Топографическая анатомия запирательного канала

Топографическая анатомия запирательного канала

Запирательная функция внутренней косой и поперечной мышц заключается в закрытии глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала при физической нагрузке или повышении внутрибрюшного давления для противостояния формирования косой паховой грыжи. Прочность пахового канала обеспечивают три раздельно расположенных укрепленных рубежа: поперечная фасция, внутренняя косая с поперечной мышцей и апоневроз наружной косой мышцы живота. Из них основным рубежом, противостоящим грыжеобразованию, является функционирование запирательного механизма внутренней косой и поперечной мышц пахового канала. Поперечная фасция, где имеется глубокое кольцо, не может препятствовать формированию грыжи. Апоневроз, в котором расположено поверхностное кольцо, не может противостоять проходу грыжи. При выполнении герниопластики действия хирурга должны быть направлены на защиту мышечной ткани от повреждения ее лигатурой при фиксации у паховой связки соответственно семенному канатику и задней стенки пахового канала. Способ является не только физиологичным для пациента, но и выполняется без технических сложностей и трудностей, что позволяет ему соответствовать современной концепции герниологии – увеличение надежности способа пластики при одновременном уменьшении ее травматичности. Выполнение пластики пахового канала мышечной тканью с сохранением ее биомеханики обеспечивает профилактику рецидива грыжи. Восстановление запирательной функции внутренней косой и поперечной мышц для глубокого кольца с сохранением без повреждения сосудов и нервов, которые снабжают ткани пахового канала и проходят по ним дальше, способствует значительному снижению осложнений со стороны послеоперационной раны и улучшению качества жизни пациентов.

1. Иманалиев М.Р., Исаев М.Х., Абдулжалилов М.К., Исаев Х.М-Р., Ахмаев М.М. Дифференцированный подход к аутогерниопластике при косых и прямых грыжах // Y1 съезд хирургов юга России с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения член корреспондента РАМН, профессора П.П. Каволенко. Ростов-н/Д., 2019.С. 79-80.

3. Десяткин В.Б., Павленко В.В., Старченков С.Б. Результаты лечения больных с паховыми грыжами различными способами герниопластики задней стенки пахового канала // Актуальные вопросы герниологии: материалы VII конференции герниологов. М. 2010. С. 84-86.

5. Burcharth J. The epidemiology and risk factors for recurrence after inguinal hernia surgery. Dan. Med. J. 2014. Vol. 61(5). P.46-48.

6. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Иванов С.А., Григорьева Т.С. Паховые грыжи. Самара: ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России, ИПО, АТН РФ, ООО «Книга», 2013. 160 с.

7. Иманалиев М.Р., Абдулжалилов М.К., Исаев Х.М-Р., Исаев М.Х. Способ повышения эффективности паховой герниопластики // Вестник ДГМА. 2018. № 3 (28). С. 7-14.

8. Протасов А.В., Кривцов Г.А., Михалева Л.М., Табуйка А.В., Шухтин Н.Ю. Влияние сетчатого имплантата на репродуктивную функцию при паховой герниопластике // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. №8. С. 28-32.

9. Heikkinen T., Bringman S., Ohtonen P., Kunelius P., Haukipuro K., Hulkko A. Five-year outcome of laparoscopic and Lichtenstein hegnioplastits. Surg. Endosc. 2004. Vol.18, №3. P.518-522.

10. Eker H.H., Langeveld H.R., Klitsie P.J. Randomized clinical trial of total extraperitoneal inguinal hernioplasty vs Lichtenstein repair: a long-term follow-up study. Arch Surg. 2012. V. 147. Is. 3. Р. 256-260.

11. Ачкасов Е.Е., Мельников П.В. Современные тенденции в хирургии паховых грыж: мировая практика // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015. №10. С.88-93.

Применяемые традиционные методы герниопластики с использованием местных тканей предполагают их натяжение при сближении краев, которое в свою очередь противоречит основным хирургическим принципам [1-3].

В результате их применения частота рецидивов наблюдается в пределах от 8 до 12% случаев, а осложнения со стороны послеоперационной раны достигают 5-7% [4-6].

Воздействие грыжи на ткани пахового канала не приводит к их существенным морфологическим повреждениям и функциональным изменениям, в чем мы убеждаемся во время операции. Более негативное воздействие на эти ткани оказывают традиционные методы, которые сопровождаются повреждением поперечной фасции, мышц, сосудов и нервов пахового канала в большей степени, чем сама грыжа. Действительно, при операции по поводу рецидивной грыжи хирург знает, с чем ему приходится столкнуться: анатомия разрушена, топография изменена, ткани представлены выраженным рубцовым процессом. Такой метаморфоз тканей связан с тем, что ни одним из традиционных методов не предусмотрена пластика тканей пахового канала по раздельности. По Бассини мышцы и поперечная фасция, по Жирару-Спасокукоцкому и Кимбаровскому апоневроз и мышцы, по Постемпскому апоневроз, мышцы и поперечная фасция захватываются одним швом в одну «охапку», характерным для них затягиванием лигатуры до упора [7].

Аллопластика не решает всех проблем лечения паховой грыжи. Любой синтетический материал является чужеродным для организма и инициирует в соприкасающихся с протезом тканях асептическую воспалительную реакцию, которая способствует развитию не только характерных, но и, в редких случаях, эндопротез-ассоциированных специфических сложных осложнений. Количество рецидивов имеет тенденцию к росту и находится в пределах от 1 до 5% [8-10].

Ю.А. Ярцев (1964) и Т.Ф. Лаврова (1979) определили, что риск возникновения косой паховой грыжи значительно выше в том случае, когда внутренняя косая мышца живота не участвует в образовании передней стенки пахового канала и не прикрывает глубокое паховое кольцо.

Читайте также:
Бедренная артерия и её ветви : поверхностная, глубокая, латеральная, медиальная и прободающие артерии бедра

Если внутренняя косая мышца с поперечной мышцей участвуют в укреплении задней стенки пахового канала с прикрытием глубокого пахового кольца, то наличие внутрибрюшного давления не будет играть существенную роль в возникновении грыжи. Предлагаемая пластика нацелена на достижение подобного расположения внутренней косой с поперечной мышцей по отношению к глубокому кольцу и задней стенки пахового канала.

Н.К. Лысенко справедливо отмечал: «Где есть мышцы, там грыжа не выходит».

При любом варианте пластики задней стенки, ей одной гарантированно не противостоять расширяющему и разрушающему действию внутрибрюшного давления на глубокое паховое кольцо без мышечной поддержки. Реконструкция глубокого кольца выполняется соответственно семенному канатику с небольшим запасом, т.е. проводится восстановление задней стенки до «грыжевого» состояния. Предрасполагающие факторы и производящие условия остаются и могут способствовать возврату заболевания.

Отсутствие явного преимущества и продолжающаяся дискуссия между сторонниками натяжных методов и операцией Лихтенштейна справедливо открывает перспективы для ТАРР- и ТЕР-операций, а также поиска новых эффективных способов герниопластики.

Возросшие претензии к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с паховой грыжей вынуждают пересмотреть требования ко всем используемым методам герниопластики и поиску простого и надежного способа [11].

Задачей герниологии является разработка и внедрение в практику простого и надежного способа, который мог бы обеспечить менее 1% рецидивов и не более 2,0% осложнений со стороны послеоперационной раны.

Цель исследования: разработать надежный и не травматичный способ герниопластики местными тканями.

Материал и методы исследования. Общая характеристика пациентов базировалась на лечении паховой грыжи у 1214 пациентов за период с 2013 по 2018 год в ГБУ РД «РКБ СМП» г. Махачкалы (табл. 1).

Распределение пациентов по способам герниопластики (мужчины/женщины)

За период одной госпитализации оперированы 32 пациента с двухсторонней паховой грыжей, т.е. оперативных вмешательств было 1246.

Из 138 пациентов, оперированных по предлагаемому способу (патент на изобретение № 2630616), с косой паховой грыжей были 105 (76,1%), а с прямой – 33 (23,9%) пациента. Среди них женщин с косой паховой грыжей было 13, а с прямой – 4.

Для обеспечения надежного укрепления глубокого кольца и задней стенки пахового канала внутренней косой и поперечной мышцами необходимо отойти от метода их сшивания с паховой связкой с затягиванием лигатуры до упора.

Затягивание лигатуры до упора на мышечной ткани приводит к их атрофии, прорезыванию, рубцеванию, жировому перерождению (Савчук И.Ю., 1959), с чем связаны послеоперационные осложнения и высокий процент рецидивов.

После восстановления поперечной фасции накладываем швы на мышцы латерально и медиально от семенного канатика с захватом глубокого отдела паховой связки, формируя глубокое кольцо соответственно диаметру семенного канатика (рис. 1). При этом семенной канатик попадает между двумя швами и прикрывается по окружности внутренней косой и поперечной мышцами. Образуется функционирующая в такт с напряжением мышц брюшной стенки мышечно-апоневротическая манжета, что благоприятно влияет на элементы семенного канатика в отличие от сетки, которая оказывает на них негативное воздействие. Затягивать лигатуру между мышцами и паховой связкой нужно таким образом, чтобы узел и лигатура находились лишь только в соприкосновении с мышечной тканью, нельзя, чтобы они врезались в толщу мышц (рис. 2). Нить с большим диаметром меньше травмирует мышечную ткань.

Рис. 1. 1 – апоневроз; 2 – мышцы; 3 – семенной канатик (грыжа справа)

3

Рис. 2. 1 – паховая связка; 2 – мышцы; 3 – узел и лигатура со свободным расположением на мышце (грыжа слева)

Наличие прочной поперечной фасции, и в первую очередь надежная запирательная функция мышц, уже препятствуют формированию косой паховой грыжи. Предлагаемая пластика глубокого кольца поперечной фасцией, затем и мышцами, располагая их по отдельности, создают прочный заслон для повторного выхода косой паховой грыжи.

Реконструкция поверхностного кольца не исключает риск сдавления семенного канатика между лигатурой и лонной костью, что может сопровождаться серьезными последствиями. Полное закрытие поверхностного кольца с расположением семенного канатика над апоневрозом позволяет исключить возможность его ущемления.

При герниопластике с расположением семенного канатика над поперечной фасцией задняя стенка и глубокое кольцо закрываются мышечной тканью полностью и плотно. В случаях расположения над мышцами или над апоневрозом мышечная ткань должна плотно и прочно охватывать семенной канатик по периметру.

При пластике местными тканями отдают предпочтение укреплению задней стенки пахового канала, представленной поперечной фасцией.

Считается, что наиболее прочная пластика задней стенки достигается выполнением дубликатуры поперечной фасции по Шолдайсу. Ее выполнение не исключает выход косой паховой грыжи через глубокое кольцо при повышении внутрибрюшного давления.

После выхода в паховый канал грыжа направляется к поверхностному паховому кольцу, которое располагается на апоневрозе наружной косой мышцы живота. Апоневроз значительно превосходит по прочности поперечную фасцию, но в то же время не может противостоять проходу грыжи.

Мы обязаны отсутствию косой паховой грыжи надежному функционированию запирательного механизма мышц, который при повышении внутрибрюшного давления или при физической нагрузке закрывает глубокое кольцо прочно.

При операциях по поводу косой паховой грыжи обычно обнаруживаем достаточно сохранную мышечную структуру паховой области. Почему же в этих условиях сформировалась косая паховая грыжа, объясняет то, что причиной является не анатомия мышц, а их топография. При повышении внутрибрюшного давления сокращение мышц сохранено, но их расположение относительно глубокого кольца не позволяет им полноценно и прочно блокировать его.

Читайте также:
Стреляющая и постоянная ноющая боль в бедре правой или левой ноги: причины, лечение

Об индивидуальности топографии мышц брюшной стенки говорит наличие у определенного количества лиц диастаза прямых мышц живота, когда анатомия мышц сохранена, но их расположение друг от друга не позволяет им при сокращении полностью сомкнуться. Наличие диастаза прямых мышц живота можно определить при осмотре брюшной стенки. О возможности топографической особенности расположения мышц передне–боковой брюшной стенки относительно глубокого кольца можно предположить при наличии косой паховой грыжи. Сама грыжа оказывает компрессию на мышцы, вызывая дополнительное их смещение от глубокого кольца.

После абдоминальных операций прочность брюшной стенки зависит от надежности восстановления апоневроза на всем протяжении разреза. Для прочности герниопластики необходимо обеспечить блокировку глубокого кольца внутренней косой с поперечной мышцей. Для этого требуется не только сохранение мышц от повреждения лигатурой при их фиксации у паховой связки, но и их расположение относительно глубокого кольца и задней стенки пахового канала, что обеспечивает их блокировку.

Соблюдение и выполнение этого принципа не предусмотрено ни одним традиционным методом. Наоборот, их применение способствуют повреждению захваченных в шов мышц и находящихся в них сосудов и нервов. Отсутствие рецидива при этих операциях объяснятся тем, что имеется возможность в большинстве случаев выполнить надежную реконструкцию или полное прочное закрытие поверхностного кольца. В этих случаях апоневроз наружной косой мышцы живота полностью и плотно закрывает паховый канал, так же как и эндопротез.

По нашим данным, только 87,6% пациентов, когда у них паховый промежуток в медиальном отделе пахового канала менее 3 см, удается выполнить надежную реконструкцию или полное и прочное закрытие поверхностного кольца. Остальным 12,4% пациентов, у которых паховый промежуток более 3 см, шов между медиальной ножкой поверхностного кольца и паховой связкой у места прикрепления к лонному бугорку не может обеспечить прочность пластики поверхностного кольца. Кроме того, фиксация медиальной ножки к лонной кости, а паховой связки к лонному бугорку значительно снижает их мобильность. При такой топографии шов между этими тканями является единственным, требующим натяжения для их стыковки. У пациентов, оперированных с такой топографией медиального отдела пахового канала, вероятность рецидива является очень высокой, особенно с прямой паховой грыжей.

Схема функционирования запирательного механизма для глубокого кольца и задней стенки пахового канала при расслабленном и напряженном состоянии внутренней косой и поперечной мышц представлена на рис. 3.

а) б)

Рис. 3. а) анатомо-топографическое состояние пахового канала при расслабленном состоянии мышц, б) паховый канал при сокращенном состоянии мышц;

1) мышцы пахового канала, 2) поперечная фасция, 3) паховая связка, 4) семенной канатик, 5) лонный бугорок

Мышечная ткань обладает силой и мощью, что позволяет ей быть основным фактором, противостоящим грыжеобразованию. В то же время она является нежной и легко ранимой, и к ней надо относиться так же деликатно, как и к элементам семенного канатика. Для семенного канатика глубокое и поверхностное кольца формируются с расчетом его свободного расположения в них. Мышечная ткань должна находиться в лигатурном желобке с возможностью свободного сокращения и расслабления, что позволяет ей выполнять свою функцию в полном объеме.

Сближение захваченной в шов мышечной ткани с глубоким отделом паховой связки всегда возможно без натяжения. Они являются мобильными и находятся в пределах 2,0 см, что не требует усилия, и тем более их натяжения. Паховая связка и мышцы должны располагаться на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуществования.

Схема работы запирательной функции после выполнения пластики внутренней косой с поперечной мышцей по предлагаемому способу представлена на рис. 4.

а) б)

Рис. 4. а) мышцы подтянуты и фиксированы рядом с паховой связкой, б) мышцы в сокращенном состоянии, и при этом поперечная фасция и глубокое паховое кольцо полностью закрыты боковыми мышцами пахового канала;

1) мышцы пахового канала, 2) поперечная фасция, 3) паховая связка, 4) семенной канатик, 5) лонный бугорок

На практике, при затягивании шва по предлагаемому способу между мышцами и глубоким отделом паховой связки, обычно они оказываются на расстоянии соприкосновения (рис. 2). В случаях, если их натяжение для сближения связано с возможностью повреждения мышечной ткани, то мышцы и паховую связку нужно расположить с некоторым зазором между ними (рис. 4а). Запирательная функция мышц в обоих случаях является надежной.

Показатели послеоперационных осложнений после разных способов герниопластики представлены в таблице 2.

Топографическая анатомия запирательного канала

Бедренный канал в норме не существует. Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее между листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю поверхность бедра и имеет два отверстия и три стенки.

Читайте также:
Где находится бицепс бедра: особенности анатомического строения двуглавой мышцы

Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено:

1. спереди – паховой связкой; снаружи – влагалищем бедренной вены;

2. изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati);

3. сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).

При определенных условиях сюда могут проникать предбрюшинные липомы, что является предпосылкой для образования бедренных грыж. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать a. obturatoria при ее атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением. Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой, через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.

Бедренный канал на поперечном сечении имеет форму трехгранной призмы. Передняя его стенка образована поверхностным листком широкой фасции; латеральная – соедини-тельнотканным влагалищем бедренной вены; задняя – глубоким листком широкой фасции бедра (fascia pectinea). Длина бедренного канала в пределах 1–2см.

Бедренный треугольник образован:

1. сверху – паховой связкой (основание бедренного треугольника);

2. латерально – портняжной мышцей;

3. медиально – длинной приводящей мышцей.

Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном треугольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедренные артерия и вена.

У основания треугольника бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.

Бедренный нерв на 3–4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus, который сопровождает далее бедренную артерию.

Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глубокая артерия бедра – главная коллатераль при развитии окольного кровообращения. Ее ветвями являются a. circumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis.

Дном бедренного треугольника являются подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sulcus iliopectineus. Она переходит в sulcus femoralis anterior в средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мышцей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих артерии, которые через межмышечные перегородки уходят в заднее фасциальное ложе бедра.

Приводящий канал (canalis adductorius) является продолжением передней борозды бедра. Он располагается под fascia lata и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала – апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка – m. vastus medialis; медиальная – m. adductor magnus.

В канале имеется три отверстия. Через верхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия, бедренная вена и n. saphenus. В lamina vastoadductoria находится переднее отверстие, через которое из канала выходят n. saphenus и a. genus descendens.

В приводящем канале по отношению к бедренной артерии n. saphenus лежит на передней ее стенке, позади и латеральнее артерии определяется бедренная вена.

Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подколенную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius), являющуюся нижним (выходным) отверстием канала.

Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, подколенную ямку и обратно. Например, сюда может распростра-ниться гной из тазобедренного сустава, аденофлегмоны из бедренного треугольника и из подколенной ямки через нижнее отверстие.

Запирательный канал (костно-фиброзный) образован бороздой на нижней поверхности лобковой кости и прикрепляющейся по ее краям запирательной мембраной. Наружное отверстие канала располагается позади гребенчатой мышцы на 1,5 см книзу от медиальной части паховой связки. Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство таза. Длина канала – 2–3 см. Через запирательный канал на бедро в приводящие мышцы выходят одноименные сосуды и нерв.

Задняя область бедра

1. Кожа плотная, толстая. Ее иннервируют:

* с латеральной стороны – n. cutaneus femoris lateralis;

* с медиальной стороны – n. cutaneus femoris medialis;

* сзади – n. cutaneus femoris posterior

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена.

3. Поверхностная и собственная фасции представляют продолжение аналогичных фасций передней поверхности бедра.

4. Мышцы заднего отдела бедра (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) являются сгибателями голени и начинаются от седалищного бугра. По направлению к подколенной ямке мышцы расходятся, образуя стороны верхнего угла fossa poplitea.

В промежутке между мышцами проходит седалищный нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: больше- берцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Читайте также:
Боль в бедренной мышце: причины, диагностика, лечение и народные средства

Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки; через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными про-странствами переднемедиального отдела бедра.

Границы:

1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 си выше надколенника;

2. внизу – круговая линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости.

Вертикальными линиями, проведенными через задние края мыщелков бедренной кости, делится на две области: переднюю область колена и заднюю область колена.

Наибольший практический интерес представляет задняя область колена.

Задняя область колена

Послойная топография

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка развита умеренно, имеет ячеистое строение. В ней проходят конечные ветви n. cutaneus femoris posterior.

Топографическая анатомия запирательного канала

Запирательный канал (ЗК) — анатомическое образование на нижней поверхности лобковой кости, располагающееся в верхней части запирательного отверстия и содержащее сосудисто-нервный пучок. Особенности расположения и содержимое имеют значение при заболеваниях ЗК, а также близлежащих органов: запирательные грыжи, флегмоны малого таза.

Топографическая анатомия запирательного канала

Канал имеет косое направление длиной до 3 см и шириной до 1 см, соединяет полость малого таза в месте расположения предпузырной клетчатки с фасциальным ложем мышц, приводящих бедро. Он идёт параллельно паховому каналу на 1,5 см ниже от него и на 2 см кнаружи от лобкового бугорка.

Стенки запирательного канала представлены сверху бороздой лобковой кости, снизу — одноименной мембраной, которая является фасциальным футляром внутренней и наружней запирательных мышц.

Отверстия запирательного канала

Канал имеет два отверстия: входное или глубокое и выходное или поверхностное. Выходное отверстие ограничено наружным краем запирательной мышцы и прикрыто сверху гребенчатой мышцей. Если необходим оперативный доступ к каналу, гребенчатую мышцу рассекают.

Топография входного отверстия представлена слиянием фасции запирательных мышц с фасцией влагалища сосудисто-нервного пучка. Этим слиянием оно замкнуто. Фасции берут начало от наружного листка тазовой фасции и являются ее продолжением.

Выходное отверстие ограничено двумя ветвями лобковой кости и защищено слиянием фасций сосудисто-нервного пучка и наружной запирательной мышцы. Места отверстий слабые, защищены располагающейся сверху гребенчатой мышцей. После ее удаления открывается запирательная ямка в виде пирамиды.

Ямка имеет трехгранную форму, основание которой представлено пупартовой связкой (ее внутренней третью), наружной запирательной мышцей, верхней ветвью лобковой кости, а также краем малой приводящей мышцы. Верхушка ямки соответствует малому вертелу. Снаружи она ограничена клетчаткой и сосудами скарповского треугольника, изнутри — наружными краями короткой и длинной приводящих мышцх.

Содержимое запирательного канала

Через канал проходит одноименная артерия, вена и нерв, а также жировая клетчатка.

Нерв берёт начало из передних ветвей спинномозговых нервов, проходит позади, затем внутри большой поясничной мышцы, выходит из-под ее края, пересекает подвздошную фасцию и уходит вниз до крестцово-подвздошного сочленения. После этого идет по боковой стенке таза и входит в канал.

До входа в канал нерв отдает мышечные ветви, а внутри или после выхода делится на две ветви: переднюю и заднюю. Задняя ветвь принимает участие в иннервации большой приводящей мышцы бедра, суставной сумки тазобедренного сустава и надкостницы задней поверхности бедренной кости. Передняя ветвь иннервирует группу приводящих мышц, тонкую и гребенчатую мышцы, обеспечивает чувствительную иннервацию кожи внутренней поверхности бедра.

Иннервация кожи внутренней поверхности бедра имеет индивидуальные особенности. У части людей она распространяется от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени, у других заканчивается на нижней трети бедра.

Это обусловлено соединением волокон передней ветви запирательного нерва с волокнами бедренного нерва, что ведет к формированию нового самостоятельного ствола — добавочного запирательного нерва.

Чаще всего нерв в канале лежит сверху, под ним проходит артерия, затем вена. Запирательная артерия берет начало из внутренней подвздошной артерии, проходит через канал, после выхода из него она образует анастамозы (так называемые соединяющие артерии) с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, с нижней ягодичной артерией. Кровоснабжает наружную запирательную мышцу, а за счет своих ветвей участвует в питании приводящих мышц, головки бедренной кости.

Возможные патологии

Флегмоны малого таза

Гнойное воспаление клетчатки таза носит острый характер, не имеет четких границ, склонно к распространению, формированию гнойных затеков. Развивается под действием гноеродных бактерий.

Причинами формирования флегмоны являются гнойные воспаления:

  • лимфатических узлов малого таза;
  • мочевого пузыря;
  • предстательной железы;
  • семенных пузырьков;
  • семявыносящих протоков;
  • влагалища;
  • матки, особенно ее наружней оболочки и околоматочной клетчатки;
  • широкой связки матки;
  • прямой кишки;
  • мочеточников.

Распространение флегмоны происходит через ЗК по рыхлой клетчатке между наружной мышцей и мембраной, затем по задней поверхности этой же мышцы происходит сообщение с клетчаткой ягодичного пространства. Эти сообщения важны в распознавании гнойных затеков.

Запирательные грыжи

В хирургической практике грыжа запирательного отверстия встречается редко. Ее образование происходит в области запирательный ямки. Грыжевой мешок из малого таза проходит через внутреннее отверстие ЗК, затем идет по каналу и выходит через наружное отверстие на внутреннюю поверхность бедра под группу мышц, приводящих бедро.

Читайте также:
Синяки на бедрах без причины: когда обращаться к врачу, лечение и народные методы

Грыжа имеет три стадии развития в зависимости от анатомии расположения грыжевого мешка:

  1. Первая стадия — внутренняя грыжа. Мешок находится в канале, не выходя из него.
  2. Вторая стадия — наружная грыжа. Выпячивание выходит через наружное запирательное отверстие и находится под гребенчатой мышцей.
  3. На третьей стадии грыжа выходит из-под гребенчатой мышцы.

Часто такие грыжи встречаются у женщин из-за анатомических особенностей строения таза: это связано с его углом наклона, более широким запирательным отверстием, вертикальным расположением ЗК.

Запирательные грыжи развиваются в пожилом возрасте из-за уменьшения массы жировой клетчатки, снижения объема тазовых мышц, возрастных изменений соединительной ткани, поэтому они часто имеют двусторонний характер.

Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа-Ромберга)

Патология возникает при поражении нерва на разных уровнях, один из них — область ЗК. Это происходит при грыже запирательного отверстия, воспалении ткани лонных костей, когда формируется отек стенок канала.

Синдром протекает в 2 вариантах, что связано с полным или частичным поражением запирательного нерва. Отличия одного варианта от другого выявляют специальными тестами.

Для синдрома характерна боль в паховой области в результате сдавления нерва. Боль усиливается при повышении внутрибрюшного давления во время кашля или из-за тесной одежды, при разгибании, отведении, повороте бедра внутрь. Может нарушаться чувствительность кожи средней и нижней трети внутренней поверхности бедра.

Синдром приводит к нарушению питания мышц внутренней части бедра и ограничению движения.

Топографические особенности канала способствуют распространению гнойных процессов, сдавлению сосудисто-нервного пучка. Однако в целом заболевания встречаются довольно редко.

Анатомическое строение прямой кишки

Анатомическое строение прямой кишки. Клиника «МедЦентрСервис» – Киев, Печерск, Кловская. Фото.

Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина ее 14- 18 см.
Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода.

Задний проход

Задний проход – конечная часть прямой кишки – является наружным отверстием заднепроходного канала. В норме задний проход представляет собой щелевидное углубление, ведущее в заднепроходный канал.

Задний проход может располагаться глубоко, быть воронкообразным при хорошо развитых ягодичных мышцах, что чаще встречается у мужчин, или плоским, даже несколько выступать вперед, что наиболее характерно для женщин. Уплощению его у женщин способствуют расслабление мышц промежности после родов, выпадение прямой кишки, потеря сократительной способности мышц, поднимающих задний проход.

Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы (апокринные и эккринные).
Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см. Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.

Строение прямой кишки. Клиника «МедЦентрСервис» – Киев, Печерск, Кловская. Фото.

Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность. Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга.

При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего сфинктера (круговой мышцы). При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница внутреннего сфинктера заднего прохода. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного сфинктера, имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.

Заднепроходной канал

Длина заднепроходного канала – 3 -5 см. Заднепроходный канал связан с расположенными рядом органами. По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.
В подслизистом слое канала обильно располагаются нервные окончания, лимфатическая система, а также сосудистая с пещеристыми телами.

Строение прямой кишки. Клиника «МедЦентрСервис» – Киев, Печерск, Кловская. Фото.

Внутренний сфинктер

Внутренний сфинктер – следующий слой стенки заднепроходного канала, – представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6—8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8—12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина внутреннего сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина — от 3 до 3,6 см.
Часть волокон внутреннего сфинктера соединяется с сухожильным центром промежности, а у мужчин с гладкими мышцами перепончатой части уретры. Доказано влияние симпатической иннервации на повышение тонуса внутреннего сфинктера с одновременным расслаблением мускулатуры прямой кишки.

Наружный сфинктер

Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход.
Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.

Читайте также:
Опухоль бедренной кости: проведение прокола и характеристика пунктатов

Прямая кишка – это конечный отдел толстой кишки и желудочно-кишечного тракта. Назначением прямой кишки является накопление отходов пищеварения – каловых масс и их эвакуация из организма

Анатомия прямой кишки.

Длина прямой кишки имеет значительные индивидуальные различия и в среднем составляет ~15 см. Её диаметр ~2,5 ч 7,5 см. В прямой кишке различают две части: ампулу прямой кишки и заднепроходный (анальный) канал. Ампула прямой кишки расположена в полости малого таза перед крестцом и копчиком. Анальный канал находится в толще промежности. Спереди от прямой кишки расположены: у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампула правого и левого семявыносящих протоков, у женщин – матка и влагалище. Заднепроходный канал открывается наружу заднепроходным (анальным) отверстием .

Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов:

1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел,
2. верхнеампулярный отдел,
3. среднеампулярный отдел,
4. нижнеампулярный отдел и
5. промежностный отдел.

Прямая кишка, вопреки названию, образует изгибы. Это постоянные изгибы в сагиттальной плоскости и непостоянные, изменчивые изгибы во фронтальной плоскости. Сагиттальный проксимальный изгиб обращен выпуклостью назад и соответствует вогнутости крестца. Его также называют крестцовым изгибом прямой кишки. Сагиттальный дистальный изгиб направлен вперед. Он находится в толще промежности на уровне копчика. Его также называют промежностным изгибом прямой кишки.
Проксимальная часть прямой кишки со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное положение). Средняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон (мезаперитонеальное положение). Дистальная часть не имеет серозного покрова (ретро- или экстраперитонеальное положение).
В месте перехода сигмовидной кишки в прямую кишку расположен сигмаректальный сфинктер, сфинктер О’Бэмрна-Пирогова-Мютье. Его основой является циркулярный пучок гладкомышечных волокон, а вспомогательной структурой – широкая циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки (см.: сфинктеры системы пищеварения). На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.

1. Проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки (синоним: сфинктер Нелатона) в своей основе имеет циркулярный пучок гладкомышечных волокон. Его вспомогательной структурой является циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки.
2. Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки – это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки Дистально этот сфинктер заканчивается на уровне соединения поверхностного и подкожного слоев наружного сфинктера заднего прохода (см. схему 2). Его основой является утолщение внутренних циркулярных, спиральных и продольных пучков гладких мышечных волокон прямой кишки. Длина сфинктера ~1,5 ч 3,5 см, толщина ~5 ч 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожейзаднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор).
3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера ~2,5 ч 5 см. Наружный сфинктер имеет три мышечных слоя. Подкожный слой состоит из кольцевых мышечных волокон. Поверхностный слой представляет собой скопление эллиптических мышечных волокон, объединяющихся в мышцу, прикрепляющуюся к копчику сзади. Глубокий слой связан с лобково-прямокишечной мышцей. Вспомогательными структурами наружного произвольного сфинктера являются артериоло-венулярныеобразования, кавернозная ткань, соединительнотканная сеть. Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.
Часть прямой кишки, расположенная в полости малого таза, на уровне крестца имеет расширение. Оно называетсяампулой прямой кишки. Часть прямой кишки, проходящая через промежность, имеет меньший диаметр и называетсязаднепрохомдным (анальным) каналом. Заднепрохомдный канал имеет открывающееся наружу отверстие – задний проход (анус).

Анатомия прямой кишки. Клиника «МедЦентрСервис» – Киев, Печерск, Кловская. Фото.

Кровообращение и лимфообращение в прямой кишке

Прямая кишка питается артериальной кровью, притекающей по ветвям верхней прямокишечной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии), а также по парным средней и нижней прямокишечным артериям (ветви внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Иннервация прямой кишки

Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностныминервами. Симпатическая иннервация осуществляется симпатическими нервами из верхнего прямокишечного сплетения (часть нижнего брыжеечного сплетения), а также из среднего и нижнего прямокишечного сплетений (части верхнего и нижнего подчревных сплетений).
Обращает на себя внимание определенное сходство в развитии, морфологии и функциях начального отдела желудочно-кишечного тракта – пищевода и конечного отдела желудочно-кишечного тракта – прямой кишки, а также существенные отличия пищевода и прямой кишки от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Читайте также:
Почему шелушится кожа на бедрах

Топография прямой кишки

Прямая кишка расположена кпереди от крестца и копчика. У мужчин прямая кишка своим отделом, лишенным брюшины, вентрально (кпереди) примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними участку мочевого пузыря не покрытому брюшиной. Еще дистальнее прямая кишка прилежит к предстательной железе. У женщин прямая кишка вентрально граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении. Прямая кишка отделена от влагалища прослойкой соединительной ткани. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек. Эта особенность морфологии дает возможность при хирургических операциях отделять и удалять прямую кишку вместе с её фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

Топография мышечной и сосудистой лакун

Основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра проходит на бедро из полости таза позади паховой связки. Промежуток между паховой связкой и тазовой костью разделен подвздошно-гребенчатой дугой на 2 лакуны – мышечную ( lacuna musculorum ) и сосудистую ( lacuna vasorum ).

Мышечная лакуна занимает латеральное положение.

ü спереди – паховой связкой ( lig . inguinale );

ü медиально – подвздошно-гребенчатой дугой ( arcus iliopectineus );

ü латерально и сзади – телом подвздошной кости (тазовой костью).

Содержимое лакуны: подвздошно-поясничная мышца ( m . iliopsoas ), бедренный нерв ( n . femoralis ), латеральный кожный нерв бедра ( n . cutaneus femoris lateralis ).

Сосудистая лакуна расположена медиально от мышечной.

ü спереди – паховой связкой;

ü сзади – гребенчатой (куперовой) связкой ( lig . pectineale Cooperi );

ü латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;

ü медиально – лакунарной связкой ( lig . lacunare Gimbernati ).

Лакуна содержит бедренные сосуды (бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально). Также через лакуну проходит бедренная ветвь бедренно-полового нерва (участвует в кожной иннервации ниже паховой связки).

Участок лакуны кнутри от бедренных сосудов занят клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот участок сосудистой лакуны выделяют как бедренное кольцо ( annulus femoralis ) (присутствует в норме). Ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой, медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной.

Топографическая анатомия бедренного треугольника

Бедренный (скарповский) треугольник) ( trigonum femorale ) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки.

ü сверху – паховая связка ( lig . inguinale );

ü латерально – портняжная мышца ( m . sartorius );

ü медиально – длинная приводящая мышца ( m . adductor longus ).

Подвздошно-поясничная ( m . iliopsoas ) и гребенчатая ( m . pectineus ) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка ( fossa iliopectinea ).

В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена ( v . femoralis ), кнаружи от нее бедренная артерия ( a . femoralis ), кнаружи от артерии – бедренный нерв ( n . femoralis ).

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия ( a . epigastrica superficialis ), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, ( a . circumflexa ilium superficialis ) и наружная половая артерия ( aa . pudenda externa ). На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра ( a . profunda femoris ), которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость ( aa . circumflexa femoris medialis et lateralis ). Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы.

Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв ( n . saphenus ).

Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии.

3.7 Топография запирательного канала ( canalis obturatorius )

В глубоких слоях бедренного треугольника под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей мышцей находится запирательный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2см. Канал образован запирательной бороздой ( sulcus obturatorius) на горизонтальной ветви лобковой кости и запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m . pectineus. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Содержимое: запирательный нерв ( n . obturatorius ) (располагается в канале снаружи и спереди), запирательная артерия ( a . obturatoria ) (располагается кнутри и кзади от нерва) вместе с веной (лежит кнутри от артерии).

3.8 Хирургическая анатомия бедренного канала ( canalis femoralis )

Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5 – 1 см до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы.

Читайте также:
Что делать при защемлении бедренного нерва: постановка диагноза, методы терапии и народные средства

Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо ( annulus femoralis ) обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (связка Купера), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренная перегородка ( septum femorale ).

Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соответствует подкожной щели ( hiatus saphenus ). Оно прикрыто решетчатой фасцией ( fascia cribrosa ).

Стенки канала: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра ( lamina superficialis fasciae latae ), сзади – глубокая пластинка широкой фасции бедра ( lamina profunda faciae latae ), прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи – влагалище бедренной вены.

Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин.

3.9 Топография приводящего (Гунтерова) канала ( canalis adductorius , seu canalis vastoadductorius , seu canalis Hunteri )

В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды и подкожный нерв лежат в бедренной борозде ( sulcus femoralis anterior ), служащей продолжением подвздошно-гребенчатой ямки. Эту борозду образуют медиальная широкая мышца бедра ( m vastus medialis ) (латерально) и длинная приводящая мышца ( m . adductor longus ) (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей.

В нижней трети бедра сосуды проходят в бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalis femoropopliteus , s . adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал имеет трехгранную форму, в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами – lamina vastoadductoria, которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра.

Стенки канала приводящих мышц следующие:

ü спереди и латерально – медиальная межмышечная перегородка и медиальная широкая мышца бедра ( septum intermusculare mediale et m . vastus medialis );

ü сзади и медиально – большая приводящая мышца ( m . adductor magnus );

ü медиально и спередиlamina vastoadductoria.

Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее.

Верхнее отверстие ограничено теми же структурами, которые формируют стенки канала. В него вступает из бедренной борозды сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра (бедренные сосуды и подкожный нерв).

Переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria. Через него выходит из канала подкожный нерв в сопровождении нисходящей коленной артерии ( a . genus descendens ), которая отходит от бедренной артерии в пределах приводящего канала.

Нижнее отверстие – сухожильная щель большой приводящей мышцы ( hiatus tendineus adductorius ). Бедренные сосуды через это отверстие покидают приводящий канал и переходят в подколенную ямку, где становятся подколенными сосудами.

3.10 Топографическая анатомия задней поверхности бедра ( regio femoris posterior )

ü сверху – ягодичная складка;

ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;

ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.

2) подкожная жировая клетчатка,

3) поверхностная фасция,

4) широкая фасция бедра. Представлена одним листком.

Широкая фасция подкреплена поперечными соединительнотканными пучками и отдает межмышечные перегородки, разграничивающие фасциальные ложа бедра:

ü наружная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris laterale), прочная, разграничивает переднее и заднее фасциальные ложа бедра;

ü задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris posterior), рыхлая, разграничивает заднее и внутреннее ложа бедра.

5) Мускулатура области представлена 3 мышцами: полуперепончатой ( m . semimembranosus ) и полусухожильной ( m . semitendinosus )(лежат медиально) и двуглавой мышцей бедра ( m . biceps femoris ) (латерально). По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывают длинная головка m . biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m . adductor magnus.

На бедре или в верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на общий малоберцовый нерв ( n . peroneus communis ) и большеберцовый нерв ( n . tibialis ). Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, далее огибает шейку малоберцовой кости и попадает на переднюю поверхность голени в верхний мышечно-малоберцовый канал.

Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией и веной.

6) Бедренная кость ( femur ).

Читайте также:
Через какой период времени следует снимать наложенный кровоостанавливающий жгут на бедро

Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 2648 ; Мы поможем в написании вашей работы!

© 2014-2022 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.006)

Краткая анатомия геморроя

Краткая анатомия геморроя

Геморрой – это заболевание, которое проявляется рядом симптомов, обусловленных патологическим увеличением геморроидальных узлов. Основными составляющими этого симптомокомплекса являются:

  • периодическое кровотечение из заднего прохода;
  • выпадение геморроидальных узлов за пределы анального канала;
  • частое воспаление геморроидальных узлов.

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частым колопроктологическим заболеванием в странах Западной цивилизации. Около 140 человек из 1000 взрослого населения имеют те или иные симптомы, связанные с патологическим увеличением геморроидальных узлов. Установлено, что у 70% людей старше 30 лет, обратившихся к колопроктологу, обнаруживаются симптомы геморроя, при этом мужчины и женщины предъявляют вышеобозначенные жалобы одинаково часто. В структуре колопроктологических заболеваний на долю геморроя приходится около 40%.

Cтроение анального канала

Анальный канал считается исключительно сложным анатомическим образованием, так как является одной из немногих в организме человека пограничных структур, образующихся с участием всех трех эмбриональных закладок: энтодермы, мезодермы и эктодермы. Его формирование происходит с 5 по 8 неделю внутриутробного развития. Этот сложный процесс складывается из следующих стадий:

  • образование анальной ямки путем погружения эктодермы в сторону задней кишечной трубки;
  • углубление анальной ямки навстречу конечному отделу задней кишки;
  • образование анальной мембраны, как места соединения анального канала и задней кишки (в последующем – зубчатой линии);
  • перфорация анальной мембраны, в результате чего устанавливается связь между прямой кишкой и анальным каналом.

Следует различать «анатомический» и «хирургический» анальный канал (табл. 1).

Анатомический анальный канал

Хирургический анальный канал

Таблица 1. Характеристики анатомического и хирургического анального канала

Анатомический анальный канал располагается от зубчатой линии (linea dentata), известной также как гребешковая линия (linea pectinea), до наружного края заднего прохода – линии Хилтона (linea anocutanea, linea alba). Последняя представляет собой место перехода анодермы в перианальную кожу и имеет характерную бледную окраску.

Хирургический анальный канал располагается между верхней границей мышечного аноректального кольца и наружным краем заднего прохода.

Каркасом анального канала служат два мышечных комплекса:

  • гладкомышечный комплекс, являющийся продолжением циркулярного и продольного мышечных слоев стенки прямой кишки;
  • поперечно-полосатый мышечный комплекс, состоящий из мышц наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход.

Гладкомышечный комплекс составляют внутренний сфинктер длиной 2,5-4 см, имеющий бобовидную форму и утолщающийся книзу, и продольная мышца, которая окружает внутренний сфинктер снаружи, тесно переплетаясь с пуборектальной мышцей в области верхнего края аноректального кольца, и, по мере приближения к перианальной коже дает множество волокон в виде гусиной лапки. Последние, прободая внутренний сфинктер, преобразуются в мышцу, удерживающую внутренние геморроидальные сплетения, получившую название мышцы Трейца или m. submucosae ani. По мере приближения к анодерме и перианальной коже волокна продольной мышцы проходят через подкожную порцию наружного сфинктера и выходят в виде связки, удерживающей внутренние и наружные геморроидальные узлы (связка Паркса), и мышцы, вплетающейся в перианальную кожу, образуя m. corrugator cutis ani, прикрепляя эту часть наружного сфинктера к коже.

Поперечно-полосатый мышечный комплекс представлен двумя компонентами. Первым является наружный сфинктер, состоящий из трех порций – подкожной, поверхностной и глубокой. Подкожная порция имеет вид циркулярной манжеты и крепится к коже. Поверхностная порция начинается от сухожильного центра промежности, прикрепляется к копчику и коже. Наиболее мощная глубокая порция наружного сфинктера имеет вид мышечного цилиндра, внутри которого находится внутренний сфинктер и геморроидальные сплетения, сзади она крепится к копчику, а спереди у женщин – к сжимателю влагалища, а у мужчин – к луковично-пещеристой мышце. Вторым по порядку, но равнозначным скелетно-мышечным компонентом аноректального кольца является пуборектальная мышца, берущая свое начало от лонных костей и огибающая прямую кишку сзади, тесно переплетаясь с волокнами глубокой порции наружного сфинктера и продольной мышцы гладкомышечного комплекса удерживающего аппарата.

Таким образом, верхняя часть мышечного аноректального кольца образуется за счет соединения:

  • puborectalis (в составеm. levator ani);
  • верхнего края глубокой порции наружного сфинктера;
  • верхней трети внутреннего сфинктера.

Хирургический анальный канал включает в себя анатомический анальный канал, а также дистальную часть прямой кишки с внутренними геморроидальными сплетениями, располагающуюся между зубчатой линией и аноректальным мышечным кольцом (рис. 1).

Рисунок 1. Схема анатомических структур анального канала

1 – аноректальное кольцо; 2 – зубчатая линия (linea dentata); 3 – линия Хилтона (linea anocutanea); 4 – анатомический анальный канал; 5 – хирургический анальный канал; 6 – связка Паркса; 7 – наружные геморроидальные сплетения; 8 – анальная железа; 9 – подкожная порция наружного сфинктера; 10 – поверхностная порция наружного сфинктера; 11 – глубокая порция наружного сфинктера; 12 – продольная мышца; 13 – пуборектальная мышца; 14 – мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani); 15 – слизистый и подслизистый слои кишечной стенки и анального канала; 16 – внутренние геморроидальные сплетения; 17 – Морганиева заслонка; 18 – Морганиева колонна; 19 – Морганиева крипта; 20 – мышца Трейца

Читайте также:
Трещина шейки бедра у пожилых людей: причины, лечение и что делать

Зубчатая линия служит границей между прямой кишкой и анальным каналом, происходящими из разных зародышевых листков. В соответствии с этим между частями хирургического анального канала, расположенными дистальнее и проксимальнее зубчатой линии, существуют следующие различия (табл. 2):

БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ

К ст. Бедренный канал, Бедренный нерв, Бедренный треугольник (цветная таблица)

Рис. 1. Лимфатические сосуды и узлы в области бедренного треугольника: 1 — lnn. inguinales superficiales; 2 — hiatus saphenus; 3 — у. saphena magna; 4 — lnn. subinguinales superficiales (BNA). Рис. 2. Мышечная и сосудистая лакуны: 1 — lig. inguinale; 2 — lig. iliopectineum; 3 — m. iliopsoas; 4 — n. femoralis; 5 — a. femoralis; 6 — v. femoralis; 7 — anulus femoralis; 8 — m. pectineus. Рис. 3. Поверхностные слои бедренного треугольника: 1 — vasa circumflexa ilium superficialia; 2 — vasa epigastrica superficialia; 3 — n. cutaneus femoris lateralis; 4 — ramus femoralis n. genitofemoralis; 5 — hiatus saphenus et margo falciformis; 6 — a. femoralis; 7 — v. femoralis; 8 — vasa pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — rami cutanei anteriores. Рис. 4. Глубокие слои бедренного треугольника: 1 — fascia lata; 2 — m. sartorius; 3 — n. femoralis; 4 — a. femoralis; 5 — v. femoralis; 6 — жировая клетчатка; 7 — m. pectineus; 8 — a. circumflexa femoris medialis; 9 — mm. adductores; 10 — n. obturatorius.

БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ [canalis femoralis (PNA, BNA, JNA); синоним canalis cruralis]. B норме в виде свободного пространства не существует, так как этот участок заполнен рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами, сосудами. Возникает только в случае выхода бедренной грыжи, которая раздвигает ткани и образует канал. Бедренный канал имеет форму трехгранной призмы, снаружи его ограничивает бедренная вена, спереди — поверхностный листок широкой фасции, сзади — глубокий; снутри эти листки, сливаясь, переходят в фасцию гребенчатой мышцы (m. pectineus). В бедренном канале следует различать входное, выходное отверстия и стенки канала. Входное (внутреннее) отверстие, называемое бедренным кольцом (anulus femoralis), расположено во внутренней части сосудистой лакуны (lacuna vasorum) (рис. 2), выполнено клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом. Бедренное кольцо имеет овальную форму и ограничено снаружи выпуклым краем влагалища бедренной вены (v. femoralis), изнутри изогнутым краем лакунарной связки (lig. lacunare), спереди — паховой связкой (lig. inguinale), сзади гребенчатой связкой (lig. pectineale). Клетчатка, выполняющая бедренное кольцо, кпереди сообщается с клетчаткой овальной ямки (fossa ovalis, BNA; hiatus saphenus, PNA), а кзади переходит в предбрюшинную клетчатку. Последняя отграничена от бедренного кольца бедренной фасциальной перегородкой (septum femorale), представляющей собой разрыхленный участок поперечной фасции живота. Со стороны брюшной полости соответственно бедренному кольцу брюшина образует углубление, ямку (fossa femoralis), расположенную под паховой связкой. Над связкой на той же вертикали располагается медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis). Диаметр бедренного кольца в среднем у мужчин — 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры этого кольца у женщин зависят от больших размеров женского таза и до известной степени объясняют тот факт, что бедренные грыжи чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (см. Грыжи). При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо рассечь ущемляющее бедренное кольцо, следует помнить, что с наружной стороны проходит бедренная вена, а спереди, позади паховой связки,— нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior). Поэтому рассекают только внутреннюю часть паховой связки, то есть лакунарную связку. Следует соблюдать осторожность во избежание повреждения окружающих бедренное кольцо анастомотических ветвей, соединяющих нижнюю надчревную и запирательную артерии. Необходимо учитывать также, что запирательная артерия может отходить от нижней надчревной.

Выходным наружным отверстием бедренного канала является hiatus saphenus — овальная ямка (fossa ovalis, BNA), закрытая решетчатой фасцией (fascia cribrosa). Hiatus saphenus расположено ниже внутренней части паховой связки (рис. 1 и 3). Наружный край hiatus saphenus называется серповидным краем (margo falciformis). Серповидный край вверху переходит в верхний рог (cornu superius), над бедренной веной и у внутреннего края hiatus saphenus он подворачивается под паховую связку, сливаясь с лакунарной связкой. Нередко верхний рог не достигает связки. Серповидный край внизу образует нижний рог (cornu inferius), который проходит позади большой подкожной (скрытой) вены (v. saphena magna). Решетчатая фасция является частью поверхностного листка широкой фасции бедра, расположенной над hiatus saphenus. Она имеет ряд отверстий, через которые проходят сосуды и нервы. Размеры и форма hiatus saphenus вариабельны, длина его равна 3—4 см, ширина 2—2,5 см. Через наружное отверстие бедренного канала, прободая решетчатую фасцию, грыжи выходят под кожу бедра. Длина бедренного канала 1—3 см в зависимости от места перехода верхнего рога серповидного края на паховую связку или на широкую фасцию бедра.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: