подвздошным сосудам.

Аорто бедренное бифуркационное шунтирование отличается большой эффективностью и безопасностью, но с осторожностью должно применяться у больных старческого возраста и с тяжёлой сопутствующей патологией. Операции на брюшной аорте имеют небольшой риск для жизни (не более 3%) и предупреждают развитие ишемической гангрены у больных с синдромом Лериша.

Особенности операции в Инновационном сосудистом центре

Хотя аорто-бифеморальное шунтирование является одной из самых распространённых сосудистых операций и выполняется во многих сосудистых отделениях, но в нашей клинике применяются определённые подходы, позволяющие улучшить ближайшие и отдалённые результаты операции, особенно в сложных случаях.

Основной проблемой при выполнении АБШ остаётся травматичность доступа и, связанные с этим ранние послеоперационные проблемы. В нашей клинике для выполнения аортобедренного шунтирования применяется забрюшинный доступ, без вскрытия брюшной полости. Это позволяет проводить операции под перидуральной анестезией без общего наркоза и обеспечивает комфортное течение послеоперационного периода.

Для выполнения повторных операций на аорте при нагноении сосудистых протезов или тромбозе нашими хирургами может применяться доступ к грудному отделу аорты с помощью расширенного левостороннего бокового доступа. Такой подход позволил выполнять операции у больных, которым отказали все другие клиники.

Другой важной особенностью хирургического лечения в нашей клинике является возможность ангиографии во время операции. Мы обязательно проводим контрастное исследование после аорто-бедренного шунтирования для того, чтобы оценить гемодинамическую корректность сосудистой реконструкции и выявить возможные проблемы. Такой подход позволяет увеличить возможность проведения операции и улучшить непосредственные результаты.

Использование интраоперационной ангиографии позволяет оперировать больных с тяжёлым кальцинозом брюшной аорты, не позволяющим применить обычные методы пережатия сосуда. Для контроля над кровотечением мы применяем раздувание специального баллона в аорте, позволяющего перекрыть кровоток на время подшивания сосудистого протеза к аорте. Баллон проводится через доступ на руке. Такая же методика позволяет нам успешно оперировать разрывы аневризмы брюшной аорты.

Результаты операции аорто-бедренного шунтирования в нашей клинике очень хорошие. Успех лечения достигается у 97% больных с поражением аорто-подвздошного сегмента.

Предоперационная подготовка

Перед операцией необходимо полное обследование всех сосудистых бассейнов. При выявлении язв или эрозий желудка проводится предварительное лечение. Должна быть проведена санация полости рта.

Уточнение картины поражения сосудов достигается с помощью компьютерной ангиографии (МСКТ). При выявлении значимых поражений сонных или коронарных артерий решается вопрос о преимущественной реваскуляризации этих бассейнов до операции на аорте. До операции необходимо скорректировать все имеющиеся нарушения белкового и электролитного обмена, увеличить уровень гемоглобина крови. Накануне операции необходимо прочистить кишечник специальным препаратом и клизмами. Ужин накануне операции должен быть очень лёгким. Операционное поле (живот, бёдра) тщательно избавляют от волос. Пациенту вводят седативные препараты для снятия тревоги перед операцией.

Обезболивание при аорто-бедренном шунтировании

В нашей клинике оперативное вмешательство проводится обычно под перидуральной анестезией. В спину устанавливается специальный катетер, по которому поступает анестезирующий препарат. Достигается полноценное обезболивание и расслабление мышц для забрюшинного доступа. С целью седации (успокоения) пациенту вводятся лёгкие седативные препараты. При операциях на грудном отделе аорты используется общий наркоз. Анестезиолог непрерывно мониторирует артериальное давление, насыщенность крови кислородом. Для адекватного введения препаратов пациенту устанавливается подключичный венозный катетер. Мочевой пузырь дренируется катетером для контроля за функцией почек.

Варианты операции аорто-бедренного шунтирования

Аортобедренное шунтирование может выполняться в двух вариантах:

  • Двухсторонне аортобедренное шунтирование (аорто-бифеморальное). Данный вариант предполагает восстановление кровотока в обе ноги при закупорке обеих подвздошных артерий. Основная бранша протеза пришивается к аорте, ветви протеза пришиваются к бедренным артериям. Проводится 3 доступа, два из них в обеих паховых областях, один большой на левом боку.
  • Одностороннее аорто-бедренное шунтирование – проводится при закупорке одной из подвздошных артерий. Соответственно необходимо только два доступа. Один проводится в паховой области на больной ноге, другой на левом боку к аорте.

Для успеха операции необходимо обеспечить хороший отток крови из протеза, иногда артерии на бедре бывают тяжело поражены. В этих случаях в нашей клинике применяются методы двухэтажных шунтирований, когда в паховой области создаётся соединение между протезом и наиболее пригодной артерией, после чего дальше из протеза запускается шунт из большой подкожной вены в низлежащие артерии на ноге. Таким образом, кровоток из протеза распределяется по всей ноге и не возникает застоя крови, ведущего к тромбозу и закупорке протеза. При выраженном поражении артерий в паху возможно выполнение протезирования бедренной артерии. Это позволяло восстановить кровоток при плохом состоянии периферического сосудистого русла.

Читайте также:
Врожденный вывих бедра у новорожденных: классификация, лечение, профилактика и прогноз

Ход операции аорто-бедренного шунтирования

В нашей клинике предпочтительный хирургический доступ – забрюшинный разрез по Робу, он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией (доступом через брюшную полость). При доступе по Робу не повреждаются поясничные нервы и не травмируется кишечник. Это позволяет начать питание больных уже на следующий день после операции, а через сутки можно уже подниматься с постели.

После выделения брюшного отдела аорты оценивается степень её повреждения атеросклеротическим процессом. Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бёдер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающий тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и пришиваются в свободные от поражений участки. Таким образом, обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги.

Возможные осложнения аорто-бедренного шунтирования

Операция на брюшной аорте является большим хирургическим вмешательством. Правильное определение показаний позволяет снизить риск неблагоприятного исхода операции. Летальность после реконструктивных операций на аортоподвздошно-бедренном артериальном сегменте составляет около 3%. Основные осложнения аорто-бедренного шунтирования:

  • Кровотечение во время или после операции

Кровотечения является наиболее опасным осложнением, так как брюшная аорта самый крупный сосуд в организме и кровопотеря может быть очень значительной. Причиной кровотечения чаще всего являются технические сложности во время операции – слишком большой вес пациента, рубцовые процессы после ранее проведённых вмешательств, атипичная анатомия сосудов. Все кровотечения, возникающие во время операции, должны быть обязательно надёжно остановлены. Хирург не может закрыть операционную рану, если имеется хоть малейшее сомнение в окончательной остановке кровотечения. После операции на сутки обязательно оставляется дренаж, по которому контролируется ситуация с кровотечением. При правильной хирургической технике риск кровотечения при аорто-бифеморальном шунтировании незначительный.

  • Сердечно-сосудистая недостаточность

У ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями включение большого объёма сосудистого русла, которое происходит при успешном аорто-бедренном шунтировании, может привести к повышенным требованиям к деятельности сердца. Сердце должно прокачивать больший объём крови, к чему оно не всегда бывает готово. Для коррекции сердечной слабости в раннем послеоперационном периоде применяются препараты, стимулирующие сердечную деятельность. Больные после аортобедренного шунтирования требуют интенсивного наблюдения в первые 2-3 суток после операции, чтобы предупредить .развитие инфаркта миокарда.

  • Эффект включения ишемизированных конечностей

Если аортобедренное шунтирование выполнялось по поводу критической ишемии, то ткани ног были в состоянии полужизни, начинались процессы распада белков, предгангренозные и гангренозные изменения. Внезапный запуск крови приводит к вымыванию из тканей продуктов незавершённого метаболизма, которые могут оказывать на организм токсическое действие. Чаще всего это проявляется изменением активности печёночных ферментов, почечных анализов. Может отмечаться повышение температуры тела, учащение дыхания и сердцебиения.

  • Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия лёгочных артерий

Недостаток кровообращения, который существовал в ногах длительное время, приводит к образованию тромбов в мелких и крупных венах ног. Восстановление кровообращения может вызвать активизацию кровотока в венах и привести к “вымыванию” мелких тромбов с переносом их в лёгкие с развитием тромбоэмболии. Для профилактики этого осложнения используется назначение гепарина и максимально быстрая активизация пациента.

  • Образование лимфатических скоплений и лимфотечение

Редкое осложнение, которое развивается при повреждении лимфатических узлов в паховых областях, когда образуются большие скопления лимфы в подкожной клетчатке. Осложнение неприятное, но при правильном ведении малоопасное. Необходимо настойчиво пунктировать скопления лимфы, не допуская их инфицирования. Постепенно накопление лимфы уменьшится, и проблема разрешится.

Осложнение, которое может развиваться при плохой хирургической технике, технических трудностях на фоне рубцовых процессов, нарушении правил асептики, наличии инфекционного процесса в паховых лимфатических узлах. Нагноение послеоперационных ран опасно возможностью нагноения сосудистых протезов. Если оно поверхностное,то должно быть немедленно дренировано. Если в гнойный процесс вовлечён сосудистый протез, то он должен быть максимально удалён и заменён другим, в обход гнойной раны. Вообще, нагноение сосудистых протезов является самым сложным осложнением в сосудистой хирургии и требует от хирургов большой смелости и находчивости в лечении.

Обычно развивается или в первые дни после операции или через несколько месяцев или лет. Основной причиной тромбозов после аортобедренного шунтирование является нарушение оттока крови из протеза. Это бывает при неадекватном подборе размера протеза к отводящей артерии, недооценке воспринимающего русла. В нашей клинике проводится обязательная ультразвуковая оценка потока крови по шунту и отводящей артерии. При выявлении несоответствия между притоком и оттоком выполняются дополнительные методы разгрузки шунта. Чаще всего это дополнительные шунты к артериям голени. Поздние тромбозы могут развиваться из-за развития рубцовой ткани в анастомозах сосудов с протезом. Для выявления таких сужений всем больным после АББШ необходимо дважды в год проходить ультразвуковое обследование сосудистой реконструкции. При выявлении признаков нарушения проходимости кровеносных сосудов необходима дополнительная сосудистая коррекция.

Читайте также:
Почему на бедре появилась вмятина, впадина или провал в мышцах

Скандинавская ходьба в нашем реабилитационном центре позволяет восстановиться после шунтированияПослеоперационный период

После восстановления прямого тока крови к ногам явления недостаточности кровообращения полностью ликвидируются. При простом физикальном осмотре важно определить, что ноги становятся тёплыми и немного отёчными. В первые 2-3 суток бывает нестабильное артериальное давление, поэтому пациенты находятся под наблюдением реаниматолога. На второй день удаляются дренажи из живота и ног. Полноценное питание начинается со 2 суток послеоперационного периода. Обезболивание достигается перидуральной анестезией, а к 3 суткам обычно оно уже не требуется. Вставать обычно разрешается после 3 суток с момента операции. При гладком послеоперационном течении пациенты выписываются обычно на 7-9 сутки после аортобедренного шунтирования.

Прогноз

Шунты служат долго — 95 % проходимы в течение 5 лет и около 90% в течение 10 лет. Продолжительность работы шунта зависит от общего состояния сосудов и соблюдения пациентом предписаний врача. Необходимо периодическое наблюдение у оперировавшего хирурга и контрольные ультразвуковые исследования. Для профилактики прогрессирования атеросклероза проводится комплекс мер по снижению холестерина и нормализации обмена веществ.

Программа наблюдения

Повторные осмотры у сосудистого хирурга и УЗИ проводятся через 3 месяца после выписки, а затем ежегодно. При контрольных осмотрах оценивается функция шунта, достаточность кровотока в ногах и правильность приёма пациентом назначенной антитромботической терапии.

Из медикаментозных препаратов чаще всего назначаются антитромботические средства – плавикс, тиклопидин, аспирин. Из методов лечебной физкультуры самым эффективным является лечебная ходьба 3-5 км в день или езда на велосипеде. Важно беречь ноги от различных микротравм и ссадин, особенно если имеется сахарный диабет.

Основа успешной жизни после аорто бедренного шунтирования это физические нагрузки, приём антитромботических препаратов и регулярный осмотр у лечащего врача с выполнением УЗИ контроля за функцией шунта. Если выявляются сужения шунта, то необходимо выполнить эндоваскулярную коррекцию. При выполнении этих предписаний вы забудете о риске гангрены от атеросклероза.

Шунтирование сосудов нижних конечностей

Шунтирование вен

Кроме варикозной болезни вен существует еще ряд других заболеваний, которые могут спровоцировать сужение сосуд ов ног . В результате сосуды могут сузиться до критического момента и перестанут проводить питательные вещества к тканям.

Ч тобы восстановить нормальный кровоток хирург-флеболог провод и т операцию по шунтированию сосудов. Шунт (часть сосуда) вводится в обход поврежденного участ ка вены, позволяет нормализовать кровоток в ткани и вернуть им необходимое питание.

С пособ введения шунта зависит от области повреждения сосуда. Области повреждения вен:

  • Бедренная часть. В области паха делается надрез, край шунта устанавливается в брюшную аорту, вторая часть шунта подходит к здоровому участку вены на бедре.
  • Бедро и подколенная часть. В этом случае разрезают участок паховой зоны и задняя сторона колена. Шунт связывает здоровую вену в бедренной части и артерию, проходящую под коленом.
  • Бедренно-берцовая область. Здесь используют собственную вену, путём присоединения большой подкожной вены к артериальному кровотоку. Для этого делают небольшой надрез в области паха и голени.
  • Метод этажного шунтирования. Если в области поражения все сосуды имеют частичный кровоток. Тогда врач для нормализации тока крови, внедряет шунт в здоровые участки нескольких вен.
  • Область стопы. Проводится для восстановления кровообращения к пальцам ног. В качестве шунта используется часть большой подкожной вены.

Ш унты бывают двух видов:

  • Биологические (натуральные) шунты. Биологическ ий шунт очень прочны й: может сдерживать поток артериальн ой крови. В медицине введение биологического шунта проводится часто , так как родные ткани организма лучше приживаются. Материал для изготовления шунта берут из подкожных бедренных вен пациента.
  • Механические или синтетические шунты. Применяют при обширных поражениях сосудов. Изготавливаются из безопасных полимеров. Используются в шунтировании крупных сосудов.

Когда применяют шунтирование сосудов

Операция « Ш унтировани е сосудов нижних конечностей» применяется строго по следующим показаниям:

  • Аневризмы периферической артерии (расширение сосуда вызванное поражением его стенок);
  • Атеросклероз вен (отложение холестериновых бляшек на стенках сосуда);
  • Хронические заболевания с поражением артерий нижних конечностей;
  • Варикозная болезнь;
  • Тромбозы и тромбофлебиты;
  • Первичные проявления гангрены ног;
  • Неэффективно медикаментозное лечение.

Не проводят шунтирование сосудов нижних конечностей, когда:

  1. Есть возможность провести ангиопластику;
  2. Больной полностью парализован;
  3. Плохие показатели по анализам;
  4. Нарушена работа отдельных органов.

Подготовка к операции по шунтированию вен нижних конечностей

Перед оперативным вмешательством пациенту следует пройти ряд подготовительных мер:

  • Комплексное обследование сердечно-сосудистой системы (суженные сосуды могут быть во всех частях тела);
  • Сдать общий анализ крови;
  • Пройти ЭКГ и УЗИ сосудов.

Важно сразу сообщить врачу, какие лекарственные препараты вы принимаете . На основании этих данных, флеболог определит: какие препараты вам следует продолжать применять, а какие нужно исключить перед операцией.

Читайте также:
Остеотомия бедра: противопоказания, подготовка к процедуре, возможные осложнения и реабилитация

Как проводится операция по шунтированию сосудов нижних конечностей

Хирург-флеболог проводит разрез тканей кожи в двух местах: выше и ниже пораженного участка, не затрагивая вену. Врач оценивает состояние пораженного участка и накладывает зажимы по обе стороны вены для предотвращения кровотечения. Затем хирург-флеболог делает надрез вены с одной стороны и закрепляет на ней шунт. Далее шунт проводится между мышцами и сухожилиями к месту второго надреза и закрепляется. Снимаются зажимы и оценивается состояние кровотока. Если артерия начала пульсировать, значит операция прошла успешно. Конечный этап: ушивание глубоких тканей кожи и накладывание повязки.

Шунтирование сосуда

В зависимости от индивидуальных показаний здоровья пациента операция проводится под местным и ли общим наркозом. Проводится операция от одного до трех часов в зависимости от размеров поражённой области и расположения сосуда.

Внедрённая искусственная вена сохраняет свою работоспособность на протяжении 10 лет, при условии точного соблюдения рекомендаций врача.

Реабилитация и восстановление после шунтирования сосудов на ногах

До и после операции на сосуды пациент получает от флеболога индивидуальные рекомендации по уходу за прооперированном участком. В первый день сразу после операции пациенту необходимо:

  1. Накладывать холодные компрессы на прооперированный участок ног, чтобы снизить отёк.
  2. Но сить компрессионно е бель е для предотвращения тромбозов.

Ч ерез 2 дня после операции на сосуды пациенту рекомендуется:

  • Ежедневные пешие прогулки;
  • Держать приподнятыми конечности во время сна;
  • Поддерживать послеоперационные раны в сухом состоянии;
  • Придерживаться диетам и вести здоровый образ жизни;
  • Следовать предписаниям врача.

Где проводится шунтирование сосудов

Шунтирование сосудов является эффективным способом восстановления кровотока после запущенных форм варикоза. Если у вас уже диагностирована тяжелая форма варикоза или вы хотите пройти диагностику вен, то запишитесь на приём в Флебологический центр Им. Пирогова. Наши врачи помогут вам восстановить кровообращение в венах ног.

Мы находимся по адресу: г. Москва, Гагаринский переулок, д. 37/8 (метро «Смоленская» Арбатско-Покровской линии, метро «Кропоткинская»).

Мы открыты для Вас с понедельника по пятницу с 8:00 до 21:00, в субботу и воскресенье с 9:00 до 18:00. Звоните +7 (499) 464-03-03.

Бедренно-подколенное шунтирование

Бедренно-подколенное шунтирование – это хирургическое вмешательство, с помощью которого восстанавливается ток крови в обход закупоренного участка бедренной артерии.

Операция показана при окклюзии (закупорке) бедренной артерии. Причиной окклюзии в большинстве случаев является развитие атеросклероза. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на стенках бедренной артерии образуются бляшки, которые, увеличиваясь, перекрывают кровоток. В результате нижняя часть ноги испытывает недостаток свежей, обогащенной кислородом крови. При этом возникает боль в ногах при физической нагрузке, а также перемежающаяся хромота, когда человек вынужден из-за боли прерывать ходьбу. На поздней стадии могут развиваться язвенно-некротические изменения.

Бедренно-подколенное шунтирование призвано восстановить надлежащее кровоснабжение нижней части ноги, устранить боли в ноге, предотвратить развитие гангрены.

Суть операции состоит в установлении шунта, связывающие артерию выше и ниже закупоренного участка. При этом пострадавший участок артерии обычно не удаляется. В качестве шунта, как правило, используется собственная вена пациента (отсутствие вены легко компенсируется организмом), в отдельных случаях – синтетический протез. Делается разрез в области паха, где шунт пришивается к бедренной артерии. По специальному каналу шунт выводится в нижнюю часть ноги, где вшивается в подколенную артерию.

Операция проводится под общим наркозом или (чаще) под эпидуральной анестезией. Эпидуральная анестезия предполагает установление тонкого катетера в область корешков спинного мозга, что позволяет уменьшить дозировку обезболивающего препарата.

Средняя продолжительность операции – 3 часа.

Подготовка к бедренно-подколенному шунтированию

Атеросклероз является системным заболеванием. Это означает, что атеросклеротические изменения, проявившиеся в виде атеросклероза нижних конечностей, могут присутствовать и в других частях артериальной системы. Иными словами, атеросклероз нижних конечностей может быть предвестником, например, атеросклероза коронарных артерий. Чтобы минимизировать риск развития осложнений на сердце при проведении операции, бедренно-подколенному шунтированию должно предшествовать комплексное обследование, включающее:

  • анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма и другие по назначению врача); ;
  • электрокардиограмма (ЭКГ); ; .

Необходимо известить врача о принимаемых препаратах. Приём некоторых препаратов нужно прекратить за неделю до операции.

Вечером накануне операции допустим легкий ужин. После полуночи ничего есть и пить уже нельзя.

После операции бедренно-подколенного шунтирования

Первое время (несколько дней после операции) необходимо находиться под медицинским контролем в стационаре.

Значительное время (от недели и выше) может ощущаться боль. Припухлость ноги может сохраняться до 2-3 месяцев.

Рекомендации врачей АО «Семейный доктор» тем, кому было сделано бедренно-подколенное шунтирование :

  • бросить курить. Курение препятствует заживлению. Оно также провоцирует дальнейшее развитие атеросклероза;
  • избегать жирной пищи;
  • первое время носить специальные носки для предотвращения образования тромбов;
  • не садиться за руль, пока не пройдут отеки;
  • ежедневно ходить, постепенно увеличивая пройденное расстояние;
  • в положении сидя держать ноги в приподнятом состоянии, лежа – подкладывать под ноги подушку.
Читайте также:
Протез при переломе шейки бедра: виды, стоимость и отзывы пациентов

Подвергать место операции воздействию воды (например, принимать душ) можно только тогда, когда это разрешит врач.

Следует срочно обратиться к врачу, если у Вас в послеоперационный период наблюдаются:

  • признаки инфекции (например, лихорадка или озноб);
  • усиливающаяся боль в ноге;
  • онемение или покалывание в ногах (или если нога становится бледной и холодной);
  • головокружение и слабость;
  • кашель, одышка, боли в груди;
  • тошнота, рвота, запор;
  • другие болезненные симптомы.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Шунтирование бедренной артерии: показания и противопоказания, ход операции и реабилитация

Методикой аорто-бедренного шунтирования называют хирургическое вмешательство, направленное на восстановление нормального кровотока в нижних конечностях при стенозирующем поражении инфраренальных аорт и подвздошных артерий пациента. Специальные шунты создают обходной путь, огибая поражённые участки, и возвращает ток крови в нормальный ритм. Такие операции как АББШ позволяют справиться с хромотой перемежающегося типа, плохо заживающими трофическими язвами, импотенцией и другими клиническими проявлениями атеросклероза. Некоторым пациентам важно своевременно выполнить аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, поскольку это может помочь избежать образования гангрен и последующих ампутаций конечностей.

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ)

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование помогает восстановить кровоток на пораженном участке.

Показания к аорто-бедренному шунтированию

Аорто-бедренное шунтирование показано при следующих патологических состояниях:

  • хроническая артериальная недостаточность, вызванная окклюзией (закупориванием просвета) брюшной аорты;
  • окклюзия просвета подвздошных артерий в том случае, если эндоваскулярное вмешательство невозможно;
  • аневризма брюшной аорты;
  • наличие незаживающих трофических язв нижних конечностей;
  • импотенция сосудистого генеза.

Операция направлена на восстановление кровотока и устранение обширной ишемии нижних конечностей, которая несет в себе риск развития гангрены, ампутации и инвалидизации пациента.

Протезирование бедренной артерии может выполняться как метод лечения уже развившегося синдрома Лериша, а также в профилактических целях при наличии атеросклероза брюшных сосудов для предотвращения осложнений, связанных с критической ишемией.

Реабилитация

Так как разработать коленный сустав после оперирования достаточно сложно, важно придерживаться специальной реабилитационной программы. Она направлена на укреплении мышц. Разрабатывать нижнюю конечность нужно постепенно, понемногу увеличивая нагрузку.

Проведение реабилитационных мероприятий

Упражнения для разработки колена

Восстановление после операции

Длительность реабилитации зависит от вида операции, возраста больного и тяжести заболевания. Разрабатывающий этап занимает 4-6 недель. Обычно этого времени достаточно, чтобы человек вернулся к своему привычному образу жизни. Правда, от боли он сможет полностью избавиться по прошествии 3 месяцев. Разрабатывать колено можно спустя 2 месяца, но только под присмотром физиотерапевта. Физические упражнения направлены на силовые тренировки, расширение спектра движений и баланс.

Противопоказания и возможные осложнения

Операция по шунтированию бедренной артерии представляет собой технически сложное и сопряженное с определенными рисками хирургическое вмешательство, которое выполняется с применением общей анестезии. По этой причине процедура имеет целый ряд противопоказаний, основными из которых являются:

  • выраженные нарушения сердечной проводимости и сердечного ритма у пациента;
  • перенесенные в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда;
  • выраженная дисфункция печени и/или почек;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • нарушения свертываемости и другие заболевания крови;
  • наличие любых злокачественных новообразований;
  • хроническая обструктивная болезнь легких в декомпенсированной форме;
  • анатомически обусловленная невозможность доступа к аорте (например, при наличии сильно выраженного фиброза тканей брюшины, колостоме, подковообразной почке).

Операция не может быть выполнена, если русла подвздошных артерий сильно закупорены, и установление шунта не поможет нормализовать кровоток. Когда по определенным причинам протезирование бедренной артерии не представляется возможным, проводятся эндоваскулярные (внутривенные) операции, к примеру, стенирование сосудов.

Как и любая другая операция этого уровня сложности, шунтирование бедренной артерии сопряжено с риском развития осложнений. Одно из наиболее часто встречающихся и полностью обратимых осложнений – скопление лимфатической жидкости в области вмешательства и сильный отек тканей.

В отдельных случаях может потребоваться удаление жидкости. Как правило, отек проходит через 7-10 дней после операции.

К более опасным осложнениям можно отнести:

  • развитие инфаркта миокарда или инсульта;
  • кровотечения;
  • формирование ложных аневризм;
  • нагноение протеза с последующим развитием сепсиса;
  • окклюзию сосудистого протеза.

Преимущества операции в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике подход к сосудистой хирургии значительно отличается от других медицинских учреждений. Для принятия решения о выполнении бедренно-бедренного шунтирования мы детально обследуем наших пациентов, выявляя любую сопутствующую патологию. Такую операцию планируем только у пациентов высокого риска с тяжелой окклюзией подвздошной артерии.

Факторами, способствующими успеху такого вмешательства в нашей клинике является тщательное изучение артерий притока и оттока. Для этого в нашем арсенале имеются методы визуализации сосудов, такие как УЗИ и МСКТ. При выявлении проблем с возможной артерией притока мы можем использовать гибридное вмешательство, включающее дополнительную ангиопластику и стентирование подвздошной артерии.

Читайте также:
Фиброзная остеодисплазия бедренной кости: классификация, признаки, диагностика, лечение и последствия

Лечение в Инновационном сосудистом центре – это гарантированное использование новейших достижений медицинской науки для решения проблем с кровообращения у конкретного пациента.

К преимуществам операции по протезированию бедренной артерии можно отнести:

  • Долговечность протеза и его объем, позволяющий быстро восстановить кровоснабжение нижних конечностей и предотвратить развитие осложнений (при эндоваскулярных операциях установка протеза, полноценно компенсирующего объем сосуда, невозможна).
  • Возможность избавить пациента от перемежающейся хромоты и импотенции, имеющей сосудистую природу.

Подготовка к процедуре

Чтобы свести к минимуму риски возможных осложнений, необходимо получить полное представление о состоянии здоровья пациента, в частности, о состоянии его сердечно-сосудистой системы, выделительной системы, печени и легких. Необходимо точно выявить уровень поражения аорты и подвздошных артерий, а также оценить состояние сосудов нижних конечностей. Для определения тактики лечения патологии используются такие диагностические методы:

  • физикальный осмотр и сбор анамнеза;
  • ангиография сосудов;
  • ультразвуковое исследование сосудов и тканей брюшины;
  • компьютерная томография с применением контрастного вещества;
  • МРТ сердечно-сосудистой системы.

На основании полученных данных с учетом оценки общего состояния больного определяется тактика проведения операции.

За 7-10 дней пациент должен прекратить принимать любые дезагрегантные препараты (средства, ослабляющие функцию свертывания крови), чтобы снизить риск кровотечений во время операции. Если у пациента существует жизненная необходимость в приеме подобных препаратов, ему временно назначают прямые антикоагулянты.

Ишемическая болезнь сердца

Вызывается сужением просвета коронарных сосудов, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к сердечной мышце. В такой ситуации часто возникают жалобы на боли за грудиной или в левой половине груди, т. н. стенокардия, или грудная жаба. В таких случаях показано проведение диагностических процедур, главной из которых является коронароангиография (КАГ). По результатам этого исследования принимается решение о дальнейшем лечении непосредственно во время коронарографии. В некоторых случаях возможно расширение суженного участка с помощью баллонной ангиопластики и введением стента, однако, в большинстве случаев необходима операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Своевременная операция коронарного шунтирования предотвращает необратимые изменения сердечной мышцы, во многих случаях улучшает сократимость миокарда и повышает качество и продолжительность жизни.

Эта операция длится в среднем 3-4 ч. Проводится в основном с применением аппарата искусственного кровообращения (ИК). В некоторых случаях эта операция возможна на бьющемся сердце. Решение о том, каким образом провести аорто-коронарное шунтирование, принимается индивидуально в зависимости от типа и тяжести поражения коронарных сосудов и необходимости одновременного проведения дополнительной операции (замена или реконструкция одного из клапанов, удаление аневризмы и т. д.).

Преимуществами операций коронарного шунтирования без аппарата ИК являются:

  • отсутствие травматических повреждений клеток крови;
  • меньшая длительность операции;
  • быстрая послеоперационная реабилитация;
  • отсутствие осложнений, связанных с ИК.

Ход операции аорто-бедренного шунтирования

На этапе подготовки выполняется премедикация, а также профилактическое введение антибиотиков, подавляющих естественную сапрофитную флору.

Для доступа к аорте традиционно используют два метода – лапаратомия либо забрюшинный разрез по Робу. Последний метод используется наиболее часто, так как позволяет не травмировать кишечник и снижает риск повреждения бедренных нервов.

После того как доступ к артерии обеспечен, в свободный от атеросклеротических отложений участок вшивается шунт, выполненный из инертных материалов. По диаметру шунт подбирается сообразно просвету артерии. Другой конец шунта вшивается в продольные разрезы в бедренной артерии. Если шунт соединяет аорту и одну из бедренных артерий, речь идет об аорто-бедренном шунтировании; в том случае, если шунт соединяет аорту сразу с двумя бедренными артериями, операция классифицируется как аорто-бедренное бифуркационное шунтирование.

Послеоперационный период и восстановление

Первые 1-2 суток пациент вынужден сохранять неподвижность, затем, если не возникло осложнений, разрешают вставать. Как правило, выписка происходит на 7-8 день после оперативного вмешательства, а через 14 дней снимают швы.

На этапе восстановления рекомендуется прием препаратов, помогающих нормализовать обмен веществ и снизить уровень холестерина. Очень важным является соблюдение принципов здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, исключение из рациона продуктов, содержащих жиры, сахар и соль в высоких дозах.

Цены на операции аорто-бедренного шунтирования

Протезирование бедренной артерии входит в список процедур, предусмотренных ОМС, и выполняется бесплатно по показаниям врача. Но так как шунтирование представляет собой технически очень сложную операцию, далеко не во всех медицинских учреждениях есть специалисты, обладающие достаточной квалификацией для её выполнения. Операции по шунтированию также проводят медицинские центры, предоставляющие платные услуги.

Цены зависят от множества факторов, в том числе от места расположения учреждения, и колеблются в диапазоне от 45 до 200 тысяч рублей.

Эффективность разных протезов для бедренно-подколенного шунтирования

В большом рандомизированном испытании, сравнивающем аутотрансплантат большой подкожной вены с ПТФЭ протезом, показана эквивалентная частота проходимости в течение 2-х лет для бедренно-подколенного шунтирования. После этого периода частота проходимости расходится. Проходимость при шунтировании выше коленного сустава спустя 4 года составляет 61% для вены и 38% для ПТФЭ, хотя различие не достигает статистической значимости. При шунтировании ниже коленного сустава 4-летняя проходимость существенно отличается – 76% для вены и 54% для ПТФЭ. Несмотря на большую выборку, в исследовании было множество методологических недостатков. В меньшем, но качественном испытании Кумар (Kumar) и соавт. сравнивали применение аутовенозного трансплантата, ПТФЭ и Дакрона для протезирования подколенной артерии выше коленного сустава. Через 4 года первичная проходимость трансплантата подкожной вены была значительно выше (73%) по сравнению с ПТФЭ (54%) и Дакроном (47%). Делаются многочисленные попытки применения других протезов, но недостаточно доказательств того, что они эффективнее ПТФЭ или обеспечивают такие же результаты, как венозные аутотрансплантаты. По результатам мета-анализа, примерно 40 исследований бедренно-подколенного шунтирования, проведенного Майклсом , сделано заключение, что подколенная вена имеет преимущество над протезами. Средняя 5-летняя проходимость протезов выше коленного сустава равна 43% по сравнению с 62% для вены. Ниже коленного сустава проходимость протеза падает до 27% по сравнению с 68% для вены.

Читайте также:
Как избавиться от «гусиной кожи» на бедрах

Первичные результаты аорто-бедренного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы da Vinci

Введение. Роботическая хирургия — одна из самых востребованных и динамически развивающихся областей медицины, широко используемая в урологии, онкологии, проктологии, торакальной, сердечно-сосудистой хирургии и гинекологии. В феврале 2018 года состоялось открытие первого роботического центра хирургии в Приволжском федеральном округе Российской Федерации на базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа).

Материалы и методы: в настоящей работе представлен первый опыт успешных робот-ассистированных сосудистых операций в рамках мастер-класса «Проведение аорто-бедренного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci».

Результаты. На примере трех операций: двух линейных аорто-бедренных шунтирований и поясничной симпатэктомии показаны технические особенности и преимущества робот-ассистированной сосудистой хирургии.

Продемонстрированы положительные ближайшие результаты проведенных хирургических вмешательств, сочетающих в себе минимальную травматичность и кровопотерю, способствующих сокращению пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и продолжительности пареза кишечника. Данные клинические эффекты позволили обеспечить раннюю активизацию пациентов и возможность адекватной коррекции нутритивного статуса энтеральным питанием. Указанные преимущества в итоге привели к сокращению послеоперационного пребывания пациентов в стационаре и стоимости лечения.

Заключение: робот-ассистированная хирургическая система Da Vinci, являясь самой совершенной в области эндоскопической хирургии, позволяет проводить оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей и травматизацией тканей, что способствует сокращению послеоперационного и восстановительного периодов.

Введение

Аортофеморальное шунтирование является стандартным методом реваскуляризации при окклюзирующих заболеваниях нижних конечностей. Традиционный открытый метод протезирования аорты достаточно надежен и обеспечивает длительный эффект, однако сопряжен с высокими интраоперационными рисками и летальностью 1 . Эндоваскулярные методы в данном аспекте менее опасны, но не всегда имеют длительный стойкий эффект и часто неэффективны при протяженных участках окклюзии 2 . Лапароскопические реконструктивные вмешательства не нашли широкого распространения главным образом из-за технических трудностей, связанных с использованием лапароскопической аппаратуры 3-4 . Роботическая хирургия — одна из самых востребованных и динамически развивающихся областей медицины, широко используемая в урологии, онкологии, проктологии, гинекологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Первые операции на аорто-подвздошном сегменте с использованием роботической хирургии произведены около 10 лет назад 5 , в России первая операция аортобифеморального шунтирования произведена в ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (г. Новосибирск) в 2016 году 6 . В феврале 2018 года состоялось открытие первого роботического центра хирургии в Приволжском федеральном округе на базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа). В настоящей работе представлен первый опыт успешных робот-ассистированных сосудистых операций в рамках мастер-класса «Проведение аорто-бедренного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci».

Клинический случай № 1

Пациент К., 56 лет

Диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стеноз терминального отдела аорты, окклюзия подвздошных артерий справа, стеноз слева. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность 3-й степени.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3-й степени, риск осложнений 4.

Проведена стандартная предоперационная подготовка, заключавшаяся в общеклиническом обследовании, КТ-ангиографии (рис. 1), коррекции терапии сопутствующих заболеваний и очистке кишечника при помощи солевых слабительных.

Операция (13.02.2018): В условиях комбинированной общей и продленной перидуральной анестезии в положении больного на правом боку проекционным доступом в паху выделена общая беденная артерия и ее бифуркация с обеих сторон. Далее после наложения пневмоперитонеума по среднеключичной линии установлены порт роботической камеры и порты манипуляторов. По передней подмышечной линии установлены 3 ассистентских порта.

КТ-ангиография брюшной аорты и подвздошных артерий пациента К

Рисунок 1. КТ-ангиография брюшной аорты и подвздошных артерий пациента К.

Мобилизованная инфраренальная аорта

Рисунок 2. Мобилизованная инфраренальная аорта

Наложены проксимальный и дистальный зажимы на аорту. Продольная аортотомия

Рисунок 3. Наложены проксимальный и дистальный зажимы на аорту. Продольная аортотомия

После отведения тонкого кишечника вправо мобилизован дуоденоеюнальный изгиб кишечника и выделена инфраренальная аорта от уровня левой почечной артерии до нижней брыжеечной артерии (рис. 2). Поясничные артерии клипированы. Через порт в брюшную полость введен вязаный бифуркационный сосудистый протез 14 х 7 х 7 мм, бранши выведены в раны в паху. Наложены зажимы на аорту дистальнее почечных артерий и проксимальнее нижней брыжеечной артерии. Произведена продольная аортотомия (рис. 3). Атероматозные массы по краю аортотомии удалены. Наложен анастомоз протеза с аортой непрерывным обвивным швом нитью из политетрафторэтилена 4-0 по типу конец-в-бок (рис. 4). Зажимы с аорты сняты (рис. 5). Общее время пережатия аорты составило 23 минуты. Далее произведено ушивание париетального листка брюшины над аортой. Наложены проксимальные анастомозы браншей протеза с бифуркацией общей бедренной артерии с обеих сторон. Кровоток восстановлен. Произведено дренирование брюшной полости и ран в паху. Послойное ушивание ран. Кровопотеря составила 150 мл.

Читайте также:
Варусная деформация бедренной кости: причины, классификация, симптомы и лечение

Результат: Общая продолжительность операции составила 3 часа 20 минут. Пациент был экстубирован через 15 минут на операционном столе, переведен в отделение реанимации, где находился 20 часов после операции, обезболивание проводилось только по перидуральному катетеру наропином. Через 3 часа после операции пациенту разрешен прием жидкости, через 12 часов — прием твердой пищи. Дренажи удалены через 20 часов после операции. Вертикализирован через 20 часов после операции. Самостоятельный стул через 1 сутки после операции. Выписан из отделения сердечно-сосудистой и рентген-хирургии в удовлетворительном состоянии на долечивание в отделение медицинской реабилитации через 5 суток после операции.

Клинический случай № 2

Пациент Ш., 61 год

Диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия правой подвздошной артерии, левой общей бедренной артерии (рис. 6). Хроническая артериальная недостаточность 3-й степени.

Сопутствующий диагноз: Протезированный митральный клапан (2013). Ожирение 3-й степени (ИМТ 35).

Предоперационная подготовка и ход операции (13.02.2018) аналогичен предыдущей, проведено линейное аорто-бедренное шунтирование справа вязаным протезом 8 мм (уровень наложения проксимального анастомоза аналогичен) и тромбэндартерэктомия из общей бедренной артерии слева с пластикой ксеноперикардиальной заплатой. Кровопотеря 200 мл.

Результат: Продолжительность операции составила 3 часа 40 минут. Пациент был экстубирован через 20 минут на операционном столе, переведен в отделение реанимации, где находился 16 часов после операции, обезболивание проводилось только по перидуральному катетеру наропином.

Наложение анастомоза

Рисунок 4. Наложение анастомоза

Окончательный вид анастомоза после снятия зажимов с аорты

Рисунок 5. Окончательный вид анастомоза после снятия зажимов с аорты

КТ-ангиография брюшной аорты и подвздошных артерий пациента Ш

Рисунок 6. КТ-ангиография брюшной аорты и подвздошных артерий пациента Ш.

Через 3 часа после операции пациенту разрешен прием жидкости, через 12 часов — прием твердой пищи. Дренажи удалены через 20 часов после операции. Вертикализирован через 20 часов после операции. Самостоятельный стул через 1 сутки после операции. Выписан из отделения сердечно-сосудистой и рентген-хирургии в удовлетворительном состоянии на долечивание в отделение медицинской реабилитации через 5 суток после операции.

Клинический случай № 3

Пациент А., 51 год

Диагноз: Атеросклероз. Посттромботическая окклюзия передней и задней тибиальных артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность 4-й степени левой нижней конечности.

Осложнение: Трофическая язва тыла левой стопы (1 см).У пациента имеется дистальная форма окклюзионного поражения артерий нижних конечностей и отсутствуют условия как для открытых, так и для эндоваскулярных методов реваскуляризации (рис. 7). Ввиду выраженного болевого синдрома пациент обезболивался нестероидными противовоспалительными препаратами и трамадолом. Операцией отчаяния в подобных случаях является поясничная симпатэктомия. Для удаления ганглиев применяются как экстра-, так и трансбрюшинные, как открытые, так и видеоэндоскопические доступы. В настоящее время показания к подобным операциям резко снижены и операция показана только молодым пациентам, у которых сохранена реактивность сосудов, что подтверждается пробами с новокаиновой блокадой или фармакологическими пробами (ксантинолникотинат, нитроглицерин, вазапростан и другие) 7 . У данного пациента отмечен хороший терапевтический эффект при внутривенном капельном введении вазапростана 20 мкг/сут.

Проведена стандартная предоперационная подготовка, заключавшаяся в общеклиническом обследовании, коррекции терапии сопутствующих заболеваний и очистке кишечника при помощи солевых слабительных.

Операция (27.02.2018): В условиях общей анестезии в положении больного на правом боку с валиком на уровне пупка после наложения пневмоперитонеума установлен порт для камеры на среднеключичной линии на уровне пупка и два порта для манипуляторов по передней подмышечной линии. Вскрыта париетальная брюшина и произведена мобилизация нисходящей ободочной кишки от селезеночного угла до сигмовидной кишки, нисходящая ободочная кишка отведена медиально, париетальная брюшина отслоена вдоль поперечной фасции, выделена m. iliopsoas до тел позвонков и обнажены симпатические ганглии (рис. 8). Произведено удаление III–IV поясничных ганглиев. Дренирование брюшной полости. Швы на раны. Кровопотеря 50 мл.

Результат: Общая продолжительность операции составила 1 час 20 минут. Пациент был экстубирован через 15 минут на операционном столе, переведен в отделение сердечно-сосудистой и рентген-хирургии. Через 3 часа после операции пациенту разрешен прием жидкости и пищи. Дренаж удален через 12 часов после операции, и пациент вертикализирован. Самостоятельный стул через 18 часов. Уже в раннем послеоперационном периоде (через 2 часа) пациент отмечает потепление конечности, боли в покое прошли, потребности в анальгетиках уменьшились, трамадол назначался только в первые сутки после операции. Трофическая язва на стопе очистилась, активно гранулирует, началась краевая эпителизация. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 6-е сутки на амбулаторное долечивание по месту жительства.

Читайте также:
Остеомиелит бедра: причины, классификация, симптомы и лечение

Ангиография пациента Ш

Рисунок 7. Ангиография пациента Ш.

Поясничный ганглий (указан стрелкой)

Рисунок 8. Поясничный ганглий (указан стрелкой)

Обсуждение

Общепризнанной тенденцией в хирургии является разработка и внедрение малоинвазивных операционных техник. В сосудистой хирургии традиционно основное внимание было направлено на эндоваскулярные методы реваскуляризации и протезирования малопротяженных участков пораженной аорты 2 . Однако в нескольких центрах были апробированы и лапароскопические методики реконструкции при поражении аортоподвздошных сегментов 7-8 , но технические трудности, связанные с этими процедурами, и отсутствие навыков лапароскопической хирургии у сосудистых хирургов 9 препятствуют их широкому распространению. В этом плане интересными представляются работы S. Bruls и др. 3-4 , где впервые рутинно внедрена лапароскопия как при атеросклеротическом поражении, так и при аневризмах брюшного отдела аорты.

В связи с техническими трудностями формирования анастомоза «аорта — протез» классическими лапароскопическими инструментами ряд исследователей объединили лапароскопическую резекцию аорты с мануальным формированием сосудистого анастомоза.

A.Q. Howard и др. 7 описали технику протезирования брюшного отдела аорты сочетанием лапароскопической резекции с мини-лапаротомией (10 см) для наложения анастомоза. R. Kolvenbach и Da Silva независимо друг от друга предложили мануально-ассистированный метод операций на аорте, при котором резекция выполняется лапароскопически, но одна рука хирурга находится в брюшной полости для ассистирования при наложении сосудистого анастомоза, в то время как пневмоперитонеум поддерживается использованием специализированного герметичного рукава 10-11 .

В апробированной и внедренной в Клинике Башкирского государственного медицинского университета роботизированной хирургической системе Da Vinci реализованы технические решения, необходимые для заключительного этапа реконструкции аорты, и, таким образом, устраняется необходимость в дополнительном абдоминальном или забрюшинном доступе 12 .

Наиболее важным достижением является семь степеней свободы движения хирургических инструментов, полностью имитирующих объем движений человеческого запястья. Традиционные лапароскопические инструменты имеют только четыре степени свободы, что ограничивает их маневренность 13 . Помимо этого, вид оперативного поля, предоставляемого роботизированной системой, является трехмерным, в отличие от двумерного изображения, обеспечиваемого лапароскопическими мониторами 14 . Однако ограничения на проведение операции с использованием роботизированной системы все еще существуют, самым главным из которых является отсутствие обратной тактильной связи. На первых этапах освоения данной техники это может приводить к повреждению ткани и, как следствие, несостоятельности анастомозов. Однако по мере улучшения хирургических навыков происходит компенсация отсутствия обратной тактильной связи пространственным трехмерным представлением 15 .

Приведенные клинические случаи собственного опыта робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии показали хорошие ближайшие результаты в сочетании с минимальной травматичностью, позволяющие сократить длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Несмотря на относительно небольшое количество медицинских центров, где имеется возможность использовать хирургическую систему Da Vinci, авторы отмечают аналогичные положительные ранние и благоприятные отсроченные результаты для сосудистых 16-17 и кардиохирургических операций 18 .

Заключение

Робот-ассистированная хирургическая система Da Vinci, являясь самой совершенной в области эндоскопической хирургии, позволяет проводить оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей и травматизацией тканей, что способствует сокращению послеоперационного и восстановительного периодов.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Для цитирования: Павлов В.Н., Плечев В.В., Сафиуллин Р.И., Ишметов В.Ш., Кашаев М.Ш., Игнатенко П.В. и др. Первичные результаты аорто-бедренного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci. Креативная хирургия и онкология. 2018;8(1):7–13. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2018-8-1-7-13

1 Zamor K.C., Hoel A.W., Helenowski I.B., Beck A.W., Schneider J.R., Ho K.J. Comparison of direct and less invasive techniques for the treatment of severe aortoiliac occlusive disease. Ann Vasc Surg. 2018;46:226–233. DOI: 10.1016/j.avsg.2017.07.002 2 Goode S.D., Keltie K., Burn J., Patrick H., Cleveland T.J., Campbell B.,et al. Effect of procedure volume on outcomes after iliac artery angioplasty and stenting. Br J Surg. 2013;100(9):1189–96. DOI: 10.1002/bjs.9199 3 Bruls S., Quaniers J., Tromme P., Lavigne J.P., Van Damme H., Defraigne J.O. Comparison of laparoscopic and open aortobifemoral bypass in the treatment of aortoiliac disease. Results of a contemporary series (2003–2009). Acta Chir Belg. 2012;112(1):51–8. PMID: 22442910 4 Ahmed N., Gollop N.D., Ellis J., Khan O.A. How does elective laparoscopic abdominal aortic aneurysm repair compare to endovascular aneurysm repair? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;18(6):814–20. DOI: 10.1093/icvts/ivu03 5 Garrett H.E. Jr., Fernandez J.D., Porter C. Robot-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass: initial experience developing a new program. J Robot Surg. 2008;2(4):247–51. DOI: 10.1007/s11701-008-0118-2

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: