Травмы связочного аппарата голеностопа: коллатеральные наружные, латеральные и боковые

Боль в голеностопном суставе

Повреждения связок голеностопного сустава – это один из наиболее распространенных типов травм костно-мышечной системы. Пациенты обычно описывают эпизод «подворачивания стопы» в ту или иную сторону (обычно внутрь, когда возникает т.н. «инверсионное» повреждение, характеризующееся повреждением наружных (латеральных) связок голеностопного сустава). Реже встречается «эверсионное» повреждение, когда стопа подворачивается наружу и повреждается медиальная (дельтовидная) связка.

У пациентов с повреждениями связок голеностопного сустава могут развиваться выраженный болевой синдром и отек. Обычно они начинают хромать, однако в отличие от перелома в области голеностопного сустава, при повреждении связок обычно сохраняется возможность нагрузки на ногу, лишь в наиболее тяжелых случаях пациенты не могут нагружать ногу в течение 7-10 дней после травмы. Фраза «это всего лишь растяжение» позволяет предполагать, что связочные повреждения голеностопного сустава – это всегда благоприятные травмы, однако в редких случаях они могут вести к значительному нарушению функции сустава. Максимально раннее лечение, направленное на купирование отека и восстановление движений, помогает добиться наиболее благоприятного результата.

Рис. Инверсия – типичный механизм травмы связок голеностопного сустава

Голеностопный сустав представляет собой сочленение большеберцовой и малоберцовой кости с таранной костью. Однако связочные стабилизаторы голеностопного сустава также участвуют в стабилизации подтаранного и таранно-ладьевидного суставов. Большеберцовая и малоберцовая кости удерживаются вместе межберцовыми связками (передней и задней) и межкостной мембраной, которые вместе носят название синдесмозные связки. Две берцовые кости образуют «вилку» (в форме перевернутой буквы «U»), в которой располагается таранная кость (рис.2).

Рис. Вилка голеностопного сустава: таранная кость (Т) располагается в вилке, напоминающей перевернутую букву «U». Сочленение между большеберцовой (Tib) и малоберцовой (Fib) костями называется дистальным межберцовым синдесмозом. Это сочленение играет важную роль в нормальной работе голеностопного сустава. Оно стабилизируется передней и задней межберцовыми связками, которые также называются синдесмозными связками (показаны красным).

Таранная кость в свою очередь работает как «универсальный шарнир», сочленяющийся с пяточной костью с образованием подтаранного сустава.

Кроме синдесмозных связок голеностопный сустав стабилизируется с наружной стороны передней и задней таранно-малоберцовыми и пяточно-малоберцовой связками, которые вместе называются латеральными коллатеральными связками.

Рис. Латеральные связки голеностопного сустава.

Дельтовидная связка, состоящая из трех порций, является медиальным стабилизатором голеностопного сустава. Длина и натяжение этой связки жизненно важны для обеспечения нормальных содружественных движений между большеберцовой, таранной, пяточной и ладьевидной костями. Глубокая порция связки прикрепляется к таранной кости, а более поверхностная и более широкая ее порция – к пяточной и ладьевидной костям. Как и передняя таранно-малоберцовая связка, дельтовидная связка редко подвергается полному разрыву, чаще она перерастягивается (деформируется).

Рис. Дельтовидная связка (обведена желтым) напоминает по форме букву «дельта». В составе этой связки имеются порции, соединяющие большеберцовую кость с ладьевидной (синий), таранной (красный) и пяточной (зеленый).

Передняя таранно-малоберцовая связки (ПТМС) повреждается чаще других. ПТМС соединяет наружную лодыжку с шейкой таранной кости и препятствует переднему смещению таранной кости. Инверсии голеностопного сустава эта связка противостоит вместе с пяточно-малоберцовой связкой. Сама по себе ПТМС представляет собой не отдельную связку, а скорее утолщение капсулы. В результате травмы происходит повреждение связки на протяжении, что приведет к удлинению связки. Такое перерастяжение связки может стать причиной клинически значимой нестабильности голеностопного сустава.

Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) начинается от верхушки наружной лодыжки, следует вниз и назад и прикрепляется к пяточной кости. В отличие от ПТМС ПМС является отдельной связочной структурой.

Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС) начинается от заднего края наружной лодыжки и прикрепляется к задней поверхности таранной кости. ПТМС стабилизирует голеностопный и подтаранный суставы. Повреждения ЗТМС встречаются редко, как правило, только при вывихах или грубых подвывихах в голеностопном суставе.

Передняя нижняя межберцовая связка повреждается при т.н. «высоком повреждении связок» голеностопного сустава. Эта связка расположена на передне-наружной поверхности голеностопного сустава и участвует в стабилизации вилки, образованной берцовыми костями. Повреждение этой связки происходит при фиксации стопы на земле и ее наружной ротации. После заживления этой связки может формироваться грубый рубец в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава, который может стать причиной импинджмента.

Читайте также:
Сколько ходить в гипсе при переломе щиколотки ноги с внутренней и внешней стороны

Рис. Передняя нижняя межберцовая связка

Межкостная мембрана образована прочной фиброзной тканью, соединяющей берцовые кости друг с другом. Межкостная мембрана при определенных типах повреждений может повреждаться вместе с передней и задней межберцовыми связками, в результате чего берцовые кости расходятся, формируется т.н. диастаз и голеностопный сустав становится нестабильным.

Межберцовые связки и межкостная мембрана вместе называются межберцовым синдесмозом.

Повреждения связок голеностопного сустава можно классифицировать следующим образом:

Травмы связочного аппарата голеностопа: коллатеральные наружные, латеральные и боковые

Растяжение связок — самое частое повреждение голеностопного сустава, с которым больные обращаются в отделение неотложной помощи, при лечении которого, возможно, допускается самое большое число ошибок. Как ни странно, большинство врачей неотложной помощи имеют весьма ограниченное представление о простом растяжении, несмотря на то что эта патология встречается чаще любого другого вида повреждений конечностей. Растяжение является результатом инверсии или эверсии стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания.

Инверсионные (варусные) повреждения составляют до 85% всех растяжений связок голеностопного сустава. Существует определенная последовательность повреждения структур в зависимости от нарастания действующей силы. Первой при инверсионном воздействии страдает передняя таранно-малоберцовая связка, затем происходит разрыв пяточно-малоберцовой связки и, наконец, задней таранно-малоберцовой связки. При подошвенном сгибании передняя таранно-малоберцовая связка оказывается в плоскости, перпендикулярной действию инверсионной нагрузки на голеностопный сустав.

растяжение голеностопного сустава

Последовательность повреждения структур голеностопного сустава при инверсионной и эверсионной травме

Эверсионные (вальгусные) повреждения голеностопного сустава встречаются значительно реже и, как правило, чаще заканчиваются отрывом медиальной лодыжки, а не разрывом прочной и эластичной дельтовидной связки. При продолжающемся воздействии вслед за вышеуказанными повреждениями происходит разрыв передней таранно-малоберцовой связки и межкостной перепонки.

Самым частым инверсионным повреждением голеностопного сустава является растяжение связок, а самым частым эверсионным — перелом латеральной лодыжки. Таким образом, независимо от направления действующей силы чаще страдает наружный отдел голеностопного сустава.

Классификация растяжений голеностопного сустава

Растяжения связок голеностопного сустава делят на повреждения I, II и III степени в зависимости от клинических проявлений и нестабильности сустава, которую определяют посредством нагрузочных проб. Диагностика степени разрыва связки является основой последующего адекватного лечения простого растяжения. Повреждения I степени диагностировать несложно; трудно разграничить повреждения II и III степени.

При растяжении I степени функция голеностопного сустава не нарушена, больные редко нуждаются во врачебном наблюдении и обычно лечатся сами дома. Припухлость голеностопного сустава у них небольшая или отсутствует вообще, так же как и боль при движениях в обычном объеме, и лишь незначительная боль появляется при нагрузочной пробе в направлении движения повреждающей силы, обычно инверсии.

растяжение голеностопного сустава

Классификация растяжений связок голеностопного сустава

I. Растяжение связок голеностопного сустава I степени:
– Функциональных нарушений нет или они минимальные
– Больной способен нагружать конечность
– Отечности нет или она минимальная
– При пальпации поврежденной связки болезненность незначительная
– Нет несвойственных этому суставу движений
– Незначительная боль при нагрузке

II. Растяжение связок голеностопного сустава II степени:
– Умеренная степень функциональных нарушений
– Припухлость или местное кровоизлияние
– Появление боли сразу же после повреждения
– Отрывной перелом, заметный на рентгенограмме
– Боль при нагрузке от умеренной до сильной
– Боль при нормальных движениях

растяжение голеностопного сустава

III. Растяжение связок голеностопного сустава III степени:
– Положительная нагрузочная проба
– Значительные функциональные нарушения
– Сопротивление пассивным движениям в стопе
– Разлитая отечность и болезненность при пальпации
– При полном разрыве боли может не быть
– Появление припухлости яйцевидной формы через 2 ч после повреждения

Растяжение II степени обычно трудней поддается диагностике из-за частичного разрыва связки. Степень разрыва может варьироваться от повреждения несколько волокон до разрыва связки почти на всю толщину. Больной отмечает умеренную припухлость, в анамнезе прослеживается боль в суставе в момент травмы, в то время как при повреждении I степени больной может и не подозревать, что у него растяжение до следующего дня или в течение некоторого периода покоя.

Читайте также:
Как наложить и намотать эластичный бинт на голеностоп восьмеркой с фиксацией: фото и видео

Растяжение II степени чревато многими осложнениями, включая вероятность расслабления связочного аппарата с рецидивами растяжения, что в конечном итоге ведет к нестабильности сустава.

Растяжение III степени диагностируется легко, поскольку здесь налицо полный разрыв связки. Часто бывает трудно дифференцировать тяжелое растяжение II степени от растяжения III степени без соответствующих нагрузочных проб и артрографии. Боль в этом случае может быть незначительной или отсутствовать совсем, но пострадавший нередко не может наступать на ногу. При пальпации голеностопного сустава обычно отмечают отечность и болезненность.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Введение.

Понимание анатомического устройства связочного аппарата голеностопного сустава критично для правильной диагностики и лечения. Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава одна из самых частых травматических причин обращения к врачу. Хроническая боль в области голеностопа наиболее часто является следствием несостоятельности какой либо из связок.

Связки голеностопа могут быть разделены на 3 основные группы: латеральная (наружная) группа, дельтовидная связка (внутренняя группа), группа связок межберцового соединения.

Наружная группа связок голеностопного сустава.

Передняя таранно-малоберцовая связка.

Является наиболее часто повреждаемой связкой голеностопного сустава. Играет важную роль в ограничении переднего смещения таранной кости и подошвенного сгибания стопы. Связка располагается в непосредственной близости от суставной капсулы и часто представлена двумя пучками. Пучки разделяются сосудистыми ветвями от малоберцовой артерии.

Передняя таранно-малоберцовая связка берёт начало от переднего края малоберцовой кости в 10 мм от её вершины. В нейтральном положении стопы она направлена строго горизонтально и прикрепляется к телу таранной кости в его проксимальной части сразу на границе с суставной поверхностью. Ширина прикрепления к таранной кости 6-10 мм.

При подошвенном сгибании стопы нагруженным оказывается верхний пучок сухожилия, при тыльном сгибании наоборот – только нижний пучок.

Пяточно-малоберцовая связка.

Берёт своё начало непосредственно ниже передней таранно-малоберцовой связки. Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна. В нейтральном положении стопы идёт книзу и слегка кзади, направляясь к своему месту прикрепления на наружной поверхности пяточной кости. Связка имеет круглое сечение, в диаметре 6-8 мм, протяжённость 20 мм. При этом практически на всём своём протяжении пяточно-малоберцовая связка оказывается покрыта сухожилиями малоберцовых мышц.

Пяточно-малоберцовая связка отделена от суставной капсулы, но имеет задняя стенка синовиального влагалища малоберцовых мышц покрывает её практически на всём её протяжении.

В 13 случаев пяточно-малоберцовая связка оказывается соединена с таранно-пяточной связкой. Изолированные разрывы пяточно-малоберцовой связки встречаются крайне редко. Наиболее часто происходит одновременное повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Пяточно-малоберцовая связка остаётся в напряжении и при тыльном и при подошвенном сгибании стопы, она расслабляется в положении вальгуса стопы и наиболее сильно напряжена в положении варуса стопы.

Пяточно-малоберцовая связка принимает практически вертикальное положение при тыльном сгибании стопы и горизонтальное при подошвенном сгибании стопы.

Задняя таранно-малоберцовая связка.

Расположена горизонтально, берёт начало от внутренней поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к задне0наружной поверхности таранной кости. В нейтральном положении стопы связка расслаблена, и оказывается напряжённой при тыльном сгибании стопы.

Благодаря своему многопучковому стороению задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к широкому основанию по всей задне-наружной поверхности таранной кости, к наружному отростку таранной кости, и к треугольной кости.

В непосредственной близости располагается задняя межлодыжечная (интермаллеолярная) связка. Представляя из себя тонкую соединительно-тканную пластинку, задняя межлодыжечная связка имеет разнообразное анатомическое строение, представлена несколькими разно-направленными пучками. Также как и задняя таранно-малоберцовая связка она может быть повреждена при форсированном тыльном сгибании стопы.

Дельтовидная связка.

Большинство авторов подразделяют медиальные коллатеральные связки на два слоя – поврехностный и глубокий. Milner и Soams выделяют следующие основные пучки дельтовидной связки: Поверхностный слой – tibiospring, tibionavicular, глубокий слой – глубокая задняя большеберцово-таранная связка. А также 3 дополнительных пучка: поверхностные – поверхностная большеберцово-таранная св., большеберцово-пяточная св., передняя глубокая большеберцово-таранная св. В ряде ситуаций удаётся выделить все шесть основных пучков, но их расположение сильно варьирует в пределах анатомической нормы, а часть пучков может вообще отсутствовать в отдельных случаях. Поэтому данная классификация условна и представляет скорее научный чем клинический интерес.

Читайте также:
Конструкция детского тутора для голеностопа и показания к применению

Группа связок межберцового соединения.

Голеностопный сустав образован тремя костями: таранной, большеберцовой и малоберцовой. Большеберцовая и малоберцовая кости формируют вилку, или паз, внутри которого двигается блок таранной кости. Соединение берцовых костей является синдесмотическим и обеспечивает определённую подвижность. При тыльном сгибании стопы межберцовая щель расширяется, малоберцовая кость поднимается вверх и ротируется вовнутрь. При подошвенном сгибании наоборот, – опускается и ротируется кнаружи. Межберцовые связки препятствуют избыточному перемещению малоберцовой кости кнаружи, кзади, кпереди, а также ограничивают её ротацию.

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Она является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Межкостная большеберцово-малоберцовая связка представляет собой множественные короткие жёсткие волокна, являющиеся по сути продолжением межкостной мембраны. Её роль в стабилизации синдесмоза расценивается авторами анатомических исследований по разному. Некоторые придают её первостепенное значение, другие считают, что она не несёт важной роли.

Понимание строения связочного аппарата голеностопного сустава является основополагающим в диагностике и лечении травм данной области. Оценка механизма травмы позволяет предположить возможное развитие последующей нестабильности или формирование импиджмент-синдрома. Оперативное лечение данной патологии невозможно без чёткого знания топографической анатомии основных связочных структур.

При подготовке статьи использованы материалы Pau Golano, anatomy of the ankle ligaments, 2010.

ПОВРЕЖДЕНИЕ БОКОВЫХ СВЯЗОК

Повреждения связок голеностопного сустава – достаточно частая травма. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Повредить голеностоп можно при занятиях спортом, но не только – зачастую травма подстерегает вас в быту – например, оступившись или подвернув ногу, спускаясь с лестницы можно так же травмировать связочный аппарат стопы и лодыжки.

golenostop-1

Анатомия наружных боковых связок голеностопного сустава

Связочный аппарат обеспечивает не только стабильность голеностопного сустава и других суставов стопы, он защищает голеностопный сустав от внешних воздействий и нефизиологичных движений, особенно, скручивающего и вращательного характера.

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава.

По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости.

Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой.

Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок (обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка).

224_artryt

Разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава

Механизм повреждения связок следующий: при воздействии на стопу силы, направленной против естественного физиологичного движения, возникает ее скручивание или чрезмерный поворот, следствием чего может стать разрыв связок. Пациент в момент травмы обычно теряет равновесие, может упасть и, конечно же, утрачивает способность нагружать поврежденную конечность. Изредка момент разрыва сопровождается характерным звуком – громким и резким щелчком или хрустом, после чего возникает боль и отек.

Читайте также:
Повреждение, растяжение, разрыв и ушиб связок голеностопа по МКБ-10

rastyazhenie-svyazok-golenostopa-sustava-lechenie1

Основные механизмы повреждения связок голеностопного сустава

Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава:

-Разрыв отдельных волокон. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок голеностопного сустава, однако, это название не соответствует действительному положению вещей, поскольку связки совершенно неэластичны и не могут растягиваться.

-Надрыв связок голеностопного сустава. Разрывается значительная часть волокон, но связки при этом продолжают выполнять свою поддерживающую функцию.

-Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

3.-Stepeni-povrezhdeniya-golenostopnyih-sustavov (1)

Симптомы повреждения связок голеностопного сустава

Все три вида повреждений связок голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения.

Пациент с повреждением связок голеностопного сустава жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз (наличие крови в полости сустава).

При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли.

Sprained_foot

Внешний вид стопы при повреждении связок голеностопного сустава

Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли.

При подозрении на повреждение связок голеностопного сустава в большинстве случаев необходимо рентгеновское исследование для исключения возможного перелома, который может сопровождаться похожими симптомами – отечностью и болью. Если же перелома нет, ориентируясь на эти внешние признаки, можно определить степень тяжести повреждения связок.

Осмотр места повреждения может быть болезненным, так как с целью определения локализации и степени повреждения требуется смещать стопу в различные стороны во время проведения функциональных тестов. В случае полного разрыва связок выявляется нестабильность сустава. Также при этом возможно повреждение суставных поверхностей, что также можно заподозрить при осмотре.

При подозрении на серьезное повреждение связок, разрушение суставных поверхностей, повреждение костей может потребоваться проведение МРТ (магнитно-резонансная томография). С помощью данного исследования можно визуализировать наличие или отсутствие переломов, повреждений связок и т.д.

Лечение повреждения связок голеностопного сустава

Лечение первой и второй степени повреждения связок голеностопного сустава проводится амбулаторно.

В зависимости от степени повреждения связок консервативное лечение может отличаться. Так, при 1-й степени тяжести рекомендуется щажение поврежденной конечности, охлаждение (обычный лед нужно использовать как можно быстрее от момента получения травмы – в течение 20-30 минут) и достаточная иммобилизация (с помощью тугой повязки, например). Кроме того, во время отдыха или сна рекомендуется держать стопы выше уровня тела. Комбинация данных способов позволяет значительно уменьшить отеки, боль, а также скорректировать нарушения функции нижних конечностей.

При травмах 2-й степени тяжести применяются те же самые методы лечения, однако в течение более длительного промежутка времени. Дополнительно также могут использоваться специальные шины для более качественной и длительной иммобилизации стопы и голеностопного сустава.

26145

Ортез для фиксации голеностопного сустава при повреждении связок

При тяжелых травмах (3-й степени) на поврежденную конечность накладывается гипс на 2 – 3 недели. Операция даже в этом случае требуется редко.

В период реабилитации для уменьшения отека, боли и предотвращения хронической патологии используются распространенные методы физиотерапии – ультразвук и электрическая стимуляция. Лечебная физкультура – активные и пассивные упражнения, направленные на разработку сустава – также важный элемент востановления после травмы. Если упражнения чересчур болезненны, можно попробовать снизить нагрузку путем выполнения их в воде. Сложность упражнений постепенно увеличивается в зависимости от степени восстановления – как только удается легко выполнить предыдущие, добавляются более сложные движения. Все это помогает своевременно восстановить силу мышц и диапазон движений в суставе.

fizio-pedis-300x190

Физиотерапия голеностопного сустава

Операция при травмах связок голеностопа применяется редко, лишь в случае, когда не удается достигнуть положительного эффекта с помощью консервативной терапии, когда сохраняется нестабильность в суставе после нескольких месяцев восстановительного лечения.

Читайте также:
Лечение тендиноза ахилового сухожилия в области пяточной кости

Существует несколько вариантов оперативного вмешательства при повреждениях связок стопы и голеностопа:

Эндоскопическая хирургия (артроскопия). Хирург с помощью оптоволоконного прибора – артроскопа, введенного в полость сустава, под визуальным контролем исследует ее и исправляет обнаруженные дефекты.

Реконструктивное вмешательство на связках. Целостность связок восстанавливается хирургическим путем – с помощью наложения швов или перемещения других связок и укрепления с их помощью голеностопного сустава.

Повреждение латеральных связок голеностопного сустава

Повреждение наружных боковых связок включает травму одной или более связок, расположенных в области наружной поверхности голеностопного сустава. Связки представляют собой специализированные анатомические образования, соединяющие между собой кости и участвующие в движениях суставов.

Повреждение наружных боковых связок голеностопного сустава является синонимом упрощенного и не совсем точного понятия «растяжение связок голеностопного сустава».

Растяжения связок являются наиболее распространенными спортивными травмами.

Повреждение наружных боковых связок включает травму одной или более связок, расположенных в области наружной поверхности голеностопного сустава. Связки представляют собой специализированные анатомические образования, соединяющие между собой кости и участвующие в движениях суставов. Суставом называется сочленение по крайней мере одной кости с другой. Связки обеспечивают стабильность суставов.

На наружной поверхности голеностопного сустава расположены 3 связки: передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС), пяточно-малоберцовая связка (ПМС) и задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС). Наиболее часто из них подвержена повреждениям ПТМС, за которой следует ПМС.

Более подробная информация о связках стопы и голеностопного сустава представлена здесь.

Наружная поверхность голеностопа

Наружная поверхность голеностопного сустава с расположенными здесь связками. ПТМС наиболее часто подвержена повреждениям среди всех остальных связок стопы и голеностопного сустава

Повреждение наружных боковых связок голеностопного сустава (растяжение связок) возникает тогда, когда стопа и голеностопный сустав подвергаются нагрузкам, превышающим их физиологический предел прочности и объем движений, в результате чего связки подвергаются перерастяжению или разрываются.

Механизмом травмы обычно является инверсия голеностопного сустава (подворачивание или вращение внутрь) с элементами скручивания вдоль вертикальной оси либо без такового.

Повреждение может случиться при ходьбе по неровной поверхности либо во время бега и занятий спортом.

Стабильность суставов обеспечивается двумя механизмами:

  • Динамическая стабильность – сокращение мышц, расположенных вокруг сустава и стабилизирующих его
  • Статическая стабильность – обеспечивается связками и формой образующих сустав костей

Динамическая стабильность считается наиболее важным из этих двух механизмов для нормального функционирования сустава и полноценного выполнения всех привычных для нас движений. При недостаточности этого механизма основная нагрузка ложится на связки. Недостаточная функция мышц – слабость мышц туловища, средней ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, задних мышц бедра и малоберцовых мышц – могут предрасполагать к развитию нестабильности голеностопного сустава.

Проприоцептивная чувствительность – чувство положения, локализации, ориентации и движений в суставе – также является важнейшим моментом, обеспечивающим стабильность сустава.

Пациенты с гипермобильностью связок также подвержены риску повреждения связок голеностопного сустава. Связки у таких пациентов недостаточно прочны и обеспечивают более широкую амплитуду движений в суставе, чем обычно.

Предрасполагающим к повреждению наружных боковых связок голеностопного сустава фактором также является определенная форма стопы пациента. При варусной (подвернутой внутрь) установке заднего отдела стопы, как это бывает у пациентов с полой стопой, наружные боковые связки голеностопного сустава находятся в состоянии хронического перерастяжения и со временем теряют свою прочность.

Таким образом, факторы риска повреждения наружных боковых связок голеностопного сустава включают:

  • Ходьба по неровной поверхности
  • Ранее перенесенные растяжения связок голеностопного сустава (т.е. когда связки уже повреждены)
  • Недостаточная динамическая стабильность
  • Синдром гипермобильности суставов
  • Варусная деформация заднего отдела стопы (полая стопа)
  • Заболевания сухожилий малоберцовых мышц

варусная деформация заднего отдела стопыповреждение наружных боковых связок голеностопа

Внешний вид варусной деформации заднего отдела стопы, предрасполагающей к повреждению наружных боковых связок голеностопного сустава

Растяжение связок голеностопного сустава обычно сопровождается болевыми ощущениями и отеком в области наружной поверхности голеностопного сустава. Также, в зависимости от тяжести повреждения, могут появляться кровоизлияния.

Читайте также:
Лечение при растяжении связок голеностопного сустава у детей в домашних условиях

Пациенты нередко отмечают затруднение передвижения, возникшее сразу после травмы, хромоту.

Симптоматика повреждения связок голеностопного сустава:

  • Ощущение щелчка по момент повреждения
  • Боль, усиливающаяся при нагрузке
  • Отек
  • Кровоизлияния
  • Хромота

Для определения тяжести повреждения мы используем следующую классификацию:

1 степень – целостность связки не нарушена, отек и кровоизлияния выражены минимально, функция сустава не нарушена.

2 степень – связка перерастянута, умеренно выраженные отек и кровоизлияния, умеренная боль при ходьбе.

3 степень – разрыв связки, выраженные отек и кровоизлияния, выраженная боль при ходьбе.

В ходе клинического обследования врач осматривает голеностопный сустав на предмет кровоизлияний и отека. Также врач оценивает тяжесть имеющегося повреждения.

Кроме того, в момент осмотра исключаются другие состояния, которые могут проявляться аналогичной симптоматикой:

  • Разрыв ахиллова сухожилия
  • Перелом в области голеностопного сустава
  • Перелом основания 5 плюсневой кости
  • Повреждение межберцового синдесмоза

Также хирург выявляет признаки других повреждений, которые могут сопутствовать повреждению связок:

  • Повреждение поверхностного малоберцового нерва
  • Остеохондральные повреждения

отек и кровоизлияние стопы

Внешний вид стопы пациента с тяжелым повреждение наружных боковых связок голеностопного сустава: налицо выраженные отек и кровоизлияния

В свежих случаях, когда данные анамнеза и физикального обследования соответствуют низкоэнергетическому неосложненному растяжению связок голеностопного сустава, никаких дополнительных исследований не требуется.

Рентгенография

Рентгенография показана в следующих ситуациях:

  • Невозможность опоры на ногу
  • Болезненность при пальпации в области костных образований голеностопного сустава (наружной и внутренней лодыжек)
  • Болезненность при пальпации в области основания 5 плюсневой кости
  • Болезненность при пальпации в области ладьевидной кости
  • Выраженные отек и кровоизлияния

отек мягких тканей ноги

На рентгенограмме, выполненной после растяжения связок голеностопного сустава, видны признаки выраженного отека мягких тканей по наружной поверхности сустава (стрелки), обратите внимание на нормальные границы мягких тканей внутренней поверхности голеностопного сустава (зеленая линия)

МРТ позволяет получить высококачественные статичные изображения мягких тканей. При обычных растяжениях связок голеностопного сустава МРТ обычно не требуется. При тяжелых повреждениях она может быть показана для исключения другой патологии заднего отдела стопы. Также МРТ информативна в отношении оценки динамики процесса заживления.

При тяжелых повреждениях связок голеностопного сустава МРТ используется для диагностики:

  • Повреждения хряща – остеохондральных повреждений
  • Реактивных костных изменений
  • Повреждения связок – внутренней связки голеностопного сустава
  • Повреждения межберцового синдесмоза
  • Патологии сухожилий малоберцовых мышц (теносиновит, разрыв сухожилия)
  • Любой другой патологии

МР-томограммы голеностопного суставаразрыв ПТМС ноги

МР-томограммы голеностопного сустава с признаками разрыва ПТМС

Да, хотя большинство растяжений (наружных боковых) связок голеностопного сустава заживают без каких-либо отдаленных последствий.

У пациентов, которым был поставлен неправильный диагноз, проведено неправильное лечение, и при неполноценном заживлении поврежденных связок может сформироваться хроническое повреждение связок и нестабильность голеностопного сустава.

Консервативное лечение является основным методом лечения свежих повреждений наружных боковых связок голеностопного сустава. При правильном лечении большинство повреждений, даже самых тяжелых, заживают в течении 4-6 недель.

Острый период

В острый период мы рекомендуем следующие мероприятия:

  • Защита – минимизация риска повторной травмы при умеренных и тяжелых повреждениях, использование костылей, а также фиксирующего ботинка или брейса в течение небольшого периода времени
  • Покой – исключение нагрузки на период сохранения отека и болевых ощущений (по меньшей мере 48 часов)
  • Лед – используется непосредственно сразу или как можно раньше после травмы и позволяет минимизировать выраженность отека (лед необходимо обернуть мягкой тканью и держать до тех пор, пока не появится чувство онемения, слишком долгое охлаждение тканей может привести к их повреждению)
  • Компрессия – тугие повязки, позволяющие обездвижить поврежденный голеностопный сустав, уменьшив тем самым выраженность отека и болевых ощущений
  • Возвышенное положение – позволяет минимизировать выраженность отека и ускорит заживление тканей

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет уменьшить выраженность воспалительных явлений и отека, однако они же могут неблагоприятно сказываться на процессе заживления связок. При сохранении болевых ощущений и отека в течение нескольких дней после травмы мы рекомендуем пациентам вместо приема анальгетиков более серьезно подойти к вопросу ограничения нагрузки на травмированную ногу.

Читайте также:
Боль в щиколотке при ходьбе: причины и лечение народными средствами

Ваш лечащий врач подробно расскажет вам, как следует себя вести в зависимости от выраженности повреждения связок в вашем конкретном случае.

Период реабилитации

Реабилитация является важной частью лечения и направлена на купирование болевых ощущений, отека и восстановление стабильности голеностопного сустава. Также задачей реабилитации является предотвращение развития хронической нестабильности голеностопного сустава.

Процесс реабилитации проходит через следующие стадии:

  • 1 стадия – покой, защита голеностопного сустава, снижение выраженности отека (1 неделя)
  • 2 стадия – восстановление объема движений, силы мышц, упражнения, направленные на восстановление подвижности и проприоцептивных ощущений (2-3 неделя)
  • 3 стадия – возвращение к видам активности, не связанным со скручиванием или подворачиванием голеностопного сустава, упражнения в бассейне
  • 4 стадия – возвращение к видам активности, связанным с быстрыми и внезапными изменениями положения голеностопного сустава (теннис, футбол и т.п.) – недели и месяцы

Проприоцептивные упражнения направлены на восстановление чувства положения, ориентации и движений сустава в пространстве.

Хирургическое восстановление связки при свежем ее разрыве может быть рекомендовано в тех случаях, когда пациент желает как можно быстрее вернуться к занятиям спортом. Оперативное лечение позволяет ускорить процесс реабилитации и полноценного восстановления функции при тяжелых повреждениях связок голеностопного сустава. Эффективность подобных операций достигает 90%.

Хирургическое лечение может быть эффективно при безуспешности лечения консервативного и развитии хронической нестабильности голеностопного сустава. Более подробная информация, касающаяся этого вопроса, представлена в соответствующем разделе.

Необходимо понимать, что осложнения могут развиваться на фоне исходного заболевания как при оперативном, так и консервативном его лечении.

Возможные осложнения повреждения наружных боковых связок голеностопного сустава

  • Усиление болевого синдрома
  • Ограничение объема движений в суставе
  • Хронический отек
  • Хроническая нестабильность
  • Повреждение поверхностного малоберцового нерва

Когда мне можно сесть за руль?

Наши рекомендации по этом поводу представлены здесь. В конце концов, ответственность в этом вопросе полностью лежит на пациенте. Хороший способ понять, можно вам за руль или еще нет, — это поставить правую стопу на пол и сильно надавить, имитируя экстренное нажатие на педаль тормоза. Если вам страшно или больно, за руль лучше не садиться, это может быть небезопасно. Кроме того, при длительной езде ваша стопа долго будет находиться в вынужденном положении. Это может усилить отек и даже сделать его хроническим.

Когда я могу вернуться к работе?

На самом деле все зависит от того, кем вы работаете. Если ваша работа связана с длительным стоянием, ходьбой или физическим трудом, то вернуться к такой работе можно через 4-6 недель. Если у вас сидячая работа, например, в офисе, то вернуться к ней вы сможете уже через 1-2 недели.

Когда я могу вернуться к занятиям спортом?

Это зависит от степени повреждения и может занять от 6 недель до нескольких месяцев.

Каким должен быть окончательный результат?

Исчезновение болевых ощущений и возвращение к полноценной физической активности в подавляющем большинстве случаев.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава

Подобное состояние может развиться в тех случаях, когда вы возвращаетесь к работе, занятиям спортом и другим видам нагрузок до того момента, когда наступит полноценное заживление связок и восстановление функции голеностопного сустава.

Повреждение связок голеностопного сустава

Повреждения связок голеностопного сустава – частичный или полный разрыв связок, расположенных в области данного анатомического образования. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Клиника зависит от тяжести повреждения (растяжение, надрыв, полный разрыв), включает локальную отечность, боль, различное по объему ограничение движений в суставе и нарушение ходьбы. Диагностика осуществляется на основании жалоб и клинических симптомов, для исключения перелома назначается рентгенография. В лечении могут использоваться физиотерапевтические методы, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, теплые ванны и массаж.

МКБ-10

Повреждение связок голеностопного сустава

Общие сведения

Повреждения связок голеностопного сустава – достаточно частая травма. Растяжения, надрывы и разрывы связок составляют 10-12% от общего количества повреждений голеностопа. Надрывы, растяжения и разрывы связок этой анатомической зоны – одна из самых распространенных спортивных травм (около 19% всех повреждений у спортсменов). В ряде случаев нарушение целостности связочного аппарата может сочетаться с подвывихом или вывихом голеностопного сустава.

Читайте также:
Деформирующий артроз лодыжки, его симптомы и лечение

Причины

Чаще всего повреждение связок голеностопного сустава происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.

Патанатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости. Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой. Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок, обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка.

Классификация

Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава:

  • Разрыв отдельных волокон. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок голеностопного сустава, однако, это название не соответствует действительному положению вещей, поскольку связки совершенно неэластичны и не могут растягиваться.
  • Надрыв связок голеностопного сустава. Разрывается значительная часть волокон, но связки при этом продолжают выполнять свою поддерживающую функцию.
  • Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок

Все три вида повреждений связочного аппарата голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения. Пациент жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз.

При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика», для проверки которого врач одной рукой держит голень пациента, а другой – смещает стопу. При разрыве передней порции боковых связок стопа смещается кпереди. При разрыве боковых связок отмечается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении со здоровым суставом. Для исключения перелома осуществляют рентгенографию.

Лечение повреждения связок

Лечение первой и второй степени повреждения проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.

Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения. При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок – в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок – в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок. Бинт накладывают так, чтобы каждый тур повязки сближал концы травмированных связок.

При растяжениях связок голеностопного сустава трудоспособность восстанавливается в срок от 7 до 14 дней. При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.

Читайте также:
Как лечить синовиальную кисту в голеностопе

Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.

Для улучшения питания поврежденной области пациенту с первых дней рекомендуют двигать пальцами стопы, напрягать мышцы голени, сгибать и разгибать коленный сустав. После снятия повязки назначают ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента повреждения показано ношение тугой повязки для полного восстановления связки и предупреждения ее повторных разрывов в месте заживления.

Повреждение латеральной коллатеральной связки

Стабильное положение коленного сустава, его подвижность и амплитуда обеспечивается четырьмя основными связками: крестообразными (передней и задней) и коллатеральными (большеберцовой и малоберцовой). Латеральная связка коленного сустава по-другому называется малоберцовой, так как прикрепляется к малоберцовой кости. Когда человек выпрямляет нижнюю конечность, связка расслабляется, при сгибании ноги происходит натяжение ее волокон. Связь с мениском отсутствует, между ним и латеральной связкой находится подушка из жировой ткани.

Функции и причины

Главная задача латеральной связки – удерживать коленный сустав и кость голени в стабильном положении. Задействованы волокна связки в совместной работе с другими составляющими элементами коленного сустава. При взаимодействии с задне-наружными пучками передней и задней крестообразной связок она обеспечивает ротаторную стабильность сустава.

Исходя из особенностей анатомического расположения и функциональности связки, становится очевидным, как происходит повреждение латеральной связки. Причина нарушения целостности волокон – неправильное положение нижней конечности с одновременным оказанием на нее нагрузки.

В спорте, чаще в футболе, травма случается в те моменты, когда человек бьет по мячу, а торс развернут в противоположную сторону, вся масса тела переходит на другую конечность. Предотвратить повреждение латеральной связки можно только путем правильной разминки перед спортивной тренировкой.

Симптоматика

Когда разрывается латеральная связка, человек испытывает внезапный приступ боли. Благодаря жировой прослойке между связкой и мениском такой признак разрыва, характерный для травм большинства связок колена, как наполнение сустава кровью, отсутствует. Часто разрыв латеральной связки сопровождается повреждением волокон соседних связок. Нередко такая травма приводит к нарушению целостности стенок кровеносных сосудов и повреждению ветвей корешков нервных окончаний.

Повреждение латеральной связки приводит к формированию обширного отека на коже колена, нижняя конечность теряет свою двигательную активность. Степень нестабильности колена разная, в зависимости от того, были ли повреждены другие связки. Возможно искривление колена в сторону.

Чем выше степень нестабильности, тем более выражен болевой симптом. Если человек начинает наступать на поврежденную конечность, возникает ощущение ее постоянного подворачивания.

Диагностика

Для определения нестабильности в ноге применяются физиологические тесты на согнутом и разогнутом колене. Учитывая разницу в анатомическом строении суставов у каждого человека, индикатором нормы служит здоровая конечность пациента. В ходе теста меряется угол отклонения, если на нормальной конечности он составляет 7°, а на поврежденной данная цифра значительно отличается, делается заключение о наличии смещения.

Один из самых точных тестов для определения нестабильности сустава – пациент ложится на кушетку, его заднюю конечность врач поднимает за пальцы. Когда в ходе данной манипуляции мышцы бедра остаются расслабленными, значит, присутствует перезагибание сустава.

Сразу после травмы ноги, в так называемый острый период, проведение тестов невозможно по причине сильной боли и обширного отека, не позволяющего оценить положение других связок. Чтобы убрать эти факторы, назначаются обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, накладываются компрессы изо льда.

В экстренных случаях, когда случилось не только повреждение латеральной связки, но и множественные сопутствующие травмы составляющих элементов колена, и нет возможности ждать, когда спадет острый период, тесты проводятся под наркозом. Данный способ обследования будет более информативным, так как мышцы находятся в состоянии покоя и отсутствует их блокировка, возникающая при наличии болевого симптома.

Читайте также:
Переломы голеностопного сустава со смещением и без, трещины, закрытые и открытые переломы

Исследование латеральной связки проводится с помощью рентгена. Делается снимок при спокойном положении ноги и функциональным методом. Функциональная рентгенография подразумевает проведение снимка во время стресс-теста. Данная методика позволяет увидеть степень отклонения кости голени. Если у человека боль проявляется на месте расположения латеральной связки, но на снимке не видно, что голень отклонилась, диагностируется микроскопический разрыв волокон.

Сравнивается степень широты щели связки на обеих конечностях. Если на здоровой ноге щель меньше, а на поврежденной ее ширина увеличена до 10 мм, это частичный микроскопический разрыв. Если щель больше, чем 10 мм, разрыв полный. Во многих случаях латеральная связка, при подозрении на ее разрыв, исследуется на МРТ. Методика позволяет определить микроскопические трещины, наличие сопутствующих травм, показывает состояние кровеносных сосудов и корешков нервных окончаний.

Терапия

Острый период лечится путем прикладывания холодных компрессов и приема пациентом обезболивающих препаратов. Чтобы голень не сместилась еще больше, на ногу накладывается ортез или гипсовая лангета. При незначительных микроскопических разрывах частичной иммобилизации ноги на 3-5 недель достаточно, чтобы конечность восстановилась.

После снятия ортеза специалисты Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины готовят в индивидуальном порядке для каждого пациента реабилитационную программу. Чтобы восстановить подвижность сустава, выполняются физические упражнения.

При частичном или полном разрыве связки требуется хирургическое вмешательство, когда консервативные методы терапии не дают положительного результата. Если своевременно не провести операцию, латеральная связка срастется сама, но стабильность сустава будет нарушена.

В будущем это приведет к постоянному подворачиванию ноги при ходьбе, периодическому возникновению болевого симптома. Цель хирургического вмешательства – реконструкция связки путем установки синтетического трансплантата. Имплант может быть изготовлен из биологического материала самого пациента, например, сухожилия.

В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины операция по восстановлению разорванной связки проводится малоинвазивной техникой артроскопии. Риски повреждения здоровых тканей сустава в ходе операции практически исключены. Реабилитационный период, ввиду отсутствия полостных разрезов, проходит значительно быстрее. Через 2-4 недели после хирургического вмешательства можно приступать к реабилитационной программе по восстановлению подвижности сустава.

Восстановление

Ношение ортеза обязательно в течение 2-4 месяцев. Первый месяц после операции не рекомендуется оказывать на поврежденную конечность нагрузку. Когда боль пройдет, можно приступать к выполнению физических упражнений. Степень нагрузки увеличивается постепенно. Сначала заниматься нужно в ортезе, который не закрывает коленный сустав.

Первые упражнения направлены на сгибание и разгибание конечности, ходьбу с костылями. После снятия фиксирующей повязки упражнения становятся более активными, увеличивается нагрузка. Правильное и регулярное выполнение упражнений – залог скорейшего выздоровления и предупреждение осложнений.

Нюансы

Повреждение латеральной связки может привести к травме соседних с волокнами нервных корешков. Такое осложнение чревато уменьшением силы в конечности, появлением хронического болевого симптома. Повреждение нерва может случиться в ходе хирургического вмешательства на латеральной связке.

Избежать данного осложнения можно, обратившись в Центр спортивной травматологии и восстановительной медицины, где работают опытные врачи с высокой квалификацией и сотнями успешно проведенных операций по восстановлению связочного аппарата суставов.

Прогноз на будущее

При своевременном лечении (консервативном или хирургическом) восстановление проходит хорошо. Через полгода человек может возвращаться к активным тренировкам и спорту. Сложнее обстоят дела с реабилитацией мышцы при застарелых травмах, но в целом, прогноз благоприятный. Просто возвращение к спорту займет больше времени и потребует от пациента значительного труда, а от хирурга – правильного распределения нагрузки на восстановленную мышцу, чтобы минимизировать риски повторной травмы в дальнейшем.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: