Топография грудного лимфатического протока

Топография грудного лимфатического протока

Грудной проток (ГП) – главный лимфа­тический коллектор в теле человека. Б сутки по нему протекает 1,5-2 л лимфы. Б 1563 г. B.Evstachii описал ГП у лошади как бе­лую грудную вену. J.Pequet (1647) нашел ГП у собаки, T.Bartolin (1652) – у челове­ка. Г.М. Иосифов (1904) обнаружил в на­чале ГП цистерну у 40% взрослых людей, сплетение поясничных стволов – у 60%, H.K.Davis (1915) – у 50% и 45,5%, простое слияние поясничных стволов – у 4,5%. За последние 400 лет знания о строении и топографии ГП неуклонно расширялись (Жданов Д.А., 1945; Бородин И.Ю. и др., 1990), но невсегда они становятся достояни­ем практических врачей и преподавателей. Б литературе приводятся разные описания ГП. Причинами этого служат вариабель­ность анатомии, труднодоступность мате­риала и сложность исследований, которые проводятся на материале разного объема и возрастной структуры, с использованием разных методик.. Б основу предлагаемой сводки положена работа Д.А.Жданова, изу­чившего анатомию ГП у 100 плодов, детей и взрослых, но с учетом моих и других на­блюдений.

ГП (основной ствол) в среднем начи­нается на уровне тела XII-XI грудного по­звонка, вправо от средней линии, восходит между непарной веной (справа) и грудной аортой (слева). На уровне V (чаще всего VI-IV) грудного позвонка, позади пищевода ГП переходит на левую сторону, над дугой аорты оказывается на уровне III грудного позвонка, располагаясь слева от пищево­да, на уровне I грудного позвонка уходит на шею, где идет позади левой общей сон­ной артерии и блуждающего нерва, впере­ди звездчатого узла, позвоночной и ниж­ней щитовидной артерий, затем позади венозного угла шеи или внутренней ярем­ной вены, в них впадает. ГП отличает мно­жество вариантов строения и топографии, включая отсутствие цистерны в начальном отделе (41%), удвоение (37%) на разном протяжении и «островковые» расщепления (63%) по ходу, прохождение в самом нача­ле по средней линии (18%) или влево от нее (5%). У разных авторов эти показатели ко­леблются в широком диапазоне.

В ГП принято выделять брюшную, груд­ную и шейную части, постоянной при всей ее вариабельности является только грудная часть ГП.. Поэтому не редко пишут о на­чальном отделе ГП, который располагается на уровне от III-I поясничного до X-IX груд­ного позвонка. Различают нижний, средний и верхний грудные, интеразигоаортальный и супрааортальный отрезки ГП. Цистерна, значительное расширение ГП, определяется в его начале (50-85% взрослых людей) и в конце, перед впадением в вену (55% случа­ев). Форма цистерны зависит от ее строения и положения: чем ниже располагается, боль­ше принимает притоков, особенно крупных и впадающих в ее основание, тем шире. Различают цистерны узкие (веретеновид-ная – 15%, удлиненная четковидная – 9%) и широкие (ампуловидная – 13%, конусо­видная – 10%, и др.), ГП и поясничного ствола. Цистерна с правого поясничного ствола очень часто (30% цистерн) перехо­дит на ГП, но переходную цистерну обычно регистрируют как цистерну ГП.

Брюшная часть ГП может отсутство­вать, чаще представлена цистерной впере­ди I поясничного позвонка (±1-2 позвонка, самая протяженная – удлиненная четко-видная, самая короткая и широкая – ам-пуловидная), чаще между брюшной аортой и нижней полой веной. Корнями ГП служат поясничные лимфатические стволы. Они образуются при слиянии эфферент­ных лимфатических сосудов поясничных лимфоузлов, левых (предаортальных и ла­теральных аортальных), промежуточных (интераортокавальных) и правых (постка-вальных или ретрокавальных). Количество поясничных стволов колеблется, крупных насчитывается не более 2-4. Диаметр пояс­ничного ствола обычно не превышает 1-1,5 мм, за исключением случаев формирования цистерны поясничного ствола (11%). Разли­чают правые и левые поясничные стволы. Левый ствол чаще одиночный, образуется слева или позади брюшной аорты, проходит позади нее и сливается с одним из правых поясничных стволов. Правые поясничные стволы чаще образуются позади нижней полой вены или в промежутке между этой веной и брюшной аортой. Поясничные стволы принимают эфферентные лимфати­ческие сосуды подвздошных и висцераль­ных лимфоузлов брюшной полости. В 1/3 случаев (у 25-40%) обнаруживают кишеч­ные лимфатические стволы. Они редко бы­вают крупными, объединяют эфферентные лимфатические сосуды части висцеральных лимфоузлов брюшной полости – чревных, печеночных, верхних брыжеечных, пан-креатодуоденальных, причем в разных со­четаниях. Кишечный ствол служит непо­стоянным притоком поясничных стволов, может впадать в цистерну, чаще пояснич­ного ствола. Эфферентные лимфатические сосуды чревных лимфоузлов могут впадать в грудную часть ГП. По кишечному стволу метастазы опухолей из внутренних органов проникают в ГП в обход поясничных лим­фоузлов.

Читайте также:
Многокамерная киста молочной железы: опасно ли это и как проходит лечение

Строение и размеры начального от­дела ГП зависят от уровня его формиро­вания. При низком начале, в брюшной полости и аортальном отверстии диафраг­мы, ГП (47%) и / или поясничные стволы (11%) расширяются в виде цистерны раз­ной ширины (до 1-2 см) и формы. Цистер­на поясничного ствола уже, бывает парной или тройной (5%). Цистерна ГП связана с поясничной ножкой диафрагмы – пассив­ное лимфатическое сердце (Haller A., 1769; Иосифов Г.М., 1930). Поясничные стволы в 11 % случаев соединяются путем простого слияния в грудной полости, образуют спле­тения у 77% людей, когда между стволами определяются анастомозы (31% случаев без цистерны). Цистерна и сплетение по­ясничных стволов (локальное расширение лимфатического русла) служат резервуаром центральной лимфы. В 7,5 % случаев пра­вая поясничная коллатераль несет лимфу из подвздошных лимфоузлов в начало ГП в обход поясничных лимфоузлов и стволов, сбоку от нижней полой вены.. ГП выходит из цистерны или сплетения поясничных стволов на уровне тела XII-XI грудного по­звонка, при простом слиянии поясничных стволов – на позвонок выше.

Строение и размеры начального отде­ла ГП зависят от телосложения индивида. При брахиморфном типе цистерна любого вида отсутствует в 17,9% случаев, у 10% взрослых людей, при мезоморфном типе – 45,7% и 25% соответственно, при долихо­морфном типе – 51,7% и у большинства зрелых лиц. При долихоморфном телосло­жении ГП начинается на 0,5 позвонка и бо­лее выше, чем при брахиморфном телосложении.

Б грудной полости ГП лежит в заднем средостении, между грудной аортой и непар­ной веной, затем переходит влево от средней линии позади пищевода, причем на разных уровнях и различным образом – резко, по­перечно (37%) или постепенно, косо (58%), криво – или прямолинейно, зигзагообраз­но, с пологим или крутым восхождением. По S.Minkin (1925), при поперечном поло­жении крупного сердца, сильно смещенно­го влево, обнаруживается левосторонний ГП, почти на всем протяжении расположен­ный позади левого края пищевода или на 1-2 см влево от него. При косом положении маленького сердца ГП идет между непарной веной и аортой, переходит влево от средней линии на уровне VI-IV грудного позвон­ка. При вертикальном положении сердца ГП лежит вправо от средней линии, но пе­реходит влево от средней линии на уровне III-II грудного позвонка.

Строение грудной части ГП значитель­но варьирует. Бстречаются его «островко-вые» расщепления: ГП по ходу разделяется на 2-3 рукава, которые вновь объединяются в один ствол (63% случаев).. Наиболее часто «островки» находятся в нижнегрудной ча­сти ГП, над его цистерной, в верхнегрудной части ГП, на уровне дуги непарной вены, и в шейной части ГП. Б грудной полости в 35% случаев обнаруживаются левые коллатерали ГП, включая трансдиафрагмальные, связан­ные с лимфатическим руслом брюшной по­лости. Длина и строение коллатералей раз­личны, чаще – это короткие и одиночные сосуды. Они могут формировать сплетения, включать 1-2 и более лимфоузлов. Описаны единичные случаи полного удвоения ГП, причем один из них впадает в левый, а дру­гой – в правый венозный угол, возможно раздельное их впадение в области левого венозного угла шеи. Также редко встре­чаются перерывы грудной части ГП спле­тением мелких лимфатических сосудов или собственным лимфоузлом. Это анома­лии строения ГП (затрудняют отток лимфы в вены).

Читайте также:
Комплекс упражнений на грудные мышцы в тренажерном зале для мужчин

Супрааортальный отрезок (в соста­ве верхнегрудной части) ГП всегда про­ходит влево от средней линии, на уровне грудного позвонка. S.Minkin (1925) обратил внимание, что при узкой верхней грудной апертуре надаортальный отрезок ГП лежит почти целиком позади пищевода, а при широкой апертуре – несколько лате-ральнее левого края пищевода. По данным Д.А.Жданова, супрааортальный отрезок ГП проходит рядом с левым краем (36%) или кнаружи от пищевода (16%) у большин­ства (52%) людей, в 35% случаев – позади левого края, в 12% – косо позади пищево­да, однажды – позади его правого края. Су-прааортальный отрезок ГП почти одинако­во часто идет медиальнее (48,2%) и позади (52,8%) левой общей сонной артерии; вос­ходящая часть шейной дуги ГП чаще все­го (64,2%) проходит позади этой артерии, почти одинаково часто медиальнее (19%) и латеральнее (16,8%) артерии. При узкой апертуре грудной клетки высокая крутая дуга аорты проецируется на верхний край рукоятки грудины с концентрацией ее вет­вей, дуга подключичной артерии крутая, длинный плечеголовной ствол проходит близко к средней линии и пересекает тра­хею, крутая дуга ГП идет высоко над клю­чицей. При широкой апертуре грудной клет­ки уплощенная дуга аорты проецируется во II межреберный промежуток с диспер­сией ветвей, короткий плечеголовной ствол проходит вправо от средней линии, дуга подключичной артерии отлогая, ГП образу­ет отлогий изгиб в глубине надключичной ямки (Лисицын М.С., 1921,1924).

Короткая шейная часть ГП может отсут­ствовать, в 25-35% случаев представлена 2-4 сосудами, они соединяются («остро­вок») или раздельно впадают в вены, могут формировать сплетение. В 55% случаев об­наруживается небольшая (пре)терминаль-ная цистерна ГП. При брахиморфном те­лосложении ГП может идти поперечно (как у плодов), входить в заднюю стенку плече-головной вены (I грудной позвонок), веноз­ного угла шеи (VII шейный позвонок) или в одну из образующих его вен (внутреннюю яремную или подключичную). Но чаще, особенно при долихоморфном телосложе­нии, ГП поднимается до уровня VI-V шей­ных позвонка, и, поворачивая вниз, форми­рует дугу разной крутизны, впадает в эти или реже иные вены сверху. Это облегчает лимфоотток из ГП в вены (по направлению силы тяжести).

Топография устья ГП. В XVII-XVIII веке анатомы обычно видели конец ГП в ле­вой подключичной вене, M..Sabatjer (1780) и P. Mascagni (1787) первыми указали на ле­вый венозный угол.. ГП одним стволом впа­дает в вены шеи у 59% (Жданов Д.А., 1945), 65% (Цыб А.Ф. и др., 1975), 74% (Бронни­ков С.М., 1978) или 91,8% людей (Лисицын М.С., 1922), в этом случае чаще во внутрен­нюю яремную вену (51,3%) и левый веноз­ный угол шеи (40,5%) (Д.А.Жданов) или в венозный угол (46,7%) и плечеголовную вену (24,4%) (М.С.Лисицын). При развер­тывании венозного угла от острого к ту­пому места впадения ГП смещаются с вен в сторону венозного угла. Непосредственно в прямой венозный угол ГП открывается в 60% случаев, реже (27%) – в более широ­кую внутреннюю яремную вену, еще реже (13%) – в подключичную вену. При увели­чении числа рукавов ГП они открываются преимущественно в венозный угол и под­ключичную вену (С.М.Бронников). У 81,9% плодов ГП впадает во внутреннюю яремную вену, у детей 1-10 лет – одинаково часто в эту вену и венозный угол, у людей старше 10 лет – в венозный угол (52,3%) или вну­треннюю яремную вену (34,8%); у взрос­лых людей с брахиморфным телосложе­нием ГП чаще всего впадает в венозный угол, с мезоморфным телосложением – не­много чаще во внутреннюю яремную вену (Д.А.Жданов).

Читайте также:
Как убрать пигментные пятна на сосках и подмышках, между молочными железами и под ними

Г.М.Семенов (1988) инъецировал ГП на трупах людей 60 лет и старше, что требу­ет учитывать такие возрастные изменения, как опущения внутренних органов, искрив­ления аорты и ГП. Г.М.Семенов обнаружил цистерну ГП в 44,2% случаев, а пояснич­ных стволов – в 11,6%, их сплетение – в 34,9%, простое слияние – в 9,3% случа­ев, т.е. получил сходные с Д.А.Ждановым данные о начальном отделе ГП. Простое слияние и узкопетлистое сплетение пояс­ничных стволов переходили в ГП на уров­не I поясничного позвонка, т.е. на 2-3 по­звонка ниже, чем по данным Д.А.Жданова, по которым начало ГП с цистерной проеци­ровалось в среднем на нижний край тела I поясничного позвонка, а возрастное опу­щение составляет 0,5 позвонка. Г.М.Семенов (1999) обнаружил ГП на правом крае по­звоночного столба только в 26% случаев (74% – по Д.А.Жданову), когда дуга аорты располагалась почти сагиттально (доли­хоморфное телосложение ?), а ГП впадал в плечеголовную вену. М.С.Лисицын (1921) и Д.А.Жданов (1945) показали, что дуга ГП наиболее высоко находится при доли­хоморфном телосложении, наиболее низ­ко – при брахиморфном. Когда дуга аор­ты занимала положение, промежуточное между сагиттальным и фронтальным (43% препаратов Г.М.Семенова), ГП поднимался по средней линии (18% по Д.А.Жданову), из-под левого края пищевода выходил на шею, где располагался позади общей сон­ной артерии. Когда дуга аорты была близка к фронтальной плоскости (31% случаев), ГП проходил у левого края позвоночного столба (5% по Д.А.Жданову), а при выхо­де на шею резко отклонялся влево и нахо­дился латеральнее общей сонной артерии. С возрастом, после рождения увеличивает­ся крутизны шейной дуги ГП: опускается не столько конец ГП, сколько венозный угол (Adachi В., 1933). Д.А.Жданов обнаружил цистерну у 30% плодов (ГП и поясничных стволов = 1:1), А.И.Филиппов (1970) – у 40% плодов, И.Ю.Полянский (1985) – у 95%, Б.М.Петренко (1993) – у 66%

(ГП – 52%, поясничных стволов – 18%, переходная – 30%). Д.А.Жданов объяснял разницу увеличением функциональной на­грузки на начало ГП и его расширением после рождения. Иначе говоря, цистерны у плодов уже и можно не заметить верете-новидную или четковидную цистерну.

ГП у взрослого человека имеет длину от 30 до 41 (35,81±0,68) см, диаметр – 2-4 мм с расширением до 5-20 мм в ци­стерне, клапанов – от 7 до 20 (чаще 14-15) с неравномерным распределением на про­тяжении ГП: больше всего над цистерной, около дуги аорты и соединения с веной. Длина (межклапанных сегментов) лимфан-гионов ГП зависит от частоты размеще­ния клапанов и чаще всего равна 0,5-5 см. Наибольшие ширина просвета и толщина стенок, по ширине и объему лимфангионы, по размерам клапаны обнаруживаются в нижнегрудном отрезке ГП, в среднегруд-ном отделе – самые длинные и узкие лимфангионы.

125.Грудной проток, его образование, строение, топография, варианты впадения в венозное русло.

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток, ductus thoracicus. По нему лимфа оттекает от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости. От правой верхней конечности лимфа собирается в правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter, от правой половины головы и шеи — в правый яремный ствол, truncus jcgutaris dexter, от органов правой поло­вины грудной полости — в правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis dexter, впадающий в правый лим­фатический проток, ductus lymphaticus dexter, или самостоятель­но в правый венозный угол (рис. 85). От левой верхней конеч­ности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister, от левой половины головы и шеи — через левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, а от органов ле­вой половины грудной полости — в левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister.

Читайте также:
Как понять, что экскурсия грудной клетки в норме

Грудной проток, ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне .XII грудного — II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов, trunci lumbdles dexter et sinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфати­ческих сосудов соответственно правых и левых поясничных лим­фатических узлов (см. далее). Примерно в 25 % случаев в начальную часть грудного протока впадает один — три вынося­щих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, ко­торые называют кишечными стволами, trunci intestinales. В груд­ной проток впадают выносящие лимфатические сосуды изредка встречающихся предпозвоночных, межреберных, а также висце­ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной поло­сти. Длина грудного протока 30—41 см (Д. А. Жданов).

Брюшная часть, pars abdomindlis, грудного протока — это его начальная часть. В 75 % случаев она имеет расширение — цистерну грудного протока, cisterna chyli (млечная цистерна), конусовидной, ампуловидной или веретенообразной формы. В 25 % случаев начало грудного протока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосуда­ми поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенка начального отдела (цистерны) грудного протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкива­нию лимфы. Из брюшной полости грудной проток через аорталь­ное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость, в заднее средостение, где располагается на передней поверхности позво­ночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной.

Грудная часть, pars thoracica, самая длинная. Она простира­ется от аортального отверстия диафрагмы’до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть, pars cervicdlis. В нижних отделах грудной полости позади груд­ного протока находятся прикрытые внутригрудной фасцией на­чальные отделы правых задних межреберных артерий, спереди — пищевод. На уровне VI—VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II—III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находится левая средостенная плевра, справа — пищевод, сзади — позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V—VII шейных по­звонков шейная часть грудного протока изгибается и образует ДУ Г У- Дуга грудного протока, circus ductus thordcici, огибает купол плевры сверху и несколько сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел обра­зующих его вен (рис. 86). Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев тремя — четырьмя стволиками впадает в вены шеи.

В устье грудного протока имеется парный клапан, образован ный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены. На протяжении грудного протока насчитывается 7—9 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенка грудного протока, помимо внутренней оболочки, tunica interna, и наружной оболочки, tunica externa, содержит хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку, tunica media, способную активно проталкивать лим­фу по протоку от его начала к устью.

Читайте также:
Можно ли спутать фиброаденому с жировой долькой

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаружи­ваются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

Топография грудного лимфатического протока. Показания и техника катетеризации ГЛП. Возможные осложнения .

Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол.

Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками. У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты.

Достигнув дуги аорты, на уровне V-III грудных позвонков он начинает отклоняться влево. На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister – от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister – от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену. Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы – афферентные и эфферентные.
Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию.

Читайте также:
Что такое фиброзные изменения молочных желез и как их лечить

Осложнения: повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции.

Топография клетчаточных пространств забрюшинной области. Брюшинные и внебрюшинные доступы к органам забрюшинного пространства. Пути распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам.

забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.

1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямля­ющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в раз­ные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчат­кой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя на­личие добавочных артерий, выводят в операци­онную рану.

Разрез Бергмана—Израэля обеспечивает до­ступ к почке или к мочеточнику почти на всем протя­жении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до под­вздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассе­чения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мыш­цу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брю­шину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв — кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.

Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней пе­редней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник располо­жен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаи­ваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова поз­воляет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела.

Читайте также:
Почему на соске засыхает корочка: белая, желтая, коричневая

Доступ Овнатаняна — дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, под­кожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и меди­ально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря.

Топография грудного лимфатического протока

Лимфатическая система играет важную роль в жизнедеятельности человека. Функциональная анатомия лимфатической системы коррелирует с устройством тела индивида, что послужило основанием для выделения типов конституции лимфатической системы. Грудной проток является центральным коллектором лимфы у человека. Независимо от методики исследования грудного протока, включая прижизненную рентгенографию, анатомия грудного протока коррелирует с соматотипом человека: укорочение и расширение тела человека сопровождаются сходными изменениями грудного протока на всем его протяжении, но особенно заметными в его начальном и конечном отделах.

1. Богомолец А.А. Введение в учение о конституциях и диатезах. М.: Изд-во М. и С.Сабишниковых, 1926. 172 с.

2. Бунак А.М. Антропометрия. Практический курс: пособие для университетов. М.: Гос.учеб.изд-во наркомпроса РСФСР, 1941. 368 с.

3. Жданов Д.А. Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища человека. Горький: Изд-во Горьков. мед. ин-та, 1945. 308 с.

6. Левенец А.А., Маругина Т.Л., Шувалов С.М. Варианты расположения яремных стволов // Арх. анат. 1986. Т. 91. № 11. С. 51-53.

8. Петренко В.М. Основные виды расширений лимфатического русла на протяжении грудного протока человека // Международный журн. экспер. образ-я. 2013. № 3. С. 146.

9. Семенов Г.М. Особенности взаимоотношений шейной части грудного протока с левой общей сонной артерией в прикладном аспекте // Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии. СПб: Изд-во СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 1998. С. 220-223.

10. Цыб А.Ф., Чепеленко Г.В., Нестайко О.В. Рентгенанатомия грудного протока // Вестник рентгенанат-и и радиол-и. 1975. № 1. С. 60-66.

11. Цыб А.Ф. Функциональная анатомия и патология лимфатической системы человека (по данным клинической лимфографии): автореф. дис. . д-ра мед. наук. Обнинск, 1978. 36 с.

12. Шевкуненко В.Н., Геселевич А.М. Типовая анатомия человека. Л.-М.: Гос. изд-во биол. и мед.лит-ры, 1935. 232 с.

13. Petrenko V.M. Segmentary construction as constitution of lymphatic system // European Journal of Natural History. 2012. № 3. P. 16-19.

14. Petrenko V.M. Types of constitution of lymphatic system // European Journal of natural history. 2013. № 3. Р. 57-58.

Введение

Лимфатическая система играет важную роль в жизнедеятельности человека [4], разные индивидуальные формы которой (функциональная составляющая конституции) зависят от индивидуальных вариантов строения тела человека (морфологическая составляющая конституции – соматотип) [1, 2, 12]. Функциональная анатомия лимфатической системы коррелирует с устройством индивида [7, 13]. Это позволило наметить типы конституции лимфатической системы, адекватные основным типам конституции человека [14].

Центральным коллектором лимфы у человека служит грудной проток (ГП). Еще в 1945 г. Д.А. Жданов писал: «Несмотря на богатую библиографию вопроса, в анатомии ГП остаются большие пробелы… До сих пор не поставлен вопрос о корреляциях между изменчивостью ГП и …особенностями конституции брюшной и грудной полостей и типа телосложения в целом» [3]. Положение не изменилось и сегодня. ГП, индивидуальные особенности его строения и топографии становились объектом многочисленных исследований разных специалистов. Однако лишь в немногих из них ГП рассматривался в связи с типом телосложения человека. И эти редкие работы чаще всего касались шейной части ГП [5, 6, 9]. ГП на всем протяжении был описан (с множеством рисунков) в монографии анатома Д.А. Жданова [3] и в работах рентгенолога А.Ф. Цыба [12, 13]. Но и в них грудная часть ГП с указанных позиций не обсуждалась. Первую такую попытку недавно предпринял анатом В.М. Петренко [9].

Читайте также:
Что такое болезнь Педжета молочной железы

Цель исследования: проанализировав литературные данные о вариантах строения и топографии ГП у людей с разным типом конституции, показать связь между анатомией ГП и соматотипом человека.

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты исследований ГП человека, проведенных рядом отечественных ученых, главным образом, Д.А. Ждановым [3], полученные данные обобщены. После инъекции синей массы Герота Д.А. Жданов отпрепарировал ГП на 100 трупах людей всех возрастов, включая плодов, новорожденных и детей. Антропометрические замеры он выполнял до инъекции, а затем вычислял индекс телосложения по А.М. Геселевичу: яремно-лобковое расстояние × 100 / длина тела. Но таблицы А.М. Геселевича не позволяли определить соматотип у детей до 4 лет. Кроме этого недостатка, следует указать, что телосложение человека окончательно складывается только после полового созревания. Поэтому я дополнительно провела анализ материалов исследований ГП у взрослых людей по протоколам Д.А. Жданова. И в этом случае возникли некоторые проблемы. Д.А. Жданов писал, что изучил 19 трупов взрослых людей, к которым относил лиц старше 15 лет, что не соответствует принятым Международным стандартам (лица до 20 лет – дети и подростки). Более того, в протоколах исследований якобы взрослых людей я находила указание на возраст в 15 лет, что требовало корректировки выводов Д.А. Жданова [3].

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данным Д.А. Жданова, крайние варианты строения начального отдела ГП – простое слияние поясничных стволов (ПСПС) и цистерна (ЦГП), когда ГП начинался на разных уровнях: при обнаружении ЦГП – на 1-2 позвонка ниже, основание ЦГП – еще ниже, причем широкая ампуловидная ЦГП в среднем ниже (на 1/3-1/2 позвонка), чем более узкие конусовидная и веретеновидная. ЦГП и ЦПС отсутствовали более, чем у 1/2 людей с долихоморфным и 1/6 людей с брахиморфным телосложением (ЛДТ : ЛБТ = 3:1), ЦГП – более, чем у 2/3 ЛДТ, и менее, чем у 1/3 ЛБТ (2:1). Узкие и широкие цистерны встречались почти с одинаковой частотой у ЛБТ, а узкие цистерны у ЛДТ – в 2,5 раза чаще. Таким образом, ГП начинался в среднем выше у ЛДТ, чем у ЛБТ, но при этом начальный отдел ГП у ЛДТ имел меньшую емкость. У взрослых любая цистерна отсутствовала всегда у ЛДТ, у 1/4 ЛМТ, у 10% ЛБТ. Фактически Д.А.Жданов изучил ГП у 15 взрослых людей и начальный отдел их ГП имел вид: 1) ПСПС – 3 (20%), в т.ч. 2 ЛДТ, мужчина и женщина, и 1 ЛБТ, женщина (2:1); 2) СПС (сплетение ПС, широко- и узкопетлистое) – 2 (13,3%), оба ЛМТ (люди с мезоморфным телосложением), мужчина и женщина; 3) ЦПС в сочетании с широкопетлистым СПС – 1 (6,7%), ЛМТ, мужчина; 4) ЦГП – 9 (60%), в т.ч. 8 (53,3%) – в сочетании с СПС, широкопетлистым (3/4) или узкопетлистым (1/4), причем ЦГП встречалась у женщин и ЛБТ в 1,5 раза чаще, чем у мужчин и ЛМТ.

Читайте также:
Как предотвратить рак молочной железы: методы профилактики, вакцины и прививки

А.Ф. Цыб [11] изучил рентгеновское изображение ГП, патологически неизмененного, у 340 пациентов. Брюшную часть ГП на лимфограммах он обнаружил в 83,8% случаев и описал три основных варианта истока ГП: 1) цистерна (55,2%); 2) сплетение сосудов (12,8%); 3) слияние корней без образования цистерны (29%). При низком начале ГП (II-III поясничные позвонки), которое имело место у пикников, цистерна выявлялась чаще, чем у астеников (XII грудной позвонок) – приблизительно в 2 раза [10].

Представленные данные анализа материалов исследований трупного материала [3], как и результаты прижизненной рентгенографии [10, 11], свидетельствуют о том, что расширение начального отдела ГП в виде СПС или ЦГП нарастает в ряду: ЛДТ → ЛМТ → ЛБТ.

М.С. Лисицын [5] отпрепарировал 46 трупов взрослых людей, в т.ч. 19 мужчин и 27 женщин. На 31 трупе дуга шейной части ГП была круто изогнутой (ДКИ), на 15 трупах – плоской или пологой (ДПИ). У мужчин ДКИ и ДПИ встречались с примерно одинаковой частотой (9:10), а у женщин ДКИ – гораздо чаще, чем ДПИ (4,4:1). ДКИ обнаруживалась у женщин в 2,44 раза чаще, чем у мужчин, а ДПИ – в 2 раза реже. ДКИ располагалась выше: ДКИ – между верхними краями тел VI и VII шейных позвонков, ДПИ – между верхним краем тела VII шейного позвонка и серединой тела I грудного позвонка. Чаще всего (≈ 2/3 случаев) дуга ГП достигала уровня нижнего края тела VI шейного позвонка, у женщин – нижнего края VI шейного позвонка (≈ 63% случаев) или его нижнего края и середины (≈ 81,2% случаев), у мужчин – верхнего края и середины тела VII шейного позвонка (52,6% случаев). М.С. Лисицын находил ДКИ при узком верхнем отверстии грудной клетки, а ДПИ – когда это отверстие было широким.

Д.А. Жданов написал, что у ЛДТ преобладает ДКИ, у ЛБТ – ДПИ. По таблицам же [3] видно, что ДКИ чаще всего (44,68%) встречается у ЛМТ, реже всего (23,4 %) – у ЛБТ, а ДПИ – у ЛБТ и ЛДТ соответственно (41,67% и 25%). Фактически Д.А.Жданов изучил шейную часть ГП на трупах 16 взрослых людей (26-62 лет, 6 мужчин и 10 женщин). На 13 препаратах (81,25%) была обнаружена высокая ДКИ (ЛДТ : ЛМТ : ЛБТ = 1:8:4), только на 3 препаратах – ДПИ, только у ЛБТ. Соотношение мужчин и женщин менялось мало: ДКИ – 1:1,8, ДПИ – 1:2, разница тем более несущественна при таком малом объеме исследования.

По результатам анализа обеих выборок можно согласиться с мнением В.М. Петренко [14]: 1) во все возраста укорочение и расширение тела человека (ЛДТ → ЛБТ) сопровождаются опущением и уплощением дуги шейной части ГП вплоть до ее полной редукции; 2) форма и топография дуги ГП зависят от соматотипа человека в большей степени, чем от пола.

Сходные выводы сделали и другие исследователи. У астеников дуга ГП высокая, у гиперстеников обычно встречается дисперсный тип его строения [6]. По мере увеличения индекса шеи преимущественно продольная ориентация шейной части ГП сменяется на близкую к поперечной [9]. А.Ф. Цыб [11] заключил, что уровень расположения шейной части ГП зависит от типа телосложения. У гиперстеников большая часть шейного отдела ГП вместе с устьем находится в зоне левой ключицы (ее грудинного конца [10]), а у астеников – почти полностью над ней. На лимфограммах шейный отдел ГП имеет вид дуги с разной степенью изгиба, особенно крутой – у астеников (в виде крючка [10]).

Читайте также:
Показания и противопоказания к маммографии молочных желез

Д.А. Жданов различал 2 вида расширения лимфатического русла в начальном отделе ГП – СПС и ЦГП / ЦПС. Его данные позволяют утверждать: расширение и укорочение тела человека сопровождаются расширением лимфатического русла в начальном отделе ГП. Д.А. Жданов не применил такой подход к рассмотрению морфогенеза лимфатического русла на всем протяжении ГП, не проанализировал зависимость его состояния от типа телосложения человека. Эту работу выполнил В.М. Петренко [8], причем он учитывал данные Д.А. Жданова, полученные только на трупах взрослых людей (18 человек 26-62 лет):

1) концевая ЦГП как сильное расширение шейной части ГП (38,9%) обнаруживалась в сочетании, всегда – с начальной ЦГП (6) или ЦПС (1) и СПС (7), почти всегда (6 из 7) – с островковым расщеплением ГП, очень часто (5 из 7) – с левым полуГП, только у ЛМТ и ЛБТ (4:3);

2) левый полуГП (44,5%) встречался в сочетании, всегда – с начальной ЦГП (7) или ЦПС (1), СПС (8), с островковым расщеплением ГП (8), часто (5 из 8) – с хорошо выраженной концевой ЦГП, у ЛМТ и ЛБТ (1:1);

3) островковое расщепление грудной и, реже, шейной частей ГП (72,2%) происходило в сочетании, почти всегда (12 из 13) – с СПС, чаще всего (11 из 13) – с начальной ЦГП (10) или ЦПС (1), часто (8 из 13) – с левым полуГП, часто (7 из 13) – с хорошо выраженной концевой ЦГП, почти всегда (12 из 13) – у ЛМТ и ЛБТ (1:1).

Из представленного анализа В.М. Петренко [8] сделал следующие выводы:

1) на протяжении ГП, как и в начальном отделе ГП, расширение лимфатического русла происходит либо путем дисперсии (островковое расщепление ГП и его неполное удвоение, левый полуГП), либо путем сильного локального растяжения ГП (концевая ЦГП);

2) расширения на протяжении ГП коррелируют с расширениями начального отдела ГП и тела человека.

Заключение

Сведения в литературе о типовой анатомии ГП человека крайне ограничены. Но независимо от методики исследования строения и топографии ГП, включая прижизненную рентгенографию, видна прямая корреляция между анатомией ГП и соматотипом человека: укорочение и расширение тела человека сопровождаются сходными изменениями ГП на всем его протяжении, но особенно заметными в начальном и конечном отделах ГП. Неустойчивость такой связи может быть вызвана следующими причинами [14]: 1) ограниченность изученного материала, особенно для подгрупп с ЦПС, СПС и ПСПС; 2) широкие индивидуальные вариации в развитии человека (генотип → фенотип) и его лимфатической системы, что обусловлено множеством факторов, включая наследственность и среду ее реализации – внутреннюю и внешнюю среду развивающегося организма; 3) возрастные изменения, особенно у плодов и детей, пожилых людей и стариков; 4) несовершенство известных классификаций типов конституций и соматотипов человека, методик их определения. Типы конституции лимфатической системы до сих пор не разрабатывались, лишь недавно только намечены [14].

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: