Титановые пластины для остеосинтеза ключицы при переломе со смещением

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ КЛЮЧИЦЫ

Проблема повреждений ключицы и ее связочного аппарата остается актуальной в течение всей истории травматологии. Несмотря на новейшие разработки в области построения металло-конструкций, создания синтетических и композитных материалов, усовершенствования хирургической техники, количество неудовлетворительных результатов после подобного рода травм остается достаточно высоким. Также необходимо подчеркнуть, что подобного рода травмы получают чаще всего молодые люди трудоспобного возраста, большая часть которых – спортсмены различных видов спорта.Авторы статьи на большом клиническом материале проанализировали результаты лечения вывихов и переломов ключицы, в том числе – в значительной группе неудовлетворительных результатов.Совместно с отечественной научно-производственной компанией «Деост» авторы разработали и внедрили в клиническую практику новую модель – анатомически предизогнутую верхнюю ключичную пластину с монолитной средней частью и кортикальными винтами с низкопрофильными головками. Данная металлоконструкция уже зарекомендовала себя в клинической практике с наилучшей стороны. Тот факт, что пластина является полностью отечественной разработкой и производится в России, представляет собой неоспоримое конкурентное преимущество на рынке имплантатов. В оперативном лечении вывихов акромиального конца ключицы нет единого мнения о применении того или иного метода лечения. Позиции авторов значительно расходятся, от применения разного рода пластин до использования современных артроскопических технологий. В своем практическом исследовании авторы дают положительные результаты при использовании LCP пластины для ключицы с крючком в 96% случаев.Говоря о переломах ключицы, авторы также затрагивают косметический аспект. Использование внутрикостных стержней позволяет выполнить миниинвазивную операцию, но небольшое количество наблюдений говорит о необходимости продолжения наблюдений у пациентов после аналогичных операций.

Ключевые слова

Полный текст

Введение. Проблемы и «капризность» лечения переломов ключицы создают сложность ее анатомической «S»-образной формы и подвижный биомеханический «образ» функционирования в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленениях. Эти переломы относятся к трудно удерживаемым в репонированном положении при консервативном лечении. Частота переломов и переломо-вывихов ключицы среди пациентов, госпитализированных в травматологические отделения, составила 5,1% среди всех переломов верхней конечности. Это малое число пациентов, поскольку данный перелом традиционно относят к амбулаторным травмам. Лечение их до сих пор во многих травматологических пунктах проводят консервативными методами, хотя при этом наблюдается 10-18% (Скороглядов А.В. и др.) несросшихся или неправильно сросшихся переломов, ложных суставов, контрактур и ограничений объема движений плечевого сустава на стороне повреждения (Алкалаев С.Б.). Чаще всего осложнения наблюдаются при оскольчатых переломах, переломо-вывихах и неустраненных смещениях отломков при консервативном лечении. Поэтому во многих странах стали использовать хирургические методы лечения при этих переломах, особенно в последнее десятилетие. Этому способствует также появление новых высокотехнологичных имплантатов и методик остеосинтеза, возросшие требования пациентов к качеству жизни, раннему их возвращению на работу, в том числе – даже в период лечения перелома. И хирургические методы тоже не лишены недостатков, ибо физические нагрузки после остеосинтеза до срастания перелома, неадекватно подобранные металлофиксаторы или раннее их удаление приводят к неудовлетворительным исходам. При использовании только спиц или же гладких штифтов выявляется их миграция. Внеочаговый остеосинтез переломов ключицы аппаратами внешней фиксации сопряжен с неудобствами и большим числом осложнений. Больше всего осложнений наблюдается после остеосинтеза полутрубчатыми пластинами. Наше исследование основано на опыте хирургического лечения 132 пациентов с переломами и переломо-вывихами ключицы за период с 2000 по 2013 гг. Мы использовали конструкции с «металлопамятью» у 28 пациентов, интрамедуллярный остеосинтез штифтом Богданова – у 7 пациентов, накостный остеосинтез различными пластинами – у 42 пациентов, с использованием прямой (DCP) и предизогнутой (передневерхней) пластины (LCP) с блокированием. В связи с неудовлетворительными результатами лечения оскольчатых переломов в средней трети ключицы Сергеев С.В., Козлов К.Ю. и Гришанин О.Б. при поддержке фирмы «Деост» разработали анатомически предизогнутую верхнюю ключичную пластину с монолитной средней частью и кортикальными винтами с низкопрофильными головками. Эти мостовидные пластины изготовлены из титана и имеют правый и левый варианты для обеспечения индивидуального подбора и удобства наложения. При использовании этой блокируемой, мостовидной пластины не создается локальное давление на место перелома, что весьма ценно для обеспечения физиологических условий регенерации перелома. Анатомическая совмещенность пластины с костью и использование кортикальной фиксации сохраняет эффект скольжения имплантата и предупреждает его излом в зонах высокой концентрации напряжений. Применение данной пластины у 33 пациентов при переломах (типа 2B1 и 2B2 по классификации Robinson`а) привело к положительным результатам. Молодые люди, особенно девушки, все чаще выражают желание иметь минимальный косметический дефект от операции. К тому же зона ключицs эта открытая часть, в особенности в теплое время года. Кроме того, при выборе метода остеосинтеза наши устремления были направлены на минимизацию эффекта девитализации и замедление остеогенеза в зоне перелома после накостного остеосинтеза. С учетом этого у 5 пациентов мы произвели накостный остеосинтез из двух мини-разрезов с последующими косметическими швами на коже, у 3 пациентов – остеосинтез внутрикостным блокируемым штифтом ChM, а для создания стабильности и умеренной компрессии в зоне перелома у 11 пациентов использовали компрессионные внутрикостные стержни De Puy фирмы «Biomed». Сверла для рассверливания каналов в ключице использовали диаметром от 2.5 до 4.5 мм, что позволяло точно подобрать стержни. Операцию производили под контролем электронно-оптического преобразователя. Штифт для ключицы Rockwood вводили в интрамедуллярный канал ключицы через маленький разрез над местом перелома с минимальной диссекцией мягких тканей (рис. 2). Накручиванием гаек на дистальный конец штифта обеспечивали жесткую межотломковую, естественную компрессию и надежную стабильность фиксации отломков. После этих операций внешней иммобилизацией пациенты не пользовались. Миграцию штифта, его деформации или слома у наших 11 пациентов мы не наблюдали. У всех больных с примененным интрамедуллярных штифтов и блокируемых предизогнутых мостовидных пластин осложнений мы также не наблюдали, хотя на консультативном приеме были пациенты из других лечебных учреждений с ложными суставами ключицы (12 чел), миграцией винтов (5 чел), переломами имплантатов (2 чел) и периимплантными переломами (3 чел) ключицы. Чаше всего осложнения наблюдались при интрамедуллярном остеосинтезе спицей, тонким и коротким штифтом Богданова, а также тонкими (5 чел) пластинами. Интрамедуллярный остеосинтез по Rockwood`у оказался наиболее эффективным и при двойных переломах (3 пациента) ключицы. Актуальной остается до сих пор проблема лечения латеральных переломов ключицы в отдельности и в сочетании с вывихом акромиального конца ключицы, сопровождающихся разрывом акромиально-ключичных и клювовидно-ключичной связок. Консервативное лечение возможно лишь при переломах без смещения и незначительных подвывихах ключицы. При высокой степени повреждения ключично-акромиального сочленения (тип 2В1 и 2В2 по классификации Roсkwood`а) показано оперативное лечение. Из более полусотен методик хирургического лечения, описанных в литературе, с высоким процентом (96%) положительных исходов у 37 пациентов мы использовали LCP пластину для ключицы с крючком. Крючковидная пластина с угловой стабильностью для латеральных переломов ключицы и повреждений акромиально-ключичного сочленения обеспечивает стабильную фиксацию фрагментов вне зависимости от качества кости. Эта высокоэффективная, малоинвазивная и малотравматичная операция, при которой удавалось достичь стабильности фиксации отломков и удержания ключицы во вправленном положении (рис. 3). При стабильном остеосинтезе ключицы в дополнительной гипсовой фиксации верхней конечности не возникала необходимость. Через 6-8 месяцев крючковидную пластину удаляли. При использовании пластины с несоответствующим размером крючка (в 3 случаях) пациенты жаловались на ощущение хруста под ключичным концом лопатки. После удаления пластины исчезло ощущения дискомфорта. Восстановление функции плечевого сустава было полным. Рецидива вывихов ключицы у оперированных пациентов мы не наблюдали. В результате проведенного анализа мы пришли к выводу о том, что переломы и переломо-вывихи ключицы не всегда правомочно соотносить к «малым» повреждениям, требующим только консервативного лечения. Остеосинтез предизогнутой, мостовидной пластиной, интрамедуллярным резьбовым компрессирующим стержнем и крючковидной пластиной по показаниям являются современными высокотехнологичными, функционально выгодными и малоbнвазивными методами при лечении пациентов с переломами и переломо-вывихами ключицы в зависимости от характера перелома, возраста пациентов, их желаний и возможностей приобретения современных имплантатов для стабильного остеосинтеза перелома ключицы. Для предотвращения осложнений при остеосинтезе переломов и переломо-вывихов ключицы важно не только соблюдать стандарты лечения, но и иметь технологическую обеспеченность имплантатами разных форм, фирм и размеров. «Малые» переломы ключицы тоже требуют большой врачебной вдумчивости, дифференцированного и индивидуального подхода к их лечению в каждом отдельном случае.

Читайте также:
Как избавиться от прыщей на грудной клетке

Титановые пластины для остеосинтеза ключицы при переломе со смещением

Пластина при переломе ключицы со смещением используется при остеосинтезе. Суть хирургического вмешательства заключается в соединении фрагментов кости при помощи закрепляющих элементов из металла. Благодаря надежной фиксации пациент сможет вернуться к привычной жизни через несколько недель.

Виды пластин

При выборе пластины важны ее конструктивные характеристики и функции. Элементы подразделяются на защитные, опорные и стягивающие пластинки. Созданы специальные приспособления, которые максимально облегчают процесс установки пластин в поврежденную кость. Они могут быть разной формы, в частности, при ключичных переломах часто используются крючкообразные элементы. Компания Synthes предлагает ступенеобразную пластину для лучшего сбора и сращения деталей ключицы.

Конструкции подразделяют по отверстиям для винтов на такие виды:

  • компрессионные – LC–DCP;
  • блокирующие – LISS;
  • компрессионно-блокирующие – LCP.

Отличаются элементы для металлоостеосинтеза брендом и стоимостью. По отзывам хирургов, если сломана ключица, стоит использовать титановые пластины ChM. Металлический сплав в них является самым безопасным для тела человека и обладает высоким качеством. Спецификация титановой пластины бренда ChM для остеосинтеза ключицы в анатомической форме, что позволяет эффективно лечить переломы, близко расположенные к суставам.

Купить продукцию можно через интернет или сделав заказ в клинике, где будет проводиться операция. Цена пластины для ключицы – от 2000 рублей. Крючковидные варианты дороже – от 4700 рублей. Импортные элементы стоят больше, но не всегда лучше по качеству. Цена зависит от страны-производителя и раскрученности марки. Операция в больнице полностью, включая расходники, стоит от 20000 рублей.

Операционный процесс

Операция на ключице с установкой титановой пластины называется остеосинтезом плеча, так как основная цель – восстановить движение в плечевом сочленении за счет жесткой фиксации костных фрагментов металлическими элементами.

Пациент располагается на операционном кресле, как на пляжном лежаке. Далее:

  1. Хирург под общим наркозом путем надреза по вертикали или горизонтали осуществляет доступ к ключице.
  2. Врач выделяет отломки, выполняет открытую репозицию.
  3. Травму средней трети ключицы фиксирует пластинкой по передней либо верхней части кости. Обычно применяется реконструктивная пластина, поскольку она анатомически проще адаптируется к изогнутой форме ключицы.
  4. Если произошел перелом акромиального конца со смещением, применяется пластина в виде крючка. В этом случае точнее сопоставляются отломки.
Читайте также:
Методы и схемы лечения фиброзно-кистозной мастопатии молочных желез

Если требуется внутрикостный остеосинтез, используется титановый эластичный стержень (TEN). Делается небольшой надрез у грудинного конца ключицы, через который под рентген-контролем в кость вводится гибкая спица. Но достичь закрытой репозиции реально лишь в 50% случаев. При вывихе ключицы с отломками также делается наложение на акромиально-ключичный сустав крючковой пластины.

Удаление пластины

Шрам после удаления пластины

Снятие пластины с ключицы – логичное окончание лечения, подтверждающее успешное заживление костных и тканевых структур. Иногда пациенты, чаще мужчины, не торопятся ее извлекать по истечении срока действия. Но если долго пластинку не удалять, возможны серьезные осложнения вплоть до потери работоспособности.

Из-за этого медики настаивают: нужно вынимать металлическую деталь вовремя. Делать это лучше в том же медучреждении, где проводилось хирургическое вмешательство. Идеально, если вытаскивать пластинку станет тот же врач, который ставил ее.

Возможные побочные действия при отказе от удаления пластины:

  • артроз в суставной области;
  • костные разрастания, именуемые остеофитами;
  • повреждение мускульных волокон костными наростами.

Все это становится причиной ярко выраженного болевого синдрома. Блокировать его местными анальгетиками малоэффективно. Потребуется дополнительная операция.

Особое внимание хирургами уделяется пациентам, чья профессиональная деятельность тесно связана со спортивными достижениями. Эти люди входят в группу повышенного риска возникновения рецидивирующей травмы. Для уменьшения шансов перелома на том же месте, врачи настаивают на необходимости снимать металлический фиксатор сразу же после того, как подтвердится успешное срастание. Если не произвести удаление, и кость повторно сломается, наличие пластины существенно затруднит дальнейшее оказание помощи.

Часто не убранные по завершении необходимого срока пластины – причина отказа человеку в допуске прохождения военной службы. Из-за тех же имплантатов могут не разрешить и некоторые другие варианты профессиональной деятельности.

В большинстве случаев пластины удаляются в запланированное время

Традиционно пластинки достают в определенное запланированное время, которое зависит от техники хирургического вмешательства. Но есть исключения, когда извлечение делается раньше срока.

Относится это к перемещению ненадежно закрепленного металлофиксатора. Когда он начнет сдвигаться в направлении жизненно важных органов либо крупных сосудов, возрастает возможность их повреждения. К этому стоит добавить сопутствующую перфорацию кожи. Для предупреждения травмирования органов необходимо принимать крайние меры, выполняя экстренное радикальное вмешательство.

Читайте также:
Сколько живут при метастазах в костях при раке молочной железы

То же самое может произойти при выявлении у пострадавшего:

  • глубинного нагноения с ростом температуры;
  • отторжения материала сплава;
  • образования ложного сочленения;
  • отсутствия костной мозоли, невзирая на все прошедшие для этого сроки.

Если металлоконструкции локализуются в районе важных нервных окончаний либо крупных сосудов, доктор должен учесть высокий риск вторичного повреждения в том же месте после снятия пластины.

Реабилитационные процедуры

ЛФК после перелома ключицы

Так как на протяжении всего периода, до того как срастется кость, рука у пациента иммобилизована, может произойти частичное атрофирование мускулов. Поэтому при переломах ключицы со смещением нужна реабилитация после операции с пластиной. Четкое описание восстановительного курса составляет хирург.

Обычно включаются следующие этапы лечебной гимнастики:

  • плавные упражнения, не затрагивающие пораженное плечо – в дни иммобилизации конечности;
  • ЛФК с гимнастической палкой – после образования костной мозоли;
  • постепенные силовые нагрузки на руку с применением тренажеров – когда перелом полностью срастется.

Реабилитация ключицы после повреждения начинается в день, когда наложат повязку, либо сразу после проведения операции. Первые лечебные упражнения заключаются в разрабатывании кисти и в дальнейшем понемногу становятся более сложными, вовлекая в процесс руку и верхний плечевой пояс. Важно тренироваться систематически с постепенным увеличением длительности занятий и видов нагрузок. Это поспособствует укреплению временно недействующих мускулов, подвижности сочленений и восстановлению кровообращения поврежденной руки.

Лучше всего ходить в физкультурно-оздоровительный комплекс, где инструктор покажет, как делать упражнения.

Физиопроцедуры после перелома ключицы

Почти сразу после операции больного направляют на физиотерапевтические процедуры и массаж. В первом случае врачи советуют электрофорез, магнитотерапию, УВЧ, фонофорез. Использование физиотерапии способствует восстановлению кровообращения, ускорению регенеративных процессов в кости.

Массаж назначают на второй день после получения повреждения. Сидячему пациенту поглаживают и разминают нетравмированную область груди и спины. Процедуру проводят два раза в сутки по 10 минут. После снятия повязки выполняется щадящий массаж травмированной конечности.

Если после вмешательства остался некрасивый шрам, для его сглаживания можно использовать лазерную шлифовку. Эффект от процедуры значительный, шрам бледнеет и становится почти невиден.

Перелом ключицы со смещением относится к серьезным травмам, прогноз различается в зависимости от характера повреждения и реабилитационных способностей организма. Осложнения можно предотвратить только при своевременном обращении за врачебной помощью.

Пластины при переломе ключицы

3.5 мм Блокированная ключичная пластина с крючком

3.5мм Блокированная реконструктивная пластина

2.7/3.5 мм Блокированная низкопрофильная реконструктивная пластина с расширением

2.7/3.5 мм Блокированная реконструктивная пластина с расширением

3.5мм Блокированная реконструктивная предизогнутая пластина

3,5 мм Блокированная передне-верхняя ключичная пластина

Остеосинтез при переломе ключицы

Пластины при переломе ключицы

Перелом ключицы – травма, которая входит в топ-10 самых распространенных. На такие случаи приходится от 3 до 20% всех обращений с переломами. Причины уязвимости кости – особенности ее строения и специфическое расположение. Кроме того, ключичная кость сама по себе является довольно тонкой, что повышает вероятность ее перелома при значительных механических нагрузках в верхней части тела.

Один из способов лечения – установка пластины при переломе ключицы (титанового импланта) – может применяться как сразу после травмы, так и при проведении восстановления после застарелого повреждения. Пластинчатый имплант часто используется, и когда имеет место смещение.

Читайте также:
Сколько заживает трещина в ребре

Операция по фиксации пластины для ключицы при переломе проводится только под общим наркозом. Хирургическое лечение возможно в условиях травматологического отделения. Пациент при этом должен лежать на спине.

Лечение с соединением на пластину

Титановые пластины при переломах ключицы в основном используют:

  • При диафизарном переломе. Он бывает косым и простым. Предполагает распространение перелома. Лечится консервативно или хирургически. При оперативной терапии используется либо пластинчатая, либо интрамедуллярная фиксация. Последний вариант предпочтителен для восстановления молодых активных людей, когда важно максимально быстро вернуть полную активность и подвижность верхней части тела и конечностей.
  • При травмах со смещением. Предпочтение отдается S-образной пластине для ключицы (крючкообразной формы).
  • При повреждениях костных тканей и суставов. Здесь тоже применяется крючковидная пластина на ключицу, особенно когда имеет место внутрисуставное повреждение с образованием большого количества костных отломков. Главная особенность такой пластины состоит в том, что после полного срастания костных тканей ее необходимо удалить.

Показания и противопоказания к остеосинтезу ключицы

Остеосинтез пластинами при переломе ключицы

Остеосинтез ключицы – соединение костных отломков в анатомическом положении при помощи пластинчатой фиксирующей конструкции – имеет показания к проведению как при свежих травмах, так и при застарелых.

  • Показаниями к восстановлению (остеосинтезу пластинами) при свежих травмах ключицы являются:
    • открытый перелом;
    • закрытый перелом при условии повреждения сосудисто-нервного жгута;
    • сложный перелом, при котором наблюдается интерпозиция мягкой ткани (когда она зажата между костными отломками, что мешает провести сопоставление фрагментов – репозицию – закрытым способом);
    • высокий риск травмирования кожи острыми костными краями;
    • вертикальное расположение одного из отломков, который при его смещении с целью репозиции может задеть нервные или сосудистые сплетения.
    • замедленное сращение;
    • неправильно сросшиеся фрагменты;
    • ложные суставы;
    • дефекты, связанные со сращением костных отломков, которые привели к нарушениям функции руки или внешним проблемам косметологического характера.

    Операции по соединению костных фрагментов на пластину при переломе (остеосинтез) проводят в срочном порядке, если травма свежая и сопровождается риском повреждения сосудов, нервных окончаний. В остальных случаях хирургическое лечение может быть отложенным и осуществляется в плановом режиме после комплексной диагностики.

    Противопоказания

    Противопоказания к восстановлению функций при помощи пластин (остеосинтезу ключицы) бывают только относительными (решение принимает врач, операция может быть назначена после устранения проблем, которые делают невозможным ее проведение). К ним относят:

    • тяжелое состояние пациента (множественные травмы);
    • инфекционные заболевания в острой форме;
    • сильные воспаления и нагноения в области надплечья.

    Как проводится остеосинтез ключицы

    Как проводится остеосинтез ключицы

    Основная рекомендация при восстановлении пластинами для остеосинтеза: достаточная длина латерального отломка. Если она недостаточная, после фиксации конструкция может расшататься. Поскольку металлический «держатель» расположен в наружных подкожных отделах, это может привести к травмам кожи во время реабилитации (гипсовая повязка) и в последующем (одежда, лямки).

    Сам остеосинтез ключицы проводится при помощи различных пластинчатых инструментов (зависит от характера травмы). Выбор их типа определяет и стоимость пластины при переломе ключицы, поэтому ему стоит уделить достаточное внимание.

    Особенности процедуры соединения (остеосинтеза) ключицы металлическими пластинами при переломах:

    • общий наркоз;
    • положение пациента лежа на спине:
    • под лопатку подкладывается небольшой валик;
    • разрез делается продольным, над ключичной костью (открывается зона восстановления, удаляются сгустки крови, сопоставляются отломки);
    • остеосинтез ключицы проводится в 3 этапа – сначала титановая пластина на ключицу моделируется по кривизне кости, затем модель накладывается на ее поверхность (сверху или спереди) и фиксируется винтами к костным фрагментам;
    • последние манипуляции – послойная фиксация швов, установка дренажа (резиновые выпускники) и наложение асептической повязки.

    Виды имплантов

    Выбор импланта определяет не только цену пластины при переломах ключицы, но и эффективность лечения. В современной практике используются трубчатые и полутрубчатые титановые пластины при переломах ключицы. Они подбираются по характеру травмы.

    • При переломе в средней трети ключичной кости для остеосинтеза применяется:
        с количеством отверстий от 6 до 8;
      • узкая динамическая компрессирующая пластина шириной до 3,5 мм;
      • стержень Кюнь-черу.
      • стягивающей проволочной петли (2 спицы);
      • трубчатой титановой пластины при переломе ключицы (1/3);
      • малой Т-образной пластины.

      Удаление пластин после остеосинтеза ключицы

      Удаление пластин после остеосинтеза ключицы

      Одним из этапов окончания лечения (при его успешном протекании) является удаление пластины после перелома ключицы. Если его не провести своевременно, возрастут риски осложнений.

      Операция по извлечению проводится там же, где выполнялась фиксация пластины при переломе (в идеале – тем же хирургом, что проводил соединение фрагментов). Последняя рекомендация связана с отличием оснащения медицинских центров (особенно если они находятся в разных странах).

      Заказать пластины при переломе для ключицы

      Узнавать, сколько стоит пластина на ключицу нужного типа, формы и класса, следует только у проверенных поставщиков медицинских инструментов для хирургического лечения. В компании «Титанмед» представлен большой выбор таких имплантов – наши специалисты знают все о продукции и при необходимости ответят на любые вопросы.

      В каталоге компании вы можете выбрать и купить пластину для ключицы из высококачественного очищенного титана для остеосинтеза при любых типах переломов. Все изделия выполнены на современном оборудовании с применением передовых технологий и учетом новейших разработок мировой индустрии травматологии.

      Узнать цену пластины для ключицы можно, перейдя на страницу нужного изделия. Здесь же вы можете разместить заказ, запросить каталог аналогов для сравнения или профессиональную консультацию. Получите необходимую информацию в одно касание (специально для вашего удобства на странице есть кнопка «Задать вопрос»).

      Пластины при переломе ключицы

      3.5 мм Блокированная ключичная пластина с крючком

      3.5мм Блокированная реконструктивная пластина

      2.7/3.5 мм Блокированная низкопрофильная реконструктивная пластина с расширением

      2.7/3.5 мм Блокированная реконструктивная пластина с расширением

      3.5мм Блокированная реконструктивная предизогнутая пластина

      3,5 мм Блокированная передне-верхняя ключичная пластина

      Остеосинтез при переломе ключицы

      Пластины при переломе ключицы

      Перелом ключицы – травма, которая входит в топ-10 самых распространенных. На такие случаи приходится от 3 до 20% всех обращений с переломами. Причины уязвимости кости – особенности ее строения и специфическое расположение. Кроме того, ключичная кость сама по себе является довольно тонкой, что повышает вероятность ее перелома при значительных механических нагрузках в верхней части тела.

      Один из способов лечения – установка пластины при переломе ключицы (титанового импланта) – может применяться как сразу после травмы, так и при проведении восстановления после застарелого повреждения. Пластинчатый имплант часто используется, и когда имеет место смещение.

      Операция по фиксации пластины для ключицы при переломе проводится только под общим наркозом. Хирургическое лечение возможно в условиях травматологического отделения. Пациент при этом должен лежать на спине.

      Лечение с соединением на пластину

      Титановые пластины при переломах ключицы в основном используют:

      • При диафизарном переломе. Он бывает косым и простым. Предполагает распространение перелома. Лечится консервативно или хирургически. При оперативной терапии используется либо пластинчатая, либо интрамедуллярная фиксация. Последний вариант предпочтителен для восстановления молодых активных людей, когда важно максимально быстро вернуть полную активность и подвижность верхней части тела и конечностей.
      • При травмах со смещением. Предпочтение отдается S-образной пластине для ключицы (крючкообразной формы).
      • При повреждениях костных тканей и суставов. Здесь тоже применяется крючковидная пластина на ключицу, особенно когда имеет место внутрисуставное повреждение с образованием большого количества костных отломков. Главная особенность такой пластины состоит в том, что после полного срастания костных тканей ее необходимо удалить.

      Показания и противопоказания к остеосинтезу ключицы

      Остеосинтез пластинами при переломе ключицы

      Остеосинтез ключицы – соединение костных отломков в анатомическом положении при помощи пластинчатой фиксирующей конструкции – имеет показания к проведению как при свежих травмах, так и при застарелых.

      • Показаниями к восстановлению (остеосинтезу пластинами) при свежих травмах ключицы являются:
        • открытый перелом;
        • закрытый перелом при условии повреждения сосудисто-нервного жгута;
        • сложный перелом, при котором наблюдается интерпозиция мягкой ткани (когда она зажата между костными отломками, что мешает провести сопоставление фрагментов – репозицию – закрытым способом);
        • высокий риск травмирования кожи острыми костными краями;
        • вертикальное расположение одного из отломков, который при его смещении с целью репозиции может задеть нервные или сосудистые сплетения.
        • замедленное сращение;
        • неправильно сросшиеся фрагменты;
        • ложные суставы;
        • дефекты, связанные со сращением костных отломков, которые привели к нарушениям функции руки или внешним проблемам косметологического характера.

        Операции по соединению костных фрагментов на пластину при переломе (остеосинтез) проводят в срочном порядке, если травма свежая и сопровождается риском повреждения сосудов, нервных окончаний. В остальных случаях хирургическое лечение может быть отложенным и осуществляется в плановом режиме после комплексной диагностики.

        Противопоказания

        Противопоказания к восстановлению функций при помощи пластин (остеосинтезу ключицы) бывают только относительными (решение принимает врач, операция может быть назначена после устранения проблем, которые делают невозможным ее проведение). К ним относят:

        • тяжелое состояние пациента (множественные травмы);
        • инфекционные заболевания в острой форме;
        • сильные воспаления и нагноения в области надплечья.

        Как проводится остеосинтез ключицы

        Как проводится остеосинтез ключицы

        Основная рекомендация при восстановлении пластинами для остеосинтеза: достаточная длина латерального отломка. Если она недостаточная, после фиксации конструкция может расшататься. Поскольку металлический «держатель» расположен в наружных подкожных отделах, это может привести к травмам кожи во время реабилитации (гипсовая повязка) и в последующем (одежда, лямки).

        Сам остеосинтез ключицы проводится при помощи различных пластинчатых инструментов (зависит от характера травмы). Выбор их типа определяет и стоимость пластины при переломе ключицы, поэтому ему стоит уделить достаточное внимание.

        Особенности процедуры соединения (остеосинтеза) ключицы металлическими пластинами при переломах:

        • общий наркоз;
        • положение пациента лежа на спине:
        • под лопатку подкладывается небольшой валик;
        • разрез делается продольным, над ключичной костью (открывается зона восстановления, удаляются сгустки крови, сопоставляются отломки);
        • остеосинтез ключицы проводится в 3 этапа – сначала титановая пластина на ключицу моделируется по кривизне кости, затем модель накладывается на ее поверхность (сверху или спереди) и фиксируется винтами к костным фрагментам;
        • последние манипуляции – послойная фиксация швов, установка дренажа (резиновые выпускники) и наложение асептической повязки.

        Виды имплантов

        Выбор импланта определяет не только цену пластины при переломах ключицы, но и эффективность лечения. В современной практике используются трубчатые и полутрубчатые титановые пластины при переломах ключицы. Они подбираются по характеру травмы.

        • При переломе в средней трети ключичной кости для остеосинтеза применяется:
            с количеством отверстий от 6 до 8;
          • узкая динамическая компрессирующая пластина шириной до 3,5 мм;
          • стержень Кюнь-черу.
          • стягивающей проволочной петли (2 спицы);
          • трубчатой титановой пластины при переломе ключицы (1/3);
          • малой Т-образной пластины.

          Удаление пластин после остеосинтеза ключицы

          Удаление пластин после остеосинтеза ключицы

          Одним из этапов окончания лечения (при его успешном протекании) является удаление пластины после перелома ключицы. Если его не провести своевременно, возрастут риски осложнений.

          Операция по извлечению проводится там же, где выполнялась фиксация пластины при переломе (в идеале – тем же хирургом, что проводил соединение фрагментов). Последняя рекомендация связана с отличием оснащения медицинских центров (особенно если они находятся в разных странах).

          Заказать пластины при переломе для ключицы

          Узнавать, сколько стоит пластина на ключицу нужного типа, формы и класса, следует только у проверенных поставщиков медицинских инструментов для хирургического лечения. В компании «Титанмед» представлен большой выбор таких имплантов – наши специалисты знают все о продукции и при необходимости ответят на любые вопросы.

          В каталоге компании вы можете выбрать и купить пластину для ключицы из высококачественного очищенного титана для остеосинтеза при любых типах переломов. Все изделия выполнены на современном оборудовании с применением передовых технологий и учетом новейших разработок мировой индустрии травматологии.

          Узнать цену пластины для ключицы можно, перейдя на страницу нужного изделия. Здесь же вы можете разместить заказ, запросить каталог аналогов для сравнения или профессиональную консультацию. Получите необходимую информацию в одно касание (специально для вашего удобства на странице есть кнопка «Задать вопрос»).

          Металлоостеосинтез переломов: современные методики для быстрого восстановления

          Остеосинтез переломов в Киеве

          Для лечения переломов традиционно используют гипсовые повязки. Они обеспечивают иммобилизацию кости и позволяют ей срастись естественным образом. Но в более сложных случаях этого недостаточно. При множественных, открытых переломах или смещении осколков сначала нужно восстановить правильное положение кости и зафиксировать его – для этого применяют металлоостеосинтез.

          Что такое металлоостеосинтез?

          Специалисты «Оксфорд Медикал» рассказывают, что металлоостеосинтез (МОС), или просто остеосинтез – это метод восстановления правильной формы кости и ее фиксация в неподвижном положении до полного срастания. Для этого используют различные металлические пластины, спицы, штифты и другие приспособления, которые устанавливают во время операции. Их производят из прочных металлическим сплавов, обладающих полной биологической инертностью – то есть они не окисляются, не выделяют в мягкие ткани никаких веществ и не вступают в другие химические реакции.

          Благодаря остеосинтезу обломки кости правильно прикрепляют друг к другу и оставляют в таком положении на длительный срок. Это исключает вероятность смещения, повреждения нервов и мышечных волокон, неправильного срастания. В некоторых случаях металлоостеосинтез является единственным способом восстановить кость или сустав и сохранить подвижность.

          Показания к металлоостеосинтезу перелома

          Основными показаниями являются:

          сложные переломы, при которых правильное сращение кости или сустава невозможно без оперативного вмешательства;

          наличие острых или множественных обломков и осколков, что повышает риск смещения кости и повреждения нервов, мышц и мягких тканей;

          неправильное срастание кости после перелома.

          Такие повреждения относятся к абсолютным показаниям, но также есть и относительные – врач решает нужен ли остеосинтез, учитывая сложность перелома, состояние пациента и другие индивидуальные факторы.

          Относительными показаниями считаются:

          вторичное смещение обломков кости после начавшегося сращивания;

          патологические переломы (в результате заболевания, а не травмы);

          необходимость быстрой реабилитации.

          Металлоостеосинтез проводят преимущественно при открытых переломах, повреждениях ключиц, костей таза, бедра, суставов и пр.

          Преимущества металлоостеосинтеза

          Металлические конструкции позволяют:

          восстановить правильное положение обломков кости;

          зафиксировать кость, исключить риск смещения, неправильного сращивания и повреждения мягких тканей;

          повысить шанс полного восстановления подвижности;

          Противопоказания к металлоостеосинтезу

          Современный металлоостеосинтез – это довольно безопасная технология, но все же операцию можно проводить далеко не всем пациентам.

          Противопоказаниями являются:

          открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей;

          воспаление, заражение раны;

          тяжелое общее состояние пациента;

          болезни нервной системы, частые судороги;

          декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, дыхательная недостаточность;

          тяжелые заболевания внутренних органов.

          Также некоторые специалисты считают нецелесообразным проведение остеосинтеза у детей до 10-14 лет при закрытых переломах, у людей с ожирением при переломах бедра и у пациентов с лабильной нервной системой.

          Какие есть методы металлоостеосинтеза?

          На сегодняшний день существует несколько методов остеосинтеза, которые применяют при разных типах переломов.

          Металлоостеосинтез в Оксфорд Медикал

          В первую очередь их классифицируют как:

          Наружный остеосинтез – это фиксация кости с помощью компрессионно-дистракционных конструкций, самой известной из которых является аппарат Илизарова. Сквозь кость проводят металлические спицы, которые снаружи обездвиживают специальными кольцами. Спицы устанавливают выше и ниже перелома. Такая система надежно удерживает кость, исключая возможность смещения обломков. Благодаря этому не нужно накладывать гипс, и поврежденная конечность остается подвижной.

          Погружной остеосинтез подразумевает введение фиксирующих деталей под кожу. В зависимости от их расположения выделяют:

          надкостный остеосинтез – к наружной стенке кости с помощью винтов и шурупов крепят удерживающие пластины;

          внутрикостный – в полость сломанной кости вводят металлический стержень;

          чрескостный – спицы вводят в поперечном или косопоперечном направлении.

          Каждый метод имеет четкие показания, ориентируясь на которые врач и подбирает фиксирующее устройство. Иногда комбинируют несколько техник остеосинтеза.

          Как проводят металлоостеосинтез перелома?

          Остеосинтез – это операция, которая требует соответствующей подготовки. Пациенту назначают анализы крови и мочи, электрокардиограмму (ЭКГ), консультацию анестезиолога и при необходимости другие обследования. Фиксацию кости проводят под общей или местной анестезией. Последнюю применяют реже, при наличии противопоказаний к наркозу.

          После операции пациент несколько дней остается в клинике под присмотром врачей, после чего его выписывают домой. Для снятия боли, воспаления и профилактики инфекции могут назначить медикаментозное лечение. Для контроля срастания кости периодически проводят рентген.

          Длительность ношения фиксирующих устройств определяется индивидуально. Она зависит от вида перелома и скорости сращения кости и может составлять от нескольких месяцев до 1-1,5 лет. Пациентам пожилого возраста нередко вовсе не рекомендуют убирать поддерживающую конструкцию.

          Реабилитация после металлоостеосинтеза

          Период реабилитации начинается после удалению спиц или другого фиксирующего устройства. В среднем он занимает от 3 до 6 месяцев. Назначения врача на этот период зависят от типа перелома, вида использованной металлоконструкции и других факторов.

          Как правило, в период реабилитации пациентам рекомендуют:

          медикаментозное лечение для ускоренной регенерации костей, устранения отечности, боли и т.д.;

          массаж для улучшения местного кровообращения, рассасывания отеков и профилактики пролежней;

          физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнитотерапия и др.);

          лечебную физкультуру для постепенного восстановления нормальной подвижности.

          Период реабилитации не менее важен, чем этап сращивания кости. Очень важно придерживаться всех советов врача и не игнорировать назначения. Это позволит быстрее вернуться к полноценной жизни и избежать развития осложнений.

          Могут ли быть осложнения после металлоостеосинтеза?

          При правильном проведении операции металлоостеосинтез практически не вызывает осложнений. Главное – установить фиксирующую конструкцию корректно и не допустить попадания инфекции в рану. Наиболее распространенной причиной осложнений является нарушение пациентом врачебных рекомендаций (например, избыточные физические нагрузки на прооперированную конечность).

          Качество проводимой операции зависит от уровня клиники и опыта хирурга, а вот соблюдение рекомендаций врача – зона ответственности пациента.

          Осложнениями остеосинтеза могут быть:

          смещение или нарушение целостности фиксирующей конструкции (вследствие высоких нагрузок);

          повреждение нервов и кровеносных сосудов;

          жировая эмболия – закупорка сосудов элементами жировой ткани;

          остеомиелит – инфекционное воспалительное заболевание костей;

          артрит – воспаление суставов;

          Где проводят металлоостеосинтез переломов?

          Ортопедические операции в Оксфорд Медикал

          Металлоостеосинтез проводят как в государственных, так и в частных клиниках. Это очень ответственная процедура, от которой зависит не только срок реабилитации, но и последующая подвижность сустава или кости. Чтобы все прошло наилучшим образом, операцию лучше доверить профессионалам.

          В «Оксфорд Медикал» работает современный хирургический стационар и отделение травматологии, оснащенное новым медицинским оборудованием ведущих брендов. Благодаря этому, а также привлечению высококвалифицированных и опытных специалистов в клинике проводят тщательную диагностику и хирургическое лечение переломов любой сложности. Операции выполняет хирург, ортопед-травматолог высшей категории с многолетним стажем работы.

          3 важных факта о металлоостеосинтезе

          О металлоостеосинтезе нужно знать несколько фактов:

          Металлоостеосинтез – это хирургическая методика, которую применяют при сложных переломах. В некоторых случаях это единственный способ добиться правильного сращения кости или сустава и вернуть нормальную подвижность.

          В большинстве случаев металлические конструкции удаляют после сращивания кости. Для этого проводят повторную операцию. В редких случаях их оставляют, если есть риск повторного перелома или деформации кости без поддерживающего устройства.

          Иногда металлоостеосинтез позволяет срастить перелом без наложения гипса (пример: повреждение ключицы или фиксация костей голени, предплечья аппаратом Илизарова).

          XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум – 2021

          Строение ключицы – это S -образная парная кость, в которой различают три составляющие: тело ключицы ( corpus claviculae ), акромиальный конец ( extremitas acromialis ) и грудинный конец ( extremitas sternalis ).

          Актуальность

          Наиболее частая травма верхних конечностей – это перелом средней трети ключицы. Данная травма составляет порядка 40% от всех повреждений верхних конечностей. И в среднем 4% от всех переломов. В амбулаторных условиях пациенты с перелом ключицы составляют примерно 20%.

          Высокий риск перелома ключицы связан с тем, что средняя треть ключицы достаточно уязвимое место, что было доказано в ходе различных биомеханических исследований.

          По статистике среди всех переломов ключицы преобладают переломы средней трети и они составляют порядка 75% от всех случаев. Переломы средней трети ключицы у лиц среднего возраста как правило связаны с травматизацией во время автокатастрофы и активного спорта. При этом в детском и старческом возрасте преобладает травматизация в ходе падений.

          Из-за возникающих сложностей при репозиции и дальнейшем срастании ключицы, частота осложнений достаточно высока.

          Изучить основные причины перелома средней трети ключицы и основные методы лечения диафизарных переломов ключицы.

          Материалы и методы Проанализированы опубликованные данные о механизмах перелома средней трети ключицы и данные об основных методах лечения.

          Различают несколько причин перелома средней трети ключицы:

          Перегиб ключицы между акромиально-ключичным и грудино-ключичными сочленениями, вследствие действия механической силы на акромиальный отросток лопатки.

          В большинстве случаев (87%) перелома средней трети ключицы наблюдается смещение отломков, в следствие чего требуется репозиция. Смещение отломков происходит не только при оскольчатых переломах, но и при большинстве переломов ключицы, т.к. присутствует разнонаправленное действие сил при работе грудино-ключично-сосцевидной мышцы: дистальный отломок смещается вниз, а проксимальный фрагмент – вверх.
          При лечении перелома ключицы есть два метода лечения: консервативное и хирургическое. При назначении лечения врач должен учитывать все преимущества и недостатки обоих методов.

          Консервативное лечение

          Данный вид лечения назначается при простых свежих закрытых переломах, при отсутствии оскольчатого перелома диафиза ключицы без интерпозиции мягких тканей и без дополнительных повреждений.

          Накладываются мягкие повязки (например 8 –образная);

          ЛФК (пассивная, через 3 недели);

          ЛФК (активная, через 6 недель);

          Курс лечебного массажа;

          Благоприятное течение лечения можно определить по уменьшению болевого синдрома и увеличению объёма движения в плечевом суставе.

          Часто пациенты могут начать поднимать верхнюю конечность до горизонтального уровня в начале 3 недели лечения.

          Положительный признак при рентгенологическом исследовании начиная с 6 недели – это появление костной мозоли.

          Примерно с 6 недели возможно восстановление практически полного объёма движения в плечевом суставе, болевой синдром значительно снижается, вплоть до полного исчезновения.

          Осложнения при консервативном лечении по данным разной литературы может достигать 85%.

          Кожная мацерация подмышечной впадины;

          Парестезии из-за сдавления плечевого нерва;

          Отёк верхней конечности;

          Тромбообразование в глубоких венах плеча.

          Так же наблюдается отсутствие эффекта от повязки при горизонтальном положении тела (лёжа на спине), в этом положении плечи отклоняются кпереди.

          Консервативное лечение невозможно при оскольчатых переломах, при смещениях костных отломков, т.к. мягкая повязка физически не может удержать отломки в нужном положении после репонирования. Срастание отломков происходит медленнее и к 12 неделе зачастую отсутствует костная мозоль, что свидетельствует о медленной консолидации. Что в дальнейшем может привести к неблагоприятному исходу с формированием ложного сустава.

          Данные осложнения возникают намного реже при оперативном лечении, примерно 2%, когда при консервативном лечении осложнения могут достигать до 30%.

          Хирургическое лечение

          Показания для оперативного вмешательства:

          Наличие повреждения крупных сосудов и нервов;

          Открытые переломы и перфорация мягких тканей;

          Повреждение ключицы одновременно с лопаткой («флоттирующее плечо»;

          Перелом ключицы в сочетании с множественными переломами;

          Двусторонний перелом ключицы.

          Оперативный вид лечения переломов ключицы может включать в себя накостные, внутрикостные и чрескостные фиксаторы.

          Накостные фиксаторы

          В классическом варианте остеосинтеза применяется компрессионная пластина с доступом к ключице 10-14см. Выполняют репозицию отломков кости. И после этого выполняют остеосинтез динамической компрессионной пластиной. Ставится от 6 до 10 винтов. Другой вариант – используется реконструктивная пластина. Пластины более маленького размера не используются, т.к. не могут выполнить свою функцию полностью. К сожалению использование пластины при остеосинтезе может привести к снижению кровоснабжения, т.к. происходит давление пластины на обнажённую надкостницу. Более благоприятный прогноз при использовании пластин с угловой стабильностью. У этих пластин имеются отверстия с резьбой и используемые винты так же имеют резьбу, благодаря чему можно обеспечить отсутствие давления на надкостницу и избежать патологических процессов в надкостнице.

          Так как ключица имеет сложную форму при хирургическом вмешательстве возникают сложности при репозиции, необходимо восстановить и ось и длину кости. Для наилучшего эффекта недостаточно использовать двухмерную пластину, наиболее хорошие биомеханические свойства у динамических пластин с ограниченным контактом и пластин с блокированием. Главный недостаток этих пластин – это более низкие показатели по механической устойчивости.

          При этом трёхмерные пластины позволят зафиксировать отломки кости и достичь наилучшей функциональной анатомии.

          Опираясь на большое исследование в Канаде в 2003-2006г.г. можно сказать, что костная мозоль формируется более толстой на стороне сжатая, в отличие от кортикальной пластинки на стороне растяжения. А при повышении степени компрессии кортикальная пластинка так же становится более толстой. На КТ можно увидеть, что утолщение кортикального слоя происходит кпереди в среднем.фрагменте и кверху в дистальном.фрагменте, что говорит о том, что лучше использовать реконструктивную пластину, т.к. она эффективнее подстраивается под естественное сжатие кости.

          Снижение фиксации и перелом пластины

          Возможная рефрактура кости после снятия пластины.

          В ряде случаев образуются ложные суставы;

          Замедленная срастание и замедленное образование костной мозоли;

          Реакция организма на металлическую конструкцию;

          Возникновение инфекционного процесса в ране после операции.

          Чрескостные (интрамедуллярные) фиксаторы

          Остеосинтез проведенный с помощью метода чрескостного остеосинтеза является одним из наиболее удачных методов и применяется достаточно часто благодаря следующим преимуществам:

          Хорошо фиксирует отломки после репозиции на протяжении всего лечения;

          Можно начать более раннее функциональное лечение;

          Более короткий срок реабилитации;

          Многообразие вариантов компоновки металлоконструкции.

          Риск повредить сосудов и нервов плечевого пучка и плевры;

          Высокая вероятность возникновения инфекции после операции.

          Неудобный вариант для повседневной жизни пациента.

          Внутрикостные фиксаторы

          Сравнительно недавно стали активно распространятся интрамедуллярные фиксаторы при лечении переломов средней части ключицы. Остеосинтез с применением интрамедуллярных конструкций даёт возможность провести хирургическую операцию малоинвазивным вариантом. Благодаря этому достигается снижение повреждения мягких тканей. В дальнейшем фиксатор можно удалить без применения общей анестезии (достаточно местной) и через небольшие разрезы, что максимально улучшает косметический вид.

          A – без смещения по ширине;

          2 A 1 – переломы без смещения отломков;

          2 A 2 – переломы с угловым смещением;

          B – с полным смещением по ширине;

          2 B 1 – простые переломы;

          2 B 2 – оскольчатые (фрагментарные) переломы.

          В данной классификации присутствует простота и понятность, но есть и существенный недостаток – не учитывается вторичное смещение отломков кости, вследствие чего меняется тип перелома по данной классификации.

          Остеосинтез интрамедуллярным способом применяется исключительно при переломах второго типа.

          Основные позиции используемые при интромедуллярном остеосинтезе:

          Титановые эластичные гвозди;

          Титановые штифты различных конструкций.

          Титановый эластичный штифт применяется при простых диафизарных переломах сроком не более 10 дней. Производится репозиция закрытым методом, затем устанавливается титановый штифт в латеральный отломок. При переломах произошедших более 10 дней репозицию производят открытым методом в половине случаев. Удобство титанового штифта в том, что можно сделать более коротким по необходимости. Но титановые штифты не ставятся при оскольчатом переломе с 3-мя отломками. Период заживления и восстановления функции конечности происходи в среднем от 3 до 6 месяцев, затем штифт можно будет удалить через полгода – год.

          Разновидность штифтов популярная в нашей стране – штифт Роквуда. У него имеется резьба медиального конца и латеральная гайка для блокировки. Данный штифт не мигрирует.

          Так же используется ещё одна разновидность штифтов – штифт Роквуда. С данным штифтом достигаются хорошие результаты лечения. Минус данного штифта – ротационная нестабильность, что может усложнить послеоперационный период и привести к рефрактуре.

          Благодаря своевременному консервативному и хирургическому лечению, подобранному строго под конкретный случай диафизарного перелома ключицы, можно достичь высоких показателей по функциональному восстановлению конечности за короткий период времени. Но всегда необходимо учитывать тип перелома. При консервативном лечении переломов со смещением будет получено большое число осложнений и возможный неблагоприятный исход. Так же всегда стоит помнить, что любое оперативное вмешательство несёт риск, но в случаях с переломами со смещением отломков кости, данный вид лечения приоритетен.

          Поэтому необходимо помнить, что одной из самых важных задач в хирургическом лечении диафизарных переломов ключицы является постоянный поиск новых способов лечения и совершенствование существующих.

          Список литературы

          Научная работа «Лечение диафизарных переломов ключицы» (А.В.Скороглядов, А.В.Иваков, М.В.Шнейдеров). 2015.

          Акалайнен В.И., Петленко И.С. Лечение переломов ключицы различными методами. Forcipe. 2019.

          Безгодков Ю.А., Брагин В.Б. Применение различных методов для лечения повреждений ключицы. Травматология и ортопедия России. 2006.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: